護(hù)理查房蛛網(wǎng)膜下腔出血

護(hù)理查房蛛網(wǎng)膜下腔出血第1頁/共19頁蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理查房第2頁/共19頁

腦血管疾病是指腦血管病變所引起的腦功能障礙，大致分為缺血性和出血性兩大類。常見的缺血性腦血管疾病為腦栓塞、腦血栓形成；出血性腦血管疾病為腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。

腦血管疾病的發(fā)病率、致死率、至殘率均高，與心血管疾病、惡性腫瘤構(gòu)成人類的三大致死病因，其中腦血管疾病在人口死因順序中居第1、2位，隨著社會的進(jìn)步和人民生活水平的提高以及人口的老齡化趨勢，腦血管疾病發(fā)病率明顯增加，發(fā)病的年齡有提前的趨勢。就我院近幾年收治的住院病人中腦血管疾病的患者約占20%--30%，較前幾年有明顯得增高趨勢腦血管疾病概述第3頁/共19頁蛛網(wǎng)膜下腔出血定義蛛網(wǎng)膜下腔出血通常為腦底部或腦表面的病變血管（動脈瘤或動靜脈畸形）破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征，約占急性腦卒中的10%左右，占出血性卒中的２０％．第4頁/共19頁分類

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)

動脈瘤&腦動靜脈畸形破裂,血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔繼發(fā)性SAH

腦實質(zhì)&腦室出血\外傷性硬膜下&硬膜外出血流入蛛網(wǎng)膜下腔

SAH約占急性腦卒中的10%SAH占出血性卒中的20%第5頁/共19頁病因&發(fā)病機制病因①粟粒樣動脈瘤:約占75%,年發(fā)病率6/10萬②動靜脈畸形:約占10%,多見于青年人

90%以上位于幕上,大腦中動脈區(qū)常見③梭形動脈瘤:高血壓\動脈粥樣硬化所致④Moyamoya病(腦底異常血管網(wǎng)):占兒童SAH的20%⑤其他:霉菌性動脈瘤\顱內(nèi)腫瘤\垂體卒中\(zhòng)腦血管炎\血液病&凝血障礙疾病\顱內(nèi)靜脈血栓\抗凝治療并發(fā)癥等原因不明占10%第6頁/共19頁病因&發(fā)病機制①粟粒樣動脈瘤可能與遺傳有關(guān)尸解發(fā)現(xiàn)約80%患者Willis環(huán)動脈壁彈力層&中膜發(fā)育異常受動脈粥樣硬化\高血壓\血渦流沖擊影響動脈壁向外膨脹突出,形成囊狀動脈瘤動脈瘤直徑5~7mm易出血,<3mm較少出血②腦動靜脈畸形胚胎期發(fā)育異常形成畸形血管團(tuán)激動&不明誘因可導(dǎo)致破裂③動脈炎&顱內(nèi)炎癥引起血管壁病變腫瘤&轉(zhuǎn)移癌侵蝕血管第7頁/共19頁臨床表現(xiàn)1.起病年齡：各年齡段及男女兩性均可發(fā)病，青壯年更常見，女性多于男性。根據(jù)我院最近收治的情況，50—70歲為高發(fā)年齡段2.發(fā)病情況：突然起病，以數(shù)秒或數(shù)分鐘速度發(fā)生的頭疼是常見的起病方式?；颊呋蚣覍俪Ｄ芮宄拿枋霭l(fā)病的時間和情景。情緒激動、劇烈運動、用力、劇烈咳嗽、排便等是常見的發(fā)病誘因，多在白天發(fā)病。第8頁/共19頁臨床表現(xiàn)

頭痛：突然發(fā)生異常劇烈的全頭痛為蛛網(wǎng)膜下腔出血的最典型的癥狀，

常提示破裂動脈瘤部位，約1/3患者發(fā)病前數(shù)日&數(shù)周有輕微頭痛。頭痛再發(fā)常提示再次出血。動靜脈畸形破裂頭痛常不嚴(yán)重。第9頁/共19頁臨床表現(xiàn)4．腦膜刺激征：(頸強\Kernig征\Brudzinski征)5．眼部病變

：20%患者眼底玻璃體下片塊狀出血,發(fā)病1h內(nèi)出現(xiàn)，(急性顱內(nèi)壓↑&眼靜脈回流受阻)眼球活動障礙．6．精神癥狀：急性期偶見欣快\譫妄\幻覺等精神癥狀，2~3w自行消失第10頁/共19頁臨床表現(xiàn)常見并發(fā)癥A.再出血(recurrenceofhemorrhage)

是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，再出血的病死率約為50%，發(fā)病后24h內(nèi)再出血的風(fēng)險最大，以后四周內(nèi)再出血的風(fēng)險較高，累計再出血率與病后14天為20%--25%，一月為30%，六月為40%，以后每年為2%--4%。臨床表現(xiàn)為：在

病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)的情況下突然發(fā)生劇烈頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙加深、抽搐、原有癥狀、體征加重或重新出現(xiàn)等。確診主要依據(jù)上述的臨床表現(xiàn)、CT原有出血的增加或腰穿腦脊液含血量增多等。入院時昏迷、高齡、女性及收縮壓超過170mmHg的患者再出血的風(fēng)險較大第11頁/共19頁臨床表現(xiàn)常見并發(fā)癥B.腦血管痙攣(cerebrovascularspasm,CVS)

嚴(yán)重程度與蛛網(wǎng)膜下腔血量相關(guān)，大約20%--30%的患者出現(xiàn)腦血管痙攣，引起遲發(fā)性缺血形損傷可繼發(fā)腦梗死，血管痙攣一般于3—5天開始，5—14天為高峰期，2-4周后逐漸減少，臨床表現(xiàn)為意識改變、局灶性神經(jīng)功能損害體征（如偏癱）或兩者均有。確診用經(jīng)顱多譜勒(TCD)&數(shù)字減影血管造影(DSA)C.擴(kuò)展至腦實質(zhì)內(nèi)的出血大腦前&大腦中動脈動脈瘤破裂血液噴射到腦實質(zhì)導(dǎo)致輕偏癱\失語小腦天幕疝第12頁/共19頁臨床表現(xiàn)常見并發(fā)癥D.急性或亞急性腦積水(hydrocephalus)

分別發(fā)生于發(fā)病當(dāng)日或數(shù)周后是蛛網(wǎng)膜下腔CSF吸收障礙所致

新生兒蛛網(wǎng)膜下腔出血部分可發(fā)生腦積水遺留后遺癥進(jìn)行性嗜睡\上視受限\外展神經(jīng)癱瘓\下肢腱反射亢進(jìn)等可提示診斷E.5%~10%的患者發(fā)生癲癇發(fā)作

少數(shù)患者發(fā)生低鈉血癥第13頁/共19頁輔助檢查CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血第14頁/共19頁內(nèi)科治療調(diào)控血壓：如平均動脈壓(舒張壓+1/3脈壓差)>120mmHg或收縮壓>180mmHg,可在密切檢測血壓下使用短效降壓藥物,保持血壓穩(wěn)定在正常或起病前水平.可用鈣離子通道阻滯劑、受體阻滯劑或ACEI類等。避免突然將血壓降的太低。高血壓伴癲癇發(fā)作增加動脈瘤破裂風(fēng)險預(yù)防用抗癲癇藥如苯妥英鈉300mg/d第15頁/共19頁內(nèi)科治療(4)防治腦動脈痙攣及腦缺血：a.維持正常血容量和血壓，避免過度脫水。在動脈瘤處理后，血壓偏低者應(yīng)首先祛除誘因，如減少或停用脫水和降壓藥物；亦可擴(kuò)容升壓，必要時使用升壓藥物如多巴胺靜滴.血壓偏高者給予降壓治療.b.早期應(yīng)用鈣通道拮抗劑

尼莫地平(Nimotop)40～60mg/d,p.o,每日4-6次,共服21天，有報道可用到6-8周.必要時可靜脈使用尼莫通10mg/d,6h內(nèi)緩慢靜滴,7-14日為一療程.c.早期手術(shù)通過去除動脈瘤,移除血凝塊,避免了血凝塊釋放動脈痙攣的物質(zhì),從而防止腦動脈痙攣第16頁/共19頁SAH腦血栓形成腦栓塞腦出血發(fā)病年齡各年齡均見、以青壯年多見老年人（60歲以上）多見青壯年多見50歲~65歲多見常見病因動脈瘤（先天性、動脈硬化性）、血管畸形動脈粥樣硬化各種心臟病高血壓、腦動脈粥樣硬化起病狀態(tài)多在動態(tài)（激動）時多在靜態(tài)時不定、由靜到動時多在動態(tài)時起病緩急急驟（以分計）較緩（以時、日計）最急（以秒、分計）急（以分、時計）意識障礙少見，短暫無或輕度少見，短暫多見持續(xù)性昏迷血壓正?；蛟龈叨嗾Ｃ黠@增高通常顯著增高頭痛極常見，劇烈多見少有常見，較劇烈嘔吐最多見少見少見多見瞳孔多正常多正?；紓?cè)有時大多正常眼底可見玻璃體膜下片塊狀出血動脈硬化可見動脈栓塞眼底動脈硬化，可見視網(wǎng)膜出血偏癱