心臟腫瘤和心內(nèi)異?；芈?/h1>

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心臟腫瘤和心內(nèi)異?；芈暤?頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第七節(jié)：心臟腫瘤及心臟內(nèi)異?；芈曇?、心臟腫瘤二、心內(nèi)異常回聲第2頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五一、心臟腫瘤心臟腫瘤為少見病，原發(fā)腫瘤更為少見，原發(fā)性腫瘤中75%為良性腫瘤，其中最常見為粘液瘤約占50%，其次為橫紋肌瘤約占20%，其他如纖維瘤、脂肪瘤、畸胎瘤、間皮瘤、淋巴管瘤、血管瘤等。惡性腫瘤約占25%，其中肉瘤占20%，包括血管肉瘤，橫紋肌肉瘤、平滑肌肉瘤、軟骨肉瘤等，此外尚有淋巴肉瘤、肉瘤、間葉瘤、惡性間皮瘤、粘液肉瘤等。第3頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第4頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五病理（一）原發(fā)性心臟腫瘤1、粘液瘤可發(fā)生在各房室腔，生長(zhǎng)緩慢；附著于心內(nèi)膜上或瓣葉上，約90%的粘液瘤發(fā)生在左心房。左心房粘液瘤通常有蒂，蒂附著于房間隔卵圓窩附近或房室環(huán)，房室瓣左房側(cè)，其次發(fā)生在右心房，附著于房間隔右房側(cè)；少數(shù)病例可發(fā)生在左心室或右心室，左右心房同時(shí)累及者極為罕見。少數(shù)為多源性，幾個(gè)房室腔內(nèi)均有。通常形狀不規(guī)則呈半透明膠凍樣（果凍樣）。呈分葉狀或梨形，表面大小不等結(jié)節(jié)，易脫落成碎片，有時(shí)質(zhì)較硬不易破碎；腫瘤內(nèi)部可有散在出血，纖維素變性或鈣化該腫瘤在心房?jī)?nèi)像繩球一樣隨血液流動(dòng)而擺動(dòng)。它們可在二尖瓣附近移動(dòng)，亦可不斷地堵塞二尖瓣口，導(dǎo)致血流間歇性阻斷。由于重力的作用可使腫瘤掉入開放的二尖瓣口內(nèi)，站立位時(shí)粘液瘤患者可能發(fā)生暈厥、氣促和肺充血。臥位時(shí)則癥狀可緩解。第5頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第6頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第7頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五粘液瘤第8頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五病理（1、粘液瘤）腫瘤還可引起二尖瓣損傷，出現(xiàn)二尖瓣的回流產(chǎn)生心臟雜音，可用聽診器聞及。醫(yī)生必須鑒別該雜音是由少見的腫瘤所致還是由常見的風(fēng)濕性心臟病引起。粘液瘤碎片或粘液瘤表面上血凝塊碎片脫落隨血液流向全身組織臟器，導(dǎo)致這些部位小血管的栓塞。出現(xiàn)的癥狀取決于栓塞的部位，比如大腦血管的栓塞導(dǎo)致腦卒中；肺部血管的栓塞則引起胸痛和咯血等。粘液瘤的其他癥狀有：發(fā)熱、體重下降、雷諾現(xiàn)象(將上下肢端暴露于寒冷中時(shí)，出現(xiàn)指或趾尖疼痛與刺冷)、貧血、血小板計(jì)數(shù)降低以及提示嚴(yán)重感染的癥狀。第9頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五左心房?jī)?nèi)的粘液瘤可以有蒂并隨血液流動(dòng)而擺動(dòng)。當(dāng)其擺動(dòng)時(shí)，粘液瘤可能在二尖瓣(左心房到左心室的通路)附近進(jìn)出移動(dòng)。

第10頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五病理2、橫紋肌瘤常見于兒童，瘤組織多呈結(jié)節(jié)狀埋在室壁及間隔中，瘤體與正常心肌間分界清楚，常伴心內(nèi)膜下纖維增生。第11頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第12頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五病理3、心臟肉瘤在心臟原發(fā)腫瘤中，心臟肉瘤的發(fā)病率僅次于粘液瘤，是心臟原發(fā)惡性腫瘤中最常見的?？砂l(fā)生在心臟任何部位，常見于右心房，以橫紋肌肉瘤最常見，其次為淋巴肉瘤、纖維肉瘤、粘液肉瘤和各種惡性血管瘤。肉瘤自心壁長(zhǎng)出，基底較寬，部分有蒂，可向內(nèi)外突出，累及心包時(shí)常有積液。根據(jù)腫瘤所在部位不同，可引起三尖瓣口或上、下腔靜脈開口阻塞現(xiàn)象。其他良性心臟腫瘤尚有脂肪瘤、血管瘤、纖維瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤和畸胎瘤等。第13頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五病理（二）轉(zhuǎn)移性心臟腫瘤身體各部位惡性腫瘤均可轉(zhuǎn)移至心臟。心包為轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)部位，直接從胸腔、胸壁惡性腫瘤擴(kuò)散常使心包受累，常見的肺癌、縱隔腫瘤、乳腺癌、轉(zhuǎn)移灶呈多發(fā)結(jié)節(jié)狀，伴血性心包積液，心肌繼發(fā)性腫瘤病灶常為多發(fā)結(jié)節(jié)狀，分布廣泛，大小不一。支氣管肺癌尚可沿肺靜脈延伸至左心房；肝、腎腫瘤可沿下腔靜脈延伸至右心房，浸潤(rùn)心房壁，腫瘤向房腔突出。第14頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第15頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)心臟腫瘤的臨床表現(xiàn)多樣，與腫瘤所在部位、大小、生長(zhǎng)速度、有無(wú)蒂及其長(zhǎng)短、活動(dòng)度、瘤內(nèi)有無(wú)出血、變性及腫瘤有無(wú)碎片脫落等有關(guān)。主要表現(xiàn)有：①全身癥狀，若腫瘤有出血、變性、壞死（如粘液瘤）常有反復(fù)發(fā)熱、貧血、關(guān)節(jié)痛、血沉快、消瘦等。②血流受阻，腫瘤體積小時(shí)無(wú)癥狀，體積增至一定程度，尤其蒂長(zhǎng)的心房腫瘤如粘液瘤，在心動(dòng)周期中舒張期瘤體移至房室瓣口阻礙血流，臨床上酷似房室瓣狹窄；患者常有心慌、氣短、端坐呼吸、咯血、暈厥癥狀；左心房粘液瘤心尖區(qū)有舒張期細(xì)震伴雜音，雜音可隨體位而改變，心室腫瘤位于流出道中于收縮期阻塞流出道，常有收縮期雜音。③心包積液腫瘤侵犯心包時(shí)可有心包積液，多為血性，生長(zhǎng)迅速，可抽取病檢。④血管栓塞，凡腫瘤組織疏松易脫落，碎片隨血流可栓塞動(dòng)脈或靜脈。根據(jù)栓塞的部位，出現(xiàn)不同，左房粘液瘤如發(fā)生腦栓塞可突然昏迷‘、偏癱、失語(yǔ)；腸系膜動(dòng)脈栓塞則有急腹癥表現(xiàn)；肢體動(dòng)脈栓塞出現(xiàn)膨體疼痛，缺血表現(xiàn)等。心電圖常有心房纖顫、束支傳導(dǎo)阻滯等，X線片心包積液常有心影擴(kuò)大、心腔內(nèi)小腫瘤可能無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，腫瘤大且造成血流阻礙者可有心房或心室擴(kuò)大。第16頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五超聲檢查（一）超聲檢查方法及注意事項(xiàng)檢查心臟腫瘤除常用切面觀外，常需多部位從不同方向掃查或連續(xù)掃查觀察腫瘤的連續(xù)關(guān)系。此外，必要時(shí)需檢查心臟周圍結(jié)構(gòu)如心包積液伴心包壁、臟層有多數(shù)結(jié)節(jié)樣病變時(shí)應(yīng)檢查肺部病變、縱膈腫瘤應(yīng)查明與大血管關(guān)系，右心房壁腫瘤應(yīng)追蹤下腔靜脈及肝腎等臟器，以便區(qū)分腫瘤為原發(fā)或繼發(fā)。發(fā)現(xiàn)心臟腫瘤后應(yīng)注意觀察腫瘤侵犯的部位、范圍、大小、內(nèi)部回聲特點(diǎn)、形態(tài)輪廓，有無(wú)包膜、有無(wú)蒂及其附著點(diǎn)，心動(dòng)周期中的變化，心包有無(wú)積液，心腔形態(tài)，瓣膜形態(tài)及功能與心內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變等。第17頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五超聲檢查（二）超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)1、切面超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)⑴腫瘤回聲①腫瘤部位：腫瘤可位于心腔內(nèi)，心壁間及心包；單發(fā)性心腔內(nèi)腫瘤可位于任何一個(gè)房室內(nèi)，亦可多個(gè)房室腔內(nèi)同時(shí)有腫瘤為多發(fā)性。粘液瘤常見于左房?jī)?nèi)，其次為右房，心室較為少見；心壁內(nèi)腫瘤可發(fā)生在心壁的任何部位，常見的心室壁及室間隔內(nèi)如橫紋肌瘤、肉瘤轉(zhuǎn)移瘤等，使局部心壁膨大，向心腔及心外膨出。第18頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五超聲檢查1、切面超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)⑴腫瘤回聲②腫瘤內(nèi)部回聲：由于腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)成分不同，回聲變化較大，不同的腫瘤可能回聲相似，同一腫瘤在不同階段出現(xiàn)不同的聲像圖；心臟粘液瘤細(xì)胞成分多時(shí)可顯示為分布較均勻的高回聲，膠凍樣物質(zhì)多時(shí)，顯示弱回聲分布不均勻伴有分隔；若瘤內(nèi)有壞死，出血區(qū)則高低回聲分布極不均勻，有片狀弱回聲區(qū)或無(wú)回聲區(qū)。纖維瘤、脂肪瘤多為較均勻高回聲。心腫瘤多為回聲增高，光點(diǎn)粗大，紋理不整，良性腫瘤光點(diǎn)分布多較均勻，惡性腫瘤內(nèi)部有點(diǎn)狀或片狀出血，壞死使回聲不均勻或有低回聲或無(wú)回聲區(qū)。位于心包的腫瘤多為轉(zhuǎn)移瘤，原發(fā)性良性心包囊腫為薄壁無(wú)回聲區(qū)；心包腫瘤常伴有不等量心包積液，可見心包壁層或臟層有多數(shù)大小不等的結(jié)節(jié)，突入無(wú)回聲區(qū)中，使表面凹凸不平，多為中等回聲，此外心包積液中尚有條索狀、網(wǎng)狀、絮狀回聲在無(wú)回聲中飄動(dòng)為纖維素性物質(zhì)或血性液體中的有形成分。第19頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第20頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五超聲檢查（二）超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)1、切面超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)⑴腫瘤回聲③腫瘤與心壁關(guān)系：心腔內(nèi)良性腫瘤多有蒂，附著在心壁或心內(nèi)間隔，蒂的直徑與長(zhǎng)度不一，如心房粘液瘤的蒂附著于房間隔卵圓窩處，少數(shù)附著于游離壁、房室環(huán)、房室瓣。心室粘液瘤多附著于室間隔不同部位。惡性腫瘤?；纵^寬，與心壁間無(wú)間隙，亦無(wú)明確整齊分界，腫瘤表面突入心人。心壁腫瘤常使心壁明顯增厚，向心腔及心外膨出。心包腫瘤多基底寬附著于心包或心包臟層細(xì)回聲帶受破壞不連續(xù)。④腫瘤的形態(tài)與輪廓：良性腫瘤多呈圓形、橢圓形或息肉狀，表面光滑，邊界整齊常有包膜；惡性腫瘤多為表面不平，形態(tài)不規(guī)則；心臟粘液瘤部分病例呈橢圓形，邊界整齊，表面平整，部分表面有小突起，凹凸不平，提示有脫落的危險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。第21頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五超聲檢查（二）超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)1、切面超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)⑴腫瘤回聲⑤活動(dòng)度：心腔內(nèi)腫瘤有蒂均有一定活動(dòng)度，蒂長(zhǎng)的活動(dòng)度大，蒂短的活動(dòng)度較小。腫瘤活動(dòng)的方向與血流方向及途徑有關(guān)，有明顯規(guī)律性，如左房粘液瘤，舒張期二尖瓣開放，腫瘤隨血流進(jìn)入或越過(guò)二尖瓣口（圖5－58）部分或全部進(jìn)入左室，阻塞二尖瓣口，收縮期二尖瓣關(guān)閉，腫瘤隨之退回左心房。附著于瓣葉的腫瘤常隨瓣葉的關(guān)閉與開放而活動(dòng)。心室腫瘤常不活動(dòng)或隨心室壁略有活動(dòng)。⑥腫瘤的大小、數(shù)目：腫瘤的大小常在多個(gè)切面觀觀察后選擇顯示其最大徑時(shí)凍結(jié)圖像進(jìn)行測(cè)量，有的腫瘤在心動(dòng)周期中受血流沖擊可有變形，如左房粘液瘤在舒張期進(jìn)入二尖瓣口時(shí)，與血流方向平行的徑伸展，而與血流垂直的徑變短。收縮期腫瘤回左房其大小與形態(tài)恢復(fù)原狀，測(cè)量時(shí)應(yīng)分別測(cè)舒張期與收縮期徑。腫瘤的數(shù)目，原發(fā)良性腫瘤多為單發(fā)，亦有多發(fā)，轉(zhuǎn)移性腫瘤多為多發(fā)；單發(fā)腫瘤或多發(fā)腫瘤位于不同心腔內(nèi)超聲易于區(qū)分，若多個(gè)腫瘤位于一個(gè)心腔內(nèi)，互相貼近或擠壓而界限不清時(shí)不易識(shí)別，肌壁內(nèi)或心包腔內(nèi)多發(fā)腫瘤互相連接，融合后亦難于區(qū)別其數(shù)目。第22頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第23頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第24頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第25頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第26頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第27頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第28頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五箭頭示室間隔及右室內(nèi)橫紋肌瘤，若累及房室瓣口，則導(dǎo)致瓣口堵塞第29頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第30頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第31頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五縱隔腫瘤伴心包轉(zhuǎn)移第32頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五超聲檢查⑵心腔擴(kuò)大或變形變?。耗[瘤位于心房阻塞房室瓣常導(dǎo)致心房擴(kuò)大，與房室瓣狹窄改變相似，心室內(nèi)腫瘤阻塞流出道，使血流受阻，久之產(chǎn)生室壁普遍性肥厚，心腔相對(duì)變小。室壁腫瘤的生長(zhǎng)，心腔受壓被占位而可呈縫隙狀。第33頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第34頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第35頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第36頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五超聲檢查2、M型超聲心動(dòng)圖M型掃查時(shí)可顯示心腔內(nèi)、心壁（和）或心包腔內(nèi)腫瘤回聲，尤其活動(dòng)度大的腫瘤，M型可顯示活動(dòng)與心時(shí)相的關(guān)系，如左房粘液瘤在心底部曲線顯示收縮期左房?jī)?nèi)有團(tuán)絮狀回聲、舒張期該回聲出現(xiàn)在二尖瓣口伴有二尖瓣前葉呈城墻樣改變，但瓣葉厚度正常，舒張期前后葉曲線呈鏡相。3、多普勒超聲心動(dòng)圖當(dāng)腫瘤使流入道或流出道血流受阻時(shí)，彩色多普勒可顯示通過(guò)狹窄通道的窄條血流束，頻譜多普勒可在狹窄通道的上下測(cè)定血流速度，計(jì)算壓力階差；腫瘤侵占心腔使心腔狹小變形時(shí)，彩色血流可顯示其血流方向及性質(zhì)。第37頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五診斷標(biāo)準(zhǔn)與鑒別診斷1、診斷標(biāo)準(zhǔn)①心腔內(nèi)，心壁或心包腔囊性或?qū)嵸|(zhì)性、占位性回聲。②伴有或不伴相應(yīng)的心臟繼發(fā)改變。2、鑒別診斷⑴心內(nèi)血栓⑵心壁或瓣葉上非腫瘤贅物如瓣葉淀粉樣變性。臨床價(jià)值首選的檢查方法。可以觀察位置、大小、數(shù)目、運(yùn)動(dòng)、形態(tài)及其與周圍組織的關(guān)系。第38頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五⑴左房粘液瘤（圖1）明確診斷依據(jù)：①左房?jī)?nèi)見到異常的點(diǎn)片狀回聲聚集成團(tuán)。輪廓清晰，邊緣較規(guī)整，大致為橢圓形、長(zhǎng)橢圓形的團(tuán)狀回聲，其內(nèi)部回聲強(qiáng)度較均勻，基底部在房間隔上。如蒂較大，可顯示蒂的部位及大小（如胸骨左緣左室長(zhǎng)軸圖，左右室流入道長(zhǎng)軸圖，心尖部四心腔圖，大動(dòng)脈短軸圖）。②腫瘤的團(tuán)狀回聲隨心動(dòng)周期活動(dòng)于左房、左室之間。收縮期全部瘤體均能回到左房腔內(nèi)，舒張期均達(dá)到二尖瓣或通過(guò)二尖瓣口進(jìn)入左室。其在左房左室內(nèi)位置隨著其蒂的附著部位及腫瘤的體積大小和形態(tài)而不同（胸骨左緣左室長(zhǎng)軸圖，左右室流入道長(zhǎng)軸圖，心尖四心腔圖）。③左室二尖瓣水平短軸上，可見收縮期腫瘤回聲在二尖瓣之后，與二尖瓣可分開，回縮至左房。舒張期腫瘤隨血流移動(dòng)，經(jīng)過(guò)二尖瓣口脫入左室，圓形的二尖瓣口可被腫瘤回聲充滿。第39頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五⑵右房粘液瘤：所見與左房粘液瘤相似。粘液瘤異?；芈晥F(tuán)在右心腔內(nèi)，收縮期在右房，舒張期隨三尖瓣向右室方向移動(dòng)達(dá)三尖瓣口，或通過(guò)三尖瓣口入右室腔，甚至突入右室流出道（均可在肋下探查得到清晰之腫瘤回聲圖形，下腔靜脈長(zhǎng)軸圖可觀察位于下腔靜脈入口處的右房粘液瘤）。⑶心室粘液瘤：收縮期異?；芈晥F(tuán)突入左室流出道或右室流出道，舒張期在左室腔內(nèi)或在右室腔內(nèi)，可見異?；芈晥F(tuán)在心室腔內(nèi)隨血流方向有規(guī)律的擺動(dòng)。⑷心臟多發(fā)性粘液瘤：左房最多見，右房次之，左室較少，右室最少，二維超聲有肯定的診斷價(jià)值。但如為同一心腔內(nèi)的多發(fā)性粘液瘤，超聲對(duì)腫瘤的數(shù)量、大小的肯定估價(jià)可能不準(zhǔn)確，需要交換體位多方掃查，以防遺漏瘤體較小、活動(dòng)性也小的病變。第40頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第41頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五二心內(nèi)異常回聲（一）心內(nèi)血栓心腔內(nèi)血栓最常見部位為左房?jī)?nèi)血栓，并發(fā)于二尖瓣疾病及心房纖顫；心室內(nèi)血栓為急性心肌梗死或梗死后室壁瘤的并發(fā)癥。第42頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五病理活體心臟、血管內(nèi)血流成分析出、粘集、凝固成固體質(zhì)塊稱血栓。血栓形成后3－4天新生肉芽組織逐漸替代凝血稱血栓機(jī)化。心腔內(nèi)血液淤滯，血流緩慢或發(fā)生漩渦，有利于血小板的沉淀和粘集形成血栓，左房?jī)?nèi)血栓多附著于左房后壁，以肺靜脈入口處為中心，血栓亦可發(fā)生于擴(kuò)大的左心耳若大塊血栓脫落，在心房?jī)?nèi)受血流沖擊，游離血栓長(zhǎng)期撞擊呈圓形。左心室血栓常見于急性心肌梗死或梗后室壁瘤部位，局部室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，血流緩慢及室壁病變，使血液在該部位粘集，形成血栓。血栓脫落隨血流可引起身體各部位動(dòng)脈栓塞。第43頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第44頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)左房或左室內(nèi)血栓形成本身無(wú)臨床表現(xiàn)，臨床為原發(fā)病灶二尖瓣疾病或急性心肌梗死、室壁瘤的表現(xiàn)。一旦血栓脫落，引起栓塞部位不同出現(xiàn)不同表現(xiàn)第45頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五超聲檢查1、超聲掃查方法及注意事項(xiàng)檢查左房血栓常用左室長(zhǎng)軸觀、心尖四腔觀。左心耳血栓用主動(dòng)脈根部短軸觀，顯示肺動(dòng)脈瓣及主肺動(dòng)脈近側(cè)段之后依次為房肺溝，左心耳及左心房、檢查時(shí)探頭作上下擺動(dòng)可以掃查左心耳。于胸骨旁左室長(zhǎng)軸觀觀察左房后壁血栓時(shí)應(yīng)注意與偽像鑒別，在圖像上于后房室環(huán)高回聲兩側(cè)產(chǎn)生較低而不清晰的回聲向心房主延伸，恰好位于左心房后壁之前，有時(shí)易誤認(rèn)為后壁后壁附壁血栓，改變切面即可鑒別左房?jī)?nèi)并無(wú)血栓。左室血栓位于室壁運(yùn)動(dòng)異常處多見于心尖部，除常規(guī)切面外，應(yīng)采用心尖四腔及心尖二腔觀，充分顯示心尖部第46頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五超聲檢查2、超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)切面超聲心動(dòng)圖于左室長(zhǎng)軸觀，顯示左房后壁之前有厚度及范圍不一的回聲區(qū)?；芈晱?qiáng)弱不一，新鮮血栓的回聲極低，有時(shí)難以確認(rèn)；機(jī)化血栓回聲有不同程度增高；鈣鹽沉積的血栓回聲強(qiáng)度近似纖維環(huán)；有時(shí)血栓形成時(shí)間不同，機(jī)化程度不一，可顯示不同回聲分層分布。血栓的表面可不規(guī)則，四腔觀可顯示血栓多以肺靜脈入口處為中心。左心耳血栓于主動(dòng)脈根短軸觀顯示在主動(dòng)脈根部左后即左心房的前外側(cè)，有強(qiáng)度不一的片狀回聲。心房游離血栓多呈圓形，單個(gè)或多個(gè)，游離在心房?jī)?nèi)，心動(dòng)周期中受血流沖擊，迅速移動(dòng)，時(shí)而撞擊房壁，時(shí)而撞擊瓣葉。心室附壁血都位于心室壁運(yùn)動(dòng)異常部位。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖應(yīng)用高頻探頭，送入食管內(nèi)貼近左房后壁可以要檢出左房及左心耳內(nèi)新鮮血栓及較小的血栓。第47頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

第48頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五左心耳血栓于主動(dòng)脈根短軸觀顯示在主動(dòng)脈根部左后即左心房的前外側(cè)，有強(qiáng)度不一的片狀回聲。第49頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五心室附壁血都位于心室壁運(yùn)動(dòng)異常部位第50頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第51頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第52頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第53頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第54頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第55頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第56頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五長(zhǎng)軸及心尖四腔切面均探及右心室內(nèi)1.5cm×1.2cm大小強(qiáng)回聲光團(tuán)。似乎與乳頭肌及腱索相連(圖1)。尸體解剖：大體見心臟內(nèi)有一腫塊與乳頭肌及腱索相連。大小1.5cm×1.2cm×0.5cm。病理診斷為右心室內(nèi)膜下橫紋第57頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第58頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第59頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷1、診斷標(biāo)準(zhǔn)①左房后壁前及（或）左心耳內(nèi)有異常回聲區(qū)，或左房?jī)?nèi)有游離回聲團(tuán)塊，在左房?jī)?nèi)各部位游動(dòng)，伴有二尖瓣疾病及心房纖顫。②左心室血栓多位于心尖部、有局部室壁運(yùn)動(dòng)異常或（及）室壁瘤形成。鑒別診斷⑴左房粘液瘤⑵二尖瓣后葉贅生物：通常贅生物隨瓣葉活動(dòng)，但大塊的、活動(dòng)不良的贅生物，有時(shí)與血栓難以鑒別。臨床價(jià)值切面超聲要檢出回聲較高或范圍較大的血栓，術(shù)前左房血栓的檢出率約為50%，低回聲的新鮮血栓及小血栓不易檢出。經(jīng)食管超聲，顯著提高了左房血栓的檢出率。第60頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五（二）心內(nèi)贅生物心內(nèi)贅生物通常指感染性心內(nèi)膜炎在瓣膜上形成大小不等的贅生物。風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎常侵犯瓣膜閉鎖緣，形成粟粒樣贅生物。第61頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五病理亞急性感染性心內(nèi)膜炎，多發(fā)生于心瓣膜病或先天性心臟病患者，主要累及二尖瓣及主動(dòng)脈瓣，三尖瓣及肺動(dòng)脈受累極少見；在瓣膜上形成潰瘍、缺損及贅生物，贅生物大小不等、外形不一。質(zhì)松脆，易脫落，房室瓣的贅生物位于心房面，半月瓣的贅生物位于心室面，贅生物可由瓣膜延伸至鄰近的心內(nèi)膜及腱索。贅生物根部可有機(jī)化或鈣化，使附著部位的瓣膜纖維性增厚，瓣膜的其余部位正常。鏡下見贅生物為血栓及細(xì)菌集落，其表面易脫落而引起栓塞。第62頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第63頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第64頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)原有瓣膜病或先天性心臟病患者，持續(xù)發(fā)熱一周以上，起病緩慢伴有貧血、消瘦、原有心臟雜音的性質(zhì)與強(qiáng)度改變或出現(xiàn)新的雜音，皮膚粘膜瘀點(diǎn)，杵狀指，栓塞現(xiàn)象，血培養(yǎng)可能陽(yáng)性。第65頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五超聲檢查1、超聲檢查方法及注意事項(xiàng)超聲檢查除查明原有心臟上，重點(diǎn)觀察二尖瓣及主動(dòng)脈瓣，采用左室長(zhǎng)軸觀、主動(dòng)脈根部短軸觀觀察瓣葉的形態(tài)、活動(dòng)度，有無(wú)贅生物及贅生物的形態(tài)、大小、活動(dòng)度等。第66頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五超聲檢查2、超聲心動(dòng)圖檢查⑴切面超聲心動(dòng)圖①贅生物征象②瓣膜穿孔③心臟容量負(fù)荷過(guò)度⑵、M型超聲心動(dòng)圖①贅生物征象受累瓣葉的M型曲線顯示曲線增粗且不光滑，回聲如毛刷狀（毛草樣）。②瓣葉高頻撲動(dòng)舒張期二尖瓣前葉出現(xiàn)高頻撲動(dòng)提示有主動(dòng)脈瓣返流。主動(dòng)脈瓣舒張期高頻撲動(dòng)提示主動(dòng)脈返流。⑶多普勒超聲心動(dòng)圖彩色多普勒可顯示瓣膜返多彩色血流束，根據(jù)射流束的方向、面積可穿孔及瓣膜關(guān)閉不全的部位及程度。脈沖多普勒可測(cè)定返流速度，計(jì)算返流量等定量分析。⑷經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖可顯示二尖瓣、主動(dòng)脈瓣的小贅生物及瓣葉膿腫，對(duì)肺動(dòng)脈瓣生物的敏感性也很高，對(duì)于亞急性感染性心內(nèi)膜炎的檢出率高于經(jīng)胸超聲。第67頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五二維超聲示三尖瓣前葉贅生物回聲，腱索損害嚴(yán)重者，引起三尖瓣腱索斷裂可顯示三尖瓣葉“連枷樣”征象，收縮期三尖瓣可甩向右房側(cè)。

第68頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五二維超聲示肺動(dòng)脈干側(cè)壁附著贅生物回聲，肺動(dòng)脈主干內(nèi)亦可由于感染而出現(xiàn)贅生物附著于管壁，呈現(xiàn)異?；芈?/p>

第69頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五診斷及鑒別診斷1、診斷標(biāo)準(zhǔn)①瓣膜上有團(tuán)塊狀或毛刷樣贅生物。②伴有或不伴瓣葉連枷樣運(yùn)動(dòng)，關(guān)閉不全、脫垂等。鑒別診斷心房粘液瘤瓣環(huán)鈣化臨床意義切面超聲心動(dòng)圖分辨力高的儀器可檢出1－2mm以上的贅生物，小的贅生物經(jīng)胸超聲不易發(fā)現(xiàn)?？捎媒?jīng)食道超聲心動(dòng)圖。第70頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第71頁(yè)，共83頁(yè)，2023年，2月