護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程

護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程一、靜脈留置針技術(shù)目的為患者建立靜脈通路，便于搶救，適用于長(zhǎng)期輸液患者。實(shí)施要點(diǎn)評(píng)估患者：(1詢問、了解患者的身體狀況，向患者解釋并取得患者配合。(2評(píng)估患者局部皮膚及血管情況。操作要點(diǎn)：(1核對(duì)醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備。(2攜用物至患者旁，協(xié)助患者做好準(zhǔn)備，取舒適體位。(3選擇患者適宜的穿刺部位進(jìn)行穿刺,穿刺成功后，松開止血帶，并壓住導(dǎo)管前端處的靜脈，抽出針芯，連接肝素帽或者正壓接頭，用無菌透明膜作封閉式固定。(4將輸液器與肝素帽或者正壓接頭連接。(5根據(jù)患者病情調(diào)節(jié)滴速。(6在無菌透明膜上注明穿刺日期。(7協(xié)助患者取舒適臥位，將呼叫器放置于病人可及位置。(8觀察患者情況。(9封管時(shí)消毒肝素帽或者正壓接頭，用5-10毫升肝素鹽水正壓封管。指導(dǎo)患者：向患者解釋使用靜脈留置針目的和作用。(2浩知患者注意保護(hù)使用留置針的肢體，不輸液時(shí)，也盡量避免肢體下垂姿勢(shì)，以免由于重力作用造成回血堵塞導(dǎo)管。注意事項(xiàng)更換透明貼膜后，也要記錄當(dāng)時(shí)穿刺日期。靜脈套管針保留時(shí)間可參照使用說明。每次輸液前后應(yīng)當(dāng)檢查患者穿刺部位及靜脈走向有無紅、腫，詢問病人有關(guān)情況，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)拔除導(dǎo)管，給予處理。二、靜脈采血技術(shù)目的為患者采集、留取靜脈血標(biāo)本。實(shí)施要點(diǎn)評(píng)估患者：(1詢問、了解患者是否按照要求進(jìn)行采血前準(zhǔn)備，例如是否空腹(2評(píng)估患者局部皮膚及血管情況。操作原則：(1核對(duì)醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備。(2協(xié)助患者做好準(zhǔn)備，取舒適體位。(3選擇患者適宜的穿刺部位，按照無菌技術(shù)原則進(jìn)行穿刺。(4采集適量血液后，松止血帶。(5胺要求正確處理血標(biāo)本。指導(dǎo)患者：(1按照檢驗(yàn)的要求，指導(dǎo)患者采血前做好準(zhǔn)備。(2采血后，指導(dǎo)患者采取正確按壓方法。三)注意事項(xiàng)若患者正在進(jìn)行靜脈輸液、輸血，不宜在同側(cè)手臂采血。在采血過程中，應(yīng)當(dāng)避免導(dǎo)致溶血的因素。需要抗凝的血標(biāo)本，應(yīng)將血液與抗凝劑混勻。三、靜脈注射法目的不宜服及肌內(nèi)注射的藥物，通過靜脈注射迅速發(fā)揮藥效。通過靜脈注入用于診斷性檢查的藥物。實(shí)施要點(diǎn)評(píng)估患者：(1詢問患者的身體狀況，向患者解釋，取得患者的配合。(2評(píng)估患者局部皮膚、血管狀況。操作要點(diǎn)：(1核對(duì)醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備。(2攜用物至患者旁，幫助患者做好準(zhǔn)備，取舒適體位。(3胺無菌操作原則抽取藥液，排盡空氣。(4選擇患者合適的血管，緊止血帶，按照無菌技術(shù)原則穿刺成功后，松止血帶，緩慢注入藥液。(5注射過程中，觀察患者局部和全身反應(yīng)。(6注射完畢后迅速拔針，按壓穿刺點(diǎn)。指導(dǎo)患者：向患者解釋注射的目的及注意事項(xiàng)。告知患者可能發(fā)生的反應(yīng)，如有不適及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員。注意事項(xiàng)對(duì)需要長(zhǎng)期靜脈給藥的患者，應(yīng)當(dāng)保護(hù)血管，由遠(yuǎn)心端至近心端選擇血管穿刺。注射過程中隨時(shí)觀察患者的反應(yīng)。靜脈注射有強(qiáng)烈刺激性的藥物時(shí)，應(yīng)當(dāng)防止因藥物外滲而發(fā)生組織壞死。四、經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)護(hù)理技術(shù)目的為患者提供中、長(zhǎng)期的靜脈輸液治療。靜脈輸注高滲性、有刺激性的藥物，如化療、胃腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)等。二)實(shí)施要點(diǎn)評(píng)估患者：(1詢問、了解患者的身體狀況、出凝血情況。評(píng)估患者局部皮膚組織及血管情況。由醫(yī)生負(fù)責(zé)與患者簽署知情同意書。PICC置管操作要點(diǎn)：(1)做好準(zhǔn)備，保證嚴(yán)格的無菌操作環(huán)境。(2選擇合適的靜脈：①在預(yù)期穿刺部位以上扎止血帶。②評(píng)估病人的血管狀況，選擇貴要靜脈為最佳穿刺血管。③松開止血帶。(3測(cè)量定位：①測(cè)量導(dǎo)管尖端所在的位置，測(cè)量時(shí)手臂外展90o。②上腔靜脈測(cè)量法：從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向量至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間。③鎖骨下靜脈測(cè)量法：從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至胸骨切跡，再減去2厘米。④測(cè)量上臂中段周徑(臂圍基礎(chǔ)值)：以供監(jiān)測(cè)可能發(fā)生的并發(fā)癥。新生兒及小兒應(yīng)測(cè)量雙臂圍。(4建立無菌區(qū)：①打開PICC無菌包，帶手套。②應(yīng)用無菌技術(shù)，準(zhǔn)備肝素帽、抽吸生理鹽水。③將第一塊治療巾墊在患者手臂下。(5)消毒穿刺點(diǎn)：①按照無菌原則消毒穿刺點(diǎn)，范圍穿刺點(diǎn)上下10厘米兩側(cè)至臂緣。②先用酒精清潔脫脂，再用碘伏消毒。等待兩種消毒劑自然干燥。③穿無菌手術(shù)衣，更換手套。④鋪孔巾及治療巾，擴(kuò)大無菌區(qū)。預(yù)沖導(dǎo)管。扎止血帶，實(shí)施靜脈穿刺：穿刺進(jìn)針角度約為15-30度，直刺血管，一旦有回血立即放低穿刺角度，推入導(dǎo)入針，確保導(dǎo)入鞘管的尖端也處于靜脈內(nèi)，再送套管。⑻從導(dǎo)引套管內(nèi)取出穿刺針：①松開止血帶。②左手食指固定導(dǎo)入鞘避免移位。③中指輕壓在套管尖端所處的血管上，減少血液流出。④從導(dǎo)入鞘管中抽出穿刺針。(9置APICC導(dǎo)管：將導(dǎo)管逐漸送入靜脈，用力要均勻緩慢。(10退出導(dǎo)引套管：①當(dāng)導(dǎo)管置入預(yù)計(jì)長(zhǎng)度時(shí)，即可退出導(dǎo)入鞘。②指壓套管端靜脈穩(wěn)定導(dǎo)管，從靜脈內(nèi)退出套管，使其遠(yuǎn)離穿刺部位。(11)撤出導(dǎo)引鋼絲：一手固定導(dǎo)管，一手移去導(dǎo)絲，移去導(dǎo)絲時(shí)，動(dòng)作要輕柔。(12確定回血和封管：①用生理鹽水注射器抽吸回血，并注入生理鹽水，確定是否通暢。②連接肝素帽或者正壓接頭。③用肝素鹽水正壓封管。(13清理穿刺點(diǎn)，固定導(dǎo)管，覆蓋無菌敷料：①將體外導(dǎo)管放置呈“s”狀彎曲。②在穿刺點(diǎn)上方放置一小塊紗布吸收滲血，并注意不要蓋住穿刺點(diǎn)。③覆蓋透明貼膜在導(dǎo)管及穿刺部位，加壓粘貼。④在襯紙上標(biāo)明穿刺的日期。(14通過X線拍片確定導(dǎo)管尖端位置。PICC置管后的護(hù)理要點(diǎn)：置管術(shù)后24小時(shí)內(nèi)更換貼膜，并觀察局部出血情況，以后酌情每周更換1-2次。更換貼膜時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格無菌操作技術(shù)。換藥時(shí)沿導(dǎo)管方向由下向上揭去透明敷料。定期檢查導(dǎo)管位置、導(dǎo)管頭部定位、流通性能及固定情況。(3誨次輸液后，封管時(shí)不要抽回血，用10毫升以上注射器抽吸生理鹽水10-20毫升以脈沖方式進(jìn)行沖管，并正壓封管。當(dāng)導(dǎo)管發(fā)生堵塞時(shí)，可使用尿激酶邊推邊拉的方式溶解導(dǎo)管內(nèi)的血凝快，嚴(yán)禁將血塊推入血管。(4治療間歇期每周對(duì)PICC導(dǎo)管進(jìn)行沖洗，更換貼膜、正壓接頭。(5)密切觀察患者狀況，發(fā)生感染時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理或者拔管。指導(dǎo)患者：向患者做好解釋工作，使患者放松，確保穿刺時(shí)靜脈的最佳狀態(tài)。(2告知患者保持局部清潔干燥，不要擅自撕下貼膜，貼膜有卷曲、松動(dòng)、貼膜下有汗液時(shí)及時(shí)請(qǐng)護(hù)士更換。(3告知患者避免使用帶有PICC一側(cè)手臂過度活動(dòng)，避免置管部位污染。三)注意事項(xiàng)穿刺時(shí)注意事項(xiàng)：(1穿刺前應(yīng)當(dāng)了解患者靜脈情況，避免在疤痕及靜脈瓣處穿刺。注意避免穿刺過深而損傷神經(jīng)，避免穿刺進(jìn)入動(dòng)脈，避免損傷靜脈內(nèi)膜、外膜。對(duì)有出血傾向的患者要進(jìn)行加壓止血。穿刺后護(hù)理注意事項(xiàng)：(1輸入全血、血漿、蛋白等粘性較大的液體后，應(yīng)當(dāng)以等滲液體沖管，防止管腔堵塞。輸入化療藥物前后均應(yīng)使用無菌生理鹽水沖管?？梢允褂肞ICC導(dǎo)管進(jìn)行常規(guī)加壓輸液或輸液泵給藥，但是不能用于高壓注射泵推注造影劑等。(3嚴(yán)禁使用小于10毫升注射器，否則如遇導(dǎo)管阻塞可以導(dǎo)致導(dǎo)管破裂。護(hù)士為PICC置管患者進(jìn)行操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)洗手并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。(5盡量避免在置管側(cè)肢體測(cè)量血壓。五、動(dòng)脈血標(biāo)本的采集技術(shù)目的采集動(dòng)脈血，進(jìn)行血?dú)夥治觯袛嗷颊哐鹾锨闆r，為治療提供依據(jù)。實(shí)施要點(diǎn)評(píng)估患者：(1詢問、了解患者身體狀況，了解患者吸氧狀況或者呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置。(2)向患者解釋動(dòng)脈采血的目的及穿刺方法，取得患者配合。(3評(píng)估患者穿刺部位皮膚及動(dòng)脈搏動(dòng)情況。操作要點(diǎn)(1核對(duì)醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備。(2攜用物至患者旁，核對(duì)后協(xié)助患者取舒適體位，暴露穿刺部位。(3冼抽取少量肝素，濕潤(rùn)注射器后排盡。或者使用專用血?dú)忉?。(4消毒穿刺部位，確定動(dòng)脈及走向后，迅速進(jìn)針，動(dòng)脈血自動(dòng)頂入血?dú)忉槂?nèi)，一般需要1毫升左右。(5跋針后立即將針尖斜面刺入橡皮塞或?qū)Ｓ媚z針帽隔絕空氣。(6將血?dú)忉樰p輕轉(zhuǎn)動(dòng)，使血液與肝素充分混勻，立即送檢。(7使患者垂直按壓穿刺部位5—10分鐘。指導(dǎo)患者(1指導(dǎo)患者抽取血?dú)鈺r(shí)盡量放松，平靜呼吸，避免影響血?dú)夥治鼋Y(jié)果。(2告知患者正確按壓穿刺點(diǎn)，并保持穿刺點(diǎn)清潔、干燥。注意事項(xiàng)消毒面積應(yīng)較靜脈穿刺大，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，預(yù)防感染?；颊叽┐滩课粦?yīng)當(dāng)壓迫止血至不出血為止。若患者飲熱水、洗澡、運(yùn)動(dòng)，需休息30分鐘后再取血，避免影響檢查結(jié)果。做血?dú)夥治鰰r(shí)注射器內(nèi)勿有空氣。標(biāo)本應(yīng)當(dāng)立即送檢，以免影響結(jié)果。有出血傾向的患者慎用。六、肌內(nèi)注射技術(shù)目的通過肌內(nèi)注射給予患者實(shí)施藥物治療。實(shí)施要點(diǎn)評(píng)估患者：(1詢問、了解患者身體狀況，向患者解釋，取得患者配合。(2)了解藥物使用注意事項(xiàng)及患者注射部位狀況。操作要點(diǎn)：(1核對(duì)醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備。(2攜用物至患者旁，幫助患者做好準(zhǔn)備，取合適體位，為患者進(jìn)行遮擋，暴露注射部位。(3胺照無菌操作原則抽取藥液，排盡空氣，消毒注射部位皮膚，進(jìn)行注射。(4推注藥液時(shí)觀察患者反應(yīng)。指導(dǎo)患者：(1告知患者注射時(shí)勿緊張，肌肉放松，使藥液順利進(jìn)入肌組織，利于藥液的吸收。告知患者所注射的藥物及注意事項(xiàng)。三、注意事項(xiàng)需要兩種藥物同時(shí)注射時(shí)，應(yīng)注意配伍禁忌。選擇合適的注射部位，避免刺傷神經(jīng)和血管，無回血時(shí)方可注射。注射部位應(yīng)當(dāng)避開炎癥、硬結(jié)、瘢痕等部位注射。對(duì)經(jīng)常注射的患者，應(yīng)當(dāng)更換注射部位。注射時(shí)切勿將針梗全部刺入，以防針梗從根部折斷。七、皮內(nèi)注射技術(shù)目的用于藥物的皮膚過敏實(shí)驗(yàn)、預(yù)防接種及局部麻醉的前驅(qū)步驟。實(shí)施要點(diǎn)評(píng)估患者：(1詢問、了解患者身體狀況，向患者解釋，取得患者配合。(2詢問患者藥物過敏史，觀察患者局部皮膚狀況。操作要點(diǎn)：(1核對(duì)醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備。(2攜用物至患者旁，核對(duì)患者后，幫助患者取舒適體位。(3胺無菌操作原則抽取藥液，選擇適當(dāng)注射部位，消毒注射部位皮膚，進(jìn)行注射。對(duì)做皮試的患者，按規(guī)定時(shí)間由兩名護(hù)士觀察結(jié)果。指導(dǎo)患者：向患者解釋操作目的及配合、注意事項(xiàng)。三)注意事項(xiàng)如患者對(duì)皮試藥物有過敏史，禁止皮試。皮試藥液要現(xiàn)用現(xiàn)配，劑量要準(zhǔn)確，并備腎上腺素等搶救藥品及物品。皮試結(jié)果陽性時(shí)，應(yīng)告知醫(yī)師、患者及家屬，并予注明。八、皮下注射技術(shù)目的通過皮下注射給予藥物，多用于局部麻醉和胰島素治療。實(shí)施要點(diǎn)評(píng)估患者：(1詢問、了解患者身體狀況，向患者解釋，取得患者配合。(2)了解患者有無藥物過敏史及注射部位狀況。操作要點(diǎn)：(1核對(duì)醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備。(2攜用物至患者旁，核對(duì)患者，幫助患者取舒適體位。(3選擇并暴露合適的注射部位，按無菌操作原則抽取藥液，消毒注射部位皮膚，實(shí)施注射。(4)注射完畢以棉球輕壓針刺處，快速拔針。(5觀察患者用藥反應(yīng)。指導(dǎo)患者：向患者解釋操作目的及配合、注意事項(xiàng)。皮下注射胰島素時(shí)，告知患者注射后15分鐘開始進(jìn)食，以免因注射時(shí)間過長(zhǎng)而造成患者低血糖。三、注意事項(xiàng)盡量避免應(yīng)用刺激性較強(qiáng)的藥物做皮下注射。選擇注射部位時(shí)應(yīng)當(dāng)避開炎癥、破潰或者有腫塊的部位。經(jīng)常注射者應(yīng)每次更換注射部位。九、物理降溫法目的為高熱患者降溫。為患者實(shí)施局部消腫，減輕充血和出血，限制炎癥擴(kuò)散，減輕疼痛。為患者實(shí)施頭部降溫，防止腦水腫，并可降低腦細(xì)胞的代謝，減少其需氧量，提高腦細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受性。二)實(shí)施要點(diǎn)評(píng)估患者：詢問、了解患者身體狀況。了解患者局部組織狀態(tài)，皮膚情況。向患者解釋，取得患者配合。操作要點(diǎn)：(1核對(duì)醫(yī)囑，核對(duì)患者后，進(jìn)行環(huán)境準(zhǔn)備，關(guān)閉門窗，保證室內(nèi)溫度適宜，為患者進(jìn)行遮擋。實(shí)施冰袋降溫操作要點(diǎn)：取去冰棱角的冰塊適量裝入冰袋，放置于患者所需部位，觀察局部血液循環(huán)和體溫變化情況。實(shí)施冰帽降溫操作要點(diǎn):取去冰棱角的冰塊適量裝入冰帽，放置于患者頭部，觀察局部血液循環(huán)和體溫變化情況。實(shí)施冷濕敷降溫操作要點(diǎn)：將敷布按正確方法敷于所需部位，按要求更換敷布，并觀察局部皮膚顏色和體溫變化。實(shí)施溫水/乙醇擦浴降溫操作要點(diǎn)：幫助患者暴露擦浴部位，頭部置冰袋，足底部置熱水袋，按正確方法及順序擦浴，擦拭完畢半小時(shí)后測(cè)量體溫。指導(dǎo)患者：(1告知患者物理降溫的目的及有關(guān)配合事項(xiàng)。(2告知患者在高熱期間保證攝入足夠的水分。(3)指導(dǎo)患者在高熱期間采取正確的通風(fēng)散熱方法，避免捂蓋。(4浩知患者在軟組織扭傷、挫傷48小時(shí)內(nèi)禁忌使用熱療。注意事項(xiàng)隨時(shí)觀察患者病情變化及體溫變化情況。隨時(shí)檢查冰袋、冰囊、化學(xué)制冷袋有無破損漏水現(xiàn)象，布套潮濕后應(yīng)當(dāng)立即更換。冰融化后應(yīng)當(dāng)立即更換。觀察患者皮膚狀況，嚴(yán)格交接班制度，如患者發(fā)生局部皮膚蒼白、青紫或者有麻木感時(shí)，應(yīng)立即停止使用，防止凍傷發(fā)生。物理降溫時(shí)，應(yīng)當(dāng)避開患者的枕后、耳廓、心、前區(qū)、腹部、陰囊及足底部位。用冰帽時(shí)，應(yīng)當(dāng)保護(hù)患者耳部，防止發(fā)生凍傷。十、心肺復(fù)蘇基本生命支持術(shù)目的以徒手操作來恢復(fù)猝死患者的自主循環(huán)、自主呼吸和意識(shí)，搶救發(fā)生突然、意外死亡的患者。二)實(shí)施要點(diǎn)評(píng)估患者：(1判斷患者意識(shí):呼叫患者、輕拍患者肩部。確認(rèn)患者意識(shí)喪失，立即呼救，尋求他人幫助。(2判斷患者呼吸：通過看、聽、感覺(看：胸部有無起伏;聽：有無呼吸音；感覺：有無氣流逸出。)三步驟來完成，判斷時(shí)間為10秒鐘，無反應(yīng)表示呼吸停止，應(yīng)立即給予人工呼吸。(3判斷患者頸動(dòng)脈搏動(dòng)：術(shù)者食指和中指指尖觸及患者氣管正中部(相當(dāng)于喉結(jié)的部位)，旁開兩指，至胸鎖乳突肌前緣凹陷處。判斷時(shí)間為10秒鐘。如無頸動(dòng)脈搏動(dòng)，應(yīng)立即進(jìn)行胸外按壓。操作要點(diǎn)：(1開放氣道：將床放平，如果是軟床，胸下需墊胸外按壓板，將患者放置于仰臥位。如有明確呼吸道分泌物，應(yīng)當(dāng)清理患者呼吸道，取下活動(dòng)義齒。開放氣道，采用仰頭抬頦法。(2人工呼吸：對(duì)人工呼吸：送氣時(shí)捏住患者鼻子，呼氣時(shí)松開，送氣時(shí)間為1秒，見胸廓抬起即可。應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器：將簡(jiǎn)易呼吸器連接氧氣，氧流量8-10升/分，一手以“EC”手法固定面罩，另一手?jǐn)D壓簡(jiǎn)易呼吸器，每次送氣4—6毫升，頻率10—12次/分。(3)胸外按壓：按壓部位：胸骨中下1/3處。按壓手法：一手掌根部放于按壓部位，另一手平行重疊于此手背上，手指并攏，只以掌根部接觸按壓部位，雙臂位于患者胸骨的正上方，雙肘關(guān)節(jié)伸直，利用上身重量垂直下壓。按壓幅度：使胸骨下陷4-5厘米，而后迅速放松，反復(fù)進(jìn)行。按壓時(shí)間:放松時(shí)間=1:1。按壓頻率：1次/分。胸外按壓:人工呼吸=30:2。操作5個(gè)循環(huán)后再次判斷頸動(dòng)脈搏動(dòng)及人工呼吸10秒鐘，如已恢復(fù)，進(jìn)行進(jìn)一步生命支持；如頸動(dòng)脈搏動(dòng)及人工呼吸未恢復(fù)，繼續(xù)上述操作5個(gè)循環(huán)后再次判斷，直至高級(jí)生命支持人員及儀器設(shè)備的到達(dá)。三)注意事項(xiàng)人工呼吸時(shí)送氣量不宜過大，以免引起患者胃部脹氣。胸外按壓時(shí)要確保足夠的頻率及深度，盡可能不中斷胸外按壓，每次胸外按壓后要讓胸廓充分的回彈，以保證心臟得到充分的血液回流。胸外按壓時(shí)肩、肘、腕在一條直線上，并與患者身體長(zhǎng)軸垂直。按壓時(shí)，手掌掌根不能離開胸壁。十一、經(jīng)鼻/腔吸痰法目的清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。實(shí)施要點(diǎn)評(píng)估患者：了解患者的意識(shí)狀態(tài)、生命體征、吸氧流量?；颊吆粑婪置谖锏牧?、粘稠度、部位。對(duì)清醒患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行解釋，取得患者配合。操作要點(diǎn)：(1)做好準(zhǔn)備，攜物品至患者旁，核對(duì)患者，幫助患者取合適體位。(2連接導(dǎo)管，接通電源，打開開關(guān)，檢查吸引器性能，調(diào)節(jié)合適的負(fù)壓。(3檢查患者腔，取下活動(dòng)義齒。(4連接吸痰管，滑潤(rùn)沖洗吸痰管。插管深度適宜，吸痰時(shí)輕輕左右旋轉(zhuǎn)吸痰管上提吸痰。(6如果經(jīng)腔吸痰，告訴患者張。對(duì)昏迷患者可以使用壓舌板或者咽氣道幫助其張，吸痰方法同清醒患者，吸痰畢,取出壓舌板或咽氣道。(7)清潔患者的鼻，幫助患者恢復(fù)舒適體位。指導(dǎo)患者：(1如果患者清醒，安撫患者不要緊張，指導(dǎo)其自主咳嗽。(2告知患者適當(dāng)飲水，以利痰液排除。注意事項(xiàng)按照無菌操作原則，插管動(dòng)作輕柔，敏捷。吸痰前后應(yīng)當(dāng)給予高流量吸氧，吸痰時(shí)間不宜超過15秒，如痰液較多，需要再次吸引，應(yīng)間隔3-5分鐘，患者耐受后再進(jìn)行。一根吸痰管只能使用一次。如患者痰稠，可以配合翻身扣背、霧化吸入；患者發(fā)生缺氧的癥狀如紫紺、心、率下降等癥狀時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即停止吸痰,休息后再吸。觀察患者痰液性狀、顏色、量。十二、經(jīng)氣管插管/氣管切開吸痰法目的保持患者呼吸道通暢，保證有效的通氣。實(shí)施要點(diǎn)評(píng)估患者：了解患者病情、意識(shí)狀態(tài)。了解呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置情況。對(duì)清醒患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行解釋，取得患者配合。操作要點(diǎn)：做好準(zhǔn)備，攜物品至患者旁，核對(duì)患者。(2將呼吸機(jī)的氧濃度調(diào)至1%，給予患者純氧2分鐘，以防止吸痰造成的低氧血癥。(3腰負(fù)壓吸引器電源或者中心負(fù)壓吸引裝置，調(diào)節(jié)壓力(成人為150—2mmHg);打開沖洗水瓶。(7撕開吸痰管外包裝前端，一只手戴無菌手套，將吸痰管抽出并盤繞在手中，根部與負(fù)壓管相連。(8排無菌手?jǐn)嚅_呼吸機(jī)與氣管導(dǎo)管，將呼吸機(jī)接頭放在無菌紙巾上。用戴無菌手套的一只手迅速并輕輕地沿氣管導(dǎo)管送入吸痰管，吸痰管遇阻力略上提后加負(fù)壓，邊上提邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，避免在氣管內(nèi)上下提插。(9)吸痰結(jié)束后立即接呼吸機(jī)通氣，給予患者1%的純氧2分鐘，待血氧飽和度升至正常水平后再將氧濃度調(diào)至原來水平。(10沖洗吸痰管和負(fù)壓吸引管，如需再次吸痰應(yīng)重新更換吸痰管。(11)吸痰過程中應(yīng)當(dāng)觀察患者痰液情況、血氧飽和度、生命體征變化情況。(12協(xié)助患者取安全、舒適體位。注意事項(xiàng)操作動(dòng)作應(yīng)輕柔、準(zhǔn)確、快速，每次吸痰時(shí)間不超過15秒，連續(xù)吸痰不得超過3次，吸痰間隔予以純氧吸入。注意吸痰管是否順利，遇到阻力時(shí)應(yīng)分析原因，不可粗暴盲插。吸痰管最大外徑不能超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2,負(fù)壓不可過大，進(jìn)吸痰管時(shí)不可給予負(fù)壓，以免損傷患者氣道。注意保持呼吸機(jī)接頭不被污染，戴無菌手套持吸痰管的手不被污染。沖洗水瓶應(yīng)分別注明吸引氣管插管、鼻腔之用，不能混用。吸痰過程中應(yīng)當(dāng)密切觀察患者的病情變化，如有心率、血壓、呼吸、血氧飽和度的明顯改變時(shí),應(yīng)當(dāng)立即停止吸痰，立即接呼吸機(jī)通氣并給予純氧吸入。十三、心、電監(jiān)測(cè)技術(shù)目的監(jiān)測(cè)患者心率、心、律變化。實(shí)施要點(diǎn)評(píng)估要點(diǎn)：評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)。(2評(píng)估患者皮膚狀況。對(duì)清醒患者，告知監(jiān)測(cè)目的及方法，取得患者合作。評(píng)估患者周圍環(huán)境、光照情況及有無電磁波干擾。操作要點(diǎn)：(1檢查監(jiān)測(cè)儀功能及導(dǎo)線連接是否正常。清潔患者皮膚，保證電極與皮膚表面接觸良好。(3將電極片連接至監(jiān)測(cè)儀導(dǎo)聯(lián)線上，按照監(jiān)測(cè)儀標(biāo)識(shí)要求貼于患者胸部正確位置，避開傷，必要時(shí)應(yīng)當(dāng)避開除顫部位。(4選擇導(dǎo)聯(lián)，保證監(jiān)測(cè)波形清晰、無干擾，設(shè)置相應(yīng)合理的報(bào)警界限。指導(dǎo)患者：(1告知患者不要自行移動(dòng)或者摘除電極片。告知患者和家屬避免在監(jiān)測(cè)儀附近使用手機(jī)，以免干擾監(jiān)測(cè)波形。(3指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)觀察電極片周圍皮膚情況，如有癢痛感及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員。注意事項(xiàng)根據(jù)患者病情，協(xié)助患者取平臥位或者半臥位。密切觀察心、電圖波形，及時(shí)處理干擾和電極脫落。每日定時(shí)回顧患者24小時(shí)心、電監(jiān)測(cè)情況，必要時(shí)記錄。正確設(shè)定報(bào)警界限，不能關(guān)閉報(bào)警聲音。定期觀察患者粘貼電極片處的皮膚，定時(shí)更換電極片和電極片位置。對(duì)躁動(dòng)患者，應(yīng)當(dāng)固定好電極和導(dǎo)線，避免電極脫位以及導(dǎo)線打折纏繞。停機(jī)時(shí)，先向患者說明，取得合作后關(guān)機(jī)，斷開電源。十四、血氧飽和度監(jiān)測(cè)技術(shù)(一)目的監(jiān)測(cè)患者機(jī)體組織缺氧狀況。二)實(shí)施要點(diǎn)評(píng)估患者：了解患者身體狀況、意識(shí)狀態(tài)、吸氧流量。向患者解釋監(jiān)測(cè)目的及方法，取得患者合作。(3評(píng)估局部皮膚或者指(趾)甲情況。(4評(píng)估周圍環(huán)境光照條件，是否有電磁干擾。操作要點(diǎn)：(1準(zhǔn)備好脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀，或者將監(jiān)測(cè)模塊及導(dǎo)線與多功能監(jiān)護(hù)儀連接，檢測(cè)儀器功能是否完好。(2)清潔患者局部皮膚及指(趾)甲。(3將傳感器正確安放于患者手指、足趾或者耳廓處，使其光源透過局部組織，保證接觸良好。(4根據(jù)患者病情調(diào)整波幅及報(bào)警界限。指導(dǎo)患者：告知患者不可隨意摘取傳感器。告知患者和家屬避免在監(jiān)測(cè)儀附近使用手機(jī)，以免干擾監(jiān)測(cè)波形。三)注意事項(xiàng)觀察監(jiān)測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。下列情況可以影響監(jiān)測(cè)結(jié)果：患者發(fā)生休克、體溫過低、使用血管活性藥物及貧血等。周圍環(huán)境光照太強(qiáng)、電磁干擾及涂抹指甲油等也可以影響監(jiān)測(cè)結(jié)果。注意為患者保暖，患者體溫過低時(shí)，采取保暖措施。觀察患者局部皮膚及指(趾)甲情況，定時(shí)更換傳感器位置。十五、輸液泵/微量泵的使用技術(shù)(一)目的準(zhǔn)確控制輸液速度，使藥物速度均勻、用量準(zhǔn)確并安全地進(jìn)入患者體內(nèi)發(fā)生作用。二)實(shí)施要點(diǎn)評(píng)估患者：⑴了解患者身體狀況，向患者解釋，取得患者合作。評(píng)估患者注射部位的皮膚及血管情況。操作要點(diǎn)：(1核對(duì)醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備。(2安全準(zhǔn)確地放置輸液泵。正確安裝管路于輸液泵，并與患者輸液器連接。按照醫(yī)囑設(shè)定輸液速度和輸液量以及其他需要設(shè)置的參數(shù)。使用微量輸液泵應(yīng)將配好藥液的注射器連接微量輸液泵泵管，注射器正確安裝于微量輸液泵。指導(dǎo)患者：告知患者使用輸液泵的目的，輸入藥物的名稱、輸液速度。(2告知患者輸液肢體不要進(jìn)行劇烈活動(dòng)。(3告知患者及家屬不要隨意搬動(dòng)或者調(diào)節(jié)輸液泵，以保證用藥安全。（4告知患者有不適感覺或者機(jī)器報(bào)警時(shí)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。（三）注意事項(xiàng)正確設(shè)定輸液速度及其他必需參數(shù)，防止設(shè)定錯(cuò)誤延誤治療。護(hù)士隨時(shí)查看輸液泵的工作狀態(tài)，及時(shí)排除報(bào)警、故障，防止液體輸入失控。注意觀察穿刺部位皮膚情況，防止發(fā)生液體外滲，出現(xiàn)外滲及時(shí)給予相應(yīng)處理。十六、除顫技術(shù)（一）目的糾正患者心律失常。（二）實(shí)施要點(diǎn)評(píng)估要點(diǎn)：了解患者病情狀況，評(píng)估患者意識(shí)、心電圖狀況以及是否有室顫波。操作要點(diǎn)：（1迅速攜除顫器及導(dǎo)電糊或者生理鹽水紗布至患者旁。（2）監(jiān)測(cè)患者心律。（3在電極板上涂以適量導(dǎo)電糊或者生理鹽水紗布，涂抹均勻。（4確認(rèn)電復(fù)律方式為非同步方式，能量選擇正確。（5）電極板位置安放正確，電極板與皮膚緊密接觸，壓力適當(dāng)。（6再次觀察心電示波，確實(shí)需要除顫，充電后雙手拇指同時(shí)按壓放電按鈕電擊除顫。（三）注意事項(xiàng)除顫前確定患者除顫部位無潮濕、無敷料。如患者帶有植入性起搏器，應(yīng)注意避開起搏器部位至少10厘米。除顫前確定周圍人員無直接或者間接與患者接觸。操作者身體不能與患者接觸，不能與金屬類物品接觸。動(dòng)作迅速，準(zhǔn)確。保持除顫器完好備用。十七、軸線翻身法（一）目的協(xié)助顱骨牽引、脊椎損傷、脊椎手術(shù)、髖關(guān)節(jié)術(shù)后的患者在床上翻身。預(yù)防脊椎再損傷及關(guān)節(jié)脫位。3預(yù)防壓瘡，增加患者舒適感。實(shí)施要點(diǎn)評(píng)估患者：了解患者病情、意識(shí)狀態(tài)及配合能力。(2觀察患者損傷部位、傷情況和管路情況。操作要點(diǎn)：(1核對(duì)患者，幫助患者移去枕頭，松開被尾。三位操作者站于患者同側(cè)，將患者平移至操作者同側(cè)床旁?；颊哂蓄i椎損傷時(shí)，一操作者固定患者頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸隨軀干一起緩慢移動(dòng)，第二操作者將雙手分別置于肩部、腰部，第三操作者將雙手分別置于腰部、臀部，使頭、頸、肩、腰、髖保持在同一水平線上，翻轉(zhuǎn)至側(cè)臥位?；颊邿o頸椎損傷時(shí)，可由兩位操作者完成軸線翻身。將一軟枕放于患者背部支持身體，另一軟枕放于兩膝之間并使雙膝呈自然彎曲狀。指導(dǎo)患者：告知患者翻身的目的和方法，以取得患者的配合。注意事項(xiàng)翻轉(zhuǎn)患者時(shí)，應(yīng)注意保持脊椎平直，以維持脊柱的正確生理彎度，避免由于軀干扭曲，加重脊柱骨折、脊髓損傷和關(guān)節(jié)脫位。翻身角度不可超過60度，避免由于脊柱負(fù)重增大而引起關(guān)節(jié)突骨折?；颊哂蓄i椎損傷時(shí)，勿扭曲或旋轉(zhuǎn)病人的頭部，以免加重神經(jīng)損傷引起呼吸機(jī)麻痹而死亡。翻身時(shí)注意為患者保暖并防止墜床。準(zhǔn)確記錄翻身時(shí)間。十八、患者搬運(yùn)法協(xié)助患者移向床頭法目的幫助滑向床尾而自己不能移動(dòng)的患者移向床頭，使患者舒適。二)實(shí)施要點(diǎn)評(píng)估患者：了解患者病情、意識(shí)狀態(tài)、肢體肌力、配合能力。了解患者有無約束、各種管路情況。對(duì)清醒地患者，解釋操作目的，取得患者合作。操作要點(diǎn)：一人幫助患者移向床頭法:視患者病情放平床頭，將枕頭橫立于床頭，避免撞傷患者；使患者仰臥屈膝，雙手握住床頭板，雙腳蹬床面；護(hù)士用手穩(wěn)住患者雙腳，同時(shí)在臀部提供助力，使其上移；放回枕頭，抬高床頭，整理床單位。兩人幫助患者移向床頭法：視患者病情放平床頭，將枕頭橫立于床頭，避免撞傷患者；護(hù)士?jī)扇朔謩e站在床的兩側(cè)，交叉托住患者頸、肩及腰臀部，兩人同時(shí)用力，協(xié)調(diào)地將患者抬起，移向床頭；亦可兩人同側(cè)，一人托住頸、肩及腰部，另一人托住臀部及窩，同時(shí)抬起患者移向床頭；放回枕頭，抬高床頭，整理床單位。指導(dǎo)患者：(1)告知患者操作目的、方法，取得配合。(2指導(dǎo)患者與護(hù)士同時(shí)用力。(三)注意事項(xiàng)注意遵循節(jié)力原則。護(hù)士動(dòng)作輕穩(wěn)，避免對(duì)患者的拉、拽等動(dòng)作，防止關(guān)節(jié)脫位，使患者舒適、安全。協(xié)助患者由床上移至平車法(一)目的運(yùn)送不能下床的患者。二)實(shí)施要點(diǎn)評(píng)估患者：了解患者病情、意識(shí)狀態(tài)、肢體肌力、配合能力。了解患者有無約束、各種管路情況。對(duì)清醒地患者，解釋操作目的，取得患者合作。操作要點(diǎn)：挪動(dòng)法：適用于能在床上配合動(dòng)作者。具體方法是:移開床旁桌、椅，松開蓋被，幫助患者移向床邊；平車與床平行并緊靠床邊，將蓋被平鋪于平車上；護(hù)士抵住平車，幫助患者按上身、臀部、下肢的順序向平車挪動(dòng)(從平車移回床上時(shí)，先助患者移動(dòng)下肢、臀部，再移動(dòng)上身)，為患者蓋好被，使患者舒適。(2一人法：適用于兒科患者或者體重較輕的患者。具體方法是：將平車推至床尾，使平車頭端與床尾成鈍角，固定平車；松開蓋被，協(xié)助患者穿衣；將蓋被鋪于平車上，患者移至床邊；協(xié)助患者屈膝，一臂自患者腋下伸至肩部外側(cè)，一臂伸入患者大腿下；將患者雙臂交叉于搬運(yùn)者頸后，托起患者移步轉(zhuǎn)身，將患者輕放于平車上，為患者蓋好被。兩人法:適用于不能自行活動(dòng)或體重較重者。具體方法是:將平車推至床尾，使平車頭端與床尾成鈍角，固定平車；松開蓋被，協(xié)助患者穿衣，將蓋被平鋪于平車上；二人站于床同側(cè)，將患者移至床邊；一名護(hù)士一手托住患者頸肩部，另一手托住患者腰部，另一名護(hù)士一手托住患者臀部，另一手托住患者使患者身體稍向護(hù)士?jī)A斜，兩名護(hù)士同時(shí)合力抬起患者，移步轉(zhuǎn)向平車，將患者輕放于平車上，為患者蓋好被。三人法:適用于不能自行活動(dòng)或體重較重者。具體方法是:將平車推至床尾，使平車頭端與床尾成鈍角，固定平車；松開蓋被，協(xié)助患者穿衣，將蓋被平鋪于平車上；三人站于床同側(cè)，將患者移至床邊；一名護(hù)士托住患者頭、肩胛部，另一名護(hù)士托住患者背部、臀部，第三名護(hù)士托住患者窩、小腿部，三人同時(shí)抬起，使患者身體稍向護(hù)士?jī)A斜，同時(shí)移步轉(zhuǎn)向平車，將患者輕放于平車上，為患者蓋好被。四人法：適用于病情危重或頸腰椎骨折患者。具體方法是:移開床旁桌、椅，推平車與床平行并緊靠床邊；在患者腰、臀下鋪中單；一名護(hù)士站于床頭，托住患者頭及頸肩部，第二名護(hù)士站于床尾，托住患者兩腿，第三名護(hù)士和第四名護(hù)士分別站于床及平車兩側(cè)，緊握中單四角，四人合力同時(shí)抬起患者，輕放于平車上，為患者蓋好被；患者從平車返回病床時(shí)，則反向移動(dòng)。(2“過床易”使用法：適用于不能自行活動(dòng)的患者。具體方法是：移開床旁桌、椅，推平車與床平行并緊靠床邊，平車與床的平面處于同一水平，固定平車；護(hù)士分別站于平車與床的兩側(cè)并抵住，站于床側(cè)護(hù)士協(xié)助患者向床側(cè)翻身，將“過床易”平放在患者身下三分之一或四分之一，向斜上方45度輕推患者；站于車側(cè)護(hù)士，向斜上方45度輕拉協(xié)助患者移向平車，待患者上平車后，協(xié)助患者向車側(cè)翻身，將“過床易”從患者身下取出。指導(dǎo)患者：(1告知患者操作的目的、方法，以取得配合。(2告知患者配合移動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)。三)注意事項(xiàng)：搬運(yùn)患者時(shí)動(dòng)作輕穩(wěn)，協(xié)調(diào)一致，確?；颊甙踩⑹孢m。盡量使患者靠近搬運(yùn)者，已達(dá)到節(jié)力。將患者頭部置于平車的大輪端,以減輕顛簸與不適。推車時(shí)車速適宜。護(hù)士站于患者頭側(cè)，以觀察病情,下坡時(shí)應(yīng)使患者頭部在高處一端。對(duì)骨折患者，應(yīng)在平車上墊木板，并固定好骨折部位再搬運(yùn)。6.在搬運(yùn)患者過程中保證輸液和引流的通暢。十九、患者約束法目的對(duì)自傷、可能傷及他人以及的病人限制其身體或肢體活動(dòng)，確?；颊甙踩ＷC治療、護(hù)理順利進(jìn)行。防止患兒過度活動(dòng)，以利于診療操作順利進(jìn)行或者防止損傷肢體。實(shí)施要點(diǎn)評(píng)估患者：(1評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、肢體活動(dòng)度、約束部位皮膚色澤、溫度及完整性等。(2評(píng)估需要使用保護(hù)具的種類和時(shí)間。向患者和家屬解釋約束的必要性，保護(hù)具作用及使用方法,取得配合。操作要點(diǎn)：(1肢體約束法：暴露患者腕部或者踝部；用棉墊包裹腕部或踝部；將保護(hù)帶打成雙套結(jié)套在棉墊外，稍拉緊，使之不松脫；將保護(hù)帶系于兩側(cè)床緣；為患者蓋好被整理床單位及用物。肩部約束法:暴露患者雙肩；將患者雙側(cè)腋下墊棉墊；將保護(hù)帶置于患者雙肩下，雙側(cè)分別穿過病人腋下，在背部交叉后分別固定于床頭；為患者蓋好被，整理床單位及用物。(3全身約束法：多用于患兒的約束。具體方法是：將大單折成自患兒肩部至踝部的長(zhǎng)度，將患兒放于中間；用靠近護(hù)士一側(cè)的大單緊緊包裹同側(cè)患兒的手足至對(duì)側(cè)，自患兒腋窩下掖于身下，再將大單的另一側(cè)包裹手臂及身體后，緊掖于靠護(hù)士一側(cè)身下；如患兒過分活動(dòng)，可用繃帶系好。指導(dǎo)患者：(1告知患者及家屬實(shí)施約束的目的、方法、持續(xù)時(shí)間，使患者和家屬理解使用保護(hù)具的重要性、安全性，征得同意方可使用。(2告知患者和家屬實(shí)施約束中,護(hù)士將隨時(shí)觀察約束局部皮膚有無損傷、皮膚顏色、溫度、約束肢體末梢循環(huán)狀況，定時(shí)松解。(3指導(dǎo)患者和家屬在約束期間保證肢體處于功能位，保持適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)度。注意事項(xiàng)實(shí)施約束時(shí)，將患者肢體處于功能位，約束帶松緊適宜，以能伸進(jìn)一、二手指為原則。密切觀察約束部位的皮膚狀況。保護(hù)性約束屬制動(dòng)措施，使用時(shí)間不宜過長(zhǎng)，病情穩(wěn)定或者治療結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)解除約束。需較長(zhǎng)時(shí)間約束者，每2小時(shí)松解約束帶1次并活動(dòng)肢體，并協(xié)助患者翻身。準(zhǔn)確記錄并交接班，包括約束的原因、時(shí)間，約束帶的數(shù)目，約束部位，約束部位皮膚狀況，解除約束時(shí)間等。二十、痰標(biāo)本采集法目的根據(jù)醫(yī)囑采集患者痰標(biāo)本,進(jìn)行臨床檢驗(yàn)，為診斷和治療提供依據(jù)。實(shí)施要點(diǎn)評(píng)估患者：(1詢問、了解患者身體狀況，向患者解釋，取得配合。(2觀察患者腔黏膜有無異常和咽部情況。操作要點(diǎn)：(1核對(duì)醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備。指導(dǎo)或者幫助患者按要求排痰。(3為人工輔助呼吸者吸痰時(shí)，要帶無菌手套，將痰液收集器連接在負(fù)壓吸引器上，正確留取標(biāo)本。(4注明標(biāo)本留取時(shí)間，并按照要求送檢。指導(dǎo)要點(diǎn)：(1告知患者檢查目的、采集方法、采集時(shí)間。(2)指導(dǎo)患者正確留取痰標(biāo)本,告知患者留取痰液前要先漱，然后深吸氣，用力咳出第一痰，留于容器中。(3告知患者不可將唾液、漱水、鼻涕等混入痰中。三)注意事項(xiàng)護(hù)士在采集過程中要注意根據(jù)檢查目的選擇正確的容器?；颊咦鎏蹬囵B(yǎng)及痰找瘤細(xì)胞檢查時(shí),應(yīng)及時(shí)送檢。留取24小時(shí)痰液時(shí)，要注明起止時(shí)間。二十一、咽拭子標(biāo)本采集法目的取患者咽部及扁桃體分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)。實(shí)施要點(diǎn)評(píng)估患者：了解患者病情、腔黏膜和咽部感染情況。向患者解釋，取得配合。操作要點(diǎn)：(1核對(duì)醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備。(2讓患者用清水漱，然后讓患者張發(fā)“啊”音，必要時(shí)使用壓舌板。(3取出培養(yǎng)管中的拭子輕柔、迅速地擦拭兩腭弓、咽及扁桃體。試管在酒精燈火焰上部消毒。(5將拭子**試管中，塞緊瓶塞。注明標(biāo)本留取時(shí)間，及時(shí)送檢。指導(dǎo)患者：告知患者檢查目的、采集方法、采集時(shí)間。三)注意事項(xiàng)操作過程中，應(yīng)注意瓶消毒，保持容器無菌。最好在使用抗菌藥物治療前采集標(biāo)本。二十二、洗胃技術(shù)(一)目的通過實(shí)施洗胃搶救中毒患者，清除胃內(nèi)容物，減少毒物吸收，利用不同的灌洗液中和解毒。減輕胃粘膜水腫，預(yù)防感染。實(shí)施要點(diǎn)評(píng)估患者：了解患者病情，安撫患者，取得患者合作。對(duì)中毒患者，了解患者服用毒物的名稱、劑量及時(shí)間等。(3評(píng)估患者鼻腔皮膚及粘膜有無損傷、炎癥或者其他情況。操作要點(diǎn)：服洗胃法:患者取坐位，取下患者活動(dòng)性義齒，將一次性圍裙圍至患者胸前，水桶放于患者面前；用壓舌板刺激患者咽后壁或舌根誘發(fā)嘔吐，遵醫(yī)囑留取毒物標(biāo)本送檢；協(xié)助患者每次飲洗胃液3?5毫升，用壓舌板刺激患者咽后壁或舌根誘發(fā)嘔吐，如此反復(fù)進(jìn)行，直至洗出液水清、嗅之無味為止。自動(dòng)洗胃機(jī)洗胃法：連接洗胃機(jī)并打開電源；患者取左側(cè)臥位，昏迷者取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)；取下患者活動(dòng)性義齒，取一次性圍裙圍于胸前，置彎盤及紗布于角旁；潤(rùn)滑胃管，據(jù)患者情況選擇胃管的深度；確定胃管在胃內(nèi)后，遵醫(yī)囑留取毒物標(biāo)本送檢；連接洗胃機(jī)管道，調(diào)節(jié)參數(shù)，每次注入洗胃液3?5毫升；洗胃過程中，密切觀察患者病情、生命體征變化及洗胃情況，觀察洗胃液出入量的平衡、洗出液的顏色、氣味。注意事項(xiàng)插管時(shí)動(dòng)作要輕快，切勿損傷患者食管及誤入氣管?；颊咧卸疚镔|(zhì)不明時(shí)，及時(shí)抽取胃內(nèi)容物送檢，應(yīng)用溫開水或生理鹽水洗胃?；颊呦次高^程中出現(xiàn)血性液體，立即停止洗胃。幽門梗阻患者，洗胃宜在飯后4-6小時(shí)或者空腹時(shí)進(jìn)行，并記錄胃內(nèi)潴留量，以了解梗阻情況，供補(bǔ)液參考。吞服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等腐蝕性毒物患者，切忌洗胃，以免造成胃穿孔。及時(shí)準(zhǔn)確記錄灌注液名稱、液量，洗出液量及其顏色、氣味等洗胃過程。保證洗胃機(jī)性能處于備用狀態(tài)。二十三、叮"管引流護(hù)理目的防止患者發(fā)生膽道逆行感染。通過日常護(hù)理保證引流的有效性。觀察膽汁的量、顏色、性質(zhì)。實(shí)施要點(diǎn)評(píng)估患者：(1詢問、了解患者病情。(2評(píng)估患者“T”管引流情況。操作要點(diǎn)：做好準(zhǔn)備，協(xié)助患者擺好體位，暴露“T”管及右腹壁，注意遮擋患者。(2將固定于腹壁外的“T”管，連接引流袋，引流袋應(yīng)低于“T”管引流平面。維持有效引流，引流管勿打折、勿彎曲，囑病人保持有效體位，即平臥時(shí)引流管應(yīng)低于腋中線，站立或活動(dòng)時(shí)不可高于腹部引流平面，防止引流液逆流。(4觀察膽汁顏色、性質(zhì)、量，并記錄。(5根據(jù)患者情況每天或隔日更換引流袋一次，具體方法是:鋪墊巾于所換引流管處的下方，用止血鉗夾住引流管近端，將新引流袋檢查后掛于床邊，出處擰緊；一手捏住引流管，一手捏住引流袋自接處斷開，將舊引流袋放于醫(yī)用垃圾袋中；消毒引流管周圍，將新的引流袋與引流管連接牢固，觀察有無引流液引出并妥善固定。(6)“T”管拔除后，局部傷以凡士林紗布堵塞，1-2日會(huì)自行封閉，觀察傷滲出情況，體溫變化、皮膚鞏膜黃染、嘔吐、腹痛、腹脹等情況。指導(dǎo)患者：(1告知患者放置或者更換引流袋的注意事項(xiàng)；指導(dǎo)患者在身體活動(dòng)過程中保護(hù)“T”管。注意事項(xiàng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持膽道引流管通暢。妥善固定好管路，操作時(shí)防止?fàn)坷?，以防“T”管脫落。保護(hù)患者引流周圍皮膚，局部涂氧化鋅軟膏，防止膽汁浸漬引起局部皮膚破潰和感染。二十四、造護(hù)理技術(shù)目的保持造周圍皮膚的清潔。幫助患者掌握護(hù)理造的方法。實(shí)施評(píng)估患者：評(píng)估患者對(duì)造接受程度及造護(hù)理知識(shí)了解程度。(2)評(píng)估患者造的功能狀況及心理接受程度。評(píng)估患者自理程度：決定給予護(hù)理的方式。(4)觀察造類型及造情況。操作要點(diǎn)：協(xié)助患者取舒適臥位，必要時(shí)使用屏風(fēng)遮擋。由上向下撕離已用的造袋，并觀察內(nèi)容物。溫水清潔造及周圍皮膚，并觀察周圍皮膚及造的情況。用造量度表量度造的大小、形狀。繪線，做記號(hào)。沿記號(hào)修剪造袋底盤，必要時(shí)可涂防漏膏、保護(hù)膜。撕去粘貼面上的紙，按照造位置由下而上將造袋貼上，夾好便袋夾。3.指導(dǎo)患者：向患者解釋利用造袋進(jìn)行造管理的重要性，強(qiáng)調(diào)患者學(xué)會(huì)操作的必要性。向其介紹造特點(diǎn)以減輕恐懼感，引導(dǎo)其盡快接受造的現(xiàn)實(shí)而主動(dòng)參與造自我管理。三)注意事項(xiàng)護(hù)理過程中注意向患者詳細(xì)講解操作步驟。2.更換造袋時(shí)應(yīng)當(dāng)防止袋內(nèi)容物排出污染傷。撕離造袋時(shí)注意保護(hù)皮膚，防止皮膚損傷。注意造與傷距離，保護(hù)傷，防止污染傷。貼造袋前一定要保證造周圍皮膚干燥。造袋裁剪時(shí)與實(shí)際造方向相反，不規(guī)則造要注意裁剪方向。造袋底盤與造粘膜之間保持適當(dāng)空隙(1-2毫米)，縫隙過大糞便刺激皮膚易引起皮炎，過小底盤邊緣與粘膜摩擦將會(huì)導(dǎo)致不適甚至出血。如使用造輔助用品應(yīng)當(dāng)在使用前認(rèn)真閱讀產(chǎn)品說明書，如使用防漏膏應(yīng)當(dāng)按壓底盤15-20分鐘。教會(huì)患者觀察造周圍皮膚的血運(yùn)情況，并定期手?jǐn)U造，防止造狹窄。二十五、膀胱沖洗護(hù)理目的使尿液引流通暢。治療某些膀胱疾病。清除膀胱內(nèi)的血凝塊、粘液、細(xì)菌等異物，預(yù)防膀胱感染。前列腺及膀胱手術(shù)后預(yù)防血塊形成。實(shí)施要點(diǎn)評(píng)估患者：評(píng)估患者病情、自理能力及合作情況等。(2評(píng)估患者尿液的性狀、有無尿頻、尿急、尿痛、膀胱憋尿感，是否排盡尿液及尿管通暢情況。操作要點(diǎn)：(1備齊用物，床旁核對(duì)，取得患者合作。洗手，戴罩。(3將膀胱沖洗液懸掛在輸液架上，將沖洗管與沖洗液連接，Y形管一頭連接沖洗管、另外兩頭分別連接導(dǎo)尿管和尿袋。連接前對(duì)各個(gè)連接部進(jìn)行消毒。打開沖洗管，夾閉尿袋，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)沖洗速度。(5塊閉沖洗管，打開尿袋，排出沖洗液。如此反復(fù)進(jìn)行。(6)在持續(xù)沖洗過程中，觀察患者的反應(yīng)及沖洗液的量及顏色。評(píng)估沖洗液入量和出量，膀胱有無憋脹感。(7沖洗完畢，取下沖洗管，消毒導(dǎo)尿管接尿袋，妥善固定，位置低于膀胱，以利引流尿液。協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位。三)注意事項(xiàng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止醫(yī)源性感染。沖洗時(shí)若患者感覺不適，應(yīng)減緩沖洗速度及量，必要時(shí)停止沖洗，密切觀察，若患者感到劇痛或引流液中有鮮血時(shí)，應(yīng)停止沖洗，通知醫(yī)生處理。沖洗時(shí)，沖洗液瓶?jī)?nèi)液面距床面約60厘米，以便產(chǎn)生一定的壓力，利于液體流入，沖洗速度根據(jù)流出液的顏色進(jìn)行調(diào)節(jié)。一般為80-1滴/分鐘；如果滴入藥液，須在膀胱內(nèi)保留15-30分鐘后再引流出體外，或根據(jù)需要延長(zhǎng)保留時(shí)間。寒冷氣候，沖洗液應(yīng)加溫至35C左右，以防冷水刺激膀胱，引起膀胱痙攣。沖洗過程中注意觀察引流管是否通暢。二十六、腦室引流管的護(hù)理目的保持引流通暢。防止逆行感染。便于觀察腦室引流液性狀、顏色、量。實(shí)施要點(diǎn)評(píng)估患者：(1評(píng)估患者病情、生命體征。(2詢問患者有無頭痛等主觀感受。操作要點(diǎn)：(1備齊用物，床旁核對(duì)，向患者解釋、取得合作。洗手，戴罩。觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化。(4嚴(yán)密觀察腦脊液引流量、顏色、性質(zhì)及引流速度。(5保持引流通暢，穿刺部位干燥，引流系統(tǒng)的密閉性。(6)弓|流袋懸掛高度應(yīng)當(dāng)高于腦平面10-20厘米，以維持正常顱內(nèi)壓。(7誨日更換頭部無菌治療墊巾，并在無菌操作下更換引流袋。(8)患者體位舒適。(9整理物品、洗手、記錄。指導(dǎo)患者：患者按要求臥位。引流袋位置不能隨意移動(dòng)。(3保持傷敷料清潔，不可抓撓傷。注意事項(xiàng)患者頭枕無菌治療巾。搬動(dòng)患者時(shí)先夾畢引流管，待患者安置穩(wěn)定后再打開引流管。3翻身時(shí)避免引流管牽拉、滑脫、扭曲、受壓。4精神癥狀、意識(shí)障礙者應(yīng)適當(dāng)約束。引流不暢時(shí)，告知醫(yī)師。二十七、胸腔閉式引流管的護(hù)理目的保持引流通暢，維持胸腔內(nèi)壓力。防止逆行感染。便于觀察胸腔引流液的性狀、顏色、量。實(shí)施要點(diǎn)評(píng)估患者：(1評(píng)估患者病情、生命體征。(2評(píng)估胸腔引流情況。操作要點(diǎn)：(1備齊用物，核對(duì)患者，解釋目的，取得合作(注：水封瓶準(zhǔn)備：要在瓶?jī)?nèi)注入外用鹽水，注水量以水柱波動(dòng)4-6厘米為宜，在引流瓶的水平線上注明日期及水量。)(2洗手，戴罩。(3用兩把止血鉗雙重加閉引流管。(4消毒引流管連接，并與負(fù)壓引流筒或水封瓶連接。(5觀察引流是否通暢。(6將引流瓶放于安全處，保持引流瓶低于胸腔60—1厘米。(7整理用物，洗手，記錄引流液的性質(zhì)、量及患者反應(yīng)。指導(dǎo)患者：(1囑患者不要拔出引流管及保持密閉狀態(tài)。(2跋除引流管前囑患者深吸氣，然后摒住，以免拔出引流管時(shí)管端損傷肺臟或疼痛及造成氣胸。三)注意事項(xiàng)術(shù)后患者若血壓平穩(wěn)，應(yīng)取半臥位以利引流。水封瓶應(yīng)位于胸部以下，不可倒轉(zhuǎn)，維持引流系統(tǒng)密閉，接頭牢固固定。保持引流管長(zhǎng)度適宜，翻身活動(dòng)時(shí)防止受壓、打折、扭曲、脫出。保持引流管通暢，注意觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，并作好記錄。如引流液量增多，及時(shí)通知醫(yī)師。更換引流瓶時(shí)，應(yīng)用止血鉗夾閉引流管防止空氣進(jìn)入。注意保證引流管與引流瓶連接的牢固緊密，切勿漏氣。操作時(shí)嚴(yán)格無菌操作。搬動(dòng)患者時(shí)，應(yīng)注意保持引流瓶低于胸膜腔。拔除引流管后24小時(shí)內(nèi)要密切觀察患者有無胸悶、憋氣、呼吸困難、氣胸、皮下氣腫等。觀察局部有無滲血、滲液，如有變化，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。二十八、產(chǎn)時(shí)會(huì)陰消毒技術(shù)目的為陰道操作、自然分娩、婦產(chǎn)科手術(shù)做準(zhǔn)備。實(shí)施要點(diǎn)評(píng)估要點(diǎn)：(1核對(duì)患者姓名、床號(hào)，告知患者會(huì)陰消毒的目的。(2檢查會(huì)陰清潔度及外陰皮膚情況，做好操作前的解釋工作。如為孕婦，了解孕周及產(chǎn)程開始情況，陰道流血、流液情況。操作要點(diǎn)：患者取外展屈膝位或者膀胱截石位，臥位合適。清潔：消毒前用清水或者肥皂水依順序沖洗/擦洗會(huì)陰。(3消毒：第一遍消毒：用持物鉗夾取浸有消毒液的紗球或棉球擦洗T陰阜T左右大腿內(nèi)側(cè)上1/3處T肛周T肛門。根據(jù)需要第二遍消毒：更換持物鉗，同法擦洗，步驟同上。(4消毒后，根據(jù)需要以生理鹽水沖洗會(huì)陰，將無菌治療巾置于臀下。指導(dǎo)要點(diǎn)：(1)告知患者操作過程中臀部不要抬起,以免沖洗水流入后(2囑孕婦如果宮縮來臨時(shí)身體不要左右翻動(dòng)似免影響消毒效果。(3告知患者雙手不能觸碰消毒區(qū)域。三)注意事項(xiàng)：消毒原則:由內(nèi)向外甘上而下。操作過程中注意遮擋患者，給予保暖，避免受涼。進(jìn)行第二遍外陰消毒時(shí)，消毒范圍不能超過第一遍范圍。操作中注意無菌原則。二十九、早產(chǎn)兒暖箱的應(yīng)用目的為患兒提供適宜的溫度和濕度環(huán)境，保持體溫穩(wěn)定。提高早產(chǎn)兒的成活率。操作要點(diǎn)評(píng)估患兒了解患兒狀況，包括體重等，告知家長(zhǎng)應(yīng)用暖箱治療的必要性。操作要點(diǎn)暖箱應(yīng)用前核對(duì)患兒姓名、床號(hào)?；純喝胂淝皞浜门?，檢查各項(xiàng)儀表顯示是否正常。暖箱濕度保持在55-65%之間。(3根據(jù)患兒體重設(shè)定暖箱溫度，一般體重在1501-20克者,暖箱溫度在30-32C;體重在11-15克者，暖箱溫度在32-34C;體重10克者，暖箱溫度宜在34-36C。監(jiān)測(cè)患兒體溫，一般在32-36C之間。(4預(yù)防交叉感染。每日清潔暖箱，更換水槽中蒸餾水。(5各項(xiàng)治療、護(hù)理盡量在暖箱內(nèi)集中進(jìn)行，避免過多搬動(dòng)刺激患兒，如須將患兒抱出暖箱做治療護(hù)理時(shí)，應(yīng)注意保暖。(6)密切觀察患兒生命體征變化，注意面色、呼吸、心、率、體溫等，做好記錄。密切觀察箱溫和使用情況，嚴(yán)格交接班，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)妥善處理。三)注意事項(xiàng)嚴(yán)格交接班。暖箱應(yīng)避免陽光直射，冬季避開熱源及冷空氣對(duì)流處。使用暖箱時(shí)室溫不宜過低，以免暖箱大量散熱。使用中注意觀察暖箱各儀表顯示是否正常，出現(xiàn)報(bào)警要及時(shí)查找原因并予處理，必要時(shí)切斷電源，請(qǐng)專業(yè)人員進(jìn)行維修。在使用中嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，以保證安全。長(zhǎng)期使用暖箱的患兒，每周更換一次暖箱并進(jìn)行徹底消毒。使用過程中定期進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)。三十、光照療法(一)目的應(yīng)用光照療法，治療新生兒高膽紅素血癥，降低血清膽紅素濃度。實(shí)施要點(diǎn)評(píng)估患兒：了解患兒每日血清總膽紅素?cái)?shù)值、體溫、出入量等狀況，告知患兒家長(zhǎng)實(shí)施光照療法的目的及必要性。操作要點(diǎn)：(1核對(duì)患兒姓名、床號(hào)。(2備好光療箱，檢查各項(xiàng)儀表是否正常。相對(duì)濕度保持在50-60%，冬季溫度保持在30°C，夏季保持在28°C?；純喝胂淝坝杪懵?，清潔皮膚，剪指甲，戴眼罩，遮蓋會(huì)陰，測(cè)體溫、體重并記錄。記錄入箱時(shí)間及燈管開啟時(shí)間?；純喝胂浜螅瑔蚊姣煼?小時(shí)翻身一次，2-4小時(shí)測(cè)體溫一次，觀察患兒精神反應(yīng)、呼吸、脈搏、皮膚完整性，四肢張力有無變化及黃疸進(jìn)展程度并記錄。光照過程中患兒出現(xiàn)煩躁、嗜睡、高熱、皮疹、嘔吐、拒奶、腹瀉及脫水等癥狀時(shí)，及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，妥善處理?；純撼鱿浜笥涗洺鱿鋾r(shí)間及燈管使用時(shí)間。注意事項(xiàng)嚴(yán)格交接班。患兒光療時(shí)隨時(shí)觀察患兒眼罩、會(huì)陰遮蓋物有無脫落，注意皮膚有無破損。注意患兒洗浴后不要擦抹爽身粉，防止降低光療效果?；純汗獐煏r(shí)，如體溫高于37.8度或者低于35度，應(yīng)暫時(shí)停止光療。光療不良反應(yīng)有發(fā)熱、腹瀉、皮疹、維生素B2缺乏、低血鈣、貧血、青銅癥等，注意監(jiān)護(hù)。燈管使用3小時(shí)后光能量輸出減弱20%,9小時(shí)后減弱35%，因此燈管使用10小時(shí)必須更換。保持燈管及反射板的清潔，每日擦拭，防止灰塵影響光照強(qiáng)度。夏季為避免箱溫過高，光療箱最好放于空調(diào)病室內(nèi)。三十一、新生兒臍部護(hù)理技術(shù)（一）目的保持臍部清潔，預(yù)防新生兒臍炎的發(fā)生。二）實(shí)施要點(diǎn)評(píng)估患兒：查看臍帶有無紅腫、有無滲血、滲液、異常氣味。操作要點(diǎn)：（1暴露臍部，環(huán)形消毒臍帶根部。（2一般情況不宜包裹，保持干燥使其易于脫落。（3發(fā)現(xiàn)異常，遵醫(yī)囑給予處理。三）注意事項(xiàng)臍部護(hù)理時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察臍帶有無特殊氣