急性酒精中毒已成為急診科最常見的中毒之一

急性酒精中毒已成為急診科最常見的中毒之一，無論國內(nèi)還是國外，發(fā)病均呈上升趨勢。雖然沒有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，但是奮斗在臨床一線的急診醫(yī)生們應(yīng)該都深有體會，每次值班都能遇到那么幾個「喝高」了的患者，對于這類人群，雖然直接病死率不高，但考慮其龐大群體，并成為多種急癥的誘發(fā)因素，故還是應(yīng)予以重視。

我國急性酒精中毒的診治也無統(tǒng)一規(guī)范，并缺乏相關(guān)多中心、隨機(jī)對照研究資料。急診醫(yī)師多根據(jù)自身或上級的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行診治，于是不斷出現(xiàn)治療措施應(yīng)用矛盾的報(bào)道，本文根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會的《急性酒精中毒診治專家共識》進(jìn)行總結(jié)，旨在為大家提供最實(shí)用最權(quán)威的診治流程。

定義

急性酒精中毒（acutealcoholintoxication）是指由于短時間攝人大量酒精或含酒精飲料后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂狀態(tài)，多表現(xiàn)行為和意識異常，嚴(yán)重者損傷臟器功能，導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭，進(jìn)而危及生命，也稱為急性乙醇中毒（acuteethanolintoxication）。

診斷

具備以下兩個條件者，可診斷為急性酒精中毒。

1.

明確的過量酒精或含酒精飲料攝入史。

2.呼出氣體或嘔吐物有酒精氣味并有以下之一者：

（1）表現(xiàn)易激惹、多語或沉默、語無倫次，情緒不穩(wěn)，行為粗魯或攻擊行為，惡心、嘔吐等；

（2）感覺遲鈍、肌肉運(yùn)動不協(xié)調(diào)，躁動，步態(tài)不穩(wěn)，明顯共濟(jì)失調(diào)，眼球震顫，復(fù)視；

（3）出現(xiàn)較深的意識障礙如昏睡、淺昏迷、深昏迷，神經(jīng)反射減弱、顏面蒼白、皮膚濕冷、體溫降低、血壓升高或降低，呼吸節(jié)律或頻率異常、心搏加快或減慢，二便失禁等。

在1的基礎(chǔ)上血液或呼出氣體酒精檢測乙醇濃度多11mmol/L（50mg/dL）。

臨床分級

輕度（單純性醉酒）：僅有情緒、語言興奮狀態(tài)的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如語無倫次但不具備攻擊行為，能行走，但有輕度運(yùn)動不協(xié)調(diào)，嗜睡能被喚醒，簡單對答基本正確，神經(jīng)反射正常存在。

中度：具備下列之一者為中度酒精中毒。

（1）處于昏睡或昏迷狀態(tài)或Glasgow昏迷評分大于5分小于等于8分；

（2）具有經(jīng)語言或心理疏導(dǎo)不能緩解的躁狂或攻擊行為；

（3）意識不清伴神經(jīng)反射減弱的嚴(yán)重共濟(jì)失調(diào)狀態(tài)；

（4）具有錯幻覺或驚厥發(fā)作；

（5）血液生化檢測有以下代謝紊亂的表現(xiàn)之一者如酸中毒、低血鉀、低血糖；

（6）在輕度中毒基礎(chǔ)上并發(fā)臟器功能明顯受損表現(xiàn)如與酒精中毒有關(guān)的心律失常（頻發(fā)早搏、心房纖顫或房撲等），心肌損傷表現(xiàn)（ST-T異常、心肌酶學(xué)2倍以上升高）或上消化道出血、胰腺炎等。

重度：具備下列之一者為重度酒精中毒。

（1）處于昏迷狀態(tài)Glasgow評分等于小于5分；

（2）出現(xiàn)微循環(huán)灌注不足表現(xiàn)，如臉色蒼白，皮膚濕冷，口唇微紫，心率加快，脈搏細(xì)弱或不能觸及，血壓代償性升高或下降（低于90/60mmHg或收縮壓較基礎(chǔ)血壓下降30mmHg以上，1mmHg=0.133kPa），昏迷伴有失代償期臨床表現(xiàn)的休克時也稱為極重度。

（3）出現(xiàn)代謝紊亂的嚴(yán)重表現(xiàn)如酸中毒（pH≤7.2）、低血鉀（血清鉀≤2.5mmol/L）、低血糖（血糖≤2.5mmol/L）之一者；

（4）出現(xiàn)重要臟器如心、肝、腎、肺等急性功能不全表現(xiàn)。

中毒程度分級以臨床表現(xiàn)為主，血中乙醇濃度可供參考，血中乙醇濃度不同種族、不同個體耐受性差異較大，有時與臨床表現(xiàn)并不完全一致。

乙醇成人致死劑量在250~500g，小兒的耐受性較低，致死量嬰兒6~10g，兒童約25g。酒精的吸收率和清除率有個體差異并取決于很多因素，如：年齡、性別、體質(zhì)量、體質(zhì)、營養(yǎng)狀況、吸煙、飲食、胃中現(xiàn)存食物、胃動力、是否存在腹水、肝硬化、以及長期酗酒等。

血液中酒精清除率的個體差異性很大，慢性飲酒者的酒精清除率高達(dá)7.7mmol/h〔36mg/(dL·h）〕，但一般的急診患者其酒精清除率僅約4.3mmol/h〔20mg/（dL·h）〕。

急診科首診時通常輕度中毒血中乙醇濃度在16~33mmol/L（75~150mg/dL），重度中毒多在43mmol/L(200mg/dL)以上。由于個體差異，少數(shù)患者呈現(xiàn)病理性醉酒，指攝入一定量酒后，產(chǎn)生嚴(yán)重的精神病理學(xué)異常表現(xiàn)。

多發(fā)生在無習(xí)慣性飲酒的人，表現(xiàn)為少量飲酒后焦慮不安，出現(xiàn)暴怒狀態(tài)，引起偏執(zhí)狂或攻擊行為，常受幻覺和妄想的支配，與當(dāng)時的環(huán)境及客觀現(xiàn)實(shí)極不協(xié)調(diào)，一般幾個小時內(nèi)終止，常以深睡而結(jié)束，發(fā)作后對經(jīng)過全部遺忘，歸入中度中毒。

診斷注意事項(xiàng)

（1）診斷原則與鑒別診斷

急性酒精中毒是一個排他性診斷。在診斷患者酒精中毒以前，應(yīng)考慮到低血糖、低氧血癥、肝性腦病、混合性酒精-藥物過量等情況。在確診后應(yīng)考慮到有隱蔽性頭部創(chuàng)傷及伴隨代謝紊亂的可能性。醫(yī)生可以通過從隨行家屬處獲得充分的病史，反復(fù)查體以及輔助檢查確診。

（2）復(fù)合中毒

酒精中毒后患者情緒失控再次服用其他藥物和毒物表現(xiàn)復(fù)合中毒并不罕見，乙醇加重鎮(zhèn)靜催眠類藥物和有機(jī)磷農(nóng)藥毒性，減輕甲醇、乙二醇、氟乙酰胺毒性，飲酒后對百草枯的毒性有待探討。

（3）誘發(fā)病損或并發(fā)癥

急性酒精中毒后外傷常見，由于患者及陪同人員不能明確敘述病史容易漏診，急性酒精中毒能使已有的基礎(chǔ)疾病惡化如誘發(fā)急性冠脈綜合征、出血或缺血性腦卒中等，并發(fā)賁門黏膜撕裂癥、上消化道出血、心律失常、胰腺炎、橫紋肌溶解綜合征等，也可并發(fā)消化道穿孔。盡可能獲得詳實(shí)的病史，系統(tǒng)、細(xì)致的査體和必要的輔助檢查有利于減少漏診、誤診。

（4）類雙硫醒反應(yīng)

患者在應(yīng)用某些藥物過程中飲酒或飲酒后應(yīng)用某些藥物出現(xiàn)類似服用戒酒藥雙硫醒（Disulfiram，又名雙硫侖、戒酒硫）后飲酒的反應(yīng)，多在飲酒后0.5h內(nèi)發(fā)病，主要表現(xiàn)為面部潮紅、頭痛、胸悶、氣短、心率增快、四肢乏力、多汗、失眠、惡心、嘔吐、視物模糊、嚴(yán)重者血壓下降及呼吸困難，可出現(xiàn)意識喪失及驚厥，極個別引起死亡。

可能與醛脫氫酶受抑，體內(nèi)乙醛濃度升高，導(dǎo)致血管擴(kuò)張有關(guān)。類雙硫醒反應(yīng)臨床表現(xiàn)個體差異較大，不醫(yī)療處理，癥狀一般持續(xù)2~6h。因類雙硫醒反應(yīng)與多種疾病特點(diǎn)相似，故易造成誤診，應(yīng)注意鑒別診斷。

治療

（1）單純急性輕度酒精中毒不需治療，居家觀察，有肥胖通氣不良等基礎(chǔ)疾病要囑其保暖、側(cè)臥位防止嘔吐誤吸等并發(fā)癥，類雙硫醒反應(yīng)嚴(yán)重者宜早期對癥處理。

（2）消化道內(nèi)酒精的促排措施

由于酒精吸收迅速，催吐、洗胃和活性炭不適用于單純酒精中毒患者。洗胃應(yīng)評估病情，權(quán)衡利弊，建議僅限于以下情況之一者：①飲酒后2h內(nèi)無嘔吐，評估病情可能惡化的昏迷患者；②同時存在或高度懷疑其他藥物或毒物中毒；③已留置胃管特別是昏迷伴休克患者，胃管可試用于人工洗胃。

（3）洗胃液一般用1％碳酸氫鈉液或溫開水，洗胃液不可過多，每次人量不超200mL，總量多為2000~4000mL，胃內(nèi)容物吸出干凈即可，洗胃時注意氣道保護(hù)，防止嘔吐誤吸。

（4）藥物治療

①促酒精代謝藥物

美他多辛是乙醛脫氫酶激活劑，并能拮抗急、慢性酒精中毒引起的乙醇脫氫酶（ADH)活性下降；加速乙醇及其代謝產(chǎn)物乙醛和酮體經(jīng)尿液排泄，屬于促酒精代謝藥。

美他多辛能對抗急性乙醇中毒引起的ATP下降和細(xì)胞內(nèi)還原型谷胱甘肽（GSH)水平降低，維持體內(nèi)抗氧化系統(tǒng)的平衡，起到拮抗急慢性酒精中毒引起的氧化應(yīng)激反應(yīng)的作用，改善飲酒導(dǎo)致的肝功能損害及改善因酒精中毒而引起的心理行為異常，可以試用于中、重度中毒特別伴有攻擊行為，情緒異常的患者。

每次0.9g，靜脈滴注給藥，哺乳期、支氣管哮喘患者禁用，尚無兒童應(yīng)用的可靠資料。適當(dāng)補(bǔ)液及補(bǔ)充維生素Bl、B6、C有利于酒精氧化代謝。

②促醒藥物納洛酮能特異性拮抗內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)介導(dǎo)的各種效應(yīng)，國外有研究賡疑其在急性酒精中毒的療效，但共識組專家認(rèn)為，納洛酮能解除酒精中毒的中樞抑制，縮短昏迷時間，療效不同可能與種族差異、用量有關(guān)。

建議中度中毒首劑用0.4~0.8mg加生理鹽水10~20mL，靜脈推注；必要時加量重復(fù)；重

度中毒時則首劑用0.8~1.2mg加生理鹽水20mL，靜脈推注，用藥后30min神志未恢復(fù)可重復(fù)1次，或2mg加人5％葡萄糖或生理鹽水500mL內(nèi)，以0.4mg/h速度靜脈滴注或微量泵注人，直至神志清醒為止。

鹽酸納美芬（Nalmefene)為具有高度選擇性和特異性的長效阿片受體拮抗劑，理論上有更好療效，已有應(yīng)用于急性酒精中毒的報(bào)道，但尚需更多臨床研究評估其在急性酒精中毒的療效和使用方法。

③鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用急性酒精中毒應(yīng)慎重使用鎮(zhèn)靜劑，煩躁不安或過度興奮特別有攻擊行為可用地西泮，肌注比靜脈注射安全，注意觀察呼吸和血壓；躁狂者首選第一代抗精神病藥物如氟哌啶醇，第二代如奧氮平等也應(yīng)是可行選擇，口服比靜脈應(yīng)用更安全。避免用氯丙嗪、嗎啡、苯巴比妥類鎮(zhèn)靜劑。

④胃黏膜保護(hù)劑胃黏膜H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑可常規(guī)應(yīng)用于重度中毒特別是消化道癥狀明顯的患者，質(zhì)子泵抑制劑可能有更好的胃黏膜保護(hù)效果。

（4）血液凈化療法與指征：

酒精易溶于水，也具有親脂性，血液灌流對體內(nèi)乙醇的清除作用存在爭議，血液透析可以直接將乙醇和乙醇代謝產(chǎn)物迅速從血中清除，需要時建議將血液透析作為首選，持續(xù)床旁血濾（CRRT）也是可行的選擇，但費(fèi)用昂貴。病情危重或經(jīng)常規(guī)治療病情惡化并具備下列之一者可行血液凈化治療。

①血乙醇含量超過87mmol/L(400m^dL)；②呼吸循環(huán)嚴(yán)重抑制的深昏迷；③酸中毒（pH在7.2）s伴休克表現(xiàn)；④重度中毒出現(xiàn)急性腎功能不全；⑤復(fù)合中毒或高度懷疑合并其他中毒并危及生命，根據(jù)毒物特點(diǎn)酌情選擇血液凈化方式。

（5）抗生素應(yīng)用：

單純急性酒精中毒無應(yīng)用抗生素的指征，除非有明確合并感染的證據(jù)，如嘔吐誤吸導(dǎo)致肺部感染。應(yīng)用抗生素時注意可誘發(fā)類雙硫醒反應(yīng)，其中以P-內(nèi)酰胺類中頭孢菌素多見，又以頭孢哌酮最常見，其他尚有甲硝唑、呋喃唑酮等，用藥期間宜留院觀察。s

（6）對癥與支持治療

對昏睡及昏迷患者應(yīng)評估其氣道和通氣功能，必要時氣管插管。要做好患者的安全防護(hù)，躁動或激越行為者必要時給予適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性約束，注意保暖，意識不清者側(cè)臥體位，防止受涼和中暑，使用床欄，防止意外發(fā)生。維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，糾正低血糖，腦水腫者給予脫水劑，中藥醒腦靜等可以應(yīng)用。

急性酒精中毒急診處置注意事項(xiàng)

在急性酒精中毒的診治中，既要避免對病情評估不足延誤診治，也要避免過度醫(yī)療，浪費(fèi)資源。三級醫(yī)院應(yīng)有特殊要求的醒酒觀察室，以滿足日益增多的急性酒精中毒病例的臨床需要。

（1）留院觀察指征：留院觀察或住院治療適用于中、重度中毒患者。

（2）輔助檢查的合理應(yīng)用：中、重度中毒應(yīng)常規(guī)行血電解質(zhì)、葡萄糖濃度檢查，有條件者可行血?dú)夥治觥⒀夯蚝舫鰵怏w乙醇濃度測定，有基礎(chǔ)疾病或出現(xiàn)并發(fā)癥者應(yīng)針對性進(jìn)行檢査。

一般以下情況應(yīng)行頭顱CT檢查：①有頭部外傷史但不能詳述具體情節(jié)的昏迷患者；②飲酒后出現(xiàn)神經(jīng)定位體征者；③飲酒量或酒精濃度與意識障礙不相符者；④經(jīng)納洛酮促醒等常規(guī)治療2h意識狀態(tài)無好轉(zhuǎn)反而惡化者。

急性酒精中毒意識不清或不能準(zhǔn)確敘述病史者應(yīng)常規(guī)查心電圖，特別是既往有心臟病史或高危因素者，必要時復(fù)查。

（3）院前急救注意事項(xiàng)：院前急救應(yīng)關(guān)注急性酒精的發(fā)病規(guī)律，研究對策。①在接急性酒精中毒求救電話時，詢問患者神志是否清醒、是否伴有嘔吐；②如果發(fā)生嘔吐，應(yīng)指導(dǎo)在場人員改變患者體位，使頭偏向一側(cè)，淸除口腔內(nèi)容物，避免窒息；③如果神志不清，發(fā)生心搏呼吸驟停，則應(yīng)指導(dǎo)患者家屬及現(xiàn)場目擊者保持患者呼吸道通暢，進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

現(xiàn)場救治和轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征，將呼吸道通暢作為重點(diǎn)，維持呼吸循環(huán)功能，酒后交通事故者盡可能詳細(xì)了解受傷史。酒精濫用者對院前急救資源的占用應(yīng)引起社會重視。

（4）宣教：鑒于以酒精濫用的日益增多和急診干預(yù)的效果，急診科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將酒精的危害和戒酒宣教作為工作的一部分。根據(jù)患者不同的心理情況及時與患者及陪護(hù)人員進(jìn)行思想交流，開展健康教育，在患者清醒及情緒穩(wěn)定后向其及家屬宣