直腸癌與快速康復(fù)外科

“快速康復(fù)外科”之父HKehlet教授HKehlet教授KehletH.BrJAnaesth1997快速康復(fù)外科(fast快速康復(fù)外科(fasttracksurgery)最早由丹麥哥本哈根的HenrikKehlet醫(yī)生于2001年所提出。

第一頁(yè)，共33頁(yè)。FastTrackSurgery(FST)概念

在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速病人術(shù)后的康復(fù)它是一系列有效措施的組合而產(chǎn)生的協(xié)同結(jié)果。第二頁(yè)，共33頁(yè)。減少創(chuàng)傷及應(yīng)激——FTS理念的核心病理生理學(xué)的核心原則：減少創(chuàng)傷及應(yīng)激。努力做到使病人在術(shù)后從病理、生理和心理上全面康復(fù)第三頁(yè)，共33頁(yè)?？焖倏祻?fù)外科技術(shù)體現(xiàn)團(tuán)隊(duì)精神團(tuán)隊(duì)精神醫(yī)生麻醉師生理學(xué)家心理學(xué)家醫(yī)院管理者患者及家屬營(yíng)養(yǎng)師護(hù)士第四頁(yè)，共33頁(yè)?？焖倏祻?fù)貫穿整個(gè)圍手術(shù)期第五頁(yè)，共33頁(yè)?？焖倏祻?fù)貫穿整個(gè)圍手術(shù)期術(shù)前圍手術(shù)期術(shù)后第六頁(yè)，共33頁(yè)?？焖倏祻?fù)術(shù)前準(zhǔn)備1.術(shù)前宣教和陪護(hù)人員清楚地說(shuō)明“加速康復(fù)計(jì)劃”和大致的住院時(shí)間等。病人是“加速康復(fù)計(jì)劃”中的主體,要讓其和家屬熟悉整個(gè)流程,以取得充分的配合,更好地完成“加速康復(fù)計(jì)劃”。

第七頁(yè)，共33頁(yè)?？焖倏祻?fù)術(shù)前準(zhǔn)備2.術(shù)前腸道準(zhǔn)備最近的研究數(shù)據(jù)表明:對(duì)于結(jié)腸切除手術(shù)病人,術(shù)前行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備與不做腸道準(zhǔn)備相比無(wú)明顯差異

。

腸道準(zhǔn)備應(yīng)有選擇地運(yùn)用于需行結(jié)直腸手術(shù)的病人,而不應(yīng)作為常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備。第八頁(yè)，共33頁(yè)?？焖倏祻?fù)術(shù)前準(zhǔn)備3.術(shù)前禁食

最近25年的研究顯示,絕大部分需手術(shù)的病人,術(shù)前進(jìn)食清流質(zhì)直至麻醉前2h為止都是安全的。術(shù)前縮短進(jìn)食時(shí)間，目的在于減輕病人術(shù)前的口渴不適感以及盡可能地降低因禁食引起的饑餓綜合征。第九頁(yè)，共33頁(yè)?？焖倏祻?fù)術(shù)前準(zhǔn)備4.術(shù)前代謝準(zhǔn)備術(shù)前2小時(shí)口服5%GS1000ml，增加胰島素敏感性，減少胰島素抵抗,防止術(shù)后血糖升高。第十頁(yè)，共33頁(yè)。術(shù)前準(zhǔn)備5.術(shù)前放置鼻胃管有研究證實(shí),在腹部擇期手術(shù)時(shí),無(wú)需常規(guī)使用鼻胃管減壓引流。

研究表明,手術(shù)結(jié)束后數(shù)小時(shí),小腸的蠕動(dòng)和吸收功能便可恢復(fù)正常,這從理論上證明放置鼻胃管并非必要。另外,有研究結(jié)果表明,胃腸減壓管能降低食管下段括約肌的張力,促進(jìn)消化液反流,導(dǎo)致肺部并發(fā)癥。此外,鼻胃管本身對(duì)鼻腔和咽部的刺激,會(huì)導(dǎo)致病人的不適感,從而引發(fā)惡心、第十一頁(yè)，共33頁(yè)。快速康復(fù)貫穿整個(gè)圍手術(shù)期第十二頁(yè)，共33頁(yè)。優(yōu)化麻醉方法在全麻時(shí)使用起效快、作用時(shí)間短的麻醉劑如地氟烷、七氟醚，以及短效的阿片類(lèi)藥物如銳芬太尼等，從而保證病人在麻醉后能快速清醒，有利于術(shù)后早期活動(dòng)第十三頁(yè)，共33頁(yè)。術(shù)中“致死三角”第十四頁(yè)，共33頁(yè)。術(shù)中保溫

低溫危害：兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)釋放增加，應(yīng)激反應(yīng)增加，出血增加，感染增加，分機(jī)代謝增加，心率失常影響體溫因素：暴露、靜脈輸液、沖洗液、環(huán)境溫度、手術(shù)時(shí)間輸液加熱術(shù)中體溫監(jiān)測(cè)第十五頁(yè)，共33頁(yè)。保溫腹腔沖洗液加熱手術(shù)室溫度監(jiān)控術(shù)中保溫毯應(yīng)用第十六頁(yè)，共33頁(yè)。合理放置引流管在快速康復(fù)外科不常規(guī)放置腹腔引流管，手術(shù)中放置引流管是缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的，多數(shù)手術(shù)是可以不放置引流的。我們的觀念：是否放置引流應(yīng)根據(jù)手術(shù)經(jīng)過(guò)和局部切除器官處理是否滿意以及病人全身狀況，甚至病人對(duì)手術(shù)并發(fā)癥的理解程度來(lái)確定，總體原則應(yīng)是寧可少、放短時(shí)間放、盡早拔除！第十七頁(yè)，共33頁(yè)。快速康復(fù)貫穿整個(gè)圍手術(shù)期第十八頁(yè)，共33頁(yè)。術(shù)后管理1.控制液體攝入手術(shù)日及術(shù)后的控制太多的液體輸入是快速康復(fù)外科中需要重視的又一個(gè)問(wèn)題。

證據(jù)表明減少液體輸入量將有利于減少術(shù)后并發(fā)癥并且縮短術(shù)后住院時(shí)間。使用硬膜外麻醉時(shí)可能引起血管擴(kuò)張，導(dǎo)致血管內(nèi)容量相對(duì)缺乏及低血壓，合理的處理方法是使用血管收縮藥而不是大量輸液。第十九頁(yè)，共33頁(yè)。術(shù)后管理2.限制抗生素使用結(jié)直腸癌手術(shù)抗生素的應(yīng)用是必要的，但大量的長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用并不能降低術(shù)后的感染率，目前得到共識(shí)且有循征醫(yī)學(xué)證據(jù)的方案是：在麻醉誘導(dǎo)期給予單一劑量二代頭孢類(lèi)抗生素應(yīng)用，手術(shù)時(shí)間超過(guò)3h者追加1次，術(shù)后再應(yīng)用2d，即可有效減少腹腔及切口感染第二十頁(yè)，共33頁(yè)。術(shù)后管理3.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有薈萃分析研究表明，早期恢復(fù)口服飲食可以減少腹部手術(shù)后的感染并發(fā)癥，縮短住院日，并不增加吻合口瘺的發(fā)生率。另外也有研究表明，早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可以降低高分解代謝。通過(guò)有效地處理術(shù)后惡心、嘔吐及腸麻痹，可以幫助更容易地進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。第二十一頁(yè)，共33頁(yè)。術(shù)后管理4.早期活動(dòng)術(shù)后病人不應(yīng)該長(zhǎng)期地臥床休息，因?yàn)檫@將增加肌肉丟失、降低肌肉強(qiáng)度、損害肺功能及組織氧化能力、加重靜脈淤滯及血栓形成。應(yīng)想方設(shè)法增加病人術(shù)后的活動(dòng)，其中充分地止痛是早期下床活動(dòng)的重要前提保證。術(shù)后護(hù)理需要很好地計(jì)劃與組織，制訂護(hù)理計(jì)劃表，確定每天的康復(fù)治療目標(biāo)。第二十二頁(yè)，共33頁(yè)。鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)第二十三頁(yè)，共33頁(yè)。鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)胰島素抵抗肌肉萎縮肌肉強(qiáng)度肺功能組織氧合血栓栓塞早期下床活動(dòng)前提是良好鎮(zhèn)痛！第二十四頁(yè)，共33頁(yè)。術(shù)后管理5.心理護(hù)理心理護(hù)理是快速康復(fù)外科理念中一個(gè)重要的組成部分。第二十五頁(yè)，共33頁(yè)。術(shù)后管理6.充分、有效的止痛術(shù)后持續(xù)使用24-48h的硬膜外止痛，可以有效地減少大手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)第二十六頁(yè)，共33頁(yè)。聯(lián)合硬膜外麻醉+術(shù)后止痛缺點(diǎn)：操作不方便，可能導(dǎo)致感染，截癱第二十七頁(yè)，共33頁(yè)。術(shù)后快速康復(fù)護(hù)理觀念早少新理念針對(duì)個(gè)體，把握要點(diǎn)，松緊有度第二十八頁(yè)，共33頁(yè)。應(yīng)關(guān)注的問(wèn)題FST≠簡(jiǎn)化治療

≠早日出院

≠減少治療費(fèi)用FST再入院率

？第二十九頁(yè)，共33頁(yè)。

困擾加速外科廣泛開(kāi)展的主要困難是什么？因?yàn)閭鹘y(tǒng)的力量太強(qiáng)大，根深蒂固的傳統(tǒng)圍手術(shù)處理模式已成為阻礙其發(fā)展的最大障礙。中國(guó)特殊的醫(yī)療環(huán)境,缺乏法律、法規(guī)及醫(yī)學(xué)倫理支持。