有創(chuàng)血壓及中心靜脈壓監(jiān)測

有創(chuàng)血壓及中心靜脈壓監(jiān)測第1頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五有創(chuàng)血壓監(jiān)測及中心靜脈壓監(jiān)測有創(chuàng)血壓監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測第2頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五有創(chuàng)血壓監(jiān)測

有創(chuàng)血壓監(jiān)測什么是有創(chuàng)血壓監(jiān)測？有創(chuàng)血壓監(jiān)測與無創(chuàng)血壓監(jiān)測有什么區(qū)別？第3頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五有創(chuàng)血壓監(jiān)測

定義:

經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或監(jiān)測探頭到心腔或血管腔內(nèi)直接測定血壓的方法。

第4頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五有創(chuàng)血壓監(jiān)測和臨床常見的無創(chuàng)血壓（NIBP）監(jiān)測相比，有創(chuàng)血壓可以提供連續(xù)、可靠、準(zhǔn)確的監(jiān)測數(shù)據(jù)。同時(shí)IBP能繪制動(dòng)脈壓力曲線，可隨時(shí)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈壓力變化，還可取動(dòng)脈血做血?dú)夥治?，不受人工加壓、減壓、袖帶寬度及松緊度的影響，是危重患者首選的監(jiān)測方法。第5頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五有創(chuàng)血壓監(jiān)測適應(yīng)癥：各類危重病人，循環(huán)功能不全，體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)，大血管外科，臟器移植等可能術(shù)中大出血的手術(shù)。嚴(yán)重低血壓、休克和其他血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的疾病，或者無創(chuàng)血壓難以監(jiān)測者。嚴(yán)重高血壓，創(chuàng)傷、心梗、心衰、MODS.手術(shù)中需要控制性降壓，低溫麻醉，血液稀釋以及嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)，或者燃料稀釋法測定心排出量時(shí)。需要反復(fù)抽血做動(dòng)脈血?dú)夥治鰰r(shí)。選擇性造影、動(dòng)脈插管化療時(shí)。心肺復(fù)蘇術(shù)后的患者。第6頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五有創(chuàng)血壓監(jiān)測禁忌癥：穿刺部位或其附近存在感染。凝血功能障礙、對已使用抗凝劑患者，最好選用淺表且處于肢體遠(yuǎn)端的血管?；加醒芗膊〉牟∪耍缑}管炎等。手術(shù)操作涉及同一部位。Allen試驗(yàn)陽性者禁行橈動(dòng)脈穿刺測壓第7頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五有創(chuàng)血壓監(jiān)測Allen試驗(yàn):

檢查尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)情況,采用Allen試驗(yàn)進(jìn)行,具體方法:(1)抬高上肢,檢查者用手指同時(shí)壓迫患者橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈以阻斷血流.(2)讓患者放松,握拳動(dòng)作數(shù)次,待靜脈充分回流后將手伸展,此時(shí)手掌膚色發(fā)白.(3)放平上肢,操作者手指松開解除對尺動(dòng)脈的壓迫,觀察患者手部顏色恢復(fù)情況,0～6秒表示尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)良好,7～14秒表示可疑，≥15秒屬尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)不良，禁止選用橈動(dòng)脈穿刺置管。Allen試驗(yàn)簡單方便，適于臨床應(yīng)用，但是由于檢查中主觀因素過多，所以存在一定的“假陰性”和“假陽性”。第8頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五有創(chuàng)血壓監(jiān)測Allen試驗(yàn)的改良方法：把血氧飽和儀指套接于患者待測手掌拇指上，首先記錄基礎(chǔ)脈搏氧飽和度波形圖，然后壓迫同側(cè)橈動(dòng)脈以阻斷橈動(dòng)脈血流并觀察此時(shí)血氧飽和度值及波形曲線，也可以在拇指攜帶血氧飽和儀的情況下進(jìn)行Allen試驗(yàn)，在松開尺動(dòng)脈后，觀察血氧飽和度的恢復(fù)情況，以協(xié)助判斷橈動(dòng)脈，尺動(dòng)脈側(cè)支代償情況。第9頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五Allen試驗(yàn)第10頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五有創(chuàng)血壓監(jiān)測臨床應(yīng)用之臨床操作----動(dòng)脈穿刺技術(shù)穿刺動(dòng)脈的選擇器械準(zhǔn)備經(jīng)皮橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)操作步驟第11頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五動(dòng)脈穿刺技術(shù)穿刺動(dòng)脈的選擇：可選擇橈動(dòng)脈：足背動(dòng)脈、股動(dòng)脈，其次是尺動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、及顳淺動(dòng)脈。但前提是此操作不會(huì)使其血供遠(yuǎn)端出現(xiàn)缺血性損害。具體比較如下：注意：

有創(chuàng)血壓隨距離心臟的位置變化數(shù)值也發(fā)生變化，越遠(yuǎn)則收縮壓越高而舒張壓越低。第12頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五穿刺動(dòng)脈的選擇1：橈動(dòng)脈首選

常用左側(cè)，短時(shí)測壓，易定位，側(cè)支豐富，穿刺前必須做Allen試驗(yàn)2：足背動(dòng)脈極少栓塞，常做為備用血管。足背動(dòng)脈保留方便，不易隨患者的活動(dòng)而使留置針脫出。3：股動(dòng)脈搏動(dòng)清晰，易于穿刺，不便管理，潛在感染，保留時(shí)間短。4：尺動(dòng)脈人類90％的手是由尺動(dòng)脈供給。5：肱動(dòng)脈并發(fā)癥少，數(shù)值可靠。但出血幾率大，臨床少用。6：顳淺動(dòng)脈血管扭曲，置管困難，多用于小兒。第13頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五動(dòng)脈穿刺技術(shù)器械準(zhǔn)備穿刺針：聚四氟乙烯套管針，成人20G,小兒22G，嬰幼兒24G。聚乙烯導(dǎo)管易形成血栓，管徑較粗。硅膠管質(zhì)地軟，易打折。穿刺體位擺放裝置：墊高腕部的墊子。沖洗裝置：肝素沖洗鹽水，2～4單位／毫升，加壓袋，壓力換能器。無菌換藥包或敷料包2％利多卡因，1毫升注射器，無菌手套等。第14頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五沖洗裝置第15頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五動(dòng)脈穿刺技術(shù)經(jīng)皮橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)橈動(dòng)脈的解剖：橈動(dòng)脈是肱動(dòng)脈的主要分支。上方被肱橈肌覆蓋，沿肱橈肌腱與橈側(cè)腕曲肌腱間下伸至前臂橈側(cè)前方，恰好位于橈側(cè)腕屈肌腱與橈骨莖突之間的縱溝中，其表面只有皮膚的筋膜覆蓋。清楚捫及到橈動(dòng)脈搏動(dòng)處即臨床上常用的橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)。第16頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五橈動(dòng)脈的解剖第17頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五橈動(dòng)脈的解剖第18頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五動(dòng)脈穿刺技術(shù)體位準(zhǔn)備：通常選用左手。將病人手的前臂固定在木板上，手腕下墊紗布卷，將手指固定在木板上，患者手臂伸直，抬高，略向外展，手指掌面向下壓，手掌背曲呈反弓狀。手腕背曲60。使穿刺部位的皮膚自然繃緊，橈動(dòng)脈血管亦相應(yīng)拉直固定，行穿刺時(shí)不易滾動(dòng)，此時(shí)橈動(dòng)脈也更接近體表，易把握進(jìn)針深度。第19頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五體位準(zhǔn)備第20頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五動(dòng)脈穿刺技術(shù)穿刺點(diǎn)定位：a常規(guī)法：手掌橫紋上1～2cm的動(dòng)脈搏動(dòng)處。b十字定位法：從橈骨莖突向前臂內(nèi)側(cè)中線作一水平線，再以此水平線的中點(diǎn)作一垂直平分線；此垂直線與第二腕橫紋交點(diǎn)處為穿刺點(diǎn)。對于血壓偏低是或過于肥胖的患者不易觸摸搏動(dòng)位置時(shí)可采用此法。第21頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五操作步驟第22頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五操作步驟第23頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五操作步驟第24頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五操作步驟第25頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五操作步驟第26頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五操作步驟第27頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五操作步驟第28頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五有創(chuàng)血壓監(jiān)測的注意事項(xiàng)直接測壓所得數(shù)值較無創(chuàng)血壓為高（5～20mmHg）預(yù)先定標(biāo)零點(diǎn)，換能器水平在第四肋間平腋中線。測壓通路保持通暢，不能有任何氣泡和凝血塊，最好持續(xù)沖洗，條件不行則2小時(shí)沖洗一次。第29頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五定標(biāo)零點(diǎn)第30頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五有創(chuàng)血壓監(jiān)測的并發(fā)癥及處理血栓的形成栓塞出血感染第31頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五有創(chuàng)血壓監(jiān)測的并發(fā)癥及處理血栓的形成：取決于置管時(shí)間，導(dǎo)管粗細(xì)、材料、是否反復(fù)穿刺、導(dǎo)管固定、穿刺部位有關(guān)，與穿刺方式無關(guān)。橈動(dòng)脈20％～50％，留置20小時(shí)為25％，20～40小時(shí)為50％。尺動(dòng)脈供血良好則對患者無影響，而且絕大多數(shù)可以再通。

防治措施：Allen試驗(yàn)，熟練穿刺，排盡空氣，固定良好，沖洗良好。發(fā)現(xiàn)缺血盡早拔出導(dǎo)管，必要是手術(shù)取栓或20％硫酸鎂濕敷，4～5次／天，加用改善微循環(huán)的藥物如罌粟堿等。有微血管病變的患者，如糖尿病患者易發(fā)生缺血壞死應(yīng)仔細(xì)觀察等。第32頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五有創(chuàng)血壓監(jiān)測的并發(fā)癥及處理栓塞：栓子來源于導(dǎo)管尖端的血塊，誤入氣泡或顆粒。橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈發(fā)生率為17％和44％，顳動(dòng)脈和足背動(dòng)脈較低。栓塞可出現(xiàn)動(dòng)脈供血遠(yuǎn)端壞死，故應(yīng)引起重視。

防治措施：減少血栓形成，肝素加壓沖洗，排盡空氣，發(fā)現(xiàn)血凝塊或?qū)Ч懿煌ń雇谱⒌?。?3頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五有創(chuàng)血壓監(jiān)測的并發(fā)癥及處理出血：穿刺、監(jiān)護(hù)、拔管后均可發(fā)生。大動(dòng)脈出血的幾率明顯高于橈動(dòng)脈和足背動(dòng)脈。凝血功能障礙、動(dòng)脈硬化增加出血幾率，嚴(yán)重凝血功能障礙患者禁止穿刺。

防治措施：提高穿刺技巧，固定妥切，拔管后壓迫并舉高上肢10分鐘，凝血功能障礙者延長至20分鐘，然后加壓包扎30分鐘。第34頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五有創(chuàng)血壓監(jiān)測的并發(fā)癥及處理感染：感染是最多見的并發(fā)癥。與留管時(shí)間、無菌操作、護(hù)理、穿刺部位等密切相關(guān)。感染分局部和全身，局部感染最常見為表皮葡萄球菌，超過一周的留管感染率可上升為14％，故留管時(shí)間一般不超過3～4天，最長一周。防治措施：強(qiáng)化無菌操作，加強(qiáng)局部無菌護(hù)理，發(fā)現(xiàn)以下情況立即拔管并行導(dǎo)管培養(yǎng)（1）局部變色、疼痛、膿液形成，（2）敗血癥表現(xiàn)。第35頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五有創(chuàng)血壓監(jiān)測的護(hù)理要點(diǎn)動(dòng)脈測壓管的各個(gè)接頭連接處要旋緊，防止脫開或滲漏，并置于無菌治療巾內(nèi)。換能器零點(diǎn)校正，應(yīng)保證換能器與心臟水平位置一致，以保證測量數(shù)值的準(zhǔn)確，交換病人體位時(shí)始終保持換能器與心臟水平一致。為保證動(dòng)脈測壓管的通暢應(yīng)用1%肝素鹽水定時(shí)沖洗，加壓氣袋的壓力要大于300mmHg.第36頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五有創(chuàng)血壓監(jiān)測的護(hù)理要點(diǎn)當(dāng)動(dòng)脈波形出現(xiàn)異常、低鈍、消失時(shí)，考慮動(dòng)脈穿刺針處有打折或血栓堵塞現(xiàn)象。處理：揭開皮膚保護(hù)膜，若有打折調(diào)至正常，若有堵塞應(yīng)先回抽血再進(jìn)行沖洗，防止凝血塊沖入動(dòng)脈內(nèi)，并用酒精消毒，待干后貼上皮膚保護(hù)膜。動(dòng)脈測壓管內(nèi)嚴(yán)禁進(jìn)氣，應(yīng)定時(shí)檢查管道內(nèi)有無氣泡。定時(shí)觀察穿刺肢體的血運(yùn)情況，（肢體有無腫脹、顏色、溫度異常，局部不宜包扎過緊，以免發(fā)生肢端壞死）為了防止感染，每次抽血標(biāo)本時(shí)，嚴(yán)格無菌操作。第37頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五有創(chuàng)血壓監(jiān)測的護(hù)理要點(diǎn)保證動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的局部干燥，若有滲血應(yīng)及時(shí)更換皮膚保護(hù)膜，消毒穿刺點(diǎn)，范圍應(yīng)大于皮膚保護(hù)膜的范圍。當(dāng)病人情況穩(wěn)定后不需要測壓時(shí)應(yīng)及早拔除測壓管，拔管時(shí)局部壓迫10分鐘，觀察無滲血時(shí)，用無菌紗布或彈力繃帶加壓包扎。拔除的動(dòng)脈測壓管應(yīng)放入醫(yī)療垃圾袋內(nèi)。第38頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五有創(chuàng)血壓監(jiān)測及中心靜脈壓監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測第39頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五基本概念中心靜脈壓（centralvenouspressureCVP）是指腔靜脈與右心房交界處的壓力。是反映右心前負(fù)荷的指標(biāo)。中心靜脈壓監(jiān)測是將中心靜脈導(dǎo)管由頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插入上腔靜脈，也可經(jīng)股靜脈或肘靜脈插入到下腔或上腔靜脈，之后將導(dǎo)管末端與測壓裝置相連，從而測得中心靜脈壓或獲得連續(xù)的中心靜脈壓力波形及數(shù)值。正常值：5—12cmH2O第40頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五基本概念第41頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五歷史背景1952年Aubaniac首先介紹了鎖骨下靜脈穿刺1962年Wilson（美國）發(fā)表了監(jiān)測中心靜脈壓的文章1963—1967年多人發(fā)表了經(jīng)驗(yàn)性文章第42頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五中心靜脈壓監(jiān)測的臨床意義

測定中心靜脈壓對了解血容量、心功能、心包填塞有重大意義可了解原因不明的急性循環(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭第43頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五

中心靜脈壓監(jiān)測的臨床意義

中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測，比較其動(dòng)態(tài)變化，更有意義中心靜脈壓下降血壓低下提示有效血容量不足中心靜脈壓升高血壓低下提示心功能不全中心靜脈壓升高血壓正常提示容量負(fù)荷過重中心靜脈壓進(jìn)行性升高，血壓進(jìn)行性降低，提示嚴(yán)重心功能不全或心包填塞中心靜脈壓正常血壓低下提示心功能不全或血容量不足可予以補(bǔ)液試驗(yàn)第44頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五中心靜脈壓監(jiān)測的臨床意義

補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml于5～10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高了3～5cmH2O，提示心功能不全。第45頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五適應(yīng)癥

中心靜脈壓壓監(jiān)測快速輸血、輸液、靜脈給藥肺動(dòng)脈導(dǎo)管（Swan-Gans導(dǎo)管）插入胃腸道外營養(yǎng)經(jīng)靜脈放置臨時(shí)起搏器長期化療有發(fā)生靜脈空氣栓塞的手術(shù)給予可能引起周圍靜脈硬化的藥物嚴(yán)重創(chuàng)傷，各類休克及急性循環(huán)衰竭等危重病人各類大中手術(shù)，尤其是心血管、顱腦和腹部的大手術(shù)第46頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五禁忌癥頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈：嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷；呼吸功能不全或衰竭；肺尖有肺大泡；肺氣腫；嚴(yán)重的高血壓；凝血功能障礙；頸根部和鎖骨周圍有動(dòng)脈瘤、燒傷、感染；上腔靜脈栓塞、外傷；氣胸；應(yīng)用心臟起搏器；穿刺側(cè)做過胸廓成形術(shù)；乳腺手術(shù)；肋骨骨折者。第47頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五禁忌癥股靜脈:

會(huì)陰部或腹股溝部有燒傷、感染腹膜炎，腹壓過高下腔靜脈有栓塞或創(chuàng)傷下肢癱瘓，股動(dòng)脈無搏動(dòng)老年人有肺動(dòng)脈梗塞的第48頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五中心靜脈穿刺插管的方法中心靜脈穿刺插管的方法頸內(nèi)靜脈穿刺鎖骨下靜脈穿刺股靜脈穿刺第49頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五頸內(nèi)靜脈穿刺解剖：與頸內(nèi)、頸總動(dòng)脈的關(guān)系：位于頸內(nèi)動(dòng)脈之后側(cè)，在頸內(nèi)與頸總動(dòng)脈之后外側(cè)下行，最后在靠近終點(diǎn)處，頸內(nèi)靜脈在頸總動(dòng)脈的外側(cè)稍偏前方。與胸鎖乳突?。⊿CM）的關(guān)系：頸內(nèi)靜脈：上段——在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)下行中段——在胸鎖乳突肌二個(gè)頭之三角區(qū)后方下段——在胸鎖乳突肌之鎖骨頭前部的后側(cè)內(nèi)緣終于鎖骨內(nèi)側(cè)端上方，與鎖骨下靜脈匯合，形成頭臂靜脈（無名靜脈）。第50頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五第51頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五中心靜脈穿刺插管的方法中心靜脈導(dǎo)管的選擇：體重＜10公斤4F(單腔，雙腔)體重10～30公斤5F(單腔，雙腔)體重＞50公斤7F(單腔，雙腔)置管深度：小兒：6～8cm

成人：12～15cm第52頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五中心靜脈導(dǎo)管的選擇第53頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五中心靜脈穿刺插管的方法頸內(nèi)靜脈穿刺徑路：前路中路后路第54頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五頸內(nèi)靜脈穿刺徑路前路：體位：病人仰臥，頭低位。右肩部墊高，頭后仰使其頸部充分伸展，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)穿刺點(diǎn)及進(jìn)針：操作者以左手示指和中指在中線旁開3cm，于胸鎖乳突肌的中點(diǎn)前緣相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，并向內(nèi)側(cè)推開頸總動(dòng)脈，在頸總動(dòng)脈外緣約0.5cm處進(jìn)針，針干與皮膚呈30°～40°角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨中、內(nèi)1/3交界處。此路徑進(jìn)針造成氣胸的機(jī)會(huì)不多，但易深入頸總動(dòng)脈第55頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五頸內(nèi)靜脈穿刺徑路第56頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五頸內(nèi)靜脈穿刺徑路第57頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五頸內(nèi)靜脈穿刺徑路第58頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五頸內(nèi)靜脈穿刺徑路中路：

體位：同前路穿刺點(diǎn)及進(jìn)針：鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點(diǎn)，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角形的中心位置，該點(diǎn)距鎖骨上緣約3～5cm，進(jìn)針時(shí)針干與皮膚呈30°角，與中線平行直接指向足端，如果穿刺不成功，將針尖退至皮下，再向外傾斜10°左右，指向胸鎖乳突肌的內(nèi)側(cè)后緣，常能成功。一般選用中路穿刺，因?yàn)榇它c(diǎn)可直接觸及頸總動(dòng)脈，可以避開頸總動(dòng)脈，誤傷動(dòng)脈的機(jī)會(huì)較少，另外此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高。第59頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五頸內(nèi)靜脈穿刺徑路第60頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五頸內(nèi)靜脈穿刺徑路第61頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五頸內(nèi)靜脈穿刺徑路第62頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五頸內(nèi)靜脈穿刺徑路第63頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五頸內(nèi)靜脈穿刺徑路后路：體位：同前路，穿刺時(shí)頭部盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)穿刺點(diǎn)及進(jìn)針：在胸鎖乳突肌的后外側(cè)緣中、下1/3的交點(diǎn)或在鎖骨上緣3～5cm處作為進(jìn)針點(diǎn)，在此處頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側(cè)，針干一般保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向鎖骨上窩方向。針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動(dòng)脈，甚至穿入氣管內(nèi)。

第64頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五頸內(nèi)靜脈穿刺徑路第65頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五鎖骨下靜脈穿刺解剖：成人長約3～4cm，直徑1～2cm起于第一肋骨外側(cè)緣，為腋靜脈的延續(xù)。于前斜角肌之前方跨過第一肋骨，靜脈繼續(xù)在鎖骨內(nèi)1/3走在胸鎖關(guān)節(jié)后方，鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈匯合形成頭臂靜脈（無名靜脈），（左、右無名靜脈于胸骨角后方匯合形成上腔靜脈）。第66頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五鎖骨下靜脈穿刺穿刺點(diǎn)及進(jìn)針：第一肋骨外緣與鎖骨下緣的凹陷處即鎖骨中、內(nèi)1/3交界處下方1cm處定為穿刺點(diǎn)。穿刺方法：體位：仰臥位。頭偏向?qū)?cè)，在穿刺側(cè)肩下墊一小枕，頭低位。于標(biāo)定的穿刺點(diǎn)進(jìn)針，穿刺針16G,長6cm導(dǎo)管長15～20cm。方向：向胸骨柄切跡上方，即胸鎖關(guān)節(jié)的后上方。角度：注射器和穿刺針與額面平行。深度：3～5cm，不超過胸鎖關(guān)節(jié)之后方，進(jìn)針時(shí)保持抽吸狀態(tài)。第67頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五鎖骨下靜脈穿刺轉(zhuǎn)向：穿刺針一旦進(jìn)入靜脈，針頭斜面順時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°

即針尖斜面向腳。取下注射器的時(shí)機(jī)：先松動(dòng)注射器，自主呼吸呼氣相或機(jī)械呼吸時(shí)吸氣相取下注射器，并迅速用手指堵住穿刺針尾，以免空氣進(jìn)入。插入深度的預(yù)測,一般成人保留10～15cm固定連接測壓裝置，標(biāo)定零點(diǎn)位置。第68頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五鎖骨下靜脈穿刺第69頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五鎖骨下靜脈穿刺第70頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五鎖骨下靜脈穿刺第71頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五股靜脈穿刺置管解剖：標(biāo)定穿刺點(diǎn)：位于腹股溝韌帶下方1～2cm，股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)進(jìn)針，小兒股靜脈一般在股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5～1cm左右，成人在股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)一橫指處。第72頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五股靜脈穿刺置管穿刺方法：針尖指向頭端并與皮膚呈45°角進(jìn)針，注射器保持抽吸狀態(tài)，緩慢進(jìn)針，有回血提示進(jìn)入靜脈內(nèi)，將針尾壓低，使之與額面平行。第73頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五股靜脈穿刺置管第74頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五中心靜脈插管幾種途徑比較

靜脈優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)頸內(nèi)靜脈成功率高要求有經(jīng)驗(yàn)低并發(fā)癥安全固定，包扎困難最佳PAC途徑有重要并發(fā)癥可能，動(dòng)脈損傷適合長時(shí)間置管麻醉師易于管理鎖骨下靜脈成功率高要求有經(jīng)驗(yàn)長時(shí)插管最佳途徑并發(fā)癥——?dú)庑剡m于PAC相當(dāng)高的并發(fā)癥低血容量病人成功率高簡易股靜脈成功率高極高的遠(yuǎn)期并發(fā)癥低近期并發(fā)癥（血栓，靜脈炎）適于PAC不適合長時(shí)置管麻醉師不易管理第75頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五中心靜脈穿刺置管的并發(fā)癥頸內(nèi)靜脈：誤傷頸動(dòng)脈，血?dú)庑?，神?jīng)損傷，胸導(dǎo)管損傷，靜脈空氣栓塞。鎖骨下靜脈：氣胸和縱隔出血，動(dòng)脈和胸導(dǎo)管損傷。股靜脈：股動(dòng)脈損傷，股靜脈血栓，氣栓，腹股溝血腫。導(dǎo)管并發(fā)癥：導(dǎo)管尖端戳傷，靜脈穿孔和心包填塞，感染，導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥。第76頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五中心靜脈壓監(jiān)測的臨床應(yīng)用測壓方法：標(biāo)尺測量法持續(xù)測量法第77頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五測壓測壓裝置：用三通接頭連接好測壓裝置，三通的前端與套管針相連，側(cè)頭連接測壓管，并將測壓管垂直固定在有刻度的標(biāo)尺上，或測壓管連接壓力傳感器，通過監(jiān)測儀測壓，同時(shí)可以觀察到中心靜脈壓的波形變化。三通尾端與輸液器相連，不測壓時(shí)可做輸液用。第78頁，共87頁，2023年，2月20日，星期五測壓零點(diǎn)調(diào)節(jié)：將測壓管刻度上的“0”調(diào)到右心房（相當(dāng)于平臥位時(shí)腋中線第四肋間）水平處，或者用水平儀