泌尿公開(kāi)課課件

（三）NH3的分泌與H+、HCO3-的轉(zhuǎn)運(yùn)關(guān)系1.近端小管、髓袢升支粗段和遠(yuǎn)端小管：GlnGln酶+NH4+α-酮戊二酸+NH4+2HCO3-NH4+：Na+-NH4+交換分泌入小管液HCO3-：重吸收回血液Gln2.集合管：對(duì)NH4+通透性低，對(duì)NH3通透性高分泌NH3促進(jìn)1個(gè)H+的分泌，同時(shí)促進(jìn)1個(gè)HCO3-的重吸收（四）K+的分泌遠(yuǎn)曲小管和集合管分泌與Na+重吸收密切相關(guān)管腔負(fù)電位K+-Na+交換K+-Na+交換與H+-Na+交換存在競(jìng)爭(zhēng)性抑制：酸中毒，H+-Na+↑，K+-Na+↓高鉀血癥堿中毒，H+-Na+↓，K+-Na+↑低鉀血癥100%葡萄糖被重吸收，部位僅限于近端小管，尤其是近曲小管繼發(fā)性主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)：Na+-葡萄糖同向轉(zhuǎn)運(yùn)（五）葡萄糖和氨基酸的重吸收腎糖閾：指尿中剛開(kāi)始出現(xiàn)葡萄糖時(shí)的最低血糖濃度。一般為180mg/100ml。葡萄糖吸收極限量：兩側(cè)腎全部近端小管在單位時(shí)間內(nèi)能重吸收葡萄糖的最大值成年男性為375mg/min；女性300mg/min。糖尿病人為何尿中出現(xiàn)葡萄糖對(duì)尿液進(jìn)行濃縮與稀釋是腎臟的基本功能，在調(diào)節(jié)水平衡中有重要作用。等滲尿：尿的滲透壓和血漿一樣300mOsm/kg.H2O高滲尿：尿的滲透壓比血漿高：尿被濃縮1200-1400mOsm/kg.H2O低滲尿：尿的滲透壓比血漿低：尿被稀釋50mOsm/kg.H2O尿液的滲透濃度可隨著體內(nèi)液體量的變化而發(fā)生較大幅度變化。機(jī)體缺水----保留水分，排出高滲尿機(jī)體水過(guò)多----排出多余水分，排出低滲尿正常尿液的滲透壓：50～1200mOsm/kg·H2O說(shuō)明腎臟有較強(qiáng)的濃縮和稀釋的能力，這對(duì)維持體液平衡和滲透壓恒定有重要的意義水多缺水尿量減少尿液被濃縮尿量增加尿液被稀釋ADHADH腎髓質(zhì)滲透濃度梯度的形成和保持由外髓到內(nèi)髓組織液滲透濃度/血漿滲透濃度分別為2.0、3.0、4.0，即整個(gè)髓質(zhì)是一個(gè)高滲區(qū)，越向內(nèi)髓滲透壓越高，存在明顯的滲透壓梯度。腎皮質(zhì)是等滲的(1)外髓部：髓袢升支粗段對(duì)NaCl主動(dòng)重吸收(2)內(nèi)髓部：NaCl和尿素的擴(kuò)散1.腎髓質(zhì)滲透梯度的形成結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)：髓袢逆流倍增系統(tǒng)2.腎髓質(zhì)滲透梯度的維持機(jī)制：直小血管的逆流交換作用作用：保留溶質(zhì)，維持組織液高滲環(huán)境髓袢是形成髓質(zhì)滲透梯度的重要結(jié)構(gòu)。髓袢愈長(zhǎng),形成腎髓質(zhì)高滲梯度的能力愈強(qiáng),濃縮能力也就越強(qiáng)。腎臟疾病累及內(nèi)髓部慢性腎盂腎炎引起腎髓質(zhì)纖維化腎囊腫引起腎髓質(zhì)萎縮髓袢機(jī)能受損濃縮能力降低營(yíng)養(yǎng)不良髓質(zhì)高滲梯度降低濃縮能力下降尿素

第五節(jié)尿生成的調(diào)節(jié)尿的生成由：腎小球的濾過(guò)、腎小管和集合管的重吸收與分泌三個(gè)環(huán)節(jié)構(gòu)成。機(jī)體對(duì)尿生成的調(diào)節(jié)是通過(guò)上述三個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)的。定義：無(wú)論腎小球?yàn)V過(guò)率增多或減少，近端小管重吸收量始終占濾過(guò)量的65-70%左右（定比重吸收）。(二)球-管平衡生理意義：使尿量不致因腎小球?yàn)V過(guò)率的增減而出現(xiàn)大幅度的變動(dòng)。GFR(ml/min)近端小管重吸收量(70%)流向腎小管遠(yuǎn)端量12587.537.515010545二、神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)尿量減少腎交感神經(jīng)興奮機(jī)制：1.腎血管收縮，血流量減少2.促進(jìn)腎小管對(duì)NaCl和水的重吸收3.促進(jìn)腎素的分泌（一）腎交感神經(jīng)的作用1.合成部位：下丘腦視上核和室旁核釋放部位：神經(jīng)垂體（二）抗利尿激素(ADH)/血管升壓素(VP)2.ADH的作用及機(jī)制ADH促進(jìn)水重吸收（尿量減少）ADH

ADH+V2R

→GS

→AC→cAMP→PKA→管腔膜水通道→增加水的通透性→水重吸收增加→尿液濃縮，尿量減少（1）體液滲透壓大量出汗、腹瀉或嘔吐失水血漿晶滲壓ADH水重吸收增加尿量減少短時(shí)間大量飲清水血漿晶滲壓ADH水重吸收減少尿量增加水利尿：由于一次性大量飲清水，反射性使ADH分泌減少而引起尿量明顯增多的現(xiàn)象。（2）血容量循環(huán)血量動(dòng)脈血壓壓力感受器

ADH心肺感受器水重吸收增多，尿量減少水分被保留在體內(nèi)有利于血容量和血壓的恢復(fù)1.分泌部位：腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌（三）醛固酮2.作用：保Na+、保水、排K+作用部位：遠(yuǎn)曲小管和集合管

作用機(jī)制：醛固酮+胞漿受體激素-受體復(fù)合物胞核調(diào)節(jié)特異性mRNA轉(zhuǎn)錄合成多種醛固酮誘導(dǎo)蛋白Na+通透性增加、ATP合成增多使鈉泵活性增強(qiáng)3.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)血管緊張素原腎素血管緊張素ⅠACE血管緊張素Ⅱ氨基肽酶血管緊張素Ⅲ入球小動(dòng)脈牽張刺激減弱牽張感受器興奮流經(jīng)致密斑的Na+量減少致密斑感受器激活腎素收縮血管（血壓升高）刺激醛固酮分泌（血容量增多）循環(huán)血量血壓血K+/血Na+循環(huán)血量血壓球旁細(xì)胞腎素肝臟血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素II氨基肽酶血管緊張素III腎上腺皮質(zhì)球狀帶醛固酮保Na+、水、排K+血容量血管收縮心輸出量血壓腎上腺髓質(zhì)腎上腺素入球小動(dòng)脈牽張感受器致密斑感受器交感神經(jīng)腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)的生成和作用ACE（四）心房鈉尿肽（ANP）合成部位：心房肌細(xì)胞作用：促進(jìn)NaCl和水的排出定義：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)，兩腎能夠?qū)⒍嗌賛l血漿中所含的某物質(zhì)完全清除，此血漿毫升數(shù)為該物質(zhì)的血漿清除率（C）(ml/min)。血漿清除率(C)血漿某物質(zhì)濃度(P)尿中某物質(zhì)濃度(U)每分鐘尿量(V)＝測(cè)定方法：×意義：反映腎對(duì)某物質(zhì)的清除能力；衡量腎的排泄功能。第六節(jié)血漿清除率尿素尿中濃度Umg/ml尿量Vml/min血漿濃度Pmg/ml血漿清除率Cml/min甲201乙201100500.20.4（一）測(cè)定腎小球?yàn)V過(guò)率：二、測(cè)定清除率的意義

1.菊粉清除率尿排出量=濾過(guò)量-重吸收量+分泌量既不被重吸收也不被分泌濾過(guò)量=尿排出量=清除量GFR=C2.內(nèi)生肌酐清除率（二）測(cè)定腎血漿流量血漿流經(jīng)腎臟后，腎靜脈血中該物質(zhì)濃度接近于零，說(shuō)明該物質(zhì)從血漿中全部清除腎血漿含量=尿中排出量=清除量C=腎血漿流量碘銳特對(duì)氨基馬尿酸（三）推測(cè)腎小管的功能CGFR不被腎小管重吸收和分泌C<GFR腎小管可部分重吸收，或重吸收量>分泌量腎小管能分泌，或分泌量>重吸收量C>GFRC0腎小管全部重吸收,無(wú)分泌一、尿液第七節(jié)尿的排放1.尿量：正常1.0-2.0L/24h多尿持續(xù)大于2.5L/24h少尿100-500ml/24h無(wú)尿少于100ml/24h2.尿液pH值：5.0～7.03.尿比重：1.015～1.025g/cm3尿的生成是連續(xù)的，但排尿是間歇的。二、排尿尿量充盈400-500ml膀胱內(nèi)壓↑

+膀胱壁牽張感受器盆神經(jīng)骶髓初級(jí)中樞大腦皮層（排尿欲）盆神經(jīng)逼尿肌收縮內(nèi)括約肌舒張

尿液進(jìn)入后尿道條件許可尿道感受器陰部神經(jīng)逼尿肌收縮外括約肌舒張尿液排出體外排尿反射：三、幾種排尿異常1.遺尿:小兒皮層的發(fā)育尚未完善,對(duì)初級(jí)排尿中樞的控制能力較弱，故排尿次數(shù)多，夜間也易發(fā)生遺尿。

2.尿頻:排尿次數(shù)增多叫尿頻。多見(jiàn)于膀胱炎癥或膀胱結(jié)石。

3.尿潴留:膀胱充滿尿液而不能排出叫尿潴留(損傷初級(jí)排尿中樞或排尿反射通路、尿路受阻造成)。

4.尿失禁:主觀意識(shí)不能控制排尿叫尿失禁(初級(jí)排尿中樞與大腦皮層失去功能聯(lián)系)。病例分析以下情況尿發(fā)生何變化？為什么？

1、大出血

2、靜脈點(diǎn)滴去甲腎上腺素

3、急性腎小球腎炎

4、靜脈點(diǎn)滴大量生理鹽水

5、糖尿病

6、一次飲大量清水

7、靜脈點(diǎn)滴甘露醇

尿潴留尿失禁