腎綜合征出血熱上海瑞金

腎綜合征出血熱

HemorrhagicFeverwithRenalSyndrome，HFRS現(xiàn)在是1頁\一共有57頁\編輯于星期三教學大綱【目的要求】掌握流行病學發(fā)病機理與臨床表現(xiàn)的聯(lián)系病原學診斷要點：特異診斷的血清學臨床各期表現(xiàn)、并發(fā)癥早期病人的診斷和治療原則熟悉病毒學實驗室檢測鑒別診斷了解預后預防現(xiàn)在是2頁\一共有57頁\編輯于星期三概述腎綜合征出血熱(HFRS)過去稱流行性出血熱（epidemichemorrhagicfever，EHF），簡稱出血熱由漢坦病毒屬病毒引起的以嚙齒類動物為主要傳染源的自然疫源性疾病

主要病變?yōu)槿硇⊙芎兔氀軓V泛損害臨床以發(fā)熱、低血壓、出血及腎損害為特征流行廣,病情危急,病死率高,危害極大

現(xiàn)在是3頁\一共有57頁\編輯于星期三診斷流行病學資料野外作業(yè)及留宿史，與鼠類接觸史流行季節(jié)臨床表現(xiàn)

-發(fā)熱后癥狀加重

-三癥狀、三痛、三紅（酒醉貌）

-出血

-腎臟損害

-五期經(jīng)過實驗室檢查血WBC↑，異淋↑，血小板↓，蛋白尿，尿中膜狀物等現(xiàn)在是4頁\一共有57頁\編輯于星期三病原學漢坦病毒：布尼亞病毒科（Bunyaviruses)漢坦病毒屬（Hantanvirus，HV）球形或卵圓形直徑平均120nm雙層包膜負鏈單股RNA病毒L、M、S：聚合酶、膜蛋白、核衣殼

黑線姬鼠中傳代現(xiàn)在是5頁\一共有57頁\編輯于星期三漢坦病毒的結(jié)構基因組：三個片段構成

大–RNA聚合酶中–囊膜糖蛋白小–核衣殼蛋白結(jié)構蛋白囊膜糖蛋白-

中和抗原位點

-血凝抗原位點

-型特異性抗原位點核衣殼蛋白

-組特異性抗原糖蛋白1糖蛋白2核蛋白漢坦病毒結(jié)構模式圖現(xiàn)在是6頁\一共有57頁\編輯于星期三漢坦病毒的透射電鏡照片現(xiàn)在是7頁\一共有57頁\編輯于星期三辛諾柏病毒（SinNombrevirus）的透射電鏡照片漢坦病毒肺綜合征的病原體現(xiàn)在是8頁\一共有57頁\編輯于星期三生物學特性Vero細胞進行分離培養(yǎng)漢坦病毒我國GHK（地鼠腎原代細胞）

MGK（長爪沙鼠原代細胞）抗原型和血清型發(fā)現(xiàn)13種血清型我國流行I型HTNV:重型出血熱漢灘病毒型，姬鼠型病死率：3-5%，個別地區(qū)10%II型SEOV:中、輕型出血熱漢城病毒型，家鼠型病死率：不足1%培養(yǎng)病毒制作疫苗黑線姬鼠大林姬鼠褐家鼠大白鼠現(xiàn)在是9頁\一共有57頁\編輯于星期三理化特性囊膜病毒---脂溶劑和一般消毒劑滅活對乙醚、70%乙醇、氯仿、去氧膽酸鹽、碘制劑等敏感不耐熱、酸

60℃10分鐘可滅活100℃1分鐘可滅活現(xiàn)在是10頁\一共有57頁\編輯于星期三流行病學：宿主動物和傳染源主要為鼠類鼠科姬鼠屬黑線姬鼠：農(nóng)村大林姬鼠：車北林區(qū)黃喉姬鼠家鼠屬褐家鼠：城市大白鼠：動物實驗室野鼠型、家鼠型及實驗動物型病毒的動物宿主：94種脊椎動物貓、兔、豬、狗和雞等—多為繼發(fā)感染現(xiàn)在是11頁\一共有57頁\編輯于星期三流行病學：宿主動物和傳染源現(xiàn)在是12頁\一共有57頁\編輯于星期三流行病學：傳播途徑動物源性（主要為嚙齒類動物—鼠）

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接觸傳播攜帶病毒的體液或排泄物污染破損皮膚或黏膜

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呼吸道傳播攜帶病毒排泄物、分泌物形成氣溶膠污染塵埃吸入

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消化道傳播排泄物污染食物或水源+破損的口腔黏膜、消化道蟲、螨傳播帶毒革螨和恙螨叮咬吸血傳播—人和人（尚有不同意見）垂直傳播母→胎兒不多見多途徑傳播現(xiàn)在是13頁\一共有57頁\編輯于星期三流行病學：傳播途徑人群易感性普遍易感隱性感染率-0.9-5.2%家鼠型疫區(qū)高于姬鼠型疫區(qū)多見于男性青壯年，尤其農(nóng)民感染后終身免疫發(fā)病后，外周血第3-5日抗?jié)h坦病毒IgM抗體（+）第一周IgG抗體（+）第二周抗?jié)h坦病毒IgM抗體達高峰二-三周末IgG抗體達高峰

現(xiàn)在是14頁\一共有57頁\編輯于星期三中國HFRS職業(yè)分布現(xiàn)在是15頁\一共有57頁\編輯于星期三流行病學：流行特征地區(qū)性

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世界分布我國大部分地區(qū)可見有相對固定的疫區(qū)

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農(nóng)村多，常見村莊或城鎮(zhèn)邊緣地帶尤其見于野外作業(yè)者農(nóng)業(yè)區(qū)：山東、陜西、湖北、湖南、浙江、安徽省東北林區(qū)：內(nèi)蒙、黑龍江

季節(jié)性野鼠型多在秋冬季，家鼠型則在春夏之間我國是疫情最嚴重的國家現(xiàn)在是16頁\一共有57頁\編輯于星期三流行病學：流行特征類型-

姬鼠型--鄉(xiāng)村型、重型、野鼠型農(nóng)作物區(qū)、墾區(qū)、林區(qū)散發(fā)為主秋末或冬季（10月-次年1月）

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家鼠型--城市型、輕型、褐家鼠型城鎮(zhèn)和市郊居民區(qū)、臨近村鎮(zhèn)暴發(fā)為主，3-6月

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混合型兩型并存

現(xiàn)在是17頁\一共有57頁\編輯于星期三現(xiàn)在是18頁\一共有57頁\編輯于星期三現(xiàn)在是19頁\一共有57頁\編輯于星期三發(fā)病機制：病毒直接作用學說HV可侵犯全身幾乎所有臟器，并有直接損傷的依據(jù)主要靶細胞有小血管、毛細血管內(nèi)皮細胞、骨髓巨核細胞、RBC免疫活性細胞病變輕重與病毒數(shù)量有關病毒感染細胞發(fā)生病變早期進行抗病毒療法可獲較好療效現(xiàn)在是20頁\一共有57頁\編輯于星期三發(fā)病機制：免疫學說I、II、III（循環(huán)免疫復合物）及Ⅳ型（CTL）變態(tài)反應有重要作用I型：肥大細胞釋放組胺等II型：由IgG或IgM類抗體與細胞表面的Ag結(jié)合，在補體、巨噬細胞及NK等參與下，引起的以細胞裂解死亡為主的病理損傷體液因子

-IL-1、TNF→發(fā)熱

-TNF、IFNγ→毛細血管通透性↑內(nèi)皮素、血管緊張素Ⅱ、TXA2→腎血流量↓腎小球濾過↓現(xiàn)在是21頁\一共有57頁\編輯于星期三III型：

IC沉積于毛細血管基底膜，通過激活補體并在血小板、中性粒細胞等其它細胞的參與下，引起以充血水腫,局部壞死和PWN浸潤為特征的炎癥反應和組織損傷。Ⅳ型：致敏T細胞再次接觸相同抗原24-72小時后發(fā)生的，形成以單個核細胞浸潤和組織損傷為主要特征的炎癥反應發(fā)病機制：免疫學說現(xiàn)在是22頁\一共有57頁\編輯于星期三病理生理免疫損傷

細胞因子HV

全身微血管病變

三紅、三痛整合素侵入細胞損傷發(fā)熱血漿外滲血管內(nèi)血管外血液濃縮低血壓休克腎衰血小板充血水腫血管

出血DIC

腦水腫頭痛眼周圍組織水腫眼眶壓痛腎周圍、后腹膜水腫腰痛肌肉組織水腫全身酸痛腹膜滲出腹痛、腹水胸膜、肺組織水腫ARDS

急性腎衰腎小球濾過率↓（血流減少、腎素↑）腎小管變性壞死腎間質(zhì)水腫、出血少尿無尿現(xiàn)在是23頁\一共有57頁\編輯于星期三少尿期高血容量綜合癥血尿素氮↑肌酐↑血鉀↑血鈉↑（稀釋性）酸中毒胸水、腹水大量排尿血鉀↓血鈉↓血氮↓脫水恢復期心衰肺水腫急性腎衰多尿期現(xiàn)在是24頁\一共有57頁\編輯于星期三病理改變

基本病變?nèi)硇⊙埽òㄐ用}、小靜脈和毛細血管）損害血管內(nèi)皮細胞的變性，管壁壞死及破裂等出血明顯的臟器：右心房、腎臟、氣管和肺腦垂體、胃腸道腎臟腫大，髓質(zhì)極度充血、出血和腫脹，呈暗紫紅色、腎小球血管充血、腎小管上皮細胞變性壞死組織較疏松處水腫明顯如腹膜后膠凍樣水腫，球結(jié)膜水腫現(xiàn)在是25頁\一共有57頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)潛伏期：8～39日（一般7～12日），平均2周三大癥狀發(fā)熱出血腎損害五期經(jīng)過發(fā)熱期低血壓期少尿期多尿期恢復期現(xiàn)在是26頁\一共有57頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)：發(fā)熱期共5～6日，小于10日畏寒，發(fā)熱呈弛張或稽留，全身中毒癥狀（惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、嗜睡，譫妄）三痛（頭痛、腰痛、眼眶痛），部分有腹痛三紅（眼結(jié)膜、面紅、頸及上胸紅）即酒醉貌，結(jié)合膜、軟腭充血，球結(jié)膜水腫出血傾向（球結(jié)膜、軟腭、腋下），重者見瘀斑、咳血等部分出現(xiàn)腎損害（蛋白尿、血尿、管型尿），腎區(qū)叩擊痛部分患者肝損害體溫高，熱程長，病情重現(xiàn)在是27頁\一共有57頁\編輯于星期三腎綜合征出血熱病人皮膚瘀斑現(xiàn)在是28頁\一共有57頁\編輯于星期三腎綜合征出血熱病人皮膚瘀斑現(xiàn)在是29頁\一共有57頁\編輯于星期三腎綜合征出血熱病人皮膚瘀斑現(xiàn)在是30頁\一共有57頁\編輯于星期三腎綜合征出血熱病人眼結(jié)膜出血現(xiàn)在是31頁\一共有57頁\編輯于星期三腎綜合征出血熱病人眼結(jié)膜水腫現(xiàn)在是32頁\一共有57頁\編輯于星期三腎綜合征出血熱病人出血傾向現(xiàn)在是33頁\一共有57頁\編輯于星期三腎綜合征出血熱病人酒醉貌現(xiàn)在是34頁\一共有57頁\編輯于星期三早期臨床表現(xiàn)總結(jié)發(fā)熱面紅酒醉貌頭痛腹痛眼眶痛皮膚黏膜出血點惡心嘔吐蛋白尿現(xiàn)在是35頁\一共有57頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)：低血壓期

第4～6日出現(xiàn)，小于24h持續(xù)1～3日熱退后病情加重血壓↓，休克、尿少全身中毒癥狀、出血加重DIC，腦水腫、急性腎衰、ARDS休克早，持續(xù)長，病情重現(xiàn)在是36頁\一共有57頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)：少尿期

第5~7日出現(xiàn)尿少（24h<400ml）無尿（24h<50ml）尿毒癥：口渴、呃逆、嘔吐、舌炎、腹痛、譫妄、昏迷等、酸中毒、高鉀血癥、高血容量、心衰、肺水腫出血癥狀（咯血、嘔血、便血等）高血容量綜合征：血壓高，脈壓大水電解質(zhì)失衡：高K，低Na－致心律失常和腦水腫

現(xiàn)在是37頁\一共有57頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)：多尿期始于第10~12日多尿腎小球濾過功能上升，但腎小管重吸收差體內(nèi)潴留的尿素等代謝產(chǎn)物的排泄，構成滲透性利尿尿量2500ml/d進入多尿期，可達3000~6000ml/d常見夜尿氮質(zhì)血癥繼續(xù)加重濃縮功能不良易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、感染等現(xiàn)在是38頁\一共有57頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)：恢復期第四周開始尿量逐漸恢復正常，精神、食欲基本恢復；體力完全恢復需3～6個月少數(shù)患者可遺留高血壓、腎功能障礙、心肌勞損和垂體功能減退等癥狀現(xiàn)在是39頁\一共有57頁\編輯于星期三現(xiàn)在是40頁\一共有57頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)：病程、病期重疊及分型病程約1～8個月五期不定每一例都有，也可有二期重疊和越期現(xiàn)象可根據(jù)體溫、血壓、出血、尿量、中毒癥狀程度及并發(fā)癥分為輕、中、重、危重型野鼠型較典型家鼠型不典型，病情輕，病程短現(xiàn)在是41頁\一共有57頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)—分型現(xiàn)在是42頁\一共有57頁\編輯于星期三實驗室檢查

血象WBC↑，早期中性粒細胞↑，核左移；以后淋巴細胞增高，異淋有早期診斷意義，紅細胞及Hb均↑（血液濃縮）尿常規(guī)蛋白尿、血尿、管型尿、尿中膜狀物（凝血塊、蛋質(zhì)及壞死脫落上皮細胞）血液生化檢查BUN和Cr↑，低血壓期pH↓凝血系統(tǒng)檢測

-DIC：血小板↓；PT延長；Fbg↓，三項中二項陽性時加魚精蛋白副凝試驗（3P試驗）

-繼發(fā)性纖溶亢進：血小板↓；Fbg↓；出凝血時間↑；

FDP（纖維蛋白降解產(chǎn)物）↑；纖溶酶原↑血清學檢查HV的IgM、IgG抗體，測病毒RNA現(xiàn)在是43頁\一共有57頁\編輯于星期三實驗室檢查間接免疫熒光檢查WesternBlot用于病毒分型檢測現(xiàn)在是44頁\一共有57頁\編輯于星期三并發(fā)癥腔道大出血顱內(nèi)出血心功能不全肺水腫ARDS肝損害繼發(fā)感染等現(xiàn)在是45頁\一共有57頁\編輯于星期三診斷流行病學資料野外作業(yè)及留宿史，與鼠類接觸史流行季節(jié)臨床表現(xiàn)

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發(fā)熱后癥狀加重

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三癥狀、三痛、三紅（酒醉貌）

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出血

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腎臟損害

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五期經(jīng)過實驗室檢查血WBC↑，異淋↑，血小板↓，蛋白尿，尿中膜狀物等現(xiàn)在是46頁\一共有57頁\編輯于星期三預后病死率5%～10%死亡原因有休克、尿毒癥、肺水腫、出血等近年出血死亡者相對↑

現(xiàn)在是47頁\一共有57頁\編輯于星期三治療：原則三早一就早診斷早休息早治療就近治療現(xiàn)在是48頁\一共有57頁\編輯于星期三治療：抗病毒和免疫治療

早期（短于5日內(nèi)）進行抗病毒治療。常用利巴韋林、單克隆抗體、特異性Ig、免疫血清等聯(lián)合抗過敏治療法針對Ⅰ、Ⅲ型變態(tài)反應，強調(diào)早期治療。方法：阿糖胞苷（抗病毒）、654-2(活躍微循環(huán))、腸溶阿斯匹林（抗血小板黏附聚體）、賽庚啶（抗過敏）皮質(zhì)激素最初3日使用，可降熱，減低中毒癥狀、減輕病情甘草甜素制劑：具有皮質(zhì)激素樣作用而無副作用，還有抗過敏作用

現(xiàn)在是49頁\一共有57頁\編輯于星期三治療：液體療法

是最重要的治療措施原則：“缺多少、補多少、缺什么、補什么”，“不同病期，區(qū)別對待”現(xiàn)在是50頁\一共有57頁\編輯于星期三治療：液體療法

發(fā)熱期：“平”即平衡。補液量為每日尿量加1000～1500ml，口服為主，以平衡鹽液為主低血壓期：“擴”即擴容。要“一早、二快、三適當”，仍用平衡鹽液，2000～3000ml/d，滲出明顯者可輸膠體液，有酸中毒者糾酸；如輸入過多，少尿期時回進血管的液體量↑，易誘發(fā)高血容量綜合征少尿期：“限”即限制液量。由于大量組織液回流到靜脈，故應適當負平衡，24h出液量+400～700ml；發(fā)生高血容量綜合征者可放血多尿期：“欠”即寧少勿多。初期只補排尿量的75%，否則易使多尿期延長；注意補K+和Na+,個別也有死于高血鉀者現(xiàn)在是51頁\一共有57頁\編輯于星期三治療：抗休克治療

原則：擴