慢性閉塞性病變介入治療進(jìn)展

慢性閉塞性病變介入治療進(jìn)展第1頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期五CTO病變的定義指冠狀動(dòng)脈顯著的動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管管腔狹窄其結(jié)果導(dǎo)致血管完全閉塞，被冠脈造影證實(shí)正向TIMI血流為0級(jí)，即真性閉塞。功能性閉塞指有少量造影劑穿過病變冠狀動(dòng)脈狹窄為99%，遠(yuǎn)端血流延遲而且不被充盈（TIMI血流1級(jí)）。時(shí)間超過3個(gè)月的病變考慮慢性病變。CTO病變的患者約占冠心病患者冠脈造影的30%，占全部PCI病例的20%左右。第2頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期五CTO的病理特征近端高密度的纖維帽阻塞盲端或于分叉處很難穿透CTO病變內(nèi)纖維機(jī)化和鈣化

3個(gè)月的病變中更為明顯病變內(nèi)大量新生通道遠(yuǎn)端纖維帽第3頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期五CTO的病理特征臨床意義恢復(fù)存活(冬眠）心肌的血供和功能、減少心肌細(xì)胞慢性丟失改善臨床癥狀、增加運(yùn)動(dòng)耐力、減少缺血總負(fù)荷及血管事件減少CABG需要提高生活質(zhì)量、降低死亡率PCI的最后堡壘衡量術(shù)者的技術(shù)與耐力主要問題技術(shù)難度大、再狹窄率高，需要權(quán)衡效果-費(fèi)用比，DES的應(yīng)用帶來更多的希望第4頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期五CTO病變的病理結(jié)構(gòu)1.壞死脂核、膽固醇結(jié)晶及鈣化第5頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期五CTO病變的病理結(jié)構(gòu)3.微血管第6頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期五CTO-PCI意義臨床意義恢復(fù)存活(冬眠）心肌的血供和功能、減少心肌細(xì)胞慢性丟失改善臨床癥狀、增加運(yùn)動(dòng)耐力、減少缺血總負(fù)荷及血管事件減少CABG需要提高生活質(zhì)量、降低死亡率PCI的最后堡壘衡量術(shù)者的技術(shù)與耐力主要問題技術(shù)難度大、再狹窄率高，需要權(quán)衡效果-費(fèi)用比，DES的應(yīng)用帶來更多的希望第7頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期五存活心肌的檢測(cè)CTO-PCI的前提檢測(cè)方法超聲心動(dòng)圖：負(fù)荷試驗(yàn)—心肌血流和功能檢測(cè)SPECT：負(fù)荷試驗(yàn)—心肌灌注和功能檢測(cè)PET：心肌血流和代謝檢測(cè)MRI：較好區(qū)分疤痕與存活心肌第8頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期五CTO-PCI成功預(yù)測(cè)因素CTO-PCI成功率10-90%影響成功的主要因素閉塞時(shí)間閉塞長(zhǎng)度閉塞形態(tài)分支血管側(cè)支血管鈣化病變成角病變血管彎曲PCI成功PCI失敗功能性閉塞解剖性閉塞﹤3個(gè)月﹥3個(gè)月﹤15mm﹥15mm閉塞端鼠尾樣閉塞端刀切樣閉塞端無分支閉塞端有分支無橋血管水母頭樣橋血管第9頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期五CTO-PCI成功預(yù)測(cè)因素不利錐形殘端功能性閉塞解剖性閉塞無殘端分支后閉塞分支處閉塞無橋血管橋血管形成有利第10頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期五CTO的介入治療技術(shù)第11頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期五指引導(dǎo)管選擇及技術(shù)操作支撐力及同軸性佳左冠系統(tǒng)：XB、XB-LAD、EBU、VODA-L、AL1.5-2.0右冠系統(tǒng)：AL1.0-1.5、XB-RCA、VODA-R、H-STICK可控導(dǎo)管：導(dǎo)管末端可彎曲如VENTURETM可操控導(dǎo)管技術(shù)操作要求徑路彎曲：選用長(zhǎng)鞘，改善導(dǎo)絲操控能力操作特性：熟悉各種導(dǎo)管尤其是AL導(dǎo)管的插管操作深插導(dǎo)管：在同軸較好時(shí)直接深插，否則應(yīng)在導(dǎo)絲到達(dá)一定深度后再深插套管技術(shù)：大管套小管技術(shù)如5F-IN-6F技術(shù)第12頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期五指引導(dǎo)管選擇及技術(shù)操作JLFLJCLVLXBGLEBUALJRSCRJCRVRARH-STICKLCBRCB第13頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期五微導(dǎo)管優(yōu)點(diǎn)：很容易通過留置在病變中微導(dǎo)管交換不同導(dǎo)絲；通過微導(dǎo)管可以對(duì)導(dǎo)絲進(jìn)行非常精細(xì)的扭控操作；控制導(dǎo)絲在CTO中走行，它們尖端應(yīng)該是較粘滯的，可以通過調(diào)節(jié)突出微導(dǎo)管外導(dǎo)絲的長(zhǎng)度控制導(dǎo)絲尖端的硬度；可以防止兩個(gè)導(dǎo)絲纏繞。Terumo公司的Finecross、Progeat，Cordis公司的Transit，Boston公司的Exelsior。如果沒有可以換OTW球囊，但OTW球囊導(dǎo)管較硬，在扭曲的側(cè)枝循環(huán)途徑中通過性比微導(dǎo)管差。第14頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期五CTO病變PCI常用指引導(dǎo)絲特征制造商導(dǎo)絲商品名頭端特征

形狀直徑（英寸）涂層硬度（g）GuidantCrossit100-400錐形0.010非親水1.6，4.8，6.8，9.5Pilot50-200平頭0.014親水2，3，4.5BSCChoicePT平頭0.014親水2PTGraphix/PT2MS平頭0.014親水3-4CordisShinobi/shinobiPlus平頭0.014親水2，4TerumoCrosswireNT平頭0.014親水2AsahiMiracle3-12平頭0.014非親水3，4.5，6，12Conquest/Conquestpro錐形0.009非親水*9，12*Conquestpro頭端1mm為非親水涂層，其余部分為親水涂層第15頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

下列情況首選超滑涂層的導(dǎo)絲1.閉塞段近端無邊支開口，病變長(zhǎng)度<20mm，血管殘端程鼠尾狀狀。鼠尾狀第16頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期五下列情況首選超滑涂層的導(dǎo)絲2.閉塞段有彎曲的閉塞段扭曲第17頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期五下列情況首選尖端纏繞形導(dǎo)絲1.血管殘端呈齊頭的2.閉塞段近端有分支開口的齊頭閉塞3.閉塞段長(zhǎng)度>20mm4.閉塞時(shí)間>6個(gè)月第18頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期五指引導(dǎo)絲的選擇選擇原則：閉塞時(shí)間越長(zhǎng)、所需的導(dǎo)絲硬度越大逐步增加導(dǎo)絲硬度普通頭導(dǎo)絲到錐型頭導(dǎo)絲兩種策略鉆技術(shù)（DRILLING）：中等硬度-高硬度-其它硬導(dǎo)絲-錐頭導(dǎo)絲穿技術(shù)（PENETRATING）：中等硬度-錐頭導(dǎo)絲軟硬導(dǎo)絲軟導(dǎo)絲：CROSSWIRE、CROSSWIRENT硬導(dǎo)絲：SHINOBI、SHINOBIPRO第19頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期五指引導(dǎo)絲的塑形技巧閉塞段近端成角大的病變：要先將導(dǎo)絲頭端塑形成較大的角度，使其易于通過閉塞段近端的扭曲，并將微導(dǎo)管或OTW球囊導(dǎo)入到病變處；再將導(dǎo)絲重新塑形成小角度或換用塑形成小角度硬導(dǎo)絲，嘗試通過病變。閉塞段較硬的病變對(duì)于較硬的病變：估計(jì)球囊不易通過者，除在導(dǎo)絲頭端塑形成角后，可在導(dǎo)絲尖端再塑形第二個(gè)小角（只適用于CrossIT300-400、ConquestPro9-12及Miracle9-12），將閉塞病變“掏”大，但導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)速度不能快。ABCDE第20頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期五增加導(dǎo)管支撐力的特殊方法TRANSIT導(dǎo)管：3F，插入指引導(dǎo)管直至病變，除增加撐力外，還可方便導(dǎo)絲交換。OTM球囊導(dǎo)管：插入指引導(dǎo)管，增加撐力外，還可方便導(dǎo)絲交換及遠(yuǎn)端血管造影。大小導(dǎo)管相套：如5F-IN-6F，該技術(shù)顯著增加撐力。直接深插技術(shù)：前提是導(dǎo)管的同軸性佳，否則容易損傷血管開口。錨定導(dǎo)管技術(shù)：分支內(nèi)置入球囊、加壓錨定導(dǎo)管，以增加主支血管導(dǎo)絲操作時(shí)導(dǎo)管的撐力。第21頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期五平行導(dǎo)絲絲技術(shù)平行導(dǎo)絲絲技術(shù)（parallelwiringtechnique）一根導(dǎo)絲留置原位，插入第2根導(dǎo)絲。第2根導(dǎo)絲硬度應(yīng)高于第1根導(dǎo)絲硬度。TRANSIT導(dǎo)管或OTM球囊導(dǎo)管可避免雙導(dǎo)絲操作時(shí)導(dǎo)絲互相纏繞。用途：血管彎曲導(dǎo)致導(dǎo)絲操控性下降，第1根導(dǎo)絲用于拉伸彎曲血管，第2根導(dǎo)絲用于過病變。第1根導(dǎo)絲進(jìn)入假腔，該導(dǎo)絲可作第2根導(dǎo)絲的導(dǎo)向。第22頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期五平行導(dǎo)絲絲技術(shù)平行導(dǎo)絲技術(shù)第23頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期五多導(dǎo)絲斑塊擠壓

用于導(dǎo)絲成功通過閉塞段而球囊通過失敗時(shí)。保留原導(dǎo)絲在真強(qiáng)內(nèi)，沿原導(dǎo)絲路徑再插入1-2根導(dǎo)絲進(jìn)入真腔，使CTO病變內(nèi)的斑塊受到擠壓，然后撤出其中1-2根導(dǎo)絲，保留1根導(dǎo)絲在真腔內(nèi)，CTO病變導(dǎo)絲周圍縫隙變大。安全效果好。第24頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期五逆向?qū)Ыz技術(shù)逆行導(dǎo)絲技術(shù)（retrogradewiringtechnique）導(dǎo)絲自非閉塞血管通過側(cè)支循環(huán)形成的血管逆行進(jìn)入閉塞血管遠(yuǎn)端甚至逆行穿過病變處進(jìn)入閉塞血管近端。在逆行導(dǎo)絲的指引下，再通過閉塞血管順行導(dǎo)絲技術(shù)穿過病變完成PCI。注意事項(xiàng)側(cè)支循環(huán)血管足夠大（1-1.5mm），彎曲較小逆行導(dǎo)絲具有親水涂層、軟導(dǎo)絲雙導(dǎo)管技術(shù)缺點(diǎn)技術(shù)難度大，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富、耐心可能導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)血管穿孔、心包填塞第25頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期五逆向?qū)ξ菍?dǎo)絲技術(shù)逆向?qū)Ыz未能進(jìn)入近端血管真腔，將逆向?qū)Ыz作為路標(biāo)保留在原地，重新嘗試順向?qū)Ыz，小心操作順向?qū)Ыz使順向和逆向?qū)Ыz相互“緊抱”后輕送順向?qū)Ыz。逆向?qū)Ыz可以作為前向?qū)Ыz前進(jìn)的導(dǎo)向，也可以形成一個(gè)通道有利于前向?qū)Ыz的通過。第26頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期五逆向擴(kuò)張技術(shù)最為常見的逆向?qū)Ыz技術(shù)。順向?qū)Ыz作為路標(biāo)進(jìn)行參考，首選中軟導(dǎo)絲，如未能通過，應(yīng)逐漸增加硬度。操縱逆向?qū)Ыz直接通過CTO遠(yuǎn)端纖維帽。通過病變后送進(jìn)順向指引導(dǎo)管，再把直徑2.5mm球囊送進(jìn)指引導(dǎo)管，與逆向?qū)Ыz交匯，以8個(gè)大氣壓充盈球囊，使其壓