《狼瘡腎的治療》

狼瘡性腎炎的診治石家莊市醫(yī)院腎內(nèi)科編輯ppt

系統(tǒng)性紅斑狼瘡可累及全身各組織器官，其中以腎臟受累最為常見(jiàn)。約80%的SLE患者可出現(xiàn)腎臟受累的臨床表現(xiàn)，如做腎活檢則幾乎100%的患者均有不同程度的腎臟病理變化。SLE患者發(fā)生蛋白尿或/和血尿，可診斷為狼瘡腎炎。腎臟病變的嚴(yán)重程度是直接影響SLE愈后的重要因素，腎損害和進(jìn)行性腎功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。編輯ppt蝶形紅斑掌部紅斑編輯ppt網(wǎng)狀青斑雷諾現(xiàn)象編輯ppt腎臟損傷是系統(tǒng)性紅斑狼瘡最常見(jiàn)及最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)之一。狼瘡性腎炎在狼瘡中的發(fā)病率為29－65%，－年齡－性別－種族－病程編輯ppt臨床狼瘡性腎炎的發(fā)生率與病程長(zhǎng)短有關(guān)。確診SLE時(shí)，臨床LN為24.24%；半年后為42.42%；一年為61.29%；二年時(shí)為72.4%；四年時(shí)高達(dá)92.31%?？梢?jiàn)SLE患者若不在早期死於腎外疾患，絕大多數(shù)病例最終都會(huì)發(fā)生狼瘡性腎炎編輯ppt病因和發(fā)病機(jī)制

SLE病因及發(fā)病機(jī)制尚不甚明了。大多數(shù)患者的發(fā)病可能是由于在某些環(huán)境因素（病毒感染、紫外線照射、藥物等）或/性激素（主要為雌激素）作用下，具有一定遺傳素質(zhì)的人群發(fā)生了異常的免疫應(yīng)答，持續(xù)產(chǎn)生致病性自身抗體和免疫復(fù)合物，最終導(dǎo)致本病的發(fā)生。編輯ppt病理本病的主要病理改變?yōu)檠装Y反應(yīng)和血管異常。最新的2003年WHO將狼瘡性腎炎分為六型：1、輕微病變型2、系膜病變型3、局灶增殖型4、彌漫增殖型5、膜型6、硬化型編輯ppt狼瘡性腎炎的病理特點(diǎn)－多樣性：不同病人病理表現(xiàn)不同同一病人小球與小球之間病變不同同一小球不同節(jié)段病理改變不同－多變性：腎臟病理在不同時(shí)期表現(xiàn)不同受治療與否以及治療強(qiáng)度影響而發(fā)生轉(zhuǎn)型編輯ppt·Ⅰ型：系膜輕微病變型

光鏡下基本正常，免疫熒光可見(jiàn)系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積。Ⅱ型：系膜增生型系膜細(xì)胞增生伴系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積。Ⅲ型：局灶型狼瘡性腎炎（累及＜50﹪腎小球）編輯pptⅢ（A）型活動(dòng)性病變：局灶增殖性Ⅲ（A/C）型活動(dòng)性伴慢性病變：局灶增殖硬化性Ⅲ（C）型局灶硬化性Ⅳ型彌漫性LN（累及≥50﹪腎小球）。S（A）：節(jié)段增殖性；G（A）：球性增殖性；S（A/C）：節(jié)段增殖和硬化性；G（A/C）：球性增殖和硬化性；S（C）：節(jié)段硬化性；G（C）：球性硬化性。編輯pptⅤ型：膜性LN，可以合并發(fā)生Ⅲ型或Ⅳ型，也可伴有終末性硬化性LN。Ⅵ型：終末性硬化性LN，≥90%腎小球呈球性硬化。LN自身病變的進(jìn)展或經(jīng)適當(dāng)治療后可發(fā)生病理類(lèi)型的改變。編輯ppt腎小管間質(zhì)病變腎間質(zhì)炎癥、纖維化和腎小管上皮改變?cè)贚N中并不少見(jiàn)，Ⅳ型和Ⅲ型病例發(fā)生嚴(yán)重的活動(dòng)性間質(zhì)性腎炎最常見(jiàn)。編輯ppt血管損害在LN中，血管損害普遍存在，包括血管內(nèi)血栓形成、動(dòng)脈和小動(dòng)脈硬化以及壞死性動(dòng)脈炎等。特別重要的是，腎小球毛細(xì)血管血栓形成預(yù)示著血管內(nèi)凝血異常。因此稱(chēng)之為狼瘡性血管炎。這是一種免疫原性微血管病，并無(wú)血管炎癥反應(yīng)。編輯ppt重癥活動(dòng)性狼瘡腎包括腎臨床活動(dòng)（尿、腎功能、化驗(yàn)、免疫）腎病理活動(dòng)（腎穿）伴發(fā)腦、心、肺、胃腸等活動(dòng)的表現(xiàn)免疫指標(biāo)活動(dòng)抗ds—DNA抗磷脂抗體編輯ppt活動(dòng)狼瘡臨床表現(xiàn)腎表現(xiàn)：1、NS/急性腎炎綜合癥2、RPGN綜合癥3、急性腎功能損害腎外表現(xiàn)：1、HUS/TTP2、惡性高血壓3、抗磷脂綜合癥【習(xí)慣性流產(chǎn)、死胎、血小板減少、、血栓栓塞、抗磷脂抗體陽(yáng)性（要求間隔六個(gè)月兩次檢查均陽(yáng)性方可診斷）】4、小血管炎5、狼瘡危象（腦、血液、心臟、肺）編輯ppt活動(dòng)狼瘡化驗(yàn)1、抗ds—DNA滴度↑血C3↓2、ESR↑3、尿蛋白↑、RBC↑、WBC↑4、Scr↑、Ccr↓編輯pptLN腎活檢的意義SLE活檢適應(yīng)癥：1、急性腎炎綜合癥2、急進(jìn)性腎炎綜合癥3、ARFSLE腎活檢的意義：1、明確診斷2、分型3、判斷活動(dòng)性或慢性病變，有助制定治療方案（無(wú)腎臟病的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，有可能根據(jù)活檢來(lái)確診LN）4、判斷活動(dòng)性或慢性病變是否活動(dòng)？活動(dòng)和硬化或主要為硬化？活動(dòng)性和慢性病變積分LN可以轉(zhuǎn)型、判斷轉(zhuǎn)型意義概括為：協(xié)助診斷、明確分型、判斷愈后（慢性指標(biāo)）、指導(dǎo)治療（活動(dòng)指標(biāo)）編輯ppt腎小球活動(dòng)病變1、腎小球內(nèi)彌漫性細(xì)胞增生（內(nèi)皮、系膜）2、細(xì)胞性新月體3、節(jié)段性毛細(xì)血管袢壞死、核碎4、白金耳、透明血栓5、白細(xì)胞浸潤(rùn)編輯ppt小管及間質(zhì)活動(dòng)病變小管間質(zhì)病變約占60%-70%，常見(jiàn)于Ⅳ型，也見(jiàn)于Ⅲ型，少見(jiàn)于Ⅴ型，很少見(jiàn)于Ⅱ型?？蓡为?dú)表現(xiàn)為間質(zhì)小管病變，間質(zhì)水腫，單核細(xì)胞浸潤(rùn)，小管損害，臨床可稱(chēng)急性腎衰綜合癥。編輯ppt小血管活動(dòng)病變1、高血壓引起的血管病變2、免疫介導(dǎo)的微血管病變（HUS、TTP）3、與抗磷脂抗體有關(guān)的血管病變4、ANCA引起的壞死性小血管炎（少見(jiàn)）臨床上可出現(xiàn)腎衰編輯pptLN病理活動(dòng)判斷標(biāo)準(zhǔn)一、活動(dòng)性指數(shù)（AI）計(jì)分方法1、腎小球增殖性改變2、纖維素樣壞死/核碎裂3、細(xì)胞性新月體4、透明血栓/白金耳5、白細(xì)胞浸潤(rùn)6、間質(zhì)單核細(xì)胞浸潤(rùn)每項(xiàng)按無(wú)、輕、中、重?fù)p害，分別計(jì)：0、1、2、3分，其中第2、3兩項(xiàng)再乘以2AI最高積分24分AI積分≥12分為發(fā)展到中末期腎衰的危險(xiǎn)因素編輯ppt二、慢性指數(shù)（CI）計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)：1、腎小球硬化2、纖維素新月體3、小管萎縮4、間質(zhì)纖維化每項(xiàng)按無(wú)、輕、中、重度分別計(jì)：0、1、2、3分，最高積分12分CI＜1分，很少發(fā)生腎不全CI為2分、3分，相當(dāng)大的比例發(fā)生慢性腎衰CI≥4分，絕大多數(shù)進(jìn)入中末腎衰編輯ppt狼瘡危象急性危及生命的重型狼瘡：1、嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害（癲癇大發(fā)作、精神病等）2、嚴(yán)重溶貧、血小板減少性紫癜、粒細(xì)胞缺乏癥3、嚴(yán)重心臟損害4、嚴(yán)重狼瘡肺炎5、嚴(yán)重狼瘡肝炎6、嚴(yán)重血管炎編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt臨床表現(xiàn)（一）腎外表現(xiàn)1、全身表現(xiàn)（1）發(fā)熱、（2）疲乏2、皮膚與粘膜3、關(guān)節(jié)和肌肉表現(xiàn)4、血液系統(tǒng)表現(xiàn)5、漿膜炎6、肺部表現(xiàn)7、心臟表現(xiàn)8、消化系統(tǒng)表現(xiàn)9、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)10、眼睛11、繼發(fā)性干燥綜合癥編輯ppt（二）腎臟病變表現(xiàn)1、腎病綜合征型2、無(wú)癥狀蛋白尿或/血尿型3、急進(jìn)性腎炎綜合征型4、慢性腎炎綜合征型5、腎小管綜合征6、抗磷脂抗體型編輯ppt免疫學(xué)檢查（一）與SLE相關(guān)的主要自身抗體1、ANA2、抗雙鏈DNA抗體（dsDNA）3、抗Sm抗體4、其他自身抗體:SSA、SSB（二）血清補(bǔ)體C3、C4、CH50編輯pptSLE的診斷和病情判斷美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ACR）1982年修訂的系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)顴、盤(pán)、光、口、關(guān)、漿、腎、神、血、免、抗11項(xiàng)中符合4項(xiàng)即可診斷。敏感性95%，特異性85%，其中第十條免疫學(xué)異常中增加一條：抗磷脂抗體陽(yáng)性（抗心磷脂抗體陽(yáng)性或者狼瘡抗凝物陽(yáng)性，或至少持續(xù)六個(gè)月梅毒血清學(xué)實(shí)驗(yàn)假陽(yáng)性，三項(xiàng)具備一項(xiàng)陽(yáng)性）編輯pptSLEDAI（疾病的活動(dòng)性或有急性發(fā)作評(píng)分法）總積分105分、絕大多數(shù)≤45分；≥20分為明顯活動(dòng)0-4分：無(wú)活動(dòng)5-9分：輕度活動(dòng)10-14分：中度活動(dòng)≥15分：重度活動(dòng)根據(jù)患者前十天內(nèi)是否出現(xiàn)上述癥狀而定分編輯ppt幾種特殊類(lèi)型的狼瘡性腎損害(一)、亞臨床型狼瘡性腎炎(二)、隱匿性紅斑狼瘡(三)、藥物性狼瘡的腎損害(四)、妊娠與狼瘡性腎損害編輯ppt亞臨床型狼瘡性腎炎亞臨床型狼瘡性腎炎為無(wú)腎病的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室異常占全部狼瘡性腎炎的27%左右亞臨床型狼瘡性腎炎多為組織學(xué)損傷輕微者，如ⅡA，ⅡB及Ⅲ型，少數(shù)Ⅳ型的早期發(fā)生于SLE病程的早期，隨病程延長(zhǎng)，腎臟組織學(xué)損害加重，則逐漸出現(xiàn)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室異常編輯ppt隱匿性紅斑狼瘡無(wú)癥狀性蛋白尿或腎病綜合征為首發(fā)癥狀無(wú)SLE的其它全身表現(xiàn)，血清學(xué)檢查也缺乏SLE的特征性表現(xiàn),ANA(-)及抗dsDNA(-)出現(xiàn)腎臟病臨床表現(xiàn)后數(shù)月到數(shù)年才出現(xiàn)SLE的腎外表現(xiàn)及自身抗體陽(yáng)性多為膜性狼瘡性腎病，不出現(xiàn)腎外表現(xiàn)可能與低親和力、低滴度的抗DNA抗體有關(guān)編輯ppt藥物性狼瘡的腎損害能引起的藥物：硫氨唑酮，米氮唑酮，米諾環(huán)素，青霉胺，異煙肼，甲基多巴，氯丙嗪，醋氨心胺?？赡芟嚓P(guān)的藥物：苯妥因，喹尼叮，抗甲狀腺藥，受體阻滯劑，呋喃坦叮，開(kāi)博通，優(yōu)降糖，卡馬西平，柳氮磺胺吡啶，磺胺類(lèi)，鋰胺類(lèi)，鋰制劑和利福平。其它：、干擾素，抗腫瘤壞死因子和單克隆抗體等。編輯ppt藥物性狼瘡的臨床表現(xiàn)發(fā)熱，皮疹，乏力，肌痛，關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎及血清病腎臟受累時(shí)可表現(xiàn)為血尿，蛋白尿血清學(xué)檢查抗DNA抗體高和低補(bǔ)體血癥較少見(jiàn)診斷基于服用相關(guān)藥物史以及停藥后臨床癥狀的改善治療方面：停止使用相關(guān)性藥物，同時(shí)腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)緩解癥狀及抑制血清學(xué)反應(yīng)有一定作用編輯ppt妊娠與狼瘡性腎損害系統(tǒng)性紅斑狼瘡在育齡婦女中發(fā)病較常見(jiàn)，常合并妊娠。妊娠誘發(fā)加重狼瘡性腎炎的發(fā)展，影響到胎兒的成活腎臟受累多于妊娠3個(gè)月和產(chǎn)后8周內(nèi)發(fā)生能否妊娠應(yīng)視患者當(dāng)時(shí)病情而定，病情穩(wěn)定至少6個(gè)月以上有人甚至認(rèn)為至少一年以上編輯ppt妊娠與狼瘡性腎損害可使用腎上腺皮質(zhì)激素甚至大劑量腎上腺皮質(zhì)激素，妊娠最后1－3月及產(chǎn)后8周加大激素用量可減少?gòu)?fù)發(fā)CTX在孕婦中禁用SLE胎兒死亡率為20－30％，有腎臟損害時(shí)死亡率會(huì)更高可達(dá)50％，另外抗磷脂抗體也是胎兒死亡的一個(gè)危險(xiǎn)因素。編輯ppt狼瘡腎的診斷：在確診為SLE的基礎(chǔ)上，有腎臟損害表現(xiàn)，如持續(xù)性蛋白尿（＞0.5g/d，或＞+++）或管型（可為紅細(xì)胞，血紅蛋白，顆粒、管狀或混合型），同時(shí)除外原發(fā)或其他繼發(fā)性腎損害后，則可診斷為L(zhǎng)N。編輯ppt治療（一）免疫抑制治療1、皮質(zhì)激素2、細(xì)胞毒藥物環(huán)磷酰胺、環(huán)孢A、驍悉、雷公藤制劑等。（二）靜脈注射大劑量免疫球蛋白劑量：400mg/㎏，每天一次，連續(xù)3-5天。編輯ppt（三）血漿置換（PP）與免疫吸附法（IAT）（四）其他治療LN患者，尤其是膜型患者，可配合使用雙嘧達(dá)莫、阿司匹林等抗凝藥物。編輯ppt（五）本病的個(gè)體化治療方案

狼瘡腎炎的病理、臨床表現(xiàn)多種多樣，因此治療時(shí)要注意區(qū)分不同情況，實(shí)行治療的個(gè)體化，其中腎活檢在判斷疾病活動(dòng)性、制定治療方案中有著非常重要的作用。1、僅有血清血檢查異常，無(wú)SLE臨床表現(xiàn)，尿常規(guī)無(wú)異常，腎活檢為Ⅰ或Ⅱ型改變者，可暫不用激素等免疫抑制劑，應(yīng)密切追蹤病情發(fā)展。編輯ppt2、無(wú)腎累及的臨床表現(xiàn)者臨床上僅表現(xiàn)為腎外癥狀或腎活檢為Ⅰ或Ⅱ型者，可做癥狀性治療，如，非類(lèi)固醇抗炎藥、阿司匹林等或加用小劑量強(qiáng)的松隔日頓服。對(duì)腎外癥狀明顯，需用大劑量激素才能控制者，可加用CTX等細(xì)胞毒藥物。編輯ppt3、輕中度腎損害者臨床上表現(xiàn)為血尿或/蛋白尿，或腎病理是Ⅲ型，輕者可隔日口服強(qiáng)的松30-40mg/d，較重者可用標(biāo)準(zhǔn)激素療法，必要時(shí)加用CTX。對(duì)此型患者應(yīng)密切追蹤編輯ppt4、膜型狼瘡腎炎

臨床上呈腎綜表現(xiàn)，一般無(wú)高血壓，腎功能較為穩(wěn)定。患者病情多呈良性改變，不應(yīng)過(guò)分積極治療。但對(duì)有狼瘡活動(dòng)，或病理改變?cè)錾黠@者，或者發(fā)生病理類(lèi)型轉(zhuǎn)變時(shí)，應(yīng)進(jìn)行積極的治療，可選用標(biāo)準(zhǔn)激素療法加CTX沖擊治療。值得注意的是，本型經(jīng)治療后尿蛋白難于完全消除，因此應(yīng)防止追求尿蛋白完全消失而過(guò)度治療，從而增加藥物發(fā)生毒副作用的危險(xiǎn)性。此外，本型易致腎靜脈血栓形成，必要時(shí)可視情況給予肝素等抗凝劑。編輯ppt5.彌漫增生性腎小球腎炎型臨床上多表現(xiàn)為腎病綜合征、慢性腎炎綜合征、急性甚至急進(jìn)性腎炎綜合征伴腎功能損害，應(yīng)予積極治療。多采用激素標(biāo)準(zhǔn)療法加CTX沖擊治療。沖擊治療指征：腦、心、血液危象、病理：纖維素壞死、新月體形成編輯ppt6、本病伴血栓性血小板減少、溶血性尿毒癥綜合征或血清抗磷脂抗體陽(yáng)性血栓性微血管病史時(shí)，應(yīng)加用小劑量阿司匹林等抗凝藥物。7、病情呈慢性過(guò)程腎病理改變也以慢性病變?yōu)橹髡?，不要盲目長(zhǎng)期大劑量使用激素和細(xì)胞毒藥物治療，否則有可能出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物毒副作用。編輯ppt8、LN出現(xiàn)腎功能衰竭的治療LN患者出現(xiàn)腎功能衰竭，并不一定是由于腎小球硬化、腎單位廢用等解剖學(xué)病變所致，而可能是由于LN發(fā)作時(shí)的活動(dòng)性炎癥，如，急性腎小管間質(zhì)性炎癥，腎小管細(xì)胞壞死，以及炎癥引起的腎內(nèi)血管收縮等因素，導(dǎo)致腎組織血供減少，因而引起腎功能惡化，并不一定是單純因?yàn)榻馄式M織學(xué)硬化性病變引起，故經(jīng)妥善治療后，促使腎組織炎癥消退，其功能性異常可恢復(fù)，腎功能會(huì)好轉(zhuǎn)而停止透析。

編輯ppt以下情況的LN應(yīng)予積極治療：1、短期內(nèi)進(jìn)展至腎功能衰竭的患者2、影像學(xué)顯示腎臟未縮小者3、LN病史未超過(guò)2年者4、有明顯活動(dòng)性病變的LN透析患者編輯ppt對(duì)于終末期（慢性）狼瘡性腎炎所致的不可逆性尿毒癥，僅能依靠透析和腎移植治療。透析不僅能緩解尿毒癥癥狀，而且亦能減輕狼瘡活動(dòng)性，減少激素及免疫抑制劑的用量，對(duì)LN所致不可逆尿毒癥者，在病情活動(dòng)完全靜止的情況下，也可進(jìn)行腎移植治療，一般移植腎很少再發(fā)生狼瘡腎炎。編輯ppt狼