食品生產(chǎn)許可證申請書（范本）

食品生產(chǎn)許可證申請書（范本）申請食品品種類別及申證單元白酒申請人名稱貴州***酒業(yè)有限公司生產(chǎn)場所地址貴州省遵義市******1號（如有多個場地一并填報）聯(lián)系人聯(lián)系電話0852-*******傳真******電子郵件申請日期20年月日（按實際上報時間填寫）首次申請□延續(xù)換證√變更□（如有變更情況，還需附變更申請表）（格式文本，自行下載，按法律規(guī)定和后附注意事項填寫）

注意事項1.填寫要實事求是，不得弄虛作假。2.用鋼筆填寫或打印，要求字跡清晰、工整，不得涂改。3.申請人署名、印章的名稱應與工商行政管理部門預先核準或登記注冊的一致（印章復印無效）。4.申請生產(chǎn)食品品種類別及申證單元按照相應審查細則的規(guī)定填寫。5.一個申證單元一套申請材料，一套申請材料不得包含多個申證單元。6.計量單位應使用行業(yè)通用的法定計量單位。7.申請人提交本申請書一式3份。8．申請生產(chǎn)許可證變更時，只填寫變更部分內(nèi)容。食品生產(chǎn)許可證申請書目錄1.申請人陳述2.申請人基本條件和申請生產(chǎn)食品情況表3.申請人治理結(jié)構(gòu)4.申請人生產(chǎn)加工場所有關(guān)情況5.申請人有權(quán)使用的主要生產(chǎn)設備、設施一覽表6.申請人有權(quán)使用的主要檢測儀器、設備一覽表7.申請人具有的主要管理人員、技術(shù)人員一覽表8.申請人各項質(zhì)量安全管理制度清單及其文本申請人陳述1.本申請人企業(yè)名稱已經(jīng)□預先核準、√登記注冊。附有效期內(nèi)名稱預先核準通知書（或營業(yè)執(zhí)照）復印件3份。2.本申請人已組成治理結(jié)構(gòu)。附結(jié)構(gòu)圖及法定代表人、負責人或投資人的資格證明或身份證明復印件3份。3.本申請人已獲得必要的生產(chǎn)加工場所。附生產(chǎn)加工場所有關(guān)情況、平面圖（標尺寸、面積等主要參數(shù)）及其有權(quán)使用證明材料各3份。4.本申請人生產(chǎn)加工場所周圍環(huán)境符合相關(guān)規(guī)定。附周圍環(huán)境平面圖3份。5.本申請人生產(chǎn)加工場所各功能間布局符合相關(guān)規(guī)定。附各功能間布局圖復印件3份（標尺寸、面積等主要參數(shù)）。6.本申請人生產(chǎn)加工場所已擁有必要的生產(chǎn)設備設施。附設備設施清單，關(guān)鍵設備標有參數(shù)（其中委托檢驗的，附委托檢驗合同）3份。7.本申請人生產(chǎn)工藝流程符合相關(guān)規(guī)定。附示意圖復印件3份。8.本申請人已擁有必要的專業(yè)技術(shù)人員、管理人員。附一覽表3份。9.本申請人已制定必要的質(zhì)量安全管理制度。附制度文件清單及文本各3份（其中擬執(zhí)行企業(yè)標準的，需提供備案的企業(yè)標準）。10.本申請人按審查細則要求，提供附件相關(guān)材料3份（如有時）。11.本申請人擁有的以上資源，符合規(guī)定條件，能夠適應申請生產(chǎn)的食品品種，單班生產(chǎn)八小時：日產(chǎn)量可以達到0.83噸、月產(chǎn)量可以達到25噸、年產(chǎn)量可以達到300噸。本申請人承諾：愿意對申請材料內(nèi)容真實性負責，并承擔相應的法律責任。申請人簽名/蓋章：2011年03月8日申請人基本條件和申請生產(chǎn)食品情況表

申請人基本條件匯總申請人名稱或預核準名稱貴州***酒業(yè)有限公司食品生產(chǎn)許可證編號QS************（換證申請和擴項申請時填寫）生產(chǎn)場所地址貴州省遵義市*******1號(注：與場地有權(quán)使用證明一致)法定代表人或負責人黃琪剛經(jīng)濟性質(zhì)有限公司營業(yè)執(zhí)照編號（如有時）520322000031909企業(yè)代碼（如已設立時）69273707-X主要管理和技術(shù)人員數(shù)6人生產(chǎn)廠房建成時間1955年占地面積14360米2建筑面積9100米2申請生產(chǎn)食品情況申證單元及食品品種明細申證單元：白酒（食品品種明細）（可附頁）注：填報所有申報產(chǎn)品的名稱、質(zhì)量等級及反映產(chǎn)品特征信息，如香型、酒度。涉及產(chǎn)品規(guī)格、生產(chǎn)工藝與生產(chǎn)設備設施有關(guān)的，應注明，如規(guī)格型號。執(zhí)行食品安全標準或企業(yè)標準標準號：QB1710781.1-2006生產(chǎn)工藝：固態(tài)法、液態(tài)法（列出全部項目）注：按標準規(guī)定填寫具體檢驗項目，不需列標準值。由審查組核查。年設計能力300噸年實際產(chǎn)量（企業(yè)已設立時）200噸

申請人治理結(jié)構(gòu)職責身份證（明）文件號碼 法定代表人黃***（企業(yè)全面管理工作）52212*************負責人歐***（生產(chǎn)管理）52212*************趙***（質(zhì)量管理）52212*************投資人歐***52212*************黃***52212*************注：本表需附治理結(jié)構(gòu)圖。

申請人生產(chǎn)加工場所有關(guān)情況序號申請人各生產(chǎn)場點、工藝、工序名稱（注：填寫覆蓋細則規(guī)定的所有工藝、工序的生產(chǎn)場點名稱，只有一個生產(chǎn)點，在同一表格內(nèi)填寫，如涉及同一許可證多個申證單元或不同工藝，分別填寫）該生產(chǎn)場點、工藝、工序所在地該所在地有權(quán)使用證明材料（需審查組核實）1固態(tài)法：原料庫、釀造車間、貯酒庫、勾兌間、洗瓶間、灌裝間、成品庫貴州省遵義市綏陽縣城仙臺路1號（同一生產(chǎn)點只填寫一欄）租賃合同（白酒企業(yè)需有公證書）/土地證/房產(chǎn)證/縣級以上有關(guān)行政部門證明液態(tài)法：貯酒庫、勾兌間、洗瓶間、灌裝間、成品庫注：1.本表所報工序必須覆蓋審查細則規(guī)定的各工藝要求；2.本表需附功能間平面布局圖示、工藝流程圖示、設備布局圖示。（企業(yè)有幾個生產(chǎn)場點，就填寫幾欄，同一生產(chǎn)場點、工藝、工序填在同一欄。同一生產(chǎn)場點不同申證單元或工藝的，只在“申請人各生產(chǎn)場點、工藝、工序名稱”項分欄）

申請人有權(quán)使用的主要生產(chǎn)設備、設施一覽表（需按細則分類填寫）序號設備設施名稱規(guī)格型號數(shù)量安裝使用場所生產(chǎn)廠及國別生產(chǎn)日期完好狀態(tài)購置或租用日期，購置資產(chǎn)證明或租用證明（需審查組核查）一1二12原料粉碎設備粉碎機蒸餾設備蒸酒機甑……***2釀造車間******完好發(fā)票、收據(jù)、證明等注：對于新建企業(yè)購置資產(chǎn)證明必須有發(fā)票或收據(jù)。

申請人有權(quán)使用的主要檢測儀器、設備一覽表類別序號名稱型號規(guī)格精度等級數(shù)量檢定有效截止期使用場所生產(chǎn)廠及國別生產(chǎn)日期自行購置的儀器、設備12345678氣相色譜儀恒溫干燥箱分析天平架盤天平分光光度計電熱恒溫水浴鍋酒精計比色管GC-960HG-500TG328BJYT-1721HHS4S（30-70）％voI（10-25）mI±1℃0.1㎎0.1g1um±1℃%vol1111111042011.04.051011.03.292011.03.292011.03.292011.04.05-2011.04.05化驗室化驗室化驗室化驗室化驗室化驗室化驗室上海海欣色譜儀器有限公司北京廣來營醫(yī)療器械廠上海天平儀器廠上海醫(yī)用激光儀器廠上海市第三分析儀器廠上海恒溫設備有限公司河北省河間市儀器廠上海玻璃廠2004年1981年1980年2009年2004年2004年2004年2004年以上申請人自行檢驗時填寫以下申請人委托檢驗時填寫（只委托檢驗*號項目的，可不填下表）委托檢驗的（同時附委托合同）儀器、設備注：檢測設備表中如有委托出廠檢驗的情況，委托協(xié)議書應有企業(yè)按批送檢規(guī)定和被委托檢驗機構(gòu)對企業(yè)產(chǎn)品批次負責的條款。*號項委托協(xié)議書上要注明委托方應將每種產(chǎn)品一年送檢2次委托檢驗項目，檢驗機構(gòu)對企業(yè)送檢批次的委托檢驗項目負責等內(nèi)容。

申請人具有的主要管理人員、技術(shù)人員一覽表序號姓名身份證號性別年齡職務職稱文化程度、專業(yè)負責領域工序123456789黃琪剛歐國勇趙焱鄭新付行濤高錦莉黃維強文樹林陳容5221221951041712195221221975061816115221221975072724355221231954062000152212219691005087052210119570804366252212219751019163522122196903021617522122197001186425男男男男男女男男女603636574254364241總經(jīng)理董事長經(jīng)理經(jīng)理質(zhì)量主管經(jīng)理副經(jīng)理經(jīng)理化驗員無經(jīng)濟師工程師助理會計工程師工程師工程師工程師無大專大學大專大專大專大專大專大專中專全面管理財務管理質(zhì)量管理財務管理質(zhì)量管理生產(chǎn)管理生產(chǎn)管理辦公室檢驗

申請人各項質(zhì)量安全管理制度清單及其文本序號質(zhì)量安全管理制度相應文本編號（也可填寫頁碼）0102030405060708091011121314151617質(zhì)量方針、質(zhì)量目標及質(zhì)量管理組織機構(gòu)及人員職責不合格管理制度文明生產(chǎn)衛(wèi)生管理制度生產(chǎn)設備、設施管理制度文件管理制度采購控制管理制度生產(chǎn)過程管理制度生產(chǎn)工藝中關(guān)鍵控制點控制程序產(chǎn)品質(zhì)量檢驗制度檢測設備的管理制度不合格品的控制程序產(chǎn)品召回管理規(guī)定進貨查驗記錄制度出廠檢驗記錄制度食品生產(chǎn)過程安全管理情況記錄制度食品安全培訓檔案制度從業(yè)人員健康檢查和健康檔案制度CYJY/Ⅰ001ACYJY/Ⅰ002ACYJY/Ⅰ003ACYJY/Ⅰ004ACYJY/Ⅰ005ACYJY/Ⅰ006ACYJY/Ⅰ007ACYJY/Ⅰ008ACYJY/Ⅰ009ACYJY/Ⅰ010ACYJY/Ⅰ011ACYJY/Ⅰ012ACYJY/Ⅰ0