院前與院內(nèi)卒中急救體系建立與管理

一、建立卒中急救流程體系的意義急性卒中治療從緊急反應(yīng)系統(tǒng)啟動(dòng)那一刻起，高效合理的急救醫(yī)療服務(wù)（emergencymedicalservice，EMS）對(duì)于改善長(zhǎng)期生存率十分重要。大血管閉塞的缺血性卒中若得不到及時(shí)的救治，平均每位患者每分鐘降喪失190萬(wàn)個(gè)神經(jīng)元。調(diào)查顯示，卒中患者由發(fā)病后到達(dá)急診科（emergencydepartment，ED）的平均時(shí)間是7-8小時(shí)，據(jù)此，大的卒中事件患者僅僅在院前轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中就會(huì)損失估計(jì)高達(dá)8億-9億個(gè)神經(jīng)元。第一頁(yè)，共38頁(yè)。二、國(guó)際卒中急救體系的發(fā)展趨勢(shì)國(guó)際復(fù)蘇學(xué)會(huì)將卒中急救流程概括為“7D”系統(tǒng)，卒中急救生命鏈—“7D”系統(tǒng)的發(fā)展正是由于其通過(guò)納入院前及院內(nèi)系統(tǒng)管理而改善了卒中患者的預(yù)后，“7D”包括：1.detection（發(fā)現(xiàn)）2.dispatch（派遣）3.delivery（轉(zhuǎn)運(yùn)）4.door（門-急診）5.data（收集資料）6.decision（臨床決策）7.drug（藥物治療）第二頁(yè)，共38頁(yè)。卒中發(fā)作120/EMS派遣EMS到現(xiàn)場(chǎng)院前卒中篩檢表確定發(fā)病時(shí)間ABC監(jiān)測(cè)/Glu快速通知醫(yī)院IV溶栓血管內(nèi)急診治療初級(jí)卒中中心高級(jí)卒中中心公眾早期識(shí)別癥狀EMS根據(jù)卒中中心認(rèn)證分診目標(biāo)時(shí)間發(fā)現(xiàn)患者派遣EMS到達(dá)EMS轉(zhuǎn)運(yùn)癥狀發(fā)生5分鐘內(nèi)5分鐘內(nèi)20分鐘如果需要溶栓，30分鐘到達(dá)卒中中心院前卒中急救系統(tǒng)第三頁(yè)，共38頁(yè)?；颊叩皆杭痹\醫(yī)師卒中小組不符溶栓標(biāo)準(zhǔn)符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)治療IV溶栓IA溶栓分診02，IV通道監(jiān)測(cè)體征實(shí)驗(yàn)室檢查CT排除出血MR檢查NIHSS發(fā)病時(shí)間符合溶栓無(wú)溶栓禁忌證目標(biāo)時(shí)間40min10min70min10minIAIVDrugDoorDoor-IVthrombolysis（PTA）60minDoor-IAthrombolysis（PTA）90minDataDecision院內(nèi)卒中急救系統(tǒng)第四頁(yè)，共38頁(yè)。三、卒中院前識(shí)別及轉(zhuǎn)運(yùn)路徑?jīng)]有院前救治系統(tǒng)的這一生命鏈條的關(guān)鍵“環(huán)節(jié)”，任何公眾的早期呼救和醫(yī)院急診的卒中團(tuán)隊(duì)的工作都是徒勞的，因此，首先介紹急性卒中的院前急救的流程和操作規(guī)程，旨在為急性卒中患者提供合理、高效的院前急救服務(wù)。急性可疑卒中院前識(shí)別、轉(zhuǎn)運(yùn)路徑及目標(biāo)時(shí)間見(jiàn)下圖：第五頁(yè)，共38頁(yè)。目標(biāo)時(shí)間到達(dá)PSC/CSC5分鐘5分鐘完成與ER護(hù)士或醫(yī)師的交談

EMS派遣救護(hù)車EMS到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)

EMS快速轉(zhuǎn)運(yùn)可疑卒中發(fā)作公眾教育，早期識(shí)別癥狀A(yù)BC監(jiān)測(cè)快速撥打“120”EMS電話就近轉(zhuǎn)運(yùn)注射高糖就近轉(zhuǎn)運(yùn)血糖＞3mmol/LEMS卒中篩檢表鑒別（病史、用藥史）確定發(fā)病時(shí)間＜3小時(shí)3-9小時(shí)＞9小時(shí)伴有神經(jīng)癥狀或有意識(shí)障礙CSC會(huì)診，最好轉(zhuǎn)運(yùn)至CSC確定非急性卒中，根據(jù)病情轉(zhuǎn)運(yùn)兩者均無(wú)否低血糖非卒中其他轉(zhuǎn)運(yùn)途徑完成EMS卒中轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)程確定就近的PSC/CSC預(yù)先通知擬轉(zhuǎn)運(yùn)PSC/CSC電話******20分鐘30分鐘卒中院前識(shí)別及轉(zhuǎn)運(yùn)途徑注：ABC：氣道、呼吸機(jī)循環(huán)第六頁(yè)，共38頁(yè)。四、卒中院前處理及轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)程的要點(diǎn)ABC(標(biāo)準(zhǔn)氣道、呼吸、循環(huán)管理)首要原則。監(jiān)測(cè)任何可能過(guò)分降低血壓的干預(yù)措施，應(yīng)意識(shí)到急性期過(guò)低的血壓不利于腦灌注可能加重腦損害。慎重管理血壓，若收縮壓高于220mmHg，或舒張壓高于130mmHg者，或是收縮壓低于80mmHg者，考慮給予干預(yù)措施。可疑卒中患者第一瓶液體應(yīng)給予生理鹽水，滴速為100ml/h左右。因可能增加神經(jīng)元壞死幾率，應(yīng)避免葡萄糖溶液輸注。除非有禁忌證，否則最好抬高患者仰臥頭位至20-30°。根據(jù)血氧飽和度監(jiān)測(cè)水平?jīng)Q定是否給予吸氧，一般采用鼻導(dǎo)管吸氧，5L/min，保持血氧飽和度在95%以上，應(yīng)意識(shí)到低氧可加重腦缺血性損害。第七頁(yè)，共38頁(yè)?？梢勺渲谢颊叩牟轶w應(yīng)重點(diǎn)突出根據(jù)FAST量表重點(diǎn)評(píng)價(jià)：Facedrop（面紋不對(duì)稱）Armandlegweakness（肢體力弱，上肢水平90°抬舉無(wú)法堅(jiān)持10秒而下降或墜落，下肢水平抬舉45°無(wú)法堅(jiān)持5秒而下降或墜落者定義為肢體力弱）。Speechimpairment（任何語(yǔ)言交流障礙）Timing（時(shí)間就是大腦）第八頁(yè)，共38頁(yè)。根據(jù)Glasgow評(píng)分重點(diǎn)評(píng)價(jià)患者意識(shí)水平。根據(jù)近期病史、用藥史、病程（癥狀發(fā)生時(shí)間）、血壓、血糖協(xié)助鑒別診斷，盡可能排除卒中類似的常見(jiàn)病癥（如酒精或藥物中毒、低血糖狀態(tài)、癇性發(fā)作、偏頭痛、癡呆、代謝性腦病等）。密切觀察并處理癲癇發(fā)作，確定癲癇病史及服藥史。有條件者監(jiān)測(cè)心率并給予相應(yīng)治療。第九頁(yè)，共38頁(yè)。預(yù)先通知轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院急診，通知其估計(jì)到達(dá)時(shí)間及患者基本信息，為預(yù)約CT、溶栓藥物及卒中小組會(huì)診作前期準(zhǔn)備?，F(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)卒中患者的人員可能為社區(qū)醫(yī)生/急救中心醫(yī)務(wù)人員/急救中心接線員/公眾（如出租車司機(jī)）或家屬；應(yīng)通過(guò)教育使上述人員掌握并完成最初的關(guān)鍵問(wèn)題評(píng)價(jià)，包括：突發(fā)的單側(cè)無(wú)力、突發(fā)的意識(shí)障礙、突發(fā)的言語(yǔ)障礙及癥狀是否在24小時(shí)內(nèi)。第十頁(yè)，共38頁(yè)。五、卒中院前篩檢表1.患者信息

姓名

年齡

性別

電話

2.意識(shí)障礙否不詳3.言語(yǔ)障礙否不詳4.面紋變淺否不詳5.上肢力弱否不詳6.下肢力弱否不詳7.發(fā)病時(shí)間（最后正常）日期

時(shí)間

（24小時(shí)前）是是左右左右左右任何一項(xiàng)異常被選中，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至PSC或CSC注：CSC:高級(jí)卒中中心；PSC初級(jí)卒中中心；EMS醫(yī)療急救系統(tǒng)第十一頁(yè)，共38頁(yè)。8.發(fā)病時(shí)間＜3小時(shí)否不詳9.血糖＞3mmol/L否不詳是是10.口服華法林否不詳是11.3個(gè)月內(nèi)患MI否不詳是12.3個(gè)月內(nèi)患者卒中否不詳是13.3個(gè)月內(nèi)有創(chuàng)傷否不詳是14.3個(gè)月內(nèi)有手術(shù)否不詳是15.3個(gè)月內(nèi)有出血否不詳是兩項(xiàng)被選中加之2-4項(xiàng)任何一項(xiàng)異常，符合初篩溶栓標(biāo)準(zhǔn)，繼續(xù)評(píng)估下列病史及服藥史16.發(fā)病時(shí)間3-9小時(shí)否不詳是17.EMS派遣時(shí)間日期時(shí)間（24小時(shí)制）18.EMS到達(dá)急診時(shí)間日期時(shí)間（24小時(shí)制）CSC會(huì)診，最好轉(zhuǎn)運(yùn)至CSCEMS卒中院前篩檢表第十二頁(yè)，共38頁(yè)。六、與卒中癥狀類似的病癥對(duì)神志不清且病史不清的患者應(yīng)該注意外傷的可能。顱腦腫瘤、硬模下血腫和感染性腦病的病史一般長(zhǎng)于卒中。低血糖可能會(huì)出現(xiàn)部分局灶性癥狀，特別是對(duì)于胰島素依賴的糖尿病患者。還應(yīng)除外復(fù)雜性偏頭痛和抽搐伴發(fā)作后癱瘓?？赡芘c卒中癥狀類似的病癥。如下表：第十三頁(yè)，共38頁(yè)。與卒中癥狀類似的常見(jiàn)病癥復(fù)雜型偏頭痛顱腦損傷硬模下血腫腦炎癲癇發(fā)作暈厥周圍神經(jīng)病其他顱內(nèi)占位，如腫瘤、膿腫（經(jīng)常通過(guò)CT鑒別）功能性疾病如焦慮癥或驚恐性障礙代謝性疾病低血糖是可以出現(xiàn)類似卒中的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的最常見(jiàn)的代謝性疾病第十四頁(yè)，共38頁(yè)。七、北京天壇醫(yī)院卒中急救的目標(biāo)與流程北京天壇醫(yī)院卒中急救的診治涉及一系列互相協(xié)作的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，這些人包括救護(hù)人員、急診醫(yī)師、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)介入和神經(jīng)影像學(xué)專家和護(hù)理人員。卒中急救流程建立的目的在于：穩(wěn)定患者的生命體征。迅速有效地診斷卒中，初步確定卒中分型及可能的發(fā)病機(jī)制。利用輔助檢查和臨床表現(xiàn)決定最佳的治療策略。評(píng)價(jià)并預(yù)防卒中惡化、復(fù)發(fā)和并發(fā)癥。第十五頁(yè)，共38頁(yè)。

卒中急救流程的目標(biāo)時(shí)間：患者到急診-接觸首診醫(yī)師目標(biāo)值在10分鐘內(nèi)；患者到急診-開(kāi)始CT掃描目標(biāo)值在25分鐘內(nèi)；患者到急診-溶栓治療目標(biāo)值在60分鐘內(nèi)。

可疑卒中患者、短暫性腦缺血發(fā)作患者、缺血性卒中患者急診搶救流程：第十六頁(yè)，共38頁(yè)。急診分診可疑卒中患者立即一般評(píng)估：自到院后＜10分鐘生命體征血標(biāo)本：血常規(guī)/血型凝血功能/血糖/血糖/腎功能ECG全身檢查卒中小組到達(dá)開(kāi)辟靜脈通道立即神經(jīng)功能評(píng)估：自到院后＜25分鐘回顧病史確定發(fā)病時(shí)間一般神經(jīng)功能評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)檢查：確定昏迷程度（Glasgow昏迷量表）確定卒中嚴(yán)重程度（NIHSS）急診CT（door-CT完成：＜25分鐘）讀CT（door-讀CT：＜30分鐘）根據(jù)CT及癥狀、病史明確卒中類型可疑卒中患者急診初篩與處理流程圖第十七頁(yè)，共38頁(yè)。CT及病史提示非卒中停止血管神經(jīng)病學(xué)評(píng)價(jià)CT提示顱內(nèi)出血出血性卒中流程患者癥狀提示SAH腰穿提示血性CSF排出SAH離心后CSF變黃腰穿損傷出血性卒中流程病史及影像學(xué)提示TIATIA急診流程AIS急診流程明確AIS是是是是是是否否否否可疑卒中患者急診初篩與處理流程圖注：ECG：心電圖；NIHSS：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表；door：急診；CSF：腦脊液；SAH：蛛網(wǎng)膜下腔出血；TIA：短暫性腦缺血發(fā)作；AIS：急性缺血性卒中第十八頁(yè)，共38頁(yè)。急診缺血性卒中神經(jīng)功能癥狀持續(xù)1小時(shí)以上不緩解TIA癥狀出現(xiàn)在24小時(shí)內(nèi)急診室診斷評(píng)價(jià)：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)血糖電解質(zhì)血沉心電圖腦成像：MRI或CT啟動(dòng)卒中急診流程：在到達(dá)急診室25分鐘內(nèi)完成相應(yīng)檢查，篩查靜脈rt-PA的適應(yīng)證病史及查體提示TIA？TIA癥狀出現(xiàn)在7天前TIA癥狀出現(xiàn)在24小時(shí)至7天內(nèi)是否存在卒中高危因素：年齡大于60歲糖尿病病史單側(cè)力弱語(yǔ)言障礙TIA持續(xù)時(shí)間等于或大于10分鐘DWI或CT顯示急性損害是是是否否第十九頁(yè)，共38頁(yè)。是急診盡快收入卒中單元評(píng)價(jià)：頸動(dòng)脈成像：超聲，CTA或MRA，TCDCTP/PWI超聲心動(dòng)圖（如果懷疑心源性栓塞）48小時(shí)內(nèi)收入院快速的評(píng)價(jià)：頸動(dòng)脈成像術(shù)：超聲，CTA或MRA,TCDCTP/PWI超聲心動(dòng)圖（如果懷疑心源性栓塞）一周之內(nèi)神經(jīng)科門診作出臨床評(píng)價(jià)可疑TIA急診評(píng)價(jià)及分診流程注：rt-PA：重組組織型纖溶酶原激活劑；DWI：彌散加權(quán)成像；CTP：CT灌注成像；PWI：灌注加權(quán)成像；TCD：經(jīng)顱彩色多普勒；TIA：短暫性腦缺血發(fā)作；CTA：CT血管成像；MRA：磁共振血管成像第二十頁(yè)，共38頁(yè)。可疑急性缺血性卒中患者急診搶救室神內(nèi)急診室急診患者危重患者急診醫(yī)師初步評(píng)價(jià)與干預(yù)評(píng)價(jià)（應(yīng)該與干預(yù)措施同時(shí)進(jìn)行）回顧病史、基線NIHSS、初篩r-PA治療指證和禁忌證（＜3小時(shí)，NIHSS＞4，年齡18-80歲等）監(jiān)測(cè)（每隔15分鐘）生命體征/神經(jīng)功能（不是NIHSS）記錄體重（如果需要的話估算）急查：血常規(guī)/凝血功能/血糖/電解質(zhì)/腎功能心電圖急查頭CT進(jìn)行內(nèi)科和初步神經(jīng)科檢查考慮是否可以動(dòng)脈內(nèi)溶栓干預(yù)措施（應(yīng)該與評(píng)價(jià)同時(shí)進(jìn)行）與患者/家屬溝通及教育血壓的管理（溶栓者與未溶栓者）開(kāi)發(fā)兩條靜脈通道，留置套管針開(kāi)始靜脈內(nèi)補(bǔ)液（0.9%NS）治療高熱治療低血糖或高血糖治療低氧治療低血壓第二十一頁(yè)，共38頁(yè)。卒中小組評(píng)估符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病時(shí)間仍＜3小時(shí)獲取知情同意記錄未溶栓原因早期口服阿司匹林或抗凝藥物（無(wú)禁忌證）血壓仍控制在＜180/105mmHgrt-PA溶栓（0.9mg/kg，≤90mg），10%靜脈1-2分鐘團(tuán)注，余靜點(diǎn)1小時(shí)AIS入院后的處理流程AIS入院后的處理流程收入卒中單元/NICU否否否是急性缺血性卒中急診評(píng)價(jià)及處理流程注：rt-PA：重組組織型纖溶酶原激活劑；NIHSS：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表；NS：生理鹽水；AIS：急性缺血性卒中；NICU：神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室第二十二頁(yè)，共38頁(yè)。八、北京天壇醫(yī)院卒中急救流程的建立與管理經(jīng)驗(yàn)統(tǒng)一培訓(xùn)卒中急救全體人員必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的統(tǒng)一培訓(xùn)，經(jīng)考核獲得資質(zhì)認(rèn)證后方可“上崗”，同時(shí)應(yīng)實(shí)行“滾動(dòng)式”考核管理辦法。培訓(xùn)內(nèi)容如“卒中臨床評(píng)定量表的統(tǒng)一培訓(xùn)”、“CT超早期缺血征象的識(shí)別”等。文件化管理與質(zhì)控100年來(lái)，工業(yè)化流水線生產(chǎn)取得的管理理念和經(jīng)驗(yàn)集中體現(xiàn)在文件化管理體系中，即用規(guī)章制度管理代替人治，用文件規(guī)范每一個(gè)成員的行為。體現(xiàn)在卒中急救流程的文件化管理實(shí)際上就是要制定三個(gè)方面的文件進(jìn)行管理與質(zhì)控：1.根據(jù)現(xiàn)有的卒中指南，把卒中急救各個(gè)環(huán)節(jié)以臨床路徑的形式貫穿相連，最大限度地將循證醫(yī)學(xué)指南落實(shí)到臨床實(shí)踐；第二十三頁(yè)，共38頁(yè)。2.制定臨床路徑中各個(gè)環(huán)節(jié)的具體操作規(guī)程及相關(guān)工具（如溶栓箱），按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程完成各項(xiàng)救治工作；3.建立標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫(kù)（包括病例報(bào)告表或卒中急救流程病歷），及時(shí)、完整、規(guī)范地收集信息。“責(zé)、權(quán)、利”明確在多學(xué)科合作中，最易出現(xiàn)的問(wèn)題就是交接環(huán)節(jié)，因此在建立流程前，明確各學(xué)科小組的“責(zé)、權(quán)、利”十分關(guān)鍵，如“由誰(shuí)來(lái)確定發(fā)病時(shí)間”、“危重患者誰(shuí)負(fù)責(zé)陪同行CT或MRI檢查”等。這里值得借鑒的辦法包括召開(kāi)多學(xué)科小組會(huì)議，由團(tuán)隊(duì)共通制訂不同小組的職責(zé)文件，形成獎(jiǎng)懲制度，每個(gè)成員在完成規(guī)定任務(wù)后及時(shí)簽字，責(zé)任到人等。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)任何組織化得多學(xué)科流程管理都不可能是一勞永逸的，總是不斷地磨合、改進(jìn)、再磨合、再改進(jìn)的，因此，及時(shí)召開(kāi)階段工作總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)改進(jìn)，也是保持團(tuán)隊(duì)良好工作效率的有效策略。第二十四頁(yè)，共38頁(yè)。九、急性腦梗死溶栓治療現(xiàn)狀急性腦梗死溶栓治療的臨床研究已經(jīng)20多年了。但是，直到1996年，美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病和卒中研究所（nationalinstitutesofneurologicaldisordersandstroke，NINDS）試驗(yàn)證明應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinanttissueplasminogenactivator，rt-PA）對(duì)腦梗死患者進(jìn)行溶栓治療是有效的，可以使50%的患者獲益。2002年我國(guó)藥監(jiān)局正式批準(zhǔn)應(yīng)用rt-PA進(jìn)行急性腦梗死的溶栓治療。目前，對(duì)于18歲-80歲缺血性卒中患者【美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（nationalinstituteofhealthstrokescale，NIHSS）評(píng)分大于4分】,若發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)來(lái)院且癥狀持續(xù)30分鐘以上，在患者及家屬知情同意下可考慮rt-PA靜脈溶栓治療（增加的適應(yīng)證）。第二十五頁(yè)，共38頁(yè)。10年來(lái)，已經(jīng)有數(shù)千例患者從中受益，但是更多的患者卻沒(méi)有接受溶栓治療。國(guó)外的研究顯，能夠接受溶栓治療的患者占腦梗死患者的4%，而我國(guó)沒(méi)有確切的統(tǒng)計(jì)數(shù)字。2006年在我國(guó)療條件最好的上海市的大型的三甲醫(yī)院，溶栓率不到1%。我國(guó)“十一五”期間的研究顯示，只有1.3%的急性腦梗死患者接受了溶栓治療。大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院是東北地區(qū)開(kāi)展溶栓治療較好的醫(yī)院之一，2012年共收治腦梗死患者1484人，溶栓154人，溶栓率僅有10.4%，可想而知，在醫(yī)療條件不甚完備的三線城市和廣大的鄉(xiāng)村，溶栓率將會(huì)更低。第二十六頁(yè)，共38頁(yè)。老百姓的知曉率太低，關(guān)于溶栓治療的宣傳不夠。發(fā)病后未能及時(shí)來(lái)到醫(yī)院。城市急救系統(tǒng)運(yùn)力不足。卒中中心的建設(shè)不夠醫(yī)源性原因十、溶栓治療率低的原因第二十七頁(yè)，共38頁(yè)。一項(xiàng)在我國(guó)15個(gè)大型城市的調(diào)查顯示，只有約1/4的患者知道腦卒中后需要馬上到醫(yī)院診治和進(jìn)行溶栓治療。一方面，我國(guó)仍處于社會(huì)主義初級(jí)階段，老百姓的精力更多地集中在衣食住行等方面，對(duì)于健康仍不夠重視；另一方面，雖然現(xiàn)在是信息社會(huì)，各種新媒體如微博\微信等層出不窮，但是出現(xiàn)最多的仍是商業(yè)廣告，而真正的公益宣傳太少，涉及溶栓治療的普及性教育幾乎沒(méi)有，一旦發(fā)病，老百姓大多沒(méi)有意識(shí)到時(shí)間對(duì)于腦梗死治療的重要性，往往因“怕麻煩”等等再看或“因兒女不在身邊，先把兒女叫回來(lái)再看病，而錯(cuò)過(guò)了治療時(shí)間窗。老百姓的知曉率太低，關(guān)于溶栓治療的宣傳不夠。

第二十八頁(yè)，共38頁(yè)。目前我國(guó)發(fā)病2小時(shí)到院率為9%，而美國(guó)為70%，差距明顯。對(duì)于農(nóng)村的患者，這個(gè)現(xiàn)象尤為突出。其一，農(nóng)村患者的經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)較差，且醫(yī)療保障機(jī)制并不完備，患病后家屬怕承擔(dān)不起高昂的醫(yī)療費(fèi)用不愿意去醫(yī)院就醫(yī)，而選擇讓鄉(xiāng)村保健醫(yī)生處理；其二，現(xiàn)在農(nóng)村患者的就醫(yī)模式是先到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，然后轉(zhuǎn)到當(dāng)?shù)乜h級(jí)醫(yī)院，最后到大型三甲醫(yī)院，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)及縣級(jí)醫(yī)院目前無(wú)法開(kāi)展溶栓治療，時(shí)間就這樣浪費(fèi)在了求醫(yī)的路上；其三，未能充分使用急救醫(yī)療系統(tǒng)，城市人群發(fā)生腦卒中后使用急救電話和急救車的比例僅為27.2%。而這是影響腦卒中患者到達(dá)醫(yī)院前時(shí)間（院前時(shí)間）最重要的因素之一?，F(xiàn)在很多老人對(duì)于120急救系統(tǒng)了解的不多甚至不知道，發(fā)病時(shí)不少人求助于兒女、親屬、鄰居等，而沒(méi)有充分利用國(guó)家急救醫(yī)療系統(tǒng)，耽誤了治療時(shí)間。發(fā)病后未能及時(shí)來(lái)到醫(yī)院第二十九頁(yè)，共38頁(yè)。傅瑜等研究顯示，呼叫120急救車可以顯著減少就診延遲，增加溶栓的機(jī)會(huì)，對(duì)于廣大的農(nóng)村居民來(lái)說(shuō)，急救車有點(diǎn)“鞭長(zhǎng)莫及”，但即使是城市居民，也不容易在時(shí)間窗內(nèi)到達(dá)醫(yī)院。以筆者所在的北方某一線大城市為例，市區(qū)人口300多萬(wàn)人，共有120急救車30輛，平均1輛/10萬(wàn)人，距離1輛/5萬(wàn)人的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)仍有不小的差距。雖然現(xiàn)在均為滿負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，但仍滿足不了當(dāng)前患者的急救需求。往往在患者呼救后30分鐘以上才能到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)于在城市周邊居住的廣大人群來(lái)說(shuō)，需要的時(shí)間更長(zhǎng)，因此，即使患者在發(fā)病的第一時(shí)間撥打了120。大部分患者到達(dá)醫(yī)院時(shí)已經(jīng)將近3個(gè)小時(shí)。而目前的溶栓治療的時(shí)間窗是4.5小時(shí)，而患者還要完善血液學(xué)、心電圖及影像學(xué)檢查，還要跟家屬充分溝通及辦理入院手續(xù)，因此，留給醫(yī)生的時(shí)間已經(jīng)非常有限，其他城市的情況也大同小異。

城市急救系統(tǒng)動(dòng)力不足第三十頁(yè)，共38頁(yè)。即使患者在時(shí)間窗內(nèi)到達(dá)醫(yī)院，也不一定能夠溶栓，因?yàn)椴煌燃?jí)醫(yī)院溶栓率也不同。如我國(guó)北京某三甲醫(yī)院的溶栓率為29.7%。而某省的二甲醫(yī)院同期的溶栓率為0%，差別非常明顯，而兩地就診的急性腦梗死患者數(shù)量和所占比例卻基本相同。提示仍需對(duì)二甲醫(yī)院進(jìn)行溶栓的推廣和培訓(xùn)。即使在三甲醫(yī)院，溶栓的情況也不盡相同，我市三甲醫(yī)院有近10家，只有3家有神經(jīng)科急診，2家有神經(jīng)科重癥病房，有專職溶栓小組的極少，正式開(kāi)展溶栓的醫(yī)院不超過(guò)5家，如果患者不能送到這幾家醫(yī)院，則很難進(jìn)行溶栓治療；而如果這幾家醫(yī)院的床位已滿，患者同樣很難得到溶栓治療。聯(lián)想到前段時(shí)間北京一位患者輾轉(zhuǎn)5家醫(yī)院都沒(méi)住上院的情況，大醫(yī)院床位緊張已經(jīng)是個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)，我院神經(jīng)科周末滿床已經(jīng)持續(xù)多年，其他三甲醫(yī)院也是如此。卒中中心的建設(shè)不夠

第三十一頁(yè)，共38頁(yè)。筆者所在醫(yī)院是當(dāng)?shù)亻_(kāi)展溶栓治療較好的醫(yī)院之一，神經(jīng)科急診是由各個(gè)神經(jīng)科病房的年輕醫(yī)生來(lái)出診。因?yàn)橐恍┽t(yī)生的研究方向不是腦血管病，對(duì)溶栓治療認(rèn)識(shí)不夠往往因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)不足，無(wú)法判斷是否符合溶栓治療而錯(cuò)過(guò)了溶栓機(jī)會(huì)；另一方面，因?yàn)槿芩ㄖ委熡幸欢ǖ某鲅L(fēng)險(xiǎn)，而目前的醫(yī)療環(huán)境及層出不窮的醫(yī)療糾紛讓一些醫(yī)生心生畏懼，怕承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)而不愿意溶栓還有就是醫(yī)療費(fèi)用的影響，我們當(dāng)?shù)蒯t(yī)保給予腦梗死患者每人5300元，超支部分醫(yī)院承擔(dān)，可僅溶栓費(fèi)用就在萬(wàn)元左右，加上后續(xù)治療，可謂“治一個(gè)賠一個(gè)”，所以有些醫(yī)院和醫(yī)生不愿意開(kāi)展。醫(yī)源性原因

第三十二頁(yè)，共38頁(yè)。十一、提高溶栓治療率的建議和措施加強(qiáng)溶栓的宣傳加強(qiáng)卒中中心的建設(shè)開(kāi)展急救知識(shí)宣傳教育，提高急性腦卒中患者使用急救電話/急救車的比例。加強(qiáng)醫(yī)師相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)要重視，并給予支持建立相應(yīng)的制度保障第三十三頁(yè)，共38頁(yè)。加強(qiáng)溶栓宣傳通過(guò)傳統(tǒng)媒體與新媒體來(lái)宣傳“時(shí)間就是大腦，時(shí)間就是生命”這一理念。醫(yī)生可以通過(guò)電視健康講座報(bào)紙健康專欄、醫(yī)院網(wǎng)站甚至是微信等來(lái)告知普通人群腦梗死后進(jìn)行溶栓治療的必要性和時(shí)間性。讓更多的人了解溶栓的含義及價(jià)值，尤