6例嗎啡急性中毒的救治與護理體會

6例嗎啡急性中毒的救治與護理體會摘要：目的：通過自己的臨床實踐經(jīng)驗提供嗎啡正常用量所致急性中毒的救治建議與體會，望根據(jù)患者病情可酌情增減嗎啡用量，嚴密觀察患者病情變化并盡量做到看著患者服下口服藥后再離開病房。方法：系統(tǒng)回顧法；文獻研究法；經(jīng)驗總結(jié)法。結(jié)果：6例患者在救治3小時內(nèi)癥狀均得以緩解。結(jié)論：嗎啡雖然有強烈的鎮(zhèn)痛作用，但應(yīng)注意用量，特別是對于老年人，應(yīng)減少用量，尤其是對于初次用藥的人群，同時也應(yīng)嚴密觀察患者病情和生命體征。癌痛重度疼痛患者的嗎啡用量往往超過常規(guī)劑量，用藥不規(guī)范或管理不當均可造成嚴重的后果。醫(yī)護人員向患者及家屬詳細介紹用藥的注意事項，要合理規(guī)范用藥同時注意觀察藥物的不良反應(yīng)。納洛酮可有效地改善并解除嗎啡中毒引起的臨床癥狀，使患者迅速蘇醒，在急救中是首選藥物。護理人員當班中要有慎獨的精神，應(yīng)該具備及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化的意識、準確評估判斷患者病情的能力、急救護理忙而不亂的素質(zhì)。關(guān)鍵詞：嗎啡急性中毒；納洛酮；急救護理.引言嗎啡屬阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥，口服雖易吸收但生物利用度低，故常用注射給藥方式，而臨床上以靜脈注射為多。嗎啡注射液為無色澄明的液體，遇光易變質(zhì)。嗎啡有強烈的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜、致欣快作用，抑制呼吸也是嗎啡藥理作用之一，但治療量即可抑制呼吸，且呼吸抑制是嗎啡急性中毒致死的主要原因，因此在臨床運用中應(yīng)具體情況具體分析，酌量使用并嚴密觀察病人病情。嗎啡急性中毒在臨床上雖不算常見，但處理不當會引起嚴重后果，甚至死亡。嗎啡過量即可引起急性中毒，鹽酸嗎啡注射液常用量為每次5—15mg，極量為每次20mg。［1］現(xiàn)將本人實習(xí)期間所遇到的及與醫(yī)院醫(yī)護人員和帶教老師探討的近7年來共計6例嗎啡急性中毒急救與護理的具體體會報道如下。.對嗎啡的簡單介紹嗎啡的一般用法和適應(yīng)癥嗎啡口服雖易吸收，但是首過消除明顯、生物利用度較低，故常用注射給藥。皮下注射嗎啡5-10mg就能明顯減輕或消除疼痛，椎管內(nèi)注射可產(chǎn)生節(jié)段性鎮(zhèn)痛且不影響意識和其他感覺。嗎啡除有鎮(zhèn)痛作用外還對心源性哮喘有作用，同時還有一定的止瀉作用。嗎啡注射液皮下注射時，成人常用量一次為5-15mg，一日15-40mg，極量一次為20mg,一日60mg。靜脈注射給藥時，成人鎮(zhèn)痛常用量為5-10mg，用作靜脈全麻按體重不得超過1mg/kg，不夠時也應(yīng)加用作用時效短的本類鎮(zhèn)痛藥，以免造成蘇醒延遲而導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生血壓下降和長時間的呼吸抑制，且不能再重復(fù)給藥。對于重度癌痛的患者，首次劑量的范圍可較大，一日3-6次，以預(yù)防癌痛發(fā)生以及充分緩解癌痛的疼痛感；嗎啡若過量可導(dǎo)致急性中毒，成人中毒量為60mg/天，致死量為250mg/天。有資料顯示，阿片類藥物在靜脈或中樞都能增加腦脊液中的腦乙酰膽堿濃度［2］；靜脈注射嗎啡能使腦組織中腦乙酰膽堿含量增加［3］，而當腦乙酰膽堿含量過高時，這種興奮作用就會轉(zhuǎn)化為抑制作用［4］，可以加速死亡進程。血清組胺大量釋放可擴張血管并增加其通透性，加之其收縮支氣管平滑肌、增加腺體分泌作用，導(dǎo)致循環(huán)和呼吸功能障礙［5］。嗎啡鎮(zhèn)痛的作用機制現(xiàn)如今認為，內(nèi)源性阿片肽和阿片受體共同組成機體的鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，嗎啡的鎮(zhèn)痛作用是通過激動脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室、及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)等部位的阿片受體，模擬內(nèi)源性阿片肽對痛覺的調(diào)節(jié)功能而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的。其緩解疼痛所引起的不愉快、焦慮等情緒以及致欣快的藥理作用則與嗎啡通過激活中腦邊緣系統(tǒng)和藍斑的阿片受體而影響多巴胺能神經(jīng)功能有關(guān)。簡而言之，即嗎啡的鎮(zhèn)痛作用主要與其激動中樞神經(jīng)系統(tǒng)特定部位的阿片受體有關(guān)。嗎啡的不良反應(yīng)嗎啡治療量即可引起不適癥狀可引起眩暈、惡心、嘔吐、便秘、尿少、排尿困難（老年患者多見）、呼吸抑制、膽道壓力增高甚至膽絞痛、直立性低血壓（低血容量者易發(fā)生）等。偶見煩躁不安等情緒改變。長期使用可產(chǎn)生耐受性和藥物依賴性長期使用阿片類藥物如嗎啡即可產(chǎn)生耐受性和藥物依賴性。嗎啡按常規(guī)劑量連用2-3周即可產(chǎn)生耐受性，且與其他阿片類藥物有交叉耐受性。急性中毒嗎啡過量可引起急性中毒，主要表現(xiàn)為昏迷、深度呼吸抑制，瞳孔縮小。常伴有血壓下降、嚴重缺氧以及尿潴留。急救措施為人工呼吸、適量給氧以及靜脈注射阿片受體阻斷藥納洛酮。嗎啡急性中毒的禁忌癥禁忌癥一般有以下四類：？因嗎啡可通過胎盤進入胎兒體內(nèi)且對抗縮宮素對子宮的興奮作用故禁用于產(chǎn)婦分娩止痛；嗎啡可經(jīng)乳腺排泄，經(jīng)乳汁分泌，也禁用于哺乳期婦女的使用；？嗎啡由于抑制呼吸、抑制咳嗽反射和釋放組胺，可導(dǎo)致支氣管收縮，故禁用于支氣管哮喘和肺心病患者；？顱腦損傷所致顱內(nèi)壓升高的患者，肝功能嚴重減退患者及新生兒和嬰兒禁用；？腎功能減退者和老年患者嗎啡排泄緩慢，易致積蓄效應(yīng)，故應(yīng)慎用；？在用巴比妥類、其他催眠或鎮(zhèn)痛藥物以及飲酒者，使用嗎啡時易致中毒，故應(yīng)慎用或禁用。[6].臨床資料病例1患者李某，男，46歲，于2016年1月1日因重度燒傷入住我院燒傷整形科，在當天下午16：00時因燒傷部位疼痛不能忍而遵醫(yī)囑給予嗎啡10mg靜脈注射，但在十分鐘后發(fā)現(xiàn)患者病情發(fā)生變化，出現(xiàn)急性嗎啡中毒的臨床表現(xiàn)。病例2患者林某，女，73歲，于2015年7月3日因腰椎間盤突出入住我院骨科，晚上20：00時因疼痛不能忍而遵醫(yī)囑給以嗎啡10mg皮下注射，但20：30分時發(fā)現(xiàn)患者呼之不應(yīng)，呼吸深度抑制，嚴重缺氧，雙側(cè)瞳孔縮小，并出現(xiàn)血壓下降、尿潴留的情況。及時報告醫(yī)生，懷疑為急性嗎啡中毒。病例3患者劉某，女，63歲，于2013年5月3日因突發(fā)心前區(qū)壓榨樣疼痛而入住我院心血管內(nèi)科，心電圖檢查診斷為急性前壁心肌梗死，治療后病情較平穩(wěn)。十天后夜間突然發(fā)作劇烈咳嗽，并伴以憋氣而醒轉(zhuǎn)；患者平臥時感到氣急難忍，不得不采取坐位，且咳出粉紅色泡沫樣痰，診斷為急性左心衰，遵醫(yī)囑除給予吸氧及強心、利尿、擴血管等治療外，因嗎啡有鎮(zhèn)靜和減輕心臟負荷及緩解恐懼情緒的作用，且患者血壓正常，故遵醫(yī)囑給予患者靜脈注射嗎啡10mg，但在十五分鐘后患者出現(xiàn)嗎啡急性中毒的臨床表現(xiàn)。病例4患者馬某，女，54歲，因左股骨干骨折于2013年1月12日13：10時入住我院普外科，完善相關(guān)化驗檢查后于2013年1月13日9：00在腰硬聯(lián)合麻醉下行左股骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù).術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，手術(shù)時長90min,術(shù)中失血600ml,補液1500ml,術(shù)后行PCEA采用0.75%布比卡因15ml嗎啡8mg氟哌利多5mg加0.9%生理鹽水至100ml負何量4ml維持量2ml/hPCA0.5ml/次，間隔15min。出手術(shù)室血壓126/72mmHg、心率84次/min。患者送回病房15min后出現(xiàn)血壓下降至70/36mmHg，主治大夫誤認為血容量不足并給于擴容治療，血壓略有回升，未做其他處理。術(shù)后3h，患者出現(xiàn)呼吸深、慢，6次---8次/min，血壓78/30mmHg，瞳孔縮小至針尖樣、呼之不應(yīng)、心率50次/min，立即停用PCEA，斷開止痛泵后見游離端有澄清透明液體流出，診斷為硬膜外導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下腔致急性嗎啡中毒。病例5患者丁某，女，70歲，因食管癌晚期劇烈疼痛于2011年6月20日10：30時入住消化內(nèi)科，主治大夫給患者給予鹽酸嗎啡緩釋片10mg/次、Bid止痛并一再叮囑患者家屬，此藥不可嚼服以免引起嗎啡中毒?；颊咦襻t(yī)囑口服后疼痛明顯緩解。于小夜班和大夜班大夫交接班過程中值班護士發(fā)現(xiàn)患者呼之不應(yīng)即喚值班大夫，經(jīng)檢查患者血壓由入院時134/70mmHg降至80/40mmHg、呼吸2-3次/分、瞳孔針尖樣改變，出現(xiàn)尿潴留，詢問患者家屬得知患者因吞咽困難而執(zhí)意將鹽酸嗎啡控釋片嚼碎后服下，家屬沒有常識，故沒有重視，誤以為患者最近幾日因疾病折磨沒有休息好，經(jīng)過止疼后患者睡著了。病例6患者繆某，男，76歲，于2010年3月6日因連續(xù)腹瀉兩個月且體重日漸減輕而入院，經(jīng)診斷為慢性消耗性腹瀉，為減輕患者癥狀遵醫(yī)囑讓患者口服阿片酊制劑，1日4次，1次1ml?；颊哂?月8日因漏服一次而在第二次服藥時自行加大劑量至2ml（2ml為一次口服量的極量），結(jié)果四十分鐘后護士值班巡視病房時發(fā)現(xiàn)該患者表現(xiàn)為急性嗎啡中毒特有的癥狀。七年共六個案例，近一半是因為癌痛病人長期口服嗎啡緩釋片或長期肌內(nèi)、皮下注射鹽酸嗎啡注射液所致的急性中毒。最為特殊的是第五例采取PCEA而硬膜外導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下腔所致的急性嗎啡中毒。值得特別一提的是有二例病例是自行加量或是自行改變服藥方式的，這提示護士一定要在服藥前做好詳細的宣教工作并監(jiān)督病人服藥后再離開病房。.急救與護理嗎啡急性中毒的體征及癥狀嗎啡過量可引起急性中毒，主要表現(xiàn)為昏迷、深度呼吸抑制，瞳孔縮?。▏乐厝毖鯐r瞳孔會極度散大）；常伴有血壓下降、嚴重缺氧以及尿潴留［6］，甚至休克；此時若未得到及時救治，嚴重者因脊髓反射增強而出現(xiàn)肌肉抽搐、驚厥、牙關(guān)緊閉和角弓反張等，患者最終由于呼吸中樞麻痹而死亡。［7］本人所見所了解到的七例急性嗎啡中毒患者均表現(xiàn)出不同程度的意識障礙、呼吸抑制、缺氧、瞳孔縮小、尿潴留及血壓下降的癥狀。嗎啡急性中毒的救治方法及經(jīng)過一般治療立即使患者平臥，給予低流量吸氧，保持呼吸道通暢，迅速建立靜脈通道，給予床旁心電圖、床旁心電監(jiān)測，嚴密監(jiān)測患者生命體征，若尿潴留嚴重可行導(dǎo)尿，必要時可做動脈血氣分析以判斷缺氧程度。同時注意做好患者家屬及患者的心理指導(dǎo)和護理。因為嗎啡給藥途徑不同，嗎啡急性中毒解救過程也不同，因此對于經(jīng)急診來院的嗎啡急性中毒患者一定要詳細詢問患者的中毒史，以判斷是注射給藥中毒還是口服給藥中毒，從而確定具體的治療方式。早期介入治療可大大減輕嗎啡急性中毒的死亡率。對癥治療因中毒方式不同，在此分為兩部分對兩種情況做詳細描述；同時對于案例四這一特殊情況在該部分最后會做特別闡述經(jīng)注射給藥出現(xiàn)急性中毒患者治療方法納洛酮能通過對內(nèi)啡肽的拮抗而發(fā)揮興奮中樞神經(jīng)、興奮呼吸、抑制中樞迷走神經(jīng)的作用，可使血中去甲腎上腺素和腎上腺水平升高，使血壓上升［8］，故納洛酮為急性嗎啡中毒解毒的首選藥。遵醫(yī)囑立即肌內(nèi)注射納洛酮注射液0.4-0.8mg，必要時1小時后重復(fù)給藥0.4-0.8mg?；蚴淄谱?.4-0.8mg［9］，后以納洛酮4mg力口入5%葡萄糖液500ml靜滴，滴速不宜過快，直至患者呼吸改善、意識恢復(fù)，同時給予多巴胺升壓，并且使用呼吸興奮劑如尼可剎米對抗呼吸抑制補充液體維持循環(huán)功能，防止休克的發(fā)生。經(jīng)口服途徑出現(xiàn)急性中毒患者治療方法患者若是因口服或吸入而導(dǎo)致急性中毒，在急救過程中可輔以洗胃以減輕嗎啡對人體的毒害作用，洗胃可減輕人體對嗎啡的吸收，洗胃后注入30%硫酸鈉液50—100ml,待呼吸衰竭危險期過后，可使用硫酸鎂，因硫酸鎂除可導(dǎo)泄外還有治療由于毒物引起的腸道過度緊張的作用［11］。同時也可配合納洛酮治療法。案例4患者治療方法對于案例4患者，其處理方法從本質(zhì)來講與注射嗎啡所致急性中毒的方法類似，不同點在于案例4患者嗎啡攝入途徑更特殊，因此解毒方式和用藥時間也有所不同，具體如下：立即拔出硬膜外導(dǎo)管、持續(xù)低流浪吸氧；靜脈注射納洛酮0.4mg,1小時后重復(fù)給予靜脈注射納洛酮0.4mg,癥狀好轉(zhuǎn)后連續(xù)使用兩天后再停藥。該案例還提示我們腰硬聯(lián)合麻醉時進針不宜過深，腰麻針也不宜反復(fù)穿刺，以免損傷硬膜。具體護理方法體位及一般護理常規(guī)（1）使患者取平臥位，臥床休息；（2）保持呼吸道的暢通；（3）低流量給氧，以改善組織缺氧；（4）建立靜脈通道，補液，以防休克；（5）做好心電監(jiān)測，嚴密觀察患者生命體征。用藥護理立即遵醫(yī)囑給藥，如納洛酮、尼可剎米及多巴胺。在使用納洛酮時，應(yīng)觀察治療效果及患者在使用后的情況，納洛酮對各型阿片受體都有競爭性拮抗作用，口服雖易吸收，但首過消除明顯，故常靜脈給藥，靜脈注射2分鐘起效，持續(xù)時間為30-60分鐘。納洛酮有顯著增強心肌收縮力、改善血液組織灌流、升壓、抗休克的作用，它可迅速翻轉(zhuǎn)嗎啡的作用，特別是對于呼吸抑制的翻轉(zhuǎn)尤為突出，可使中毒患者快速從昏迷狀態(tài)中恢復(fù)，小劑量肌注或靜推就可使患者在1-3分鐘內(nèi)消除嗎啡急性中毒所引起的呼吸抑制、瞳孔針尖樣縮小、血壓下降及昏迷等體征和癥狀。心理護理做好護患溝通，多安慰勸解家屬及患者，做好心理疏導(dǎo)及溝通，消除其緊張、焦慮、害怕、不安的負面情緒，使患者及家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，能更好地更積極地配合后續(xù)的治療與護理。.結(jié)果經(jīng)上述急救治療和護理后，六位患者均在5分鐘內(nèi)中毒跡象得到改善，在一個半小時至兩個小時內(nèi)患者神志恢復(fù)清醒，自感癥狀減輕或消失，查體中毒體征消失，雙側(cè)瞳孔大小正常且等大等圓，生命體征恢復(fù)正常且平穩(wěn)，無后遺癥和護理并發(fā)癥的發(fā)生。對急性嗎啡中毒患者進行積極有效解毒搶救與悉心護理至關(guān)重要，可明顯提高治愈率。[12].討論嗎啡作為強阿片類藥物經(jīng)常被用于癌痛治療三階梯方法中的重度患者的鎮(zhèn)痛治療中，在腫瘤晚期癌痛患者中的使用是很普遍的。目前我國醫(yī)用嗎啡消耗量呈逐年增長趨勢。[13]因此對于癌痛患者，且有長期口服醫(yī)囑的患者一定要做到監(jiān)測病情，監(jiān)督服藥，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生和保證病情變化的及早發(fā)現(xiàn)。在用藥過程中我們要盡量選擇口服給藥途徑，同時要有規(guī)律的按時給藥而非按需給藥，藥物劑量也應(yīng)個體化，以免引起嗎啡耐受或嗎啡急性中毒.本文還提示出一點，晚期肝癌患者如出現(xiàn)肝性腦病，其神志改變可表現(xiàn)為昏迷，但瞳孔的異常改變應(yīng)引起注意，特別是患者服用嗎啡類藥物后出現(xiàn)的神志變化，應(yīng)考慮與藥物不良反應(yīng)有關(guān)系。在使用嗎啡時，醫(yī)護人員應(yīng)提前向病人及家屬交代清楚嗎啡的不良反應(yīng)（如上癮和中毒）及用藥的注意事項（嗎啡緩釋片應(yīng)整片溫水送服，切記不可嚼碎，以免加速胃腸道粘膜及血液對其的消化吸收，從而引起嗎啡的急性中毒），做好宣教工作，并在用藥過程中和用藥后嚴密觀察和監(jiān)測病人的意識狀態(tài)和生命體征，養(yǎng)成慎獨精神。用藥前、用藥后一定要注意個體差異。小兒中樞神經(jīng)敏感，對于小兒用藥要格外仔細。本文雖詳細介紹了6個案例，但缺少對該六個案例的具體分析，只是從這六個案例上推廣出了普遍的救治方法，并沒有反思總結(jié)出嗎啡急性中毒的原因。預(yù)防大于救治，應(yīng)防患于未然.因此，我認為本文最大的不足之處在于沒有仔細總結(jié)出病因，這是我需要改進的地方。參考文獻：[1]甄勝西，王學(xué)忠，徐立飛等.急性嗎啡中毒一例[J].中華內(nèi)科雜志，1998,4：280.[2]TaguchiK，KatoM，KikutaJ，et，al.Theeffectsofmorphineinducedincresaesinextracellularacetylcholinelevelsintherostralventrolateralmedullaofrat.JPharmcolExpTher，1999，291：1539-1544.[3]盧