胰腺癌診治問題與對策

前言

早期診斷困難手術(shù)切除出率低惡性程度高預(yù)后差攻克胰腺癌需要內(nèi)科、外科、影像、病理等學(xué)科以及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的共同努力！第一頁，共53頁。熱點(diǎn)問題

胰腺癌的早期診斷術(shù)前可切除性評估合理手術(shù)切除范圍胰腺癌的綜合治療第二頁，共53頁。解決對策

確定高危人群開辟綠色通道規(guī)范手術(shù)方式加強(qiáng)綜合治療第三頁，共53頁。胰腺癌的早期診斷

胰腺癌診治的重中之重加強(qiáng)對高危人群的監(jiān)測聯(lián)合檢測腫瘤標(biāo)記物合理應(yīng)用現(xiàn)代影像技術(shù)加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究第四頁，共53頁。胰腺癌早期診斷的概念

早期胰腺癌是腫瘤≤2cm，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無胰腺被膜、胰腺后方及門靜脈浸潤早期胰腺癌發(fā)現(xiàn)率≤3%*臨床早期診斷的標(biāo)準(zhǔn)是發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑≤2cm的小胰癌小胰癌手術(shù)切除率為90%,術(shù)后5年生存率50%,局限于導(dǎo)管上皮內(nèi)的微小胰癌術(shù)后5年生存率可達(dá)100%*沈魁等，普外臨床．1994第五頁，共53頁。早期胰癌與小胰癌的區(qū)別日本學(xué)者報告31例≤2cm的胰腺癌第六頁，共53頁。胰腺癌早期診斷現(xiàn)狀

目前條件下發(fā)現(xiàn)早期胰癌非常困難現(xiàn)實(shí)目標(biāo)是發(fā)現(xiàn)小胰癌北京協(xié)和醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn):

提高對胰腺癌的警惕縮短確診時間開辟胰腺癌診治的綠色通道提高手術(shù)切除率和長期存活率第七頁，共53頁。早期診斷困難的人為因素

西方國家25%病人確診前6個月有上腹部癥狀,15%病人就診后仍有6個月以上才能確診我院確診的病人50%以上在外院誤診為胃腸或肝膽疾病,時間多為3-6個月缺乏對胰腺癌應(yīng)有的重視第八頁，共53頁。提高對早期胰腺癌的警惕

早期胰癌并非多數(shù)無癥狀，只是癥狀隱蔽和無特異性對下列情況應(yīng)考慮到胰腺癌的可能，在排除其它疾病后，應(yīng)高度懷疑胰腺癌上腹不適、消化不良、腹痛、黃疸、惡心、嘔吐、消瘦、腹瀉、突發(fā)糖尿病等第九頁，共53頁。加強(qiáng)對高危人群的監(jiān)測40歲以上上腹部非特異性癥狀有胰腺癌家族史，遺傳因素占5％－10％突發(fā)糖尿病，無家族史、無肥胖、胰島素抵抗慢性胰腺炎，家族性胰腺炎、鈣化性胰腺炎良性病變性胃大部切除術(shù)后20年以上人群吸煙、大量飲酒、職業(yè)暴露第十頁，共53頁。綠色通道胰腺癌高危人群

胰腺疾病協(xié)作組綠色通道內(nèi)科外科超聲檢驗(yàn)放射病理一周內(nèi)胰腺外科手術(shù)治療綜合治療可切除不可切除廣泛的健康宣教人群醫(yī)生第十一頁，共53頁。合理選擇影像學(xué)檢查

B超：可用于高危人群的篩查CT：目前胰腺癌最常用的診斷方法內(nèi)鏡超聲（EUS）：診斷小胰癌最有價值ERCP與MRCP：胰腺癌診斷首選的檢查方法第十二頁，共53頁。影像學(xué)檢查的新進(jìn)展

多層螺旋CT發(fā)揮的作用越來越廣泛胰管鏡和胰管內(nèi)超聲有助于早期診斷PET可用于鑒別胰腺癌和CP以及隨診第十三頁，共53頁。腫瘤標(biāo)記物檢測的價值

CA19－9對診斷胰腺癌特異性較高腫瘤標(biāo)記物和生化檢單獨(dú)測對胰腺癌早期診斷價值不大聯(lián)合檢測對早期發(fā)現(xiàn)胰腺癌有一定的幫助第十四頁，共53頁。K-ras基因突變和腫瘤標(biāo)記物K-ras基因突變被認(rèn)為是胰腺癌臨床前期改變我院對胰腺癌病人進(jìn)行K-ras基因突變和CA19-9

的聯(lián)合檢測，發(fā)現(xiàn)在I期胰腺癌病人中有表達(dá)，可望診斷早期胰腺癌第十五頁，共53頁。胰腺癌早期診斷的方向

尋找更加敏感、特異的血清學(xué)腫瘤標(biāo)記物，使之與無創(chuàng)的影像學(xué)方法相結(jié)合，成為有效篩查工具同時應(yīng)加強(qiáng)胰腺癌的基礎(chǔ)研究，探討其發(fā)生、發(fā)展的分子生物學(xué)機(jī)制，從中發(fā)現(xiàn)胰腺癌早期診斷的有益線索，并為胰腺癌的治療提供幫助第十六頁，共53頁。術(shù)前正確判斷腫瘤的可切除性

B超結(jié)合Doppler，判斷腫瘤浸潤血管的準(zhǔn)確率為33%螺旋CT和三維成像對胰腺癌不能切除的判斷準(zhǔn)確性達(dá)94%，對能切除的判斷準(zhǔn)確性為71%MRA可獲得類似血管造影的三維效果，尤其是對腫瘤血管浸潤的判斷優(yōu)于CT血管造影主要用于判斷血管系統(tǒng)的受累情況，但對胰外侵犯和肝轉(zhuǎn)移敏感性不足胰腺癌的可切除性評估第十七頁，共53頁。多層螺旋CT血管受侵分級標(biāo)準(zhǔn)（Loyer分級標(biāo)準(zhǔn)）

A型：低密度腫瘤和（或）正常胰腺與鄰近血管之間有脂肪分隔B型：低密度腫瘤與血管之間有正常胰腺組織C型：低密度腫瘤與血管之間有凸面點(diǎn)狀接觸D型：低密度腫瘤與血管有凹面接觸，或者部分包繞E型：低密度腫瘤完全包繞鄰近血管，但尚未造成管腔變化F型：低密度腫瘤阻塞血管或侵潤血管致使管腔狹窄

A-B型為可切除型；E-F型為不可切除型；C-D型為有可能切除，需視術(shù)中血管切除、靜脈移植及補(bǔ)片情況而定第十八頁，共53頁。

DSA門靜脈受侵第十九頁，共53頁。

DSA腸系膜上靜脈受侵第二十頁，共53頁。

DSA腹腔干、脾動脈受累第二十一頁，共53頁。CTA動脈成像第二十二頁，共53頁。第二十三頁，共53頁。第二十四頁，共53頁。血管重建SMV受侵第二十五頁，共53頁。胰腺癌侵犯門靜脈(MRA)第二十六頁，共53頁。術(shù)前下列征象提示腫瘤不可切除有遠(yuǎn)處器官廣泛轉(zhuǎn)移腹膜后廣泛淋巴結(jié)腫大腹腔干、腸系膜上動脈、肝總動脈顯示不清腫塊較大且包繞大血管血管狹窄范圍廣泛，內(nèi)膜破壞或癌栓形成、血管腔閉塞有廣泛血管增生或門靜脈及其屬支海綿變征象第二十七頁，共53頁。門靜脈海綿樣變(MRA)第二十八頁，共53頁。手術(shù)治療的可行性

近十年來胰腺外科已有長足進(jìn)步

胰腺外科技術(shù)及圍手術(shù)期處理的進(jìn)步

手術(shù)切除仍是獲得長期存活的手段生存率在切除組大于姑息手術(shù)組

專業(yè)胰腺外科隊(duì)伍的建立，提高了手術(shù)切除率并降低了并發(fā)癥的發(fā)生率大的醫(yī)療中心Whipple手術(shù)死亡率<3%胰腺外科醫(yī)生大有可為胰頭癌的手術(shù)切除范圍第二十九頁，共53頁。Whipple手術(shù)的概況

1935年Whipple首先報告胰十二指腸切除術(shù)近十年來，Whipple手術(shù)的死亡率下降到3%，術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于30%Whipple手術(shù)更多用于胰腺和壺腹周圍良惡性疾病的治療第三十頁，共53頁。650CONSECUTIVEPANCREATICODUODENECTOMIES:

Number%Periampullaryadenocarcinoma44366Pancreatic28243Ampullary7011Distalbileduct6510Duodenal264Other20732Chronicpancreatitis7111Neuroendocrinetumor315Pancreaticcystadenoma254Ampullaryadenoma213Pancreaticcystadenocarcinoma142Gastrointestinalstromaltumor102Miscellaneous355JohnHopkinsH(1990-96)PATHOLOGY第三十一頁，共53頁。胰腺癌治療選擇

I、II期Fortner0型進(jìn)展期Fortner0型或I型腹腔內(nèi)臟器轉(zhuǎn)移爭取一并切除廣泛浸潤轉(zhuǎn)移內(nèi)引流或介入治療

轉(zhuǎn)變觀念：手術(shù)切除后生存率優(yōu)于姑息手術(shù)第三十二頁，共53頁。胰頭癌合理根治術(shù)的依據(jù)擴(kuò)大的（區(qū)域性）切除縮小的（保留幽門）手術(shù)*501例胰腺癌療效分析*認(rèn)為：病人長期存活的關(guān)鍵是腫瘤本身恰當(dāng)?shù)牧馨徒Y(jié)廓清有較長的生存期進(jìn)展期病例作過度淋巴結(jié)廓清預(yù)后不佳第三十三頁，共53頁。改良擴(kuò)大根治術(shù)

肝十二指腸韌帶區(qū)軟組織和淋巴結(jié)清掃腹腔干周圍淋巴結(jié)清掃第16組淋巴結(jié)的清掃華西醫(yī)院，嚴(yán)律南等第三十四頁，共53頁。胰腺癌合理的切除范圍

手術(shù)切除是提高胰腺癌生存時間的首選傳統(tǒng)的whipple手術(shù)無法清除肝門和后腹膜的轉(zhuǎn)移胰頭癌根治術(shù)的范圍：－清除下腔靜脈和腹主動脈之間的組織－清除肝門部軟組織－在門靜脈左側(cè)3cm出斷胰－切除胰鉤－將腸系膜上動脈右側(cè)的軟組織連同十二指腸系膜一并切除第三十五頁，共53頁。合理的切除范圍第三十六頁，共53頁。血管壁損傷<1/3周徑，修補(bǔ)缺損血管壁PV/SMV血管壁部分切除第三十七頁，共53頁。PV/SMV部分切除血管損傷>1/3周徑，長度<3cm，端端吻合第三十八頁，共53頁。PV/SMV部分切除血管損傷>1/3周徑，長度>3cm，自體或人工血管移植第三十九頁，共53頁。胰腺癌的綜合治療

單一外科治療不符合現(xiàn)代腫瘤治療標(biāo)準(zhǔn)胰腺癌術(shù)中、術(shù)后放化療日趨受人重視胰腺癌放化療有助于術(shù)后微癌灶的清除藥物聯(lián)合化療可延長生存時間改善生活質(zhì)量術(shù)后適形調(diào)強(qiáng)放療可緩解病人的疼痛第四十頁，共53頁。胰腺癌化療

胰腺癌對大多數(shù)化療藥物不敏感常用藥物：5-FU、MMC、ADM等新藥不斷問世：健擇、草酸鉑等藥物配伍和給藥方式不斷改進(jìn)延長生存時間，提高生活質(zhì)量第四十一頁，共53頁。臨床受益反應(yīng)

至少下列一項(xiàng)指標(biāo)好轉(zhuǎn)（持續(xù)4周或以上），并且無任一指標(biāo)惡化：鎮(zhèn)痛藥用量減少≥50％疼痛強(qiáng)度減輕≥50％體力狀況改善≥20分

鎮(zhèn)痛藥用量、疼痛強(qiáng)度及體力狀況穩(wěn)定，體重增加≥7％（持續(xù)4周或以上），非體液潴留對疼痛、體力狀況、及體重改變進(jìn)行綜合評估第四十二頁，共53頁。聯(lián)合化療

健擇與5-FU聯(lián)合應(yīng)用有效率可達(dá)19－40％，臨床受益反應(yīng)可達(dá)50％健擇與順鉑聯(lián)合有效率為31％，臨床受益反應(yīng)為38％還有5-FU或健擇與表阿霉素、絲裂霉素、泰素等藥物聯(lián)合治療胰腺癌的報告第四十三頁，共53頁。給藥途徑

區(qū)域性動脈灌注化療：腫瘤區(qū)域血管給藥，提高藥物在腫瘤中的濃度，減少肝腎的代謝消除，降低肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生率結(jié)果：有效率22－47％，平均生存時間7－12月缺點(diǎn)：反復(fù)動脈插管、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、全身毒性第四十四頁，共53頁。不能切除的胰腺癌的介入化療北京協(xié)和醫(yī)院胰腺癌介入診療的應(yīng)用研究第四十五頁，共53頁。單純放療

改善病人的臨床癥狀（腹痛、背痛等）延長胰腺癌病人的生存時間作用有限放療劑量通常5000－7000CGy改變胰血屏障對化療藥物的通透性，增加化療療效第四十六頁，共53頁。術(shù)前放療加化療術(shù)前放化療可縮小腫瘤體積，有利于手術(shù)切除Kastl報告27例CT評估不可切除病人進(jìn)行5周放化療，16例剖腹探查，10例切除腫瘤*

術(shù)前放化療與術(shù)中放療可