支氣管哮喘的診斷和分級

支氣管哮喘的診斷和分級第1頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五

哮喘的定義是由多種細胞，包括氣道的炎性細胞和結構細胞（如：嗜酸粒細胞，肥大細胞，T淋巴細胞，中性粒細胞，平滑肌細胞，氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病慢性炎癥導致氣道高反應性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限引起反復發(fā)作的喘息，氣急，胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和/或清晨發(fā)作、加劇。多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解

第2頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五

炎癥危險因素(哮喘的發(fā)生)氣道高反應性危險因素(哮喘的發(fā)作)癥狀氣道阻塞環(huán)境因素使易感的個體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重/持續(xù)宿主因素使個體易于或免于發(fā)生哮喘的因素哮喘發(fā)病機制GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Revised2006.第3頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五

粘液分泌過多嗜酸性細胞肥大細胞抗原Th2細胞血管擴張新血管形成血漿滲出

水腫形成中性粒細胞粘液栓巨噬細胞/樹突狀細胞平滑肌收縮肥大/增生膽堿能反射上皮細胞上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活上皮脫落炎癥是哮喘發(fā)病的核心GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Revised2006.第4頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五

炎癥細胞通過炎癥介質(zhì)介導的作用炎癥細胞肥大細胞嗜酸粒細胞Th2細胞嗜堿粒細胞中性粒細胞血小板結構細胞上皮細胞平滑肌細胞內(nèi)皮細胞成纖維細胞神經(jīng)細胞介質(zhì)組胺白三烯類前列腺素類PAF激肽類腺苷內(nèi)皮縮血管肽類一氧化氮細胞因子炎癥趨化因子類生長因子效應支氣管痙攣血漿滲出黏液分泌AHR結構改變AsthmaandCOPD(SecondEdition),2009,Pages399-423第5頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五

急性炎癥

發(fā)作時間慢性炎癥氣道重塑哮喘炎癥發(fā)展過程第6頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五

急性炎癥慢性炎癥氣道重塑增加炎癥細胞數(shù)量上皮損傷支氣管收縮粘膜水腫氣道分泌增多氣道狹窄氣道高反應性降低氣流可逆性癥狀哮喘惡化/加重細胞增殖細胞外基質(zhì)增多哮喘的病理生理改變第7頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五

氣流受限的形式氣道壁重塑纖維化慢性粘液栓形成(粘液分泌增加和炎癥滲出)急性支氣管痙攣(平滑肌收縮)繼發(fā)于炎癥的氣道壁水腫直接和間接的氣道高反應性GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Revised2006.第8頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五

哮喘發(fā)病金字塔炎癥是哮喘發(fā)病的核心因素第9頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五

內(nèi)容提要1疾病基礎診斷標準及鑒別診斷分期及分級23第10頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五

哮喘的臨床診斷通?；谝韵掳Y狀GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Revised2006.第11頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五誘發(fā)因素呼吸道感染嬰幼兒哮喘80％由呼吸道感染誘發(fā)常見為呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒支原體、衣原體感染第12頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五

吸入過敏物質(zhì)塵螨、蟑螂等過敏原

煙草煙霧

動物毛發(fā)

室外花粉和霉菌第13頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五

胃食道返流吸入刺激性氣體食物或藥物氣候變化劇烈運動

第14頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五

哮喘的診斷家族史癥狀特征體格檢查過敏狀況檢查:發(fā)現(xiàn)過敏原肺功能檢查FEV1PEF變異率支氣管激發(fā)和舒張試驗支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3GlobalInitiativeforAsthma(GINA).2008.第15頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五

如何選擇肺功能檢查項目第16頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五支氣管舒張試驗支氣管舒張試驗：通過測定患者吸入支氣管擴張劑前、后FEV1的變化來判斷氣道阻塞的可逆性,臨床上主要用于診斷和鑒別診斷支氣管哮喘，也用作評價支氣管舒張劑的療效方法：要求受試者試驗前4h內(nèi)停用短效β激動劑;12h內(nèi)停用普通劑型的茶堿或β激動劑口服;對長效或者緩釋劑型的支氣管舒張劑應停用24h。首先測定受試者基礎FEV1，然后吸入β2激動劑（萬托林溶液或氣霧劑），吸入后15－20min重復測定FEV1，計算吸藥后FEV1改善率。FEV1改善率＝x100％用藥后FEV1-用藥前FEV1用藥前FEV1結果陽性判斷標準：一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加≥12%且FEV1增加絕對值≥200ml（成人）結果陰性不足以否定哮喘診斷林江濤,殷凱生.哮喘防治新進展專題筆談,北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:98-99第17頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五支氣管激發(fā)試驗林江濤,殷凱生.哮喘防治新進展專題筆談,北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:98-99第18頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五支氣管激發(fā)試驗結果評價：PC20是使FEV1下降≥20％時累積吸入的組織胺或乙酰甲膽堿量。PC20<7.8μmol(組織胺)PC20<12.8μmol(乙酰甲膽堿)FEV1下降率＝x100％基礎FEV1－吸入藥物后FEV1基礎FEV1提示氣道反應性增高支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3GlobalInitiativeforAsthma(GINA).2008.第19頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五

第20頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五

第21頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五

第22頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五PEF變異率PEF晝夜波動率主要用于觀察病情變化許多哮喘患者在夜間～清晨發(fā)作或加劇，每天定時測定PEF有助于了解病情晝夜變化情況，評價病情輕重，發(fā)現(xiàn)問題及時處理減少猝死。測定方法：每日清晨及下午(或黃昏)定時測定PEF，至少連續(xù)監(jiān)測1周后，計算每日PEF晝夜波動率。計算方法：在連續(xù)觀察中，若PEF晝夜波動率增加或PEF曲線有進行性下降趨勢,提示近期內(nèi)可能有急性發(fā)作或病情加重的潛在危險陽性：PEF日內(nèi)（或2周）變異率≥20％（最大值＋最小值）/2最大值-最小值PEF變異率=×100%支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3GlobalInitiativeforAsthma(GINA).2008.第23頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五診斷兒童哮喘

1.反復發(fā)作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理或化學性刺激，病毒性上、下呼吸道感染、運動等有關；

2.發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。

3.支氣管舒張劑有顯著療效；

4.除外其他疾病引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽;第24頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五

5.對于癥狀不典型的患兒肺部聞及哮鳴音者，可行支氣管擴張試驗，陽性者可診斷。肺部未聞及哮鳴音者，且FEV1>70%者，可做支氣管激發(fā)試驗，陽性者可診斷第25頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五咳嗽變異性哮喘

1.持續(xù)咳嗽>1月，常在夜間和/或清晨發(fā)作，運動、遇冷空氣或特殊氣味后加重，痰少，臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效；

2.氣管舒張劑診斷性治療有效（基本診斷條件）

3.有個人或家族過敏史，家族哮喘病史，變應原檢測陽性可作輔助診斷；

4.除外其它原因慢性咳嗽第26頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五

相關檢查肺通氣功能測定支氣管舒張試驗或激發(fā)試驗PEF變異率痰液中嗜酸性粒細胞計數(shù)呼出氣NO檢測變應原皮試和血清特異性IgE測定第27頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五

相關診斷試驗的臨床意義第28頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五

內(nèi)容提要1疾病基礎診斷標準及鑒別診斷分期及分級23第29頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五

哮喘的鑒別診斷第30頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五

氣道內(nèi)膜結核

TB接觸史；TB慢性中毒癥狀；PPD試驗陽性；支氣管激發(fā)試驗陰性或PEF變異率＜15%；痰涂片找到抗酸桿菌，痰TB-PCR陽性，胸片、胸部CT檢查，必要時作纖支鏡檢查可明確診斷。第31頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五

心源性哮喘

常見于左心衰竭多有風濕性心臟病和先天性心臟病病史陣發(fā)咳嗽，常咳出粉紅色泡沫痰，兩肺可聞廣泛的水泡音和哮鳴音左心界擴大，心率增快，心類部可聞奔馬律心臟B超和心功能檢查有助于鑒別忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險第32頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五

胃食道返流

胃內(nèi)容物反流可以刺激食道遠端黏膜咳嗽感受器，也可吸入呼吸道造成劇烈咳嗽，弱酸刺激可引起氣道痙攣出現(xiàn)喘息。第33頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五

肺炎支原體肺炎

既往無反復咳嗽、氣喘病史本次常以鼻塞、流涕、發(fā)熱、咳嗽等呼吸道感染癥狀起病，然后咳嗽遷延不愈胸片可見斑片狀或云霧狀陰影，可為游走性冷凝集試驗≥1/64陽性或肺炎支原體抗體陽性大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療有效第34頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五

氣道異物既往無反復咳喘史本次發(fā)病前常有進食進程中嗆咳或明確異物吸入史體檢常有呼吸音不對稱，病側呼吸音減弱、觸覺語顫減弱等體征胸片、胸部CT可協(xié)助診斷纖支鏡檢查可明確診斷并同時作異物取出術第35頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五

鼻后滴漏綜合癥（PNDs）

PNDs常有鼻炎、鼻竇炎的病史有鼻后滴流和/或咽后壁粘液附著感檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有粘液附著，鵝卵石樣觀鼻竇片或鼻竇CT可見鼻竇粘膜增厚＞6mm或竇腔模糊不清或有液平經(jīng)治療（如鼻吸入糖皮質(zhì)激素、鼻血管收縮劑、鼻竇炎加用抗生素）后咳嗽癥狀緩解第36頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五

嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）

主要臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽胸部X線檢查無特殊發(fā)現(xiàn)肺通氣功能檢查正常支氣管激發(fā)試驗陰性，PEF變異率正常誘導痰中嗜酸性粒細胞＞3%

口服或吸入皮質(zhì)激素治療有效可助診斷第37頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五

癔?。ㄐ沟桌铮?/p>

臨床表現(xiàn)多樣突發(fā)突止，可表現(xiàn)為發(fā)作性“氣促”或“氣喘”常于受精神刺激后發(fā)病家人的過分關心或過度緊張可使癥狀誘發(fā)或加重，發(fā)作時肺部無異常體征胸片等檢查無異常支氣管激發(fā)試驗陰性或PEF變異率＜15%

可經(jīng)暗示治療緩解第38頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五哮喘的分期支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3第39頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五哮喘的分期—急性發(fā)作期

是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原等刺激物或治療不當?shù)人轮夤芟乐沃改?中華結核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3第40頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五哮喘的分期—慢性持續(xù)期

是指在相當長的時間內(nèi)，每周均不同頻度和(或)不同程度出現(xiàn)癥狀(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等)支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3第41頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五哮喘的分期—臨床緩解期

經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上判斷標準:臨床緩解＝臨床表現(xiàn)(癥狀＋體征)＋呼吸生理學指標(肺功能)支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3第42頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五哮喘的分級哮喘的分級支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3第43頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五兒童哮喘病情嚴重程度的分級病情嚴重程度分級主要用于初次診斷和既往雖被診斷但尚未按哮喘規(guī)范治療的患兒，作為制定起始治療方案級別的依據(jù)嚴重程度（≥5歲）日間癥狀夜間癥狀/憋醒應急緩解藥的使用活動受限肺功能(≥5歲適用)急性發(fā)作(需使用全身激素治療)間歇狀態(tài)(第1級)≤2d/周，發(fā)作間歇無癥狀≤2次/月≤2d/周無FEV1或PEF≥正常預計值的80%，PEF或FEV1變異率<20%0-1次/年間歇持續(xù)(第2級)>2d/周，但非每天有癥狀3-4次/月>2d/周，但非每天使用輕微受限FEV1或PEF≥正常預計值的80%，PEF或FEV1變異率20%-30%≥2次/年，根據(jù)發(fā)作的頻率和嚴重度確定分級中度持續(xù)(第3級)每天有癥狀>1次/周，但非每晚有癥狀每天使用部分受限FEV1或PEF達正常預計值的60%-79%，PEF或FEV1變異率>30%重度持續(xù)(第4級)每天持續(xù)有癥狀經(jīng)常出現(xiàn)，通常每晚均有癥狀每天多次使用嚴重受限FEV1或PEF<正常預計值的60%，PEF或FEV1變異率>30%注：（1）評估過去2-4周日間癥狀、夜間癥狀/憋醒，應急緩解藥使用和活動受限情況；（2）患兒只要具有某級嚴重程度的任一項特點，就將其列為該級別；（3）任何級別嚴重程度，包括間歇狀態(tài)，都可以出現(xiàn)嚴重的急性發(fā)作