惡性心律失常的早期觀察

惡性心律失常的早期觀察第1頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四臨床資料趙XX，女，63歲，因“胸悶、憋喘30年，加重2天”來診現(xiàn)病史：患者30年前多于感冒或勞累后出現(xiàn)胸悶、憋喘，偶伴咳痰，為白色或黃色，2天前情緒激動及受外力后，再次出現(xiàn)上述癥狀，較前為重，伴右胸、上腹及頭痛，夜間不能平臥，飲食、睡眠差，于2014.12.09入院既往史：無第2頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四臨床資料查體：T:36.3℃P：78次/分R：17次/分BP：115/64mmHg桶狀胸，肋間隙增寬，胸骨下段及右胸部壓痛，雙肺哮鳴音，心音低鈍，律齊，無雜音第3頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四初步診斷

1、慢性阻塞性肺疾病

2、支氣管哮喘

3、冠狀動脈粥樣硬化性心臟??？心功能Ⅲ級（NYHA分級）第4頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四治療經(jīng)過12.09營養(yǎng)心肌細(xì)胞、擴(kuò)支平喘等對癥治療12.10患者精神差，自述仍有右側(cè)胸痛，顱腦CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙灶。抽血化驗(yàn)結(jié)果：cTnI0.07ng/ml，Cho6.88mmol/L，LDL-C4.39mmol/L，K3.27mmol/L,補(bǔ)鉀降脂（立普妥）12.11心臟彩超示：LVEF0.15，左室壁節(jié)段性運(yùn)動不良，左心擴(kuò)大，二尖瓣、三尖瓣輕度返流；動態(tài)心電圖示：竇性心律，多源室性期前收縮，有時(shí)成對，短陣室速，ST-T改變。肺通氣功能檢查：中度阻塞性通氣功能障礙，請呼吸科會診，加用抗生素抗感染治療第5頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四治療經(jīng)過12.15NT-proBNP2944pg/ml，加用西地蘭0.2mg/日，繼續(xù)補(bǔ)鉀12.22患者心衰發(fā)作，繼續(xù)西地蘭、地高辛治療12.30凌晨1:10夜班護(hù)士發(fā)現(xiàn)監(jiān)護(hù)示室顫，立即趕到患者床旁，患者意識喪失，小便失禁，胸外心臟按壓，面罩吸氧10L/min，200J非同步電除顫。1:20轉(zhuǎn)為竇律，急查血鉀3.0mmol/L,補(bǔ)鉀12.31反復(fù)發(fā)作室顫，應(yīng)用胺碘酮等治療第6頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四預(yù)后01.15好轉(zhuǎn)出院02.11隨訪復(fù)查K4.31mmol/L,Cho3.53mmol/L,

LDL-C1.60mmol/L第7頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四第8頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四治療經(jīng)過

患者病情逐漸加重的

原因？第9頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四臨床資料趙XX，女，63歲，因“胸悶、憋喘30年，加重2天”來診現(xiàn)病史：患者30年前多于感冒或勞累后出現(xiàn)胸悶、憋喘，偶伴咳痰，為白色或黃色，2天前情緒激動及受外力后，再次出現(xiàn)上述癥狀，較前為重，伴右胸、上腹及頭痛，夜間不能平臥，飲食、睡眠差，于2014.12.09入院既往史：無第10頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四第11頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四心血管系統(tǒng)是應(yīng)激反應(yīng)的主要靶器官，尤其是情緒心理應(yīng)激，常被認(rèn)為是心血管急性事件的一個(gè)“扳機(jī)”第12頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四應(yīng)激與心血管系統(tǒng)：1、原發(fā)性高血壓2、動脈粥樣硬化3、心律失常第13頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四高血壓主要機(jī)制：交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)激活：心輸出量↑、外周小血管收縮，外周阻力↑腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活：AT2強(qiáng)烈縮血管糖皮質(zhì)激素分泌↑：血管平滑肌對CAs的敏感性↑醛固酮、抗利尿激素↑：鈉水潴留，血容量↑第14頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四動脈粥樣硬化主要機(jī)制：血壓升高：損傷血管內(nèi)膜，利于脂質(zhì)沉積，刺激血管平滑肌細(xì)胞增生及膠原纖維的合成，導(dǎo)致管壁增厚、管腔狹窄血脂升高：脂肪分解加速，血脂↑（尤其是LDL）血糖升高：動脈壁山梨醇途徑加快，管壁水腫、缺氧，損傷動脈中層和內(nèi)膜Cho6.88mmol/LLDL-C4.39mmol/L第15頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四心律失常主要機(jī)制：精神刺激可引起冠狀動脈痙攣→心肌缺血交感-腎上腺髓質(zhì)的強(qiáng)烈興奮→心室纖顫閾值↓在冠狀動脈和心肌已有病變時(shí)，強(qiáng)烈的精神刺激→心室顫動，導(dǎo)致猝死反復(fù)發(fā)作室顫第16頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四應(yīng)激與消化系統(tǒng)納差第17頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理重點(diǎn)1、情緒管理第18頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理重點(diǎn)2、飲食護(hù)理

半流質(zhì)飲食開始

少吃多餐

含鉀豐富的食物第19頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理重點(diǎn)3、病情觀察

第20頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理要點(diǎn)4、胺碘酮的應(yīng)用胺碘酮是目前應(yīng)用最廣泛的一個(gè)抗心律失常藥物，醫(yī)生應(yīng)結(jié)合相關(guān)臨床應(yīng)用指南、循證資料、以及自己的用藥經(jīng)驗(yàn)，提高胺碘酮臨床應(yīng)用水平，以挽救患者的生命第21頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四胺碘酮的發(fā)展史第22頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四胺碘酮的作用-抗心律失常機(jī)制胺碘酮是以Ⅲ類藥作用為主的心臟離子多通道阻滯劑III類藥物：混合性鉀通道阻滯劑，延長動作電位時(shí)程，主要延長3相鈉通道阻滯（輕度）鈣通道阻滯（輕度）靜脈和口服胺碘酮的作用不盡相同。靜脈注射早期主要顯Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類作用長期口服或靜脈使用可出現(xiàn)III類作用第23頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四胺碘酮的作用：非競爭性抑制α和β受體擴(kuò)張冠脈、抗心肌缺血：1968年，胺碘酮作為抗心絞痛藥物應(yīng)用于臨床。由于該藥能直接擴(kuò)張冠脈、增加心肌供血，故可用于勞力型和變異型心絞痛治療，也能有效治療冠心病伴發(fā)的心律失常降壓作用：5mg/kg胺碘酮治療能使體循環(huán)阻力及動脈血壓下降，靜脈給藥時(shí)降壓作用更明顯

增加心輸出量：大劑量胺碘酮（10mg/kg）有負(fù)性肌力作用，但能被同時(shí)出現(xiàn)的心率減慢、血管擴(kuò)張、心臟負(fù)荷降低等作用相抵消，最終凈效應(yīng)表現(xiàn)為增加心衰患者的心輸出量，適于心衰伴心律失常的治療

第24頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四靜脈胺碘酮注意事項(xiàng)靜脈胺碘酮的使用劑量和方法也要因人而異。不同患者的劑量可有很大的差別（年齡、性別、體重、疾病等），應(yīng)根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進(jìn)行調(diào)節(jié)只給負(fù)荷量，不給維持量，藥物濃度不能維持只給維持量，不給負(fù)荷量，延遲起效時(shí)間第25頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四靜脈應(yīng)用胺碘酮副作用靜脈炎：應(yīng)特別注意選用大靜脈，最好是中心靜脈給藥低血壓、心動過緩：急性靜脈應(yīng)用中可出現(xiàn)低血壓、心動過緩、因此需有心電和血壓監(jiān)護(hù)肝功能損傷：近年來報(bào)道增多。制劑中的助溶劑-聚山梨酯80是靜脈胺碘酮肝損害的主要原因：聚山梨酯80對細(xì)胞膜有流化作用，使細(xì)