膿毒癥膿毒性休克

膿毒癥與膿毒癥休克現(xiàn)在是1頁\一共有62頁\編輯于星期三病例摘要患者，男，55歲。因反復(fù)上腹痛2年，加重4h，急診入院。查體：體溫35.5°C，脈搏100次/min，血壓135/75mmHg，右上腹壓痛。血常規(guī)：白細(xì)胞10.2×109/L，中性粒細(xì)胞0.871。B超顯示：肝外膽管中上段擴(kuò)張。入院診斷：梗阻性膽管炎、膽總管結(jié)石、慢性膽囊炎。入院后給予頭胞哌酮舒巴坦鈉3g，甲硝唑0.5g靜滴，1次/12h。現(xiàn)在是2頁\一共有62頁\編輯于星期三病例摘要入院次日晨體溫上升至39℃，血壓80/50mmHg，鞏膜黃染，右上腹壓痛明顯，莫菲氏征陽性。查血總膽紅素96.7μmol/L，直接膽紅素80.6μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶299U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶349U/L。考慮為重癥急性膽管炎并膿毒性性休克，立即在全麻下行膽囊切除，膽總管切開取石手術(shù)，并積極抗休克治療?，F(xiàn)在是3頁\一共有62頁\編輯于星期三病例摘要膽汁培養(yǎng)為嗜水氣單胞桿菌。術(shù)后患者蘇醒延遲，嘗試拔除氣管插管后發(fā)現(xiàn)患者血氧飽和度急劇下降，血氣分析顯示：pH6.9，PCO298mmHg，PO268mmHg，BE-12mmol/L，又重新插入氣管插管并立即予以呼吸機(jī)輔助呼吸。2h后血氣分析顯示：pH7.15，PCO25mmHg，PO282mmHg，BE-10.8mmol/L。4h后血氣分析顯示：pH7.42，PCO31mmHg，PO287mmHg，BE-3.6mmol/L?，F(xiàn)在是4頁\一共有62頁\編輯于星期三病例摘要術(shù)后一段時間患者血壓仍不穩(wěn)定，搶救過程中還出現(xiàn)肺水腫、少尿等心衰癥狀，予以補液、糾正酸堿失衡、升壓、強(qiáng)心、利尿，抗感染、營養(yǎng)支持等治療后癥狀逐步緩解。術(shù)后7h患者出現(xiàn)躁動，先后靜脈注射咪達(dá)唑侖10mg、嗎啡10mg后安靜入睡，血壓逐步穩(wěn)定，心力衰竭得到控制，15h后患者清醒。呼吸機(jī)在17h嘗試脫機(jī)，保留氣管插管內(nèi)給氧，19h后拔管?，F(xiàn)在是5頁\一共有62頁\編輯于星期三膿毒癥概述膿毒癥(spesis)是感染病原體與宿主免疫系統(tǒng)、炎癥反應(yīng)、凝血反應(yīng)之間相互作用，造成機(jī)體器官功能損害的復(fù)雜臨床綜合征，存在感染和全身炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)。美國每年約有75.1萬例嚴(yán)重膿毒癥(severesepsis)患者，全球估計每年1800萬例，其發(fā)生率為3/1000，每年以1.5%的速度增加，預(yù)計到2020年美國將發(fā)生100萬例?，F(xiàn)在是6頁\一共有62頁\編輯于星期三膿毒癥相關(guān)概念嚴(yán)重感染：是創(chuàng)傷、燒傷、休克等臨床急危重患者的并發(fā)癥之一，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致膿毒性休克(septicshock)和多器官功能障礙綜合征(MODS)。嚴(yán)重膿毒癥:感染伴有器官血流灌注不足或功能障礙

器官灌注不足：血乳酸水平增加、少尿、外周循環(huán)障礙、意識狀態(tài)急性改變。現(xiàn)在是7頁\一共有62頁\編輯于星期三膿毒癥概述膿毒癥患者總體醫(yī)院病死率28.6%，而嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者病死率分別為25%-30%和40%-70%,歐洲和美國每年死亡分別達(dá)13.5萬和21.5萬例。全球每天死亡1400人，高于急性心肌梗死和肺癌或乳腺癌死亡人數(shù)?；颊咧委熀馁Y巨大，占ICU消費的40%?，F(xiàn)在是8頁\一共有62頁\編輯于星期三膿毒癥相關(guān)概念膿毒癥休克盡管適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇仍然存在膿毒癥誘發(fā)的低血壓。膿毒癥誘發(fā)的低血壓，指收縮壓<90mmHg或平均動脈壓<70mmHg，或在沒有其他低血壓誘因時收縮壓下降>40mmHg或低于正常年齡組收縮壓<2標(biāo)準(zhǔn)差?，F(xiàn)在是9頁\一共有62頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)（一）身性炎癥的反應(yīng)表現(xiàn)寒戰(zhàn)，高熱，或低熱，起病急發(fā)展快；神智淡漠或煩躁，昏迷；心率快，脈搏細(xì)數(shù)，呼吸急促或困難；肝脾大；現(xiàn)在是10頁\一共有62頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)（二）休克表現(xiàn)G+菌膿毒癥發(fā)生休克晚，四肢較溫暖。G-菌膿毒癥休克早，持續(xù)時間長，四肢厥冷。皮膚色澤蒼白，發(fā)紺或花斑發(fā)紺。皮膚溫度濕冷或冷汗，血壓下降，收縮壓<90mmHg或平均動脈壓<70mmHg或收縮壓下降>40mmHg，脈壓mmHg<30mmHg，脈搏細(xì)速。尿量減少<25mL/h。腹脹(腸鳴音消失)現(xiàn)在是11頁\一共有62頁\編輯于星期三膿毒癥診斷2001年華盛頓會議ACCP/SCCM

膿毒癥（sepsis）嚴(yán)重膿毒癥（severesepsis）膿毒癥性休克（septicshock）現(xiàn)在是12頁\一共有62頁\編輯于星期三診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2001年膿毒癥國際共識會議（華盛頓）（一）感染已證實或疑似的感染,同時包括下列某些征象：1.發(fā)熱(中心體溫>38.3℃)；低體溫(中心體溫<36.0℃)；2.心率>90次/分或超過同年齡正常心率的2倍標(biāo)準(zhǔn)差。3.呼吸急促(>30次/min)。4.出現(xiàn)精神狀態(tài)改變。5.明顯水腫或液體正平衡>20mL/kg,持續(xù)24h以上。6.高血糖(無糖尿病史患者,血糖大于110mg/dL或7.7mmol/L)?，F(xiàn)在是13頁\一共有62頁\編輯于星期三診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）炎癥反應(yīng)

1.白細(xì)胞增多(WBC>12×109/L)，白細(xì)胞減少(WBC<4×109/L)，白細(xì)胞計數(shù)正常,但未成熟白細(xì)胞比例>10%。

2.C反應(yīng)蛋白超過正常值標(biāo)準(zhǔn)差2倍。

3.前降鈣素超過正常值標(biāo)準(zhǔn)差2倍?，F(xiàn)在是14頁\一共有62頁\編輯于星期三診斷標(biāo)準(zhǔn)（三）血流動力學(xué)狀況1.動脈壓降低(收縮壓<90mmHg,平均動脈壓<70mmHg,或成人收縮壓下降超過40mmHg或低于同年齡組2倍標(biāo)準(zhǔn)差)。2.混合靜脈血氧飽和度<70%。3.心排指數(shù)<3.5L·min-1·m-2現(xiàn)在是15頁\一共有62頁\編輯于星期三診斷標(biāo)準(zhǔn)（四）器官功能狀況

1.低氧血癥(PaO2/FiO2<300mmHg)。

2.急性少尿(尿量<0.5mL/kg/h至少2h)

3.肌酐增加≥0.5mg/dL。

4.凝血功能障礙(INR>115或APTT>60s)

5.腹脹(無腸鳴音)

6.血小板減少(血小板計數(shù)<100×109/L)。

7.高膽紅素血癥(總膽紅素>4mg/dL或70mmol/L)。

現(xiàn)在是16頁\一共有62頁\編輯于星期三診斷標(biāo)準(zhǔn)（五）組織灌注狀況

1.高乳酸血癥(血乳酸>3mmol/L)。

2.毛細(xì)血管充盈遲緩或皮膚出現(xiàn)花斑。現(xiàn)在是17頁\一共有62頁\編輯于星期三

重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南

2008推薦程度1

強(qiáng)（recommend）2

弱（suggest）現(xiàn)在是18頁\一共有62頁\編輯于星期三證據(jù)等級A

隨機(jī)對照研究B

降級的隨機(jī)對照研究或升級的非隨機(jī)對照研究C

非隨機(jī)對照研究D

個案報告或?qū)＜乙庖姮F(xiàn)在是19頁\一共有62頁\編輯于星期三

內(nèi)容液體復(fù)蘇診斷抗生素治療病因治療血管收縮藥正性肌力藥皮質(zhì)類固醇活化蛋白C血制品的使用機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性潰瘍選擇性腸道凈化治療現(xiàn)在是20頁\一共有62頁\編輯于星期三液體復(fù)蘇初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行前6小時的液體復(fù)蘇目標(biāo)（1C）

中心靜脈壓8-12mmHg

動脈平均壓≥65mmHg

尿量≥

0.5mL?kg-1?hr-1

中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度≥70%或65%現(xiàn)在是21頁\一共有62頁\編輯于星期三液體復(fù)蘇若中心靜脈壓達(dá)標(biāo)而血氧飽和度未達(dá)標(biāo)，應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液使Hct≥30%，使用多巴酚丁胺（最大劑量20ug?kg-1?min-1)

(2C)

膠體和晶體補液治療同樣有效，尚無優(yōu)劣之分。（1B）現(xiàn)在是22頁\一共有62頁\編輯于星期三

容量復(fù)蘇的常用液體

天然膠體人工膠體全血羥乙基淀粉新鮮凍干血漿右旋糖苷白蛋白明膠晶體溶液生理鹽水乳酸林格液其他電解質(zhì)溶液天然膠體全血新鮮凍干血漿白蛋白

人工膠體羥乙基淀粉右旋糖酐明膠現(xiàn)在是23頁\一共有62頁\編輯于星期三液體復(fù)蘇對于低血容量患者補液應(yīng)從30分鐘輸注1000ml晶體液或300-500ml膠體液開始，對于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補液（1D）當(dāng)心臟充盈壓提高而血流動力學(xué)未相應(yīng)改善時應(yīng)減少補液（1D）現(xiàn)在是24頁\一共有62頁\編輯于星期三液體復(fù)蘇的目的維持機(jī)體有效循環(huán)血容量保證組織、器官必需的氧供和氧耗維持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿代謝的平衡作為多數(shù)臨床治療用藥的載體現(xiàn)在是25頁\一共有62頁\編輯于星期三StopInfusion是否檢查是否發(fā)生肺水腫、必要時使用利尿劑CVP2-5cmH2O單次輸注200ml膠體溶液測量CVPCVP18-20cmH2OCVP>20cmH2O6%HES500ml可擴(kuò)充血漿容量作用約等于3000ml的RL現(xiàn)在是26頁\一共有62頁\編輯于星期三現(xiàn)在是27頁\一共有62頁\編輯于星期三病源學(xué)診斷

推薦在使用抗生素前進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，但不能延遲抗感染治療

（1C）血培養(yǎng)至少2次（血量≥10ml）

經(jīng)皮靜脈采血至少1次經(jīng)血管內(nèi)留置管采血至少1次（置管48小時內(nèi)除外）其他標(biāo)本培養(yǎng)：呼吸道分泌物、尿、體液、腦脊液、傷口分泌物等現(xiàn)在是28頁\一共有62頁\編輯于星期三盡早開始靜脈抗生素治療重度膿毒癥和膿毒性休克：1小時內(nèi)

（1D，1B）初始經(jīng)驗性抗感染治療應(yīng)覆蓋所有可能的病原菌并且對感染部位有良好的組織穿透力（1B）抗感染方案應(yīng)每日進(jìn)行評價以保證療效、防止耐藥、減少毒性、節(jié)約費用（1C）抗生素治療現(xiàn)在是29頁\一共有62頁\編輯于星期三抗生素治療銅綠假單胞菌感染應(yīng)聯(lián)合治療（2D）經(jīng)驗性聯(lián)合治療建議不要超過3-5天，應(yīng)盡快根據(jù)藥敏選擇單藥治療（2D）抗感染療程7-10天，臨床反應(yīng)差、無法引流的局部感染、免疫力低下包括粒細(xì)胞減少者療程適當(dāng)延長（1D）現(xiàn)在是30頁\一共有62頁\編輯于星期三抗生素優(yōu)化治療策略

降階梯治療早期治療、短程治療聯(lián)合治療優(yōu)化藥動學(xué)/藥效學(xué)原則去除定植現(xiàn)在是31頁\一共有62頁\編輯于星期三降階梯治療

應(yīng)用最廣譜抗生素改善預(yù)后

(降低死亡率，預(yù)防器官功能障礙，縮短住院時間)隨后(48~72小時)根據(jù)微生物學(xué)檢查注重降級治療，減少耐藥發(fā)生、提高成本效益比1降階梯治療第一步是要保證起始充分治療現(xiàn)在是32頁\一共有62頁\編輯于星期三起始充分治療目標(biāo)：覆蓋可能的病原菌提高患者的生存率恰當(dāng)治療(Appropriate)＝起始充分治療(IAT)現(xiàn)在是33頁\一共有62頁\編輯于星期三根據(jù)藥效藥代學(xué)使用抗生素

時間依賴性抗生素；青霉素類、β內(nèi)酰胺類濃度依賴性抗生素：氨基糖甙類、氟奎諾酮類現(xiàn)在是34頁\一共有62頁\編輯于星期三銅綠假單胞菌經(jīng)驗治療建議

頭孢吡肟頭孢哌酮-舒巴坦哌拉西林－他唑巴坦頭孢他啶，頭孢哌酮哌拉西林亞胺培南，美羅培南氨曲南環(huán)丙沙星，左氧氟沙星現(xiàn)在是35頁\一共有62頁\編輯于星期三對腸桿菌屬沙雷菌屬枸櫞酸菌屬治療建議

產(chǎn)誘導(dǎo)型AmpC酶頭孢吡肟，頭孢哌酮-舒巴坦,

（頭孢菌素酶）哌拉-他唑巴坦,頭孢他啶,碳青酶烯類，氟喹諾酮類產(chǎn)結(jié)構(gòu)型AmpC酶：頭孢吡肟，碳青酶烯類，氟喹諾酮類產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶：碳青霉烯類，哌酮-舒巴坦,哌拉-他唑巴坦,頭孢吡肟

氟喹諾酮產(chǎn)超超廣譜β-內(nèi)酰胺酶：碳青酶烯類，頭孢吡肟，氟喹諾酮類或聯(lián)合阿米卡星現(xiàn)在是36頁\一共有62頁\編輯于星期三病因治療

起病6小時內(nèi)明確感染具體部位（1D）評價患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源頭，尤其是膿腫或局部感染灶的引流、感染的壞死組織清創(chuàng)、去除潛在感染裝置（1C）如果感染源頭為壞死的胰腺組織，建議當(dāng)壞死組織與存活組織分界明顯后再采取有效的干預(yù)措施（1D）病因治療推薦使用微創(chuàng)治療，如膿腫引流時推薦經(jīng)皮穿刺而不是外科手術(shù)引流（1D）當(dāng)血管內(nèi)置入裝置可能為感染源頭時，應(yīng)及時拔除（1C）現(xiàn)在是37頁\一共有62頁\編輯于星期三血管收縮藥

動脈平均壓應(yīng)≥65mmHg（1C）首選去甲腎上腺素或多巴胺（1C）去甲腎上腺素或多巴胺無效時，可考慮選擇腎上腺素（2B）小劑量多巴胺對于保護(hù)腎功能無效，不建議使用（1A）使用血管收縮劑的患者應(yīng)留置動脈導(dǎo)管（1D）現(xiàn)在是38頁\一共有62頁\編輯于星期三正性肌力藥心功能不全時推薦使用多巴酚丁胺（1C）使心臟射血分?jǐn)?shù)過高的治療方案對膿毒癥患者無益，不建議使用（1C）現(xiàn)在是39頁\一共有62頁\編輯于星期三正性肌力藥當(dāng)患者左心室充盈壓及MAP足夠高（或臨床評估液體復(fù)蘇療法已充分），而同時測量到或懷疑低心輸出量時，多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物。如果沒有監(jiān)測心輸出量，推薦聯(lián)合使用一種心肌收縮藥物/血管加壓藥如去甲腎上腺素或多巴胺。在能夠監(jiān)測心輸出量及血壓時，可單獨使用一種血管加壓藥如去甲腎上腺素，以達(dá)到目標(biāo)MAP和心輸出量。現(xiàn)在是40頁\一共有62頁\編輯于星期三皮質(zhì)類固醇

1、對于成人膿毒性克患者，建議靜脈氫化可的松僅用于血壓對于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者（2C）。2、對于須接受糖皮質(zhì)激素的成人膿毒癥患者亞群的鑒別，不建議行ACTH興奮試驗（2B）。3、如果可獲得氫化可的松，就不建議選用地塞米松（2B）。4、如果不能獲得氫化可的松，且替代的激素制劑無顯著的鹽皮質(zhì)激素活性，建議增加每日口服氟可的松（50μg）。如果使用了氫化可的松，則氟可的松可任意選擇（2C）。現(xiàn)在是41頁\一共有62頁\編輯于星期三皮質(zhì)類固醇5、當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時，建議停用糖皮質(zhì)激素治療（2D）6、針對治療膿毒癥的目的，推薦嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者每日糖皮質(zhì)激素量不大于氫化可的松300mg當(dāng)量（1A）7、對于無休克的膿毒癥患者，不推薦應(yīng)用激素。但在患者內(nèi)分泌或糖皮質(zhì)激素治療需要的情況下，激素維持治療或使用應(yīng)激劑量激素沒有禁忌證（1D）?，F(xiàn)在是42頁\一共有62頁\編輯于星期三重組人活化蛋白C（rhAPC）建議：成年、死亡風(fēng)險高的患者使用（2B）

APACHEⅡ評分≥25分多器官功能衰竭推薦：成年、死亡風(fēng)險低的患者不使用該藥（1A）

APACHEⅡ評分＜20分單一器官衰竭

現(xiàn)在是43頁\一共有62頁\編輯于星期三血制品的使用成年患者Hb＜70g/L時應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液，使Hb達(dá)70-90g/L（1B）

促紅素不推薦用于治療重度膿毒癥所致貧血，但可用于治療腎性貧血（1B）

若患者無出血或未擬行有創(chuàng)操作，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血異常（2D）

現(xiàn)在是44頁\一共有62頁\編輯于星期三血制品的使用反對使用抗凝血酶（1B）

輸血小板指征：（2D）

血小板＜5×109/L

血小板5-30×109/L，且出血風(fēng)險較大外科手術(shù)或有創(chuàng)操作應(yīng)使血小板＞50×109/L現(xiàn)在是45頁\一共有62頁\編輯于星期三小潮氣量：6ml/Kg（1B）

平臺壓≤30cmH2O（1C）容許性高碳酸血癥（1C）設(shè)定PEEP以防止呼氣末肺塌陷（1C）通常防止肺塌陷PEEP需＞5cmH2O氧濃度過高或平臺壓過高的患者推薦使用俯臥位通氣（2C）機(jī)械通氣膿毒癥導(dǎo)致的ALI/ARDS現(xiàn)在是46頁\一共有62頁\編輯于星期三機(jī)械通氣床頭抬高以減少吸入危險、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（1B）

30-45度（2C）無創(chuàng)通氣應(yīng)用指征（2B）

輕中度Ⅰ型呼衰血流動力學(xué)穩(wěn)定容易喚醒，能自主咳痰現(xiàn)在是47頁\一共有62頁\編輯于星期三拔管前應(yīng)進(jìn)行自主呼吸試驗（1A）

低水平PSVCPAP5cmH2O左右

T管試驗反對常規(guī)使用肺動脈漂浮導(dǎo)管（1A）

肺損傷患者而無組織灌注不良時應(yīng)采用保守的液體治療策略，可縮短機(jī)械通氣和住ICU時間（1C）機(jī)械通氣現(xiàn)在是48頁\一共有62頁\編輯于星期三鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑接受機(jī)械通氣的膿毒癥患者應(yīng)使用具有鎮(zhèn)靜目標(biāo)的鎮(zhèn)靜治療方案（1B）

間斷給藥或持續(xù)給藥，每日停藥一段時間，喚醒患者并重新調(diào)整給藥方案

（1B）

盡量避免使用肌松劑，因停藥后其作用仍有可能維持較長時間（1B）

現(xiàn)在是49頁\一共有62頁\編輯于星期三現(xiàn)在是50頁\一共有62頁\編輯于星期三現(xiàn)在是51頁\一共有62頁\編輯于星期三血糖控制住ICU的重度膿毒癥患者有高血糖時應(yīng)使用靜脈胰島素控制血糖（1B）

血糖水平應(yīng)控制在＜150mg/dl(8.3mmol/L)（2C）

每1-2小時測定血糖，直到血糖水平和胰島素輸注劑量均達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)，以后每4小時監(jiān)測血糖（1C）

現(xiàn)在是52頁\一共有62頁\編輯于星期三腎臟替代治療連續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析對于急性腎衰療效相當(dāng)（2B）

血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議使用連續(xù)腎臟替代治療（2D）

現(xiàn)在是53頁\一共有62頁\編輯于星期三碳酸氫鈉組織灌注不良所致乳酸性酸中毒pH≥7.15

時不建議使用碳酸氫鈉（1B）沒有證據(jù)支持使用碳酸氫鈉治療膿毒癥低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥。兩項隨機(jī)盲法交叉研究顯示，等摩爾生理鹽水和碳酸氫鹽對改善高乳酸血癥患者血流動力學(xué)指標(biāo)、或減少升壓藥需求無明顯差異，但研究較少納入pH<7.15的患者。碳酸氫鹽可能加重水鈉負(fù)荷、增加血乳酸和PCO2、減少血清離子鈣，但這些參數(shù)與患者預(yù)后的關(guān)系不確定。碳酸氫鹽對低pH值或任何pH值患者血流動力學(xué)參數(shù)或升壓藥需求的影響尚不清楚。

現(xiàn)