第二十七章抗心絞痛藥物

１.ＡＣＥＩ抗心衰的機(jī)制２.β－受體阻斷劑的應(yīng)用注意事項３.利尿劑用于心衰的機(jī)制４.強(qiáng)心苷的藥理作用機(jī)制應(yīng)用不良反應(yīng)現(xiàn)在是1頁\一共有33頁\編輯于星期四

抗心絞痛藥

Antianginaldrugs第二十七章現(xiàn)在是2頁\一共有33頁\編輯于星期四掌握：硝酸甘油熟悉：β-R阻斷藥、鈣拮抗藥了解：影響冠脈供血因素本章要求現(xiàn)在是3頁\一共有33頁\編輯于星期四由冠狀動脈供血不足引起的心肌急劇的、暫時的缺血缺氧綜合征．臨床表現(xiàn)：胸骨后壓榨性疼痛并向左上肢放散心絞痛現(xiàn)在是4頁\一共有33頁\編輯于星期四現(xiàn)在是5頁\一共有33頁\編輯于星期四勞累性自發(fā)性3.混合性心絞痛分型

現(xiàn)在是6頁\一共有33頁\編輯于星期四心肌組織供氧需氧的平衡失調(diào)心絞痛發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)現(xiàn)在是7頁\一共有33頁\編輯于星期四心肌耗氧心肌供氧A-V氧差冠脈血流量心室壁張力心肌收縮力心率心絞痛正常治療原則：擴(kuò)張冠狀動脈、改善冠脈供血、降低心肌耗氧心絞痛發(fā)生的重要病理生理機(jī)制現(xiàn)在是8頁\一共有33頁\編輯于星期四硝酸酯類藥β－R拮抗藥鈣通道阻滯藥分類抗心絞痛藥現(xiàn)在是9頁\一共有33頁\編輯于星期四

第二節(jié)硝酸酯類硝酸甘油硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯戊四硝酯現(xiàn)在是10頁\一共有33頁\編輯于星期四現(xiàn)在是11頁\一共有33頁\編輯于星期四

硝酸甘油（nitroglycerin）【體內(nèi)過程】口服首過消除明顯F8%舌下F80%經(jīng)皮2％軟膏貼膜劑肝代謝、腎排泄現(xiàn)在是12頁\一共有33頁\編輯于星期四

【藥理作用】硝酸甘油松弛平滑肌，尤以血管最明顯1.降低心肌耗氧量2.擴(kuò)張冠狀動脈↑缺血區(qū)血液灌注3.降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血4.保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞減輕損傷現(xiàn)在是13頁\一共有33頁\編輯于星期四心肌局部缺血時主動脈

BA輸送血管阻力血管缺血區(qū)非缺血區(qū)給硝酸甘油后BA側(cè)枝血管非缺血區(qū)缺血區(qū)--------現(xiàn)在是14頁\一共有33頁\編輯于星期四現(xiàn)在是15頁\一共有33頁\編輯于星期四硝酸甘油舒張血管的作用機(jī)制Ca2+MLC-MLCPprodrug抑制血小板聚集和粘附

NOcGMP依賴的PK

鳥苷酸環(huán)化酶（GC）

cGMP

硝酸酯類藥物硝酸甘油舒張血管的作用機(jī)制(Fe2+)血管平滑肌舒張現(xiàn)在是16頁\一共有33頁\編輯于星期四1.各型心絞痛舌下含預(yù)防,中止發(fā)作2.急性心肌梗死：靜脈血壓不宜過低3.治療CHF4.急性呼吸衰竭和肺A高壓者[臨床應(yīng)用]硝酸甘油現(xiàn)在是17頁\一共有33頁\編輯于星期四1.血管舒張作用：2.大劑量：體位性低血壓3.劑量過大：反射性交感興奮4.耐受性：避免大劑量，無間歇給藥補(bǔ)充－SH供體不良反應(yīng)及注意事項硝酸甘油現(xiàn)在是18頁\一共有33頁\編輯于星期四(1)置密閉棕色瓶，保存有效期6個月失效：a.無療效b.無頭脹感c.舌下無麻剌感或燒灼感(3)發(fā)作前數(shù)min用藥效果最好患者取半臥位效果更佳，但可能頭暈出現(xiàn)誘因應(yīng)預(yù)防給藥應(yīng)用注意的問題現(xiàn)在是19頁\一共有33頁\編輯于星期四口訣舌下含服取坐位，既能預(yù)防也應(yīng)急。劑量過大有征兆，頭痛心悸血壓低。三片無效有問題，急性心梗要考慮。隨身攜帶防不測，藥物失效及時替。硝酸甘油現(xiàn)在是20頁\一共有33頁\編輯于星期四硝酸異山梨酯（isosorbidedinitrate,消心痛）作用弱、起效慢15～30min、維持時間長２～４h、個體差異大口服預(yù)防和心梗后心衰的長期治療現(xiàn)在是21頁\一共有33頁\編輯于星期四非選擇性β受體阻斷藥

普萘洛爾、吲哚洛爾選擇性β1受體阻斷藥：阿替洛爾、美托洛爾、醋丁洛爾第三節(jié)β腎上腺素受體阻斷藥現(xiàn)在是22頁\一共有33頁\編輯于星期四1.降低心肌耗氧量：心力↓HR↓心肌縮短速度↓缺點(diǎn)：心力心室容積（前負(fù)荷），射血時間，心肌耗氧抗心絞痛作用現(xiàn)在是23頁\一共有33頁\編輯于星期四1)降低心肌耗氧2.改善缺血區(qū)的供血2)HR舒張期延長血內(nèi)膜3)增加側(cè)支循環(huán)4)促進(jìn)氧解離5)改善代謝現(xiàn)在是24頁\一共有33頁\編輯于星期四穩(wěn)定型心絞痛：兼患高血壓或心律失常者更適用不宜用于變異型心絞痛

心?；颊咭灿行ё⒁猓荷饔脧男×块_始逐漸減量[臨床應(yīng)用]現(xiàn)在是25頁\一共有33頁\編輯于星期四普萘洛爾＋硝酸異山梨酯取長補(bǔ)短，藥效協(xié)同，副作用減少β受體阻斷藥與硝酸酯類合用現(xiàn)在是26頁\一共有33頁\編輯于星期四1.抗心絞痛作用協(xié)同2.互相彌補(bǔ)不足

心率心室壁張力冠脈阻力

Nitroglycerin

↑

↓↓

Propranolol

↓↑↑3.降低血壓作用相加，應(yīng)予注意！

現(xiàn)在是27頁\一共有33頁\編輯于星期四抗心絞痛作用1.降低耗氧:抑制心?。粩U(kuò)張血管2.舒張冠脈：尤痙攣狀態(tài)↑側(cè)支循環(huán)3.保護(hù)缺血心肌C：↓Ca2+超負(fù)荷4.抑制血小板聚集第四節(jié)鈣通道阻滯藥現(xiàn)在是28頁\一共有33頁\編輯于星期四1.變異型心絞痛：最佳硝苯地平2.更適合伴支氣管哮喘者3.適合伴外周血管痙攣4.少誘發(fā)心衰臨床應(yīng)用

與β受體阻斷藥相比具有以下優(yōu)點(diǎn)：鈣拮抗藥現(xiàn)在是29頁\一共有33頁\編輯于星期四硝苯地平(心痛定)變異型首選，穩(wěn)定型有效維拉帕米(異搏定)＋β受體阻斷藥合用協(xié)同慎用地爾硫卓各型均可

現(xiàn)在是30頁\一共有33頁\編輯于星期四第五節(jié)其他類卡維地洛(carvedilol)

阻斷β1β2α抗氧化治心絞痛,CHF,高血壓尼可地爾(nicorandil)

新型擴(kuò)血管--變異型,不易耐受現(xiàn)在是31頁\一共有33頁\編輯于星期四冠心病的治療：

1.藥物治療主要用于穩(wěn)定性心絞痛的治療。

2.介入治療主要用于不穩(wěn)定性心絞痛的治療。方法