心力衰竭治療新進(jìn)展

心力衰竭治療進(jìn)展心力衰竭(Heartfailure,HF)2600多萬患者的臨床綜合征,是多種疾病的終末階段,是心血管疾病系統(tǒng)最難攻克的戰(zhàn)斗堡壘之一.關(guān)于其治療,近年來雖有了長足的進(jìn)步,但患者年病死率、再住院率仍居高不下,患-藥物相關(guān)治療進(jìn)展1.SGLT-2抑制劑在心衰患者中的應(yīng)用2023ESC急慢性心力衰竭診治指南的心衰指南已經(jīng)明確了恩格列凈的地位與作用,此后消滅的爭論成果進(jìn)一步驗(yàn)證了SGLT-2抑制劑在心衰中的作用.這其中的支撐試驗(yàn)如下幾個(gè).EMPA-REGOUTCOME是一個(gè)多中心、隨機(jī)、雙盲的臨床試驗(yàn).該爭論結(jié)果說明,SGLT-2抑制劑恩格列凈,對2型糖尿病合并心衰的患者,可以明顯降低該類患者的心血管大事,改善預(yù)后.該爭論共入7020例患者,在基于指南指導(dǎo)的心衰治療方案根底上每人服用1025mg的恩格列凈或撫慰劑.隨訪3年后,結(jié)果顯示恩格列凈明顯與心血管疾病的死亡率、非致命性心肌梗死、非致命性卒中及全因死亡率相關(guān),同時(shí)也有一個(gè)心衰相關(guān)的住院率的明顯降低.缺乏之處在 于,與比照組相比泌尿系感染率的增加.CANVAS爭論是應(yīng)用SGLT-2抑制劑卡格列凈對2型糖尿病合并心血管風(fēng)險(xiǎn)患者的爭論.該爭論有10142例患者2型糖尿病合并心血管疾病風(fēng)險(xiǎn).這些患者隨機(jī)分為卡格列凈100或300mg或撫慰劑,平均隨訪188周.爭論結(jié)果提示卡格列凈與心血管疾病死亡率的降低及非致死性心肌梗死、非致死性卒中率的降低親熱相關(guān).同時(shí)也顯示術(shù)心衰相關(guān)的住院率與卡格列凈明顯相關(guān).DECLARETIMI-58臨床試驗(yàn)是基于達(dá)格列凈進(jìn)展的.該爭論結(jié)果提示,達(dá)格列凈的應(yīng)用降低了心衰和并2型糖尿病患者的死亡率、住院率.在其亞組分析結(jié)果中提示,達(dá)格列凈還能降低糖尿病合并心?；颊叩男难芩劳黾靶乃グl(fā)生率.〔 15〕SGLT-2抑制劑抗心衰可能機(jī)制如下.SGLT-2在心衰的保護(hù)作用有可能是通過以下機(jī)制進(jìn)展的.SGLT-2通過抑制腎小球近端糖的吸取,滲透性利尿的作用,削減了體液,降低了心臟的前負(fù)荷.同時(shí)又由于可以降低動(dòng)脈的將硬度,從而降低了患者的后負(fù)荷.這T乍用可能是通過抗氧化應(yīng)激,改善內(nèi)皮功能及血管平目前,雖然心衰患的治療雖然已經(jīng)有多種藥物可以選擇,但SLGT-2抑制劑的消滅為醫(yī)務(wù)工作者供給了一把利器.具在糖尿病合并心衰患者中的效果已經(jīng)得到了明確確認(rèn).該抑制劑是否可應(yīng)用于非糖尿病心衰患者,是否可用于心血管疾病的一級預(yù)防尚未知.但針對這些問題已經(jīng)有爭論者在著手臨床試驗(yàn).在將來DAPA-HF爭論將會(huì)評估達(dá)格列凈對于不合并糖尿病的心衰患者的發(fā)病率、死亡率狀況.〔16VERTIS臨床試驗(yàn)將會(huì)用埃格列凈來進(jìn)展評估心血管不良大事的一級預(yù)防,包括心衰患者的住院率等.這些爭論有望取得陽性結(jié)果,到時(shí)SLGT-2抑制劑的應(yīng)用范圍進(jìn)一步擴(kuò)大,有望對心血管疾病進(jìn)展一級預(yù)防,這將會(huì)進(jìn)一步降低心衰患者的發(fā)病率、住院率、死亡率,為心血管疾病的預(yù)防及治療做出奉獻(xiàn)..血管緊急素受體-腦啡肽酶抑制劑在心衰中的應(yīng)用沙庫巴曲/2023年ESCARNIACEI用于經(jīng)〃HFrEF患者,以削減心力衰竭所致住院次數(shù)、降低心力衰竭.2023年美國心臟病學(xué)會(huì)〔ACC〕/美國心臟協(xié)會(huì)/美國心力衰竭學(xué)會(huì)聯(lián)合公布的心力衰竭管理指南推舉HFrEF435%ARNI,并推舉能耐受ACEI/ARB,NYHAn~III級的HFrEFACEI/ARB替換ARNL有關(guān)其支持的爭論有PARADIGM-HF爭論、PIONEER-HF爭論、TRANSITION爭論等.但由于當(dāng)時(shí)平安性上的考慮,需要進(jìn)展進(jìn)一步的平安評3年來研究結(jié)果的間續(xù)公布,尤其是今年TRANSITION等結(jié)果的出PARAGONHF、PARADISE-MI等臨床試驗(yàn),將會(huì)對對血鉀螯合劑的應(yīng)用后血鉀的變化,以及在此根底上是Patiromer及餡硅酸鈉(ZS-9)的應(yīng)用3Patiromer.餡硅酸鈉在心衰中的作用的到確認(rèn).2023HFA/ESC專家共識(shí)：心力衰竭的藥物治療、程序、設(shè)Patiromer.錯(cuò)硅酸鈉用于心衰合并或不合并慢性腎功能不全的患者,已便于與醛固酮協(xié)作,防止高鉀血癥.該藥雖已在歐美國家已上市,但在我國還未進(jìn)展獲批.4,HFmrEF中的應(yīng)用BB-meta-HF11RCT爭論中單個(gè)患者數(shù)據(jù)的薈萃分析,FHFmrEF患者,以降低全因死亡及心血管死亡風(fēng)險(xiǎn).HFmrEF中的應(yīng)用18年CHARM1322例亞組患者的分析結(jié)果提示,坎地沙坦可降低心血管疾病患者的死亡率,心衰患者的住院率.坎地沙坦被推舉用于門HFmrEFHF住院和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn).HFmrEF中的應(yīng)用TOPCAT臨床試驗(yàn)的事后分析說明,螺內(nèi)酯的應(yīng)用可以降低心血管死亡、心衰住院率、螺內(nèi)酯可用于門診有病癥、無禁忌癥的HFmrEF患者,以降HF住院風(fēng)險(xiǎn)、猝死等主要終點(diǎn)指標(biāo).螺內(nèi)酯被推舉用于門診有HFmrEF患者,以降低心血管死亡和HF住院風(fēng)險(xiǎn).TTR型心肌淀粉樣病變患者的應(yīng)用對于有病癥的甲狀腺素運(yùn)載蛋白淀粉樣變性心衰患者,應(yīng)當(dāng)應(yīng)用氯苯嚶酸以便于提升活動(dòng)耐量及生活質(zhì)量,同時(shí)降低心血管大事及住院率.該建議僅限于符合ATTR-ACT.利伐沙班在心衰患者中的應(yīng)用COMMANDER-HF.COMPASS的臨床試驗(yàn)結(jié)果提示,利伐沙班NYHAI/II級、LVEF>30%、合并冠心病的慢性心衰的患2.5mgbid抗凝治療,以CVHFNYHAni/iv級CHF患者,沒有證據(jù)說明可以獲益,不推舉啟用利伐沙班治療.二、藥器械相關(guān)治療進(jìn)展.房顫消融術(shù)的應(yīng)用盡管已經(jīng)實(shí)施了指南推舉的藥物或機(jī)械設(shè)備治療,假設(shè)陣發(fā)性房顫患者病假設(shè)果陣發(fā)性房顫患者病癥很重同時(shí)肺靜脈消融已失敗或不適合消融,那么要考慮房室結(jié)消融同時(shí)實(shí)施雙室起搏術(shù).CRT植入的患者,由于在臨床獲益方面缺少消融優(yōu)于藥物節(jié)律限制的依據(jù),房室結(jié)消融不被推舉.對于已經(jīng)植入ICD、CRT、PPM的射血分?jǐn)?shù)降低的患者,假設(shè)有可能獲得或維持妻性節(jié)律,尤其是房顫發(fā)作時(shí)伴有病癥惡化的心衰患者或已植入CRT的患者,持續(xù)性房顫的肺靜脈消融需要考慮..二尖瓣鉗夾術(shù)的應(yīng)用MITRA-FRandCOAPTCOAPT入標(biāo)準(zhǔn)射血分?jǐn)?shù)降低的患者,通過二尖瓣鉗夾裝置進(jìn)展二尖瓣反流的削減是需要考慮的..中樞性睡眠呼吸暫停綜合征的治療對于疑心有中樞性睡眠呼吸暫停綜合征的心衰患者,應(yīng)當(dāng)進(jìn)展無創(chuàng)氣道正壓通氣治療以便于進(jìn)展一個(gè)專業(yè)性呼吸睡眠暫停綜合征的診斷.尤其無論是對于堵塞性還是中樞性的呼吸暫停綜合征來說.對于中樞性呼吸睡眠暫停為主同時(shí)伴有射血分?jǐn)?shù)降低的患者,為了心衰治CSA暫?；颊哌M(jìn)展直接的治療應(yīng)當(dāng)防止,除非有十足的病癥提示CSA的存在而進(jìn)展治療.這種狀況下,無創(chuàng)正壓通氣應(yīng)當(dāng)防止,而膈神經(jīng)刺激或許可以作為一個(gè)備選..心肌收縮調(diào)整器的應(yīng)用FiX-HF5c臨床試驗(yàn)的爭論結(jié)果提示,對于射血分?jǐn)?shù)降低的患者同時(shí)QRS130ms的患者,進(jìn)展心肌收縮調(diào)整器的應(yīng)用可以提升運(yùn)動(dòng)耐量、生活質(zhì)量,同時(shí)減輕心衰在病癥..心臟康復(fù)熬煉的應(yīng)用5783meta分析結(jié)果提示,射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者進(jìn)