診斷學(xué)- 緒論、問診、水腫

第一頁，共95頁。第二頁，共95頁。第三頁，共95頁。第四頁，共95頁。第五頁，共95頁。第六頁，共95頁。第七頁，共95頁。第八頁，共95頁。第九頁，共95頁。第十頁，共95頁。第十一頁，共95頁。第十二頁，共95頁。第十三頁，共95頁。第十四頁，共95頁。第十五頁，共95頁。第十六頁，共95頁。

診斷學(xué)的概念及臨床意義什么是診斷（diagnosis）？識別（identification)和判斷(discernment)，表示通過病情學(xué)(nosography)和其他醫(yī)學(xué)檢查手段來揭示疾病的本質(zhì)和確定疾病的名稱的臨床過程，即通過疾病的表現(xiàn)來識別疾病內(nèi)在屬性的程序。醫(yī)生是“醫(yī)學(xué)偵探（medicaldetective）”，在作出疾病診斷前必須廣泛、充分和客觀地收集患者臨床資料，并借助一定的檢查、檢驗手段去獲得客觀的證據(jù)。第十七頁，共95頁。診斷學(xué)（diagnostics)定義它是研究診斷疾病基本理論、基本技能和臨床思維方法的科學(xué)。它是臨床基礎(chǔ)課、必修科、橋梁課、工具課及實(shí)踐課。第十八頁，共95頁。

臨床診斷（clinicaldiagnosis）的重要性

★臨床診斷是疾病治療、預(yù)防及指導(dǎo)患者康復(fù)的重要依據(jù)和基礎(chǔ)。

★臨床診斷的確定，無論對病人還是醫(yī)生都是十分重要的和嚴(yán)肅的。

★從一個醫(yī)學(xué)生到一個能在臨診時提出初步診斷的臨床醫(yī)師，必須經(jīng)過反復(fù)的臨床實(shí)踐。第十九頁，共95頁。

病史采集（obtainmedicalhistory）

癥狀和體征（symptomsandsigns）

體格檢查（physicalexamination）

實(shí)驗室檢查（laboratoryexamination）輔助檢查（assistantexamination）

病歷書寫

診斷思維診斷學(xué)的主要內(nèi)容第二十頁，共95頁。癥狀診斷(symptomaticdiagnosis)癥狀(symptom)：指患者患病后對機(jī)體生理功能異常的自身體驗和感覺（如發(fā)熱、咳嗽等。問診(inquiry)：醫(yī)師通過對患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問獲取病史資料，經(jīng)過分析綜合而做出臨床判斷的一種診法。第二十一頁，共95頁。

通過問診，即通過醫(yī)生與患者之間的問與答，了解疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的過程。問診十分重要，許多疾病(感冒,支氣管炎,瘧疾,膽道蛔蟲等)詳細(xì)的病史采集,即問診就可作出比較準(zhǔn)確的初步診斷（primarydiagnosis）。病史采集第二十二頁，共95頁。

體征是患者的體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生可察覺的改變，是客觀存在的。它在臨床診斷的建立中，發(fā)揮主導(dǎo)作用。

癥狀和體征可單獨(dú)出現(xiàn)或同時存在。

陰性癥狀與陰性體征在疾病診斷中亦發(fā)揮重要的作用。癥狀和體征第二十三頁，共95頁。

體格檢查：是醫(yī)生用自己的感官(眼、耳、鼻、舌)和傳統(tǒng)的輔助器具（聽診器、血壓計、體溫計）對患者進(jìn)行系統(tǒng)的觀察和檢查，揭示機(jī)體正常和異常征象的臨床診斷方法。體征（sign)：對患者進(jìn)行體格檢查，發(fā)現(xiàn)疾病所引起的機(jī)體解剖結(jié)構(gòu)或生理功能上的客觀（objective)變化稱體征。檢體診斷(physicaldiagnosis)第二十四頁，共95頁。

基本方法:視診（inspection）觸診（palpation）扣診（percussion）聽診（auscultation）嗅診（smelling）

第二十五頁，共95頁。

基本要求:（1）高尚醫(yī)德、儀表端莊、舉止大方、態(tài)度和藹、耐心細(xì)致（2）系統(tǒng)化、規(guī)范化、突出重點(diǎn)（3）環(huán)境合適（4）循序進(jìn)行：可按頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、神經(jīng)反射、生殖器、肛門進(jìn)行第二十六頁，共95頁。

第二十七頁，共95頁。

第二十八頁，共95頁。

第二十九頁，共95頁。

診斷學(xué)學(xué)習(xí)的基本內(nèi)容實(shí)驗室檢查是通過物理、化學(xué)和生物學(xué)等實(shí)驗方法對患者的血液、體液、分泌物、排泄物、細(xì)胞和組織標(biāo)本等進(jìn)行檢查，從而獲得病原學(xué)、病理形態(tài)學(xué)或器官功能狀態(tài)等資料。第三十頁，共95頁。

輔助檢查如CT,ECG,TCD,肺功能、內(nèi)鏡檢查等。實(shí)驗室檢查（laboratoryexamination)通過物理、化學(xué)和生物學(xué)等實(shí)驗室方法對患者的血液、體液、分泌物、排泄物、細(xì)胞取樣和組織標(biāo)本等進(jìn)行檢查。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展，臨床上各種高新技術(shù)的檢查方法日新月異，層出不窮。第三十一頁，共95頁。病歷記錄將問診、查體及收集的資料經(jīng)過醫(yī)學(xué)的思維加工，形成的書面記錄（medicalrecord),它既是診療過程中形成的文本資料，也是患者病情的法律文件。第三十二頁，共95頁。診斷學(xué)的學(xué)習(xí)方法

第三十三頁，共95頁。診斷學(xué)的三心

第三十四頁，共95頁。正確的診斷思維第三十五頁，共95頁。

在臨床診斷疾病的過程中將疾病的一般規(guī)律應(yīng)用到判斷特定個體所患疾病的思維過程。臨床思維包括兩個要素:

1臨床實(shí)踐:發(fā)現(xiàn)問題,分析問題,解決問題2

科學(xué)思維:對具體臨床問題比較,推理,判斷的過程.

臨床思維的定義第三十六頁，共95頁。

正確的診斷源于正確的診斷思維只有正確的診斷思維才能從眾多的資料中有效地挑選出符合客觀實(shí)際的證據(jù)只有正確的診斷思維才能在面臨大量的臨床資料和實(shí)驗室資料時作到去粗取精、去偽存真、由此及彼、由表及里的分析、綜合、推理與判斷正確的臨床思維的重要性第三十七頁，共95頁。

整體化原則(一元論)聯(lián)系性原則（繼起性、從屬性）動態(tài)性原則具體性原則（個體化）社會性原則（人與自然、人與社會）臨床診斷思維的原則第三十八頁，共95頁。

疾病診斷步驟問診、體格檢查常規(guī)化驗臨床經(jīng)驗綜合、分析、推理醫(yī)學(xué)知識可能的初步診斷治療、觀察最后診斷生化學(xué)影像學(xué)病理學(xué)生物學(xué)特殊檢查

第三十九頁，共95頁。

1根據(jù)不同的診斷依據(jù)分為：病因診斷病理解剖診斷病理生理診斷2根據(jù)診斷方式和步驟分為：直接、間接及確定診斷臨床診斷的種類第四十頁，共95頁。

病因風(fēng)濕性心臟病病理解剖二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全病理生理左心功能不全階段心功能IV級并發(fā)癥心房纖顫并發(fā)病雙下肺間質(zhì)性肺炎完整診斷舉例第四十一頁，共95頁。第四十二頁，共95頁。

學(xué)習(xí)重點(diǎn)1掌握問診的方法與技巧2物理檢查的方法與技巧3常用室驗室檢查的適應(yīng)癥（選擇），及其結(jié)果的臨床意義（解釋與鑒別）4臨床診斷思維能力的培養(yǎng)這些都是臨床醫(yī)生的基本功,是任何高、精、尖的醫(yī)療技術(shù)所不能取代的。第四十三頁，共95頁。

1樹立優(yōu)良的醫(yī)德、救死扶傷的人道主義2能獨(dú)立進(jìn)行系統(tǒng)而有針對性的問診，深刻理解病人的主訴、癥狀、體征的內(nèi)在聯(lián)系和臨床意義3能使用規(guī)范化的手法進(jìn)行系統(tǒng)、全面、重點(diǎn)，有序的體格檢查4熟悉常用實(shí)驗檢查選擇原則及其結(jié)果的臨床意義學(xué)習(xí)要求第四十四頁，共95頁。

5掌握正常和異常心電圖的圖形分析及常見心臟疾病的心電圖診斷6熟悉臨床超聲檢查結(jié)果的臨床意義7能夠書寫合格的、規(guī)范化的病歷8能根據(jù)病史、體征和必要的實(shí)驗檢查資料提出初步診斷（primarydiagnosis）第四十五頁，共95頁。問診(inquiry)醫(yī)師通過對患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問獲取病史資料，經(jīng)過分析綜合而做出臨床判斷的一種診法。重要性：是每個臨床醫(yī)生必須掌握的基本功。第四十六頁，共95頁。問診的醫(yī)德要求嚴(yán)肅認(rèn)真，一絲不茍。尊重隱私、保守秘密。對任何患者應(yīng)一視同仁。對同道不任意評價、詆毀。健康教育第四十七頁，共95頁。問診內(nèi)容問什么？住院病歷中所要求的內(nèi)容第四十八頁，共95頁。文化，經(jīng)濟(jì)，性格，依從，法律，暴力傾向，興趣，交際等。第四十九頁，共95頁。問診內(nèi)容（一）一般項目（generaldata）（二）主訴（chiefcomplaints）（三）現(xiàn)病史（historyofpresentillness）（四）既往史（pasthistory）（五）個人史（personalhistory）（六）婚姻史（marritalhistory）（七）月經(jīng)史（menstrualhistory）和生育史（childbearinghistory）（八）家族史（familyhistory）第五十頁，共95頁。一般項目（generaldata)姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、通訊地址、電話號碼、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度。第五十一頁，共95頁。主訴（chiefcomplaint)患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時間。輕重與緩急，診斷線索。盡可能用病人自己描述的癥狀對當(dāng)前無癥狀，可適當(dāng)用診斷數(shù)語。第五十二頁，共95頁。現(xiàn)病史（historyofpresentillness)1記述患者病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過?？砂匆韵聝?nèi)容和程序詢問：①起病情況與患病的時間?；疾r間：從起病到就診的時間。（年、小時）②主要癥狀的特點(diǎn)：主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和程度，緩解或加劇的因素。③病因與誘因：病因—如外傷、中毒、感染等。誘因—如氣候變化、環(huán)境變化、情緒等。第五十三頁，共95頁。現(xiàn)病史（historyofpresentillness)2④病情的發(fā)展與演變：包括患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。⑤伴隨病狀：主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時出現(xiàn)一系列其他癥狀。陰性癥狀——按一般規(guī)律在某一疾病應(yīng)該出現(xiàn)的伴隨癥狀而實(shí)際上沒出現(xiàn)。⑥診治經(jīng)過。⑦病程中的一般情況：如病后的精神、體力狀態(tài)，食欲、睡眠、大小便。第五十四頁，共95頁。既往史（pasthistory)患者既往的健康狀況和過去曾患疾病。外科手術(shù)，輸血史。預(yù)防注射。過敏史。第五十五頁，共95頁。系統(tǒng)回顧（reviewofsystems)目的：系統(tǒng)搜集病史資料，避免問診過程中患者或醫(yī)生所忽略或遺漏的內(nèi)容。內(nèi)容：①呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、胸痛。②循環(huán)系統(tǒng)：心悸、心前區(qū)疼痛、呼吸困難、水腫、頭暈。第五十六頁，共95頁。③消化系統(tǒng)：腹痛、腹瀉、食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、嘔吐、嘔血、腹痛。④泌尿系統(tǒng)：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、尿量改變、尿的顏色改變、尿失禁、水腫、腹痛。⑤造血系統(tǒng)：皮膚粘膜蒼白、黃染、出血點(diǎn)、瘀斑、乏力、頭暈、眼花等。⑥內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：怕熱、多汗、乏力等。⑦神經(jīng)精神系統(tǒng)：頭痛、失眠、意識障礙、情緒狀態(tài)、智能改變等。⑧肌肉骨骼系統(tǒng)：肢體肌肉麻木、疼痛、痙攣萎縮，關(guān)節(jié)腫痛等。第五十七頁，共95頁。個人史（personalhistory)社會經(jīng)歷：出生地、居住地、受教育程度等職業(yè)及工作條件：工種、勞動環(huán)境、對工業(yè)毒物的接觸情況等。習(xí)慣與嗜好：吸煙、吸毒、飲酒等。冶游史：不潔性交。第五十八頁，共95頁?；橐鍪罚╢amilyhistory)未婚或已婚，配偶健康狀況，性生活等。第五十九頁，共95頁。月經(jīng)史（menstrualhistory)行經(jīng)期（天）初潮年齡————————末次月經(jīng)時間或絕經(jīng)年齡月經(jīng)周期（天）還包括經(jīng)血的量和色，有無痛經(jīng)與白帶。生育史(childbearinghistory)妊娠與生育次數(shù)，流產(chǎn)，計劃生育，避孕措施等。月經(jīng)史和生育史第六十頁，共95頁。家族史（familyhistory)雙親與兄弟姐妹子女的健康與疾病。有無同樣的疾病有無遺傳病思維的年齡和病因第六十一頁，共95頁。問診的方法與技巧

怎么問？根據(jù)具體情況采用不同類型的提問?？蓮囊话阈蕴釂栭_始，如“您今天來，有哪里不舒服？”。獲得一些信息后，再著重追問一些重要問題。避免誘導(dǎo)性提問或暗示性提問?；疾〉臅r間：追朔首發(fā)癥狀開始的確切時間，如有幾個癥狀同時出現(xiàn)，必須確定其先后順序。第六十二頁，共95頁。問診的方法與技巧盡可能讓患者充分地陳述和強(qiáng)調(diào)他認(rèn)為重要的情況和感受。提問時要注意系統(tǒng)性和目的性。避免醫(yī)學(xué)術(shù)語。有時醫(yī)師要引證核實(shí)病人提供的信息。如病人用了診斷術(shù)語，醫(yī)生應(yīng)通過詢問當(dāng)時的癥狀和檢查等以核實(shí)資料是否可靠。第六十三頁，共95頁。問診的方法與技巧

儀表、禮節(jié)和友善，恰當(dāng)?shù)脑u價贊揚(yáng)和鼓勵。醫(yī)生應(yīng)明白病人的期望，了解病人就診的確切目的和要求。如病人問到一些問題，醫(yī)生不清楚或不懂時，不能隨便應(yīng)付、不懂裝懂，甚至亂解釋，也不要簡單回答三個字“不知道”。問診結(jié)束。第六十四頁，共95頁。特殊情況問診緘默憂傷焦慮抑郁精神疾患多話嘮叨憤怒敵意說謊，缺乏信任文化低下，語言障礙重危殘疾腫瘤老年兒童第六十五頁，共95頁。常見癥狀水腫(edema)第六十六頁，共95頁。

第六十七頁，共95頁。

第六十八頁，共95頁。Whatdoyoufind?

Edema!第六十九頁，共95頁。Filariasis

or

elephantiasis第七十頁，共95頁。第七十一頁，共95頁。第七十二頁，共95頁。水腫的定義

人體組織間歇有過多的液體積聚使組織腫脹。一般不包括內(nèi)臟器官的水腫，如腦水腫、肺水腫等。第七十三頁，共95頁。

75%oftotalbodyweightiswater-50%-Intracellularvolume細(xì)胞內(nèi)液-20%-Interstitialvolume組織間液-5%-Intravascularvolume細(xì)胞內(nèi)液體第七十四頁，共95頁。分類按分布范圍分類：①全身性水腫：液體在體內(nèi)組織間隙呈彌漫性分布。②局部水腫：液體積聚在局部組織間隙。③體腔積液：液體積聚在體腔。如胸腔積液、腹腔積液、心包積液。第七十五頁，共95頁。根據(jù)壓之有無明顯凹陷分類：凹陷性水腫：常為全身性的水腫。非凹陷性水腫：由于組織液蛋白質(zhì)量較高（皮膚硬，按不下去）所致，多為局部性水腫。第七十六頁，共95頁。按病因分類心源性水腫（cardiacedema)腎源性水腫(renaledema)肝源性水腫(hepaticedema)營養(yǎng)不良性水腫(nutritionaledema)粘液性水腫（myxedema)經(jīng)前期緊張綜合征藥物性水腫(pharmacoedema)特發(fā)性水腫(idiopathicedema)其他：妊娠中毒癥、硬皮病、血清病、間腦綜合征、血管神經(jīng)性水腫、老年性水腫。第七十七頁，共95頁。水腫發(fā)生機(jī)制正常人體中，血管內(nèi)體液不斷從毛細(xì)血管小動脈端濾出至組織間隙成為組織液，另一方面組織液又不斷從毛細(xì)血管小靜脈端回吸收入血管中，兩者經(jīng)常保持動態(tài)平衡，因而組織間隙無過多體液積聚。第七十八頁，共95頁。movementoffluid去胸導(dǎo)管，鎖骨下動脈第七十九頁，共95頁。降低第八十頁，共95頁。水腫的特點(diǎn)?漏出液(transudate)：液體相對密度低于1.015；蛋白含量低于25g/l；細(xì)胞數(shù)少于100／μl?滲出液(exudate)：液體相對密度高于1.018；蛋白含量高于30g/l；細(xì)胞數(shù)大于500／μl

?隱性水腫(recessiveedema)：出現(xiàn)顯性水腫之前體內(nèi)已有組織液增多,體重增加可達(dá)10%病生書P25?顯性水腫(frankedema)：皮膚腫脹、彈性差、皺紋變淺、用手指按壓有凹陷第八十一頁，共95頁。水腫的病因與臨床表現(xiàn)

病因：主要是右心衰。機(jī)制：有效循環(huán)血量減少，繼發(fā)性醛固酮增多引起鈉水潴留（決定水腫程度）,靜脈淤血，組織液回吸收減少(決定水腫部位)水腫特點(diǎn)：活動后明顯，休息后減輕或消失（上行性水腫ascendingedema）①首先出現(xiàn)于身體下垂部位（下垂部流體靜水壓較高）。②顏面部一般不腫。③水腫為對稱性(symmetrical)、、凹陷性(pitting)。④通常有頸靜脈怒張、肝腫大、胸水、靜脈壓升高。心源性水腫（cardiacedema)第八十二頁，共95頁。水腫的病因與臨床表現(xiàn)病因：各型腎炎和腎病。發(fā)生機(jī)制：腎排泄水、鈉減少細(xì)胞外液增多、毛細(xì)血管靜水壓升高。水腫特點(diǎn)：①晨間起床時眼瞼與顏面水腫，以后發(fā)展為全身水腫（下行性水腫decendingedema）。②常伴有尿常規(guī)改變、高血壓、腎功能損害。

腎源性水腫（renaledema)第八十三頁，共95頁。腎源性水腫與心源性水腫的鑒別第八十四頁，共95頁。病因：失代償期肝硬化。機(jī)制：門脈高壓癥、低蛋白血癥、肝淋巴結(jié)回流障礙、繼發(fā)醛固酮增多等。水腫特點(diǎn)：①主要表現(xiàn)為腹水。②也可首先出現(xiàn)踝部水腫，逐漸向上蔓延。③頭、面部及上肢常無水腫。肝源性水腫（hepaticedema)第八十五頁，共95頁。病因：①慢性消耗性疾病長期營養(yǎng)缺乏。②蛋白丟失性胃腸病、重毒燒傷等低蛋白血癥或維生素B1缺乏。發(fā)生機(jī)制：血漿膠體滲壓降低。水腫特點(diǎn)：①水腫從足部開始逐漸蔓延至全身。②水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕。營養(yǎng)不良性水腫（nutritionaledema)第八十六頁，共95頁。病因：甲亢等。機(jī)制：組織液含蛋白量高。特點(diǎn)：為非凹陷性全身水腫，顏面及下肢較明顯。粘液性水腫（myxedema)

第八十七頁，共95頁。特發(fā)性水腫

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