系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)0

系統(tǒng)性紅斑狼瘡主要癥狀的發(fā)生率癥狀發(fā)生率（%）疲勞發(fā)熱消瘦關(guān)節(jié)痛皮膚損害腎臟病變胃腸道病變呼吸道病變心血管損害淋巴系統(tǒng)損害中樞神經(jīng)癥狀80～100﹥80﹥60～95﹥80～50380.9～9846～5025～75(引自TextbookofRheumatology,3rd.,NewYork,1989)現(xiàn)在是1頁\一共有90頁\編輯于星期三SLE的皮膚表現(xiàn)蝶形紅斑、盤狀紅斑、光敏感、脫發(fā)、手足掌面和甲周紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑、脂膜炎、網(wǎng)狀青斑、雷諾現(xiàn)象等。現(xiàn)在是2頁\一共有90頁\編輯于星期三現(xiàn)在是3頁\一共有90頁\編輯于星期三系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手背和甲周紅色皮疹現(xiàn)在是4頁\一共有90頁\編輯于星期三系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手指壞疽現(xiàn)在是5頁\一共有90頁\編輯于星期三亞急性皮膚型紅斑狼瘡：鱗屑丘疹樣皮疹（左）及環(huán)形皮疹（右）現(xiàn)在是6頁\一共有90頁\編輯于星期三系統(tǒng)性紅斑狼瘡：日曬后出現(xiàn)大皰樣皮疹現(xiàn)在是7頁\一共有90頁\編輯于星期三雷氏現(xiàn)象現(xiàn)在是8頁\一共有90頁\編輯于星期三SLE的眼部表現(xiàn)眼部受累包括結(jié)膜炎、葡萄膜炎、眼底改變、視神經(jīng)病變等。眼底改變包括出血、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜滲出等，視神經(jīng)病變可以導致突然失明。視網(wǎng)膜血管閉塞伴視網(wǎng)膜廣泛出血?，F(xiàn)在是9頁\一共有90頁\編輯于星期三關(guān)節(jié)及肌肉表現(xiàn)-1關(guān)節(jié)炎和/關(guān)節(jié)痛可達95%以上，可先于其它系統(tǒng)損害幾個月至幾年出現(xiàn)。近端指間關(guān)節(jié)炎（痛）見于82%的病人，常為對稱性，游走性，多關(guān)節(jié)受累，其疼痛程度往往超過關(guān)節(jié)的客觀所見?，F(xiàn)在是10頁\一共有90頁\編輯于星期三關(guān)節(jié)及肌肉表現(xiàn)-2關(guān)節(jié)畸形雖不常見，但典型的鵝頸畸形、尺側(cè)偏斜和軟組織松弛確有發(fā)生。X線示無關(guān)節(jié)間隙狹窄或侵蝕性改變，但可有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)半脫位。有30%的病人出現(xiàn)肌痛，肌無力，肌酶譜增高，類似肌炎的表現(xiàn)。肌活檢可見血管周圍淋巴細胞及漿細胞浸潤，很少見肌細胞壞死?，F(xiàn)在是11頁\一共有90頁\編輯于星期三系統(tǒng)性紅斑狼瘡的胃腸道表現(xiàn)部位表現(xiàn)黏膜食道胃部腸道肝胰潰瘍、黏膜干燥運動不良、返酸、血管炎潰瘍、惡性貧血、血管擴張運動不良、血管炎、血栓形成、吸收不良、炎性腸病、小腸細菌生長過度、漿膜炎有SLE或藥物所致肝炎有SLE或藥物所致胰腺炎現(xiàn)在是12頁\一共有90頁\編輯于星期三從直腸延續(xù)到乙狀結(jié)腸彌漫性黏膜充血、發(fā)紅、水腫，糜爛紅斑呈點狀分布，血管紋理欠清晰。上兩圖為直腸，下兩圖為乙狀結(jié)腸?，F(xiàn)在是13頁\一共有90頁\編輯于星期三心臟表現(xiàn)心包炎/心包積液，心包填塞少見。心肌炎、心律失常，多數(shù)情況下心肌損害不太嚴重，但在重癥的SLE，可伴有心功能不全。疣狀心內(nèi)膜炎，最常見于二尖瓣后葉的心室側(cè)，通常不引起臨床癥狀，但可以脫落引起栓塞，或并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎。SLE可以有冠狀動脈受累，表現(xiàn)為心絞痛和心電圖ST-T改變，甚至出現(xiàn)急性心肌梗塞。長期使用糖皮質(zhì)激素和抗磷脂抗體可能是冠狀動脈病變的另兩個主要原因?，F(xiàn)在是14頁\一共有90頁\編輯于星期三心包炎現(xiàn)在是15頁\一共有90頁\編輯于星期三Libman-Sacks心內(nèi)膜炎：有許多扁平，紅褐色贅生物覆蓋二尖瓣和腱索?，F(xiàn)在是16頁\一共有90頁\編輯于星期三Libman–Sacks心內(nèi)膜炎現(xiàn)在是17頁\一共有90頁\編輯于星期三肺部表現(xiàn)胸膜炎/胸腔積液肺實質(zhì)浸潤：放射學特征是陰影分布較廣、易變，與同等程度X線表現(xiàn)的感染性肺炎相比，SLE肺損害的咳嗽癥狀相對較輕，痰量較少，一般不咯黃色粘稠痰。肺臟間質(zhì)性病變：急性和亞急性和慢性肺間質(zhì)纖維化，表現(xiàn)為活動后氣促、干咳、低氧血癥，肺功能檢查常顯示彌散功能下降。少數(shù)病情危重者、伴有肺動脈高壓者或血管炎累及支氣管粘膜者可出現(xiàn)咯血。其他：SLE合并彌漫性出血性肺泡炎死亡率極高。SLE還可出現(xiàn)肺動脈高壓、肺梗塞、肺萎縮綜合征（shrinking-lungsyndrome現(xiàn)在是18頁\一共有90頁\編輯于星期三ＣＴ：彌漫性出血性肺泡炎現(xiàn)在是19頁\一共有90頁\編輯于星期三輔助檢查–血液貧血：慢性病貧血/腎性貧血，短期內(nèi)出現(xiàn)重度貧血常是自身免疫性溶血所致，多有網(wǎng)織紅細胞升高，Coomb’s試驗陽性?！准毎麥p少（細胞毒藥物也常引起白細胞減少，需要鑒別）。血小板減少與血清中存在抗血小板抗體、抗磷脂抗體以及骨髓巨核細胞成熟障礙有關(guān)。部分病人在起病初期或疾病活動期伴有淋巴結(jié)腫大和/或脾腫大現(xiàn)在是20頁\一共有90頁\編輯于星期三輔助檢查–尿液1蛋白：通常24小時排150mg蛋白，半數(shù)以上是低分子蛋白和蛋白片段，其中白蛋白占大多數(shù)。--如果腎小球過濾出現(xiàn)問題，會出現(xiàn)腎小球蛋白尿。--如果近端腎小管出現(xiàn)問題，正常情況下應回收的低分子蛋白會進入尿液，引起腎小管蛋白尿。一般用試紙測定，2-5%兒童、5%青年及16%老年可測得蛋白尿。劇烈運動后尿中可出現(xiàn)蛋白、RBC，甚至管型，還應和直立性蛋白尿相鑒別?，F(xiàn)在是21頁\一共有90頁\編輯于星期三輔助檢查–尿液21升尿中有5ml血才會形成肉眼血尿。正常人尿中紅細胞上限不太清楚，90%正常人<1cell/ml，少數(shù)人可達10cell/ml。一般規(guī)定>5cell/Hp為異常。用相差顯微鏡可鑒別紅細胞來源。苯茚酮、酚紅、利福平、甜菜、血管內(nèi)溶血、橫紋肌溶解、卟啉病均可使尿液變紅，應注意鑒別?，F(xiàn)在是22頁\一共有90頁\編輯于星期三白細胞管型紅細胞管型現(xiàn)在是23頁\一共有90頁\編輯于星期三輔助檢查一般檢查：肝腎功能，血沉，CRP檢查。免疫功能檢查：淋巴細胞亞群異常，淋巴細胞計數(shù)減少；自身抗體陽性；Ig增高；IC增高；血清補體水平下降。腎穿刺活檢，心電圖及超聲波檢查，胸部X線攝片，肺功能測定，頭顱CT或MRI，骨髓穿刺涂片等檢查可了解各相關(guān)臟器是否受累及損害的程度?，F(xiàn)在是24頁\一共有90頁\編輯于星期三狼瘡細胞現(xiàn)在是25頁\一共有90頁\編輯于星期三血清抗體熒光素標記的抗免疫球蛋白細胞核細胞漿載片間接免疫熒光檢測的原理現(xiàn)在是26頁\一共有90頁\編輯于星期三抗和抗體：彌散型現(xiàn)在是27頁\一共有90頁\編輯于星期三抗核抗體：周邊型現(xiàn)在是28頁\一共有90頁\編輯于星期三抗核抗體：斑點型現(xiàn)在是29頁\一共有90頁\編輯于星期三抗核抗體：核仁型現(xiàn)在是30頁\一共有90頁\編輯于星期三免疫雙擴散現(xiàn)在是31頁\一共有90頁\編輯于星期三現(xiàn)在是32頁\一共有90頁\編輯于星期三狼瘡帶試驗現(xiàn)在是33頁\一共有90頁\編輯于星期三1997年ARA修訂的SLE分類標準-1標準定義1.顴部紅斑顴部，扁平或高出皮面的固定紅斑，常不累及鼻唇溝2.盤狀紅斑隆起的紅斑，附有角質(zhì)鱗屑和毛囊栓，陳舊病灶上可有萎縮性瘢痕3.光過敏從病史中得知或醫(yī)生觀察到由于對日光異常反應，引起皮疹4.口腔潰瘍經(jīng)醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無痛性5.關(guān)節(jié)炎非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及兩個或更多外周關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹或滲液現(xiàn)在是34頁\一共有90頁\編輯于星期三1997年ARA修訂的SLE分類標準-2標準定義6.漿膜炎a)胸膜炎—病史中有胸痛或經(jīng)醫(yī)生證實有胸膜摩擦音或存在胸腔積液；或b)心包炎—有ECG異?；蛐陌Σ烈艋蛐陌e液7.腎臟病變a)尿蛋白—定量>0.5g/24h，或定性>3+；或b)細胞管型—可以是紅細胞、血紅蛋白、顆?；蚧旌瞎苄?.神經(jīng)系統(tǒng)異常a)癲癇—非藥物或代謝紊亂所致，如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質(zhì)紊亂或b)精神癥狀—非藥物或代謝紊亂所致，如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質(zhì)紊亂現(xiàn)在是35頁\一共有90頁\編輯于星期三1997年ARA修訂的SLE分類標準-3標準定義9.血液系統(tǒng)異常a)溶血性貧血伴網(wǎng)織紅細胞增多；或b)白細胞減少—兩次或兩次以上檢測<4000/mm3；或c)淋巴細胞減少—兩次或兩次以上檢測<1500/mm3；或d)血小板減少—<105/mm3，但非藥物所致10.免疫學異常a)抗-DNA抗體：抗DsDNA抗體滴度異常;或b)抗-SM抗體：存在抗SM核抗原的抗體；或現(xiàn)在是36頁\一共有90頁\編輯于星期三1997年ARA修訂的SLE分類標準-4標準定義10.免疫學異常c)APL陽性，基于①血清中IgM或IgG型ACL的水平異常，②用標準方法測定狼瘡抗凝物結(jié)果陽性，或③梅毒血清學實驗假陽性至少6個月，并經(jīng)過梅毒螺旋體固定術(shù)或熒光螺旋體抗體吸收試驗證實11.抗核抗體用免疫熒光法或其它相當?shù)臏y定方法測出某個時間的抗核抗體滴度異常，并除外“藥物性狼瘡”綜合癥。某患者如果在觀察期間先后或同時出現(xiàn)11條中的4條或4條以上標準，就可確認為SLE。摘自：HochbergMC.UpdatingtheAmericanCollegeofRheumatologyrevisedcriteriafortheclassificationofsystemiclupuserythematosus[letter].ArthritisRheum1997;40:1725現(xiàn)在是37頁\一共有90頁\編輯于星期三輕型和重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡輕型:發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎、雷氏現(xiàn)象、少量漿膜腔積液，無明顯系統(tǒng)受累。重型：具有上述癥狀，同時伴有一個或數(shù)個臟器受累?，F(xiàn)在是38頁\一共有90頁\編輯于星期三重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡-1心臟

冠狀動脈血管炎、心包填塞、心肌炎

、

Libman-Sacks心內(nèi)膜炎、惡性高血壓肺臟肺動脈高壓

、肺出血、肺炎、

肺梗塞

、肺萎縮（Shrinkinglung）、肺間質(zhì)纖維化血液系統(tǒng)WBC<1,03/mm3

、Plt<5104/mm3

、血栓性血小板減少性紫癜、血栓形成消化系統(tǒng)

腸系膜血管炎胰腺炎現(xiàn)在是39頁\一共有90頁\編輯于星期三重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡-2腎臟腎小球腎炎持續(xù)不緩解、急進性腎小球腎炎、腎病綜合征神經(jīng)系統(tǒng)抽搐、急性意識障礙、昏迷、腦卒中、橫貫性脊髓炎、單神經(jīng)炎/多神經(jīng)炎、視神經(jīng)炎、精神性發(fā)作、

脫髓鞘綜合征皮膚血管炎、彌漫性嚴重的皮損、潰瘍、大泡肌肉肌炎現(xiàn)在是40頁\一共有90頁\編輯于星期三ＳＬＥ病情活動性評估

-國際上幾個SLE活動性判斷標準-SLEDAI(SystemicLupusErythematosusDiseaseActivityIndex)SLAM(SystemicLupusActivityMeasure)OUT(HenkJanOutscore)LACC(lupusactivitycriteriacount)其他：ECLAM(EuropeanConsensusLupusActivityMeasure),BILAG(BritishIslesLupusAssessmentGroupindex),LAI(LupusActivityIndex),SIS(NationalInstitutesofHealthSLEIndexScore)現(xiàn)在是41頁\一共有90頁\編輯于星期三SLE疾病活動性指數(shù)積分（1）

項目說明分值抽搐／癲癇近期出現(xiàn)。除外代謝、感染和藥物等原因8精神病因嚴重認知障礙，導致活動能力改變。包括幻覺；思維不連貫；markedlooseassociation；思維內(nèi)容貧乏，無條理，行為怪異、混亂或精神緊張等，除外尿毒癥及藥物引起。8現(xiàn)在是42頁\一共有90頁\編輯于星期三SLE疾病活動性指數(shù)積分（2）

項目說明分值器質(zhì)性腦綜合定向力或記憶力或其他智力差，意識模糊，精神不集中，至少有下列兩項感知異常：語言不連貫，失眠或白天困倦，精神運動減低或亢進。8視力障礙狼瘡視網(wǎng)膜病變，cytoidbody視網(wǎng)膜出血，脈絡(luò)膜漿液滲出或出血，視神經(jīng)炎（非高血壓、藥物或感染所致）8顱神經(jīng)受損新出現(xiàn)的知覺或運動神經(jīng)病，涉及腦神經(jīng)8現(xiàn)在是43頁\一共有90頁\編輯于星期三SLE疾病活動性指數(shù)積分（3）

項目說明分值狼瘡性頭痛嚴重持續(xù)性頭痛，可為偏頭痛，麻醉性止痛劑無效8腦血管意外新出現(xiàn)，除外動脈粥樣硬化8血管炎潰瘍、壞疽，壓痛性手指結(jié)節(jié)，甲周梗死，線狀出血，活檢和血管造影證實為血管炎8關(guān)節(jié)炎至少兩個關(guān)節(jié)痛并有炎癥征象，如壓痛、腫或積液4現(xiàn)在是44頁\一共有90頁\編輯于星期三SLE疾病活動性指數(shù)積分（4）

項目說明分值肌炎肢端肌痛或無力并伴有肌酸磷酐激酶升高，肌電圖改變或活檢證實有肌炎4管型尿血紅素或顆粒管型或紅細胞管型4血尿＞5個紅細胞／高倍視野，除外其它原因（結(jié)石、感染）4蛋白尿＞0.5g／24h，新出現(xiàn)或近期增加0.5g／24h以上4膿尿＞5個白細胞／高倍視野，除外感染4現(xiàn)在是45頁\一共有90頁\編輯于星期三SLE疾病活動性指數(shù)積分（5）

項目說明分值顴部皮疹新出現(xiàn)或反復出現(xiàn)的炎性皮疹2脫發(fā)新出現(xiàn)或反復出現(xiàn)的斑禿或彌散性脫發(fā)2粘膜潰瘍新出現(xiàn)或反復出現(xiàn)的口或鼻黏膜潰瘍2胸膜炎胸膜性胸痛，并有摩擦音或積液或胸膜肥厚2心包炎心包痛伴心包摩擦音和/或積液(心電圖或超聲證實)2現(xiàn)在是46頁\一共有90頁\編輯于星期三SLE疾病活動性指數(shù)積分（6）

項目說明分值低補體血癥CH50，C3，C4下降（低于正常值的最低限）2抗ds-DNA抗體2發(fā)熱＞38℃（除外感染）1血小板減少＜100×109/L1白細胞減少＜3×109/L（非藥物所致）1

1、上述項目在就診時或就診前10天內(nèi)存在2、一般而言,5分以下為穩(wěn)定；6～10分為輕度活動；11～12分為中度活動；20分以上為重度活動。

現(xiàn)在是47頁\一共有90頁\編輯于星期三狼瘡危象指急性的危及生命的重癥SLE。包括急進性狼瘡性腎炎嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害嚴重的溶血性貧血血小板減少性紫癜粒細胞缺乏癥嚴重心臟損害嚴重狼瘡性肺炎嚴重狼瘡性肝炎嚴重的血管炎等?，F(xiàn)在是48頁\一共有90頁\編輯于星期三系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療原則早發(fā)現(xiàn)，早治療評估臟器受損程度，制定活動性、療效及臟器功能改善的指標治療方案和藥物劑量必須個體化。初次治療要徹底，使之不再復發(fā)。定期全面檢查，維持治療。監(jiān)測藥物的毒副作用恢復社會活動，提高生活質(zhì)量現(xiàn)在是49頁\一共有90頁\編輯于星期三危及生命或嚴重臟器受累？有無保守治療NSAIDs、局部激素、防曬、抗瘧藥、AHEA生活質(zhì)量滿意無變化不滿意小量激素需要免疫抑制劑？是否其他治療抗凝、脾切除、精神病藥物大劑量激素療效和副作用可以接受療效不滿意或副作用大逐漸減量至維持治療加用細胞毒或免疫抑制藥依木蘭或環(huán)磷酰胺療效和副作用可以接受療效不滿意或副作用大激素和細胞毒藥物緩慢減量，直至停用加用實驗性治療驍悉、環(huán)孢霉素、血漿置換，以上各種聯(lián)合現(xiàn)在是50頁\一共有90頁\編輯于星期三保守性治療-1

關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎、肌痛和漿膜炎非甾體抗炎藥對NSAIDs反應不良者可加用抗瘧藥去氫表雄酮100-200mg/d，或MTX10-20mg/d可降低SLE活動度如仍無效，可用<15mg/d強的松現(xiàn)在是51頁\一共有90頁\編輯于星期三保守性治療-2

狼瘡性皮膚表現(xiàn)避光（紫外線、紅外線及熒光）①戴寬沿帽，穿長袖衣服；②應用物理或化學防護劑局部外用皮質(zhì)類固醇激素面部用低強度的，軀干和四肢用中等強度的,手掌和足部可用高強度的抗瘧藥現(xiàn)在是52頁\一共有90頁\編輯于星期三系統(tǒng)性紅斑狼瘡強化性治療糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑--環(huán)磷酰胺--MTX--硫唑嘌呤--雷公藤多甙--環(huán)孢素A--驍悉現(xiàn)在是53頁\一共有90頁\編輯于星期三系統(tǒng)性紅斑狼瘡試驗性治療大劑量免疫球蛋白靜脈注射血漿處理雙膜濾過法，冷卻過濾法，免疫吸附法體外光化學療法病人服用光敏藥物8-甲氧補骨質(zhì)素后，體外低能量UVA照射循環(huán)白細胞。性激素去氫表雄酮，達那唑全身淋巴結(jié)放射治療20GY/4-6周，腎小球濾過率上升，抗DNA抗體下降，也有報告引起嚴重感染者。骨髓移植**生物治療現(xiàn)在是54頁\一共有90頁\編輯于星期三磷酸氯喹是二戰(zhàn)時生產(chǎn)出來的，當時被廣泛用于治療瘧疾。1945年合成了HCQ。50年代Page第一次使用抗瘧藥治療CTD，從此人們逐漸認識到它在治療CTD方面的作用?，F(xiàn)在是55頁\一共有90頁\編輯于星期三羥基氯喹-作用機制提高細胞外液pH值，影響APC對抗原的加工，干擾MHC和的組合，影響抗原與II類MHC復合物在細胞表面的表達。減少IL-1、IL-6、IF-r、TNF的釋放。與DAN結(jié)合，阻斷DAN與抗DAN的反應結(jié)合皮膚黑色素起防曬作用。抑制磷酯酶A2的活性，具有抗炎作用?？寡“遄饔?，抗高脂血癥的作用?，F(xiàn)在是56頁\一共有90頁\編輯于星期三羥基氯喹-臨床應用（一）抗瘧藥特別適用于①皮膚盤形紅斑、蝶形紅斑、粘膜潰瘍和脫發(fā)；②關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)炎；③主觀性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：疲乏和認知能力下降；④漿膜炎：輕度的胸膜炎和心包炎；⑤血液系統(tǒng)：輕度貧血和白細胞減少。主要用于治療活動性的、未累及內(nèi)臟或輕度內(nèi)臟受累的SLE。能防止發(fā)展為內(nèi)臟損害；防止抗磷脂抗體陽性的SLE的血栓??；有助于防止激素減量引起病情反跳；還可減輕激素引起的高血脂、高血糖、動脈硬化和血栓形成。現(xiàn)在是57頁\一共有90頁\編輯于星期三羥基氯喹-臨床應用（二）總有效率現(xiàn)在是58頁\一共有90頁\編輯于星期三羥基氯喹-劑量和療程HCQ每日5mg～6.5mg/Kg。初期每日400mg，分1～2次服。該劑量可維持數(shù)周至數(shù)月，然后改為200mg～400mg/日，起效時間為3-6個月抗瘧藥的療程應個體化，一般主張2年左右。少數(shù)需要長期應用者，應加倍注意眼科副作用。現(xiàn)在是59頁\一共有90頁\編輯于星期三羥基氯喹-副作用（一）一般性副反應--神經(jīng)系統(tǒng)頭痛、神經(jīng)質(zhì)和失眠；--皮膚蕁麻疹、皮炎、增加皮膚的色素沉著、皮膚干燥、脫發(fā)等；--胃腸道反應腹部痙攣性疼痛或腹脹、惡心、腹瀉、劍突下灼熱感；--骨骼肌流感樣的肌肉酸痛或疼痛?，F(xiàn)在是60頁\一共有90頁\編輯于星期三羥基氯喹-副作用（二）對眼睛的副作用--藥物角膜沉著或角膜水腫；--視網(wǎng)膜損害，主要是見于持續(xù)用藥10年以上者。如果羥氯喹的劑量控制在每日6.5mg/Kg以下，則視網(wǎng)膜損害罕見。神經(jīng)肌肉反應--肌肉軟弱無力，麻木和針刺感。中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應--偶見引起精神失常，過度興奮或癲癇現(xiàn)在是61頁\一共有90頁\編輯于星期三反應停(Thalidomide)是一種抗麻風制劑。最近研究顯示,它可選擇性抑制TNF的生成,減少周圍血中淋巴細胞的數(shù)目。對治療SCLE有效。一般每天服100mg～200mg,兩周內(nèi)顯效,1-2個月可完全緩解。停藥后易復發(fā),故需維持治療,維持量為25-50mg/d。盡管它有較好療效,但有明顯致畸作用。另一主要副作用為非劑量依賴性多神經(jīng)病，其他副作用有疲乏、眩暈、體重減輕、口干等?，F(xiàn)在是62頁\一共有90頁\編輯于星期三氨苯砜(dapsone)用于治療各種狼瘡皮膚病,包括盤狀狼瘡,亞急性皮膚型,大皰型和狼瘡脂膜炎病變。起始劑量為50mg/d，逐漸增至最大量150mg/d。血液不良反應常見,需密切觀察。在大部分病人中有劑量依賴性溶血性貧血，高鐵血紅蛋白血癥伴軟弱、心悸、惡心、頭痛和腹痛可出現(xiàn)?，F(xiàn)在是63頁\一共有90頁\編輯于星期三糖皮質(zhì)激素1942年化學家們從腎上腺皮質(zhì)中提取了28種甾體化合物，其中包括氫化可的松和可的松。1949年Hench首先用它治療RA并獲得神奇效果，但很快發(fā)現(xiàn)它有許多副作用。盡管它在臨床應用以近半個世紀，關(guān)于它的風險和效益爭論一直持續(xù)不斷?，F(xiàn)在是64頁\一共有90頁\編輯于星期三TSHACTH促性腺激素下丘腦-垂體-腎上腺軸調(diào)節(jié)糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)和應激時的釋放。每天分泌的基礎(chǔ)量約為10-20mg氫化可的松。凌晨為分泌高峰，傍晚為低谷。應激刺激包括冷、運動、感染、手術(shù)可增加糖皮質(zhì)激素的分泌。下丘腦-垂體-腎上腺軸對負反饋敏感，長期負反饋可引起腎上腺皮質(zhì)萎縮，鈍化下丘腦-垂體-腎上腺軸反應。因此給予ACTH或在應激情況下，患者不能分泌足夠的糖皮質(zhì)激素。現(xiàn)在是65頁\一共有90頁\編輯于星期三皮質(zhì)激素受體皮質(zhì)激素防止activatorprotein-1和NF-kB與DNA結(jié)合，從而減少促炎癥因子基因的表達內(nèi)分泌和代謝作用IL-4、IL-10、IL-13、TGFβ、Lipocortin-1抑制促炎癥因子的產(chǎn)生現(xiàn)在是66頁\一共有90頁\編輯于星期三糖皮質(zhì)激素類藥物的比較藥物等效劑量半衰期抗炎效力水鈉潴留Hydrocortisone208-12h1++cortisone258-12h0.8++Prednisone512-36h4+Prednisolone512-36h4+methylprednisolone412-36h50Triamcinalone412-36h50Betamethasone0.636-54h20-300Dexamethasone0.7536-54h20-300現(xiàn)在是67頁\一共有90頁\編輯于星期三糖皮質(zhì)激素劑量小劑量<15mg/日強的松維持治療<20mg起genomicaction，30分鐘后起效中劑量30mg/日強的松癥狀較輕隨劑量增加，genomicaction增加，直至200大劑量>40mg/日強的松疾病活動期Mg，此時受體被占滿。進一步增加劑量將影響藥物動力學或/和通過其他機制產(chǎn)生治療作用沖擊量>1000mg/日甲松龍病情危重幾秒鐘起效。與膜相關(guān)的理化作用占優(yōu)勢?，F(xiàn)在是68頁\一共有90頁\編輯于星期三糖皮質(zhì)激素療效的觀察醫(yī)生應建立一個標準，界定何謂有效，何時應顯效。標準應包括臨床癥狀和能很好評定該臨床癥狀的實驗時參數(shù)。腎炎病人的Cr、BUN、C、抗DNA抗體和尿蛋白應在7-10周內(nèi)好轉(zhuǎn)，個別病人臨床癥狀好轉(zhuǎn)不一定伴C和抗體改善。溶血性貧血和血小板減少常在用藥后5-15天改善CNS狼瘡如急性精神紊亂、嚴重頭疼和彌散性脫髓鞘綜合征在幾天內(nèi)改善，其它表現(xiàn)如精神病、運動障礙和認知障礙需幾周才能改善如在規(guī)定時間內(nèi)未達到預期效果。應考慮修正或改變治療策略。現(xiàn)在是69頁\一共有90頁\編輯于星期三各種狼瘡癥狀對激素的反應-1對大量激素有反應的重癥狼瘡的表現(xiàn)血管炎；嚴重皮炎；多關(guān)節(jié)炎；多漿膜炎--心包炎、胸膜炎、腹膜炎；心肌炎；狼瘡肺炎；增殖型腎小球腎炎；溶血性貧血；血小板減少；彌散性中樞神經(jīng)系統(tǒng)綜合征--急性精神紊亂、脫髓鞘綜合征、頑固性頭疼；嚴重認知障礙；脊髓病；周圍神經(jīng)病；狼瘡危象--高熱和衰竭現(xiàn)在是70頁\一共有90頁\編輯于星期三各種狼瘡癥狀對激素的反應-2對大量激素無反應的重癥狼瘡的表現(xiàn)-血栓形成—包含卒中-腎小球腎炎—瘢痕形成的終末端腎臟病、單純膜型腎小球腎炎-頑固性血小板減少或溶血性貧血—出現(xiàn)在少數(shù)病人中，可考慮脾切除、細胞毒藥物、達那唑和環(huán)孢酶素治療-和狼瘡無關(guān)的精神病，如有激素所致現(xiàn)在是71頁\一共有90頁\編輯于星期三SLE的治療通常早晨一次口服，如病情無改善，可將每日強的松量分2～3次服用，或增加每日劑量。對有重要臟器受累，乃至出現(xiàn)狼瘡危象者，可以使用甲基潑尼松龍沖擊治療，劑量為500~1,000mg，每天1次，連續(xù)3天為1療程，療程間隔期5~30天，間隔期和沖擊后需口服潑尼松0.5-1mg/kg/d。最大劑量一般不超過60mg/d?，F(xiàn)在是72頁\一共有90頁\編輯于星期三糖皮質(zhì)激素減量的指征應根據(jù)病情，考慮效益/風險進行調(diào)節(jié)，一般減量的指征是：①病情已控制；②對糖皮質(zhì)激素治療無反應；③出現(xiàn)嚴重毒副反應；④出現(xiàn)機會菌感染不能控制等?，F(xiàn)在是73頁\一共有90頁\編輯于星期三糖皮質(zhì)激素的減量-1在風濕病的急性期，大劑量GCS（60-80mg/日）有時可挽救生命，但應用2-3個月后肯定會出現(xiàn)副作用。為避免激素副作用，病情基本控制后，可開始逐漸減量，輕癥病人這段時間可為1-2周，重癥病人一般需4-6周?，F(xiàn)在是74頁\一共有90頁\編輯于星期三糖皮質(zhì)激素的減量-2一般在6-10周內(nèi)減為30mg/日以下。此時每周減2.5mg；在10-15mg/日以下時，每2-4周減1mg；在10mg/日以下時，每月減1mg。如果病情允許，維持量的激素盡量小于潑尼松10mg/d。如估計減量困難,應及早加用免疫抑制劑?，F(xiàn)在是75頁\一共有90頁\編輯于星期三皮質(zhì)激素治療的副作用治療早期的副作用：通常不可避免情緒不穩(wěn)定、失眠、食欲或/和體重增加在有危險因素或并用其他藥物時，下列副作用出現(xiàn)頻率增加痤瘡、糖尿病、高血壓、潰瘍病持續(xù)應用超生理劑量治療時柯興氏面容、抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸、影響傷口愈合、肌病、骨壞死、易感染可能與累積用量有關(guān)的遲發(fā)、隱襲性副作用動脈硬化、白內(nèi)障、脂肪肝、生長遲緩、骨質(zhì)疏松、皮膚萎縮少見的不可預測的副作用青光眼、胰腺炎、假性腦瘤、精神病現(xiàn)在是76頁\一共有90頁\編輯于星期三皮質(zhì)激素治療的副作用抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸--突然停用皮質(zhì)激素會導致腎上腺皮質(zhì)功能不足，表現(xiàn)為低鈉、高鉀、低血糖、嗜酸細胞增多、高血壓、惡心、嘔吐、腹瀉、精神紊亂，重者循環(huán)衰竭甚至死亡。--PHA軸的抑制與用藥時間、劑量、方法有關(guān)。強的松龍25mg，Bid，5天可出現(xiàn)抑制；低劑量，每日一次給藥抑制出現(xiàn)較慢。停藥后PHA軸功能恢復與用藥時間成反比，長期用藥者功能恢復可長達一年。類固醇撤藥綜合征--不是由于下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制所致。--表現(xiàn)為疲乏、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛，偶有發(fā)熱?，F(xiàn)在是77頁\一共有90頁\編輯于星期三環(huán)磷酰胺的作用

主要作用于細胞周期的S期，通過影響DNA合成發(fā)揮細胞毒作用。其對體液免疫的抑制作用較強，能抑制B細胞增殖和抗體生成，且抑制作用較持久，是治療重癥SLE的有效的藥物之一，尤其是在狼瘡性腎炎和血管炎的病人中，CTX與激素聯(lián)合治療能有效地誘導疾病緩解，阻止和逆轉(zhuǎn)病變的發(fā)展，改善遠期預后。

現(xiàn)在是78頁\一共有90頁\編輯于星期三環(huán)磷酰胺的劑量和用法測定體表面積:BSA(m2)=H(cm)×(W(kg)÷36001/2。

初始劑量0.75g/m2(如果Ccr<預期值的1/3，則用0.5g/m2)。調(diào)整CTX劑量，最大可達1.0g/m2，但應保持WBC不低于1500/l，如果低于1500/l，下次劑量減少25%。每月一次(重癥病人可每3周一次)共6個月(7次),緩解后每三個月一次，維持一年。對CTX的敏感性存在個體差異，治療時應根據(jù)病人的具體情況，掌握好劑量、沖擊間隔期和療程，既要達到療效，又要避免不良反應?，F(xiàn)在是79頁\一共有90頁\編輯于星期三應用環(huán)磷酰胺要注意的事項密切觀察WBC：CTX沖擊治療對WBC影響有一定規(guī)律，一次大劑量CTX進入體內(nèi)，第3天左右WBC開始下降，7～14天至低谷，之后白細胞逐漸上升，至21天左右恢復正常。對于間隔期少于3周者，應更注意監(jiān)測血象。大劑量沖擊前需查血常規(guī)?，F(xiàn)在是80頁\一共有90頁\編輯于星期三監(jiān)測CTX沖擊治療的副作用預防CTX誘導出血性膀胱炎:

–用5%右旋糖酐0.45%NS利尿(e.g.2Lat250ml/h).持續(xù)24h大量口服給液，如不能保證液體入量，病人應收入病房。–用CTX0，2，4和6小時后，靜脈或口服美司鈉(劑量為CTX劑量的20%)。如果不能保證持續(xù)利尿，或?qū)﹂T診病人進行沖擊治療，應用美司鈉特別重要。–如估計持續(xù)利尿困難(嚴重腎病綜合征)或排尿困難(神經(jīng)性膀胱)，可插入3通導管，用標準抗生素灌洗液（3升）或生理鹽水連續(xù)24小時沖洗，以減少出血性膀胱炎的危險。現(xiàn)在是81頁\一共有90頁\編輯于星期三監(jiān)測CTX沖擊治療的副作用止吐劑(通?？诜?:–地塞米松10mg一次，加用:–血清素受體拮抗劑:用CTX時格蘭塞群（Granisetron）1mg(通常12小時后重復一次;ondasetrone8mgtid用1-2天。水化時監(jiān)測體液平衡，如病人進行性水潴留，用利尿劑脫水?，F(xiàn)在是82頁\一共有90頁\編輯于星期三監(jiān)測CTX沖擊治療的副作用CTX沖擊治療的并發(fā)癥:–可預料的:惡心、嘔吐(CTX中樞作用),可用血清素受體拮抗劑控制;一過性脫發(fā)(在1g/m2劑量下少見)。–常見的:如果WBC減少不能有效控制，易招致感染；輕度增加帶狀皰疹的感染(很少有播散型的);男女不孕：停經(jīng)與病人的年齡和CTX的累積劑量相關(guān)。對于有絕經(jīng)高風險的女性，每次在用CTX兩周前皮下注射leuprolide3.75mg。男性可肌注睪丸酮100m