昏迷的急診診斷與處理課件

昏迷的急診診斷與處理課件第1頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五目錄一、定義二、分類三、昏迷發(fā)生機制四、昏迷的診斷思路與病因判斷五、昏迷的鑒別診斷六、昏迷的救治原則七、昏迷的處理八、昏迷并發(fā)癥的處理九、昏迷的護理一、定義二、分類三、昏迷發(fā)生機制四、昏迷的診斷思路與病因判斷五、昏迷的鑒別診斷六、昏迷的救治原則七、昏迷的處理八、昏迷并發(fā)癥的處理九、昏迷的護理第2頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五概述

昏迷是最嚴重的意識障礙，是常見的危急重癥之一，在接診意識障礙患者時,應盡快斷判是否昏迷及昏迷的程度,實行邊搶救、邊診斷、邊治療。既“先救命、后辨病”的急救原則。避免因延誤搶救時機而造成大腦不可逆的損害,導致死亡。第3頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五意識障礙昏迷是嚴重的意識障礙，即持續(xù)性意識完全喪失，也是腦功能衰竭的表現(xiàn)之一。人的意識由意識水平及意識內容兩部分組成，前者指睡眠呈周期性交替的清醒狀態(tài)，后者指人的思維、情感、記憶、知覺、行為等。昏迷即上述內容完全消失。

第4頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五意識障礙的類型覺醒程度障礙意識內容障礙第5頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五覺醒程度障礙

嗜睡:持續(xù)延長的睡眠，定向力保留，配合檢查昏睡:深度睡眠，可有定向力障礙，不能配合檢查昏迷:不能被喚醒第6頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五意識內容障礙

意識朦朧:意識范圍縮小，常有定向力障礙，注意力不集中伴錯覺，激惹譫妄:較意識朦朧嚴重，幻覺、錯覺、妄想，可引起恐懼，傷人行為。第7頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五概述昏迷的定義：是指由于各種病因導致的高級中樞神經(jīng)結構與功能活動(意識、運動和感覺)受損所引起的嚴重意識障礙，但生命體征（呼吸、血壓、脈搏等）存在。第8頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五概述

臨床上判斷患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根據(jù)患者對聲、觸、壓、疼痛等刺激，通過言語行為，運動的反應以及各種反射障礙的表現(xiàn)來決定，臨床上常將昏迷分為三期：淺昏迷期中度昏迷期深昏迷期第9頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五概述中度昏迷期深昏迷期淺昏迷期

對強烈刺激有反應,表情痛苦、呻吟或肢體的防御反射和呼吸加快。各種生理反射均存在.呼吸、血壓、脈搏無明顯變化。對外界各種刺激均無反應，但對強刺激或可出現(xiàn)防御反射。各種反射減低.呼吸變慢或增快，血壓、脈搏也有改變。

對外界的任何刺激，包括強刺激均無反應。各種生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松馳，血壓、脈搏、呼吸等生命體征存在，但有不同程度的障礙。第10頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五概述

但因意識障礙常呈波動性和移動性,為確定其昏迷程度、評估進展、觀察療效及判斷愈后。除根據(jù)臨床判斷外,還根據(jù)昏迷量表進行分級。第11頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五概述

格拉斯哥(Glasgow)昏迷計分法：主要根據(jù)眼球活動、語言和肢體運動三大項進行評估，最高分15分、最低3分。

Glasgow-Pittsburgh昏迷計分法：在原有的基礎上進行了改進和補充了4個觀察項目，計7項35級，最高35分、最低7分。太田式三、三、九度評分法：主要是把覺醒水平障礙的程度分三類，每類又分三個級。但目前臨床最簡便、最易行的是格拉斯哥(Glasgow)昏迷計分法。第12頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五Glasgow昏迷量表1無運動2刺痛時肢體伸直1不能言語3刺痛時肢體屈曲2只能發(fā)聲1不睜眼4刺痛時躲避3答非所問2刺痛睜眼5刺痛能定位4回答有錯誤3呼喚睜眼6按吩咐動作5回答準確4自動睜眼計分運動反應計分言語反應計分睜眼反應輕度：13－15中度：9－12重度：4－8腦死亡：3第13頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五概述深昏迷：<8分中度昏迷：9-11分淺昏迷：12-14分正常：15分

4-7分預后極差，3分生存者罕見第14頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五昏迷的病因

昏迷的病因較為復雜，可涉及多個學科的一系列疾病，目前病因分類方法繁多，我們僅以顱內外病變分類法進行簡單介紹。顱內疾病顱外疾病第15頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五人腦的結構人腦MRI影像

人腦結構示意圖第16頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五解剖學基礎：1。特異性上行投射系統(tǒng)2。非特異性上行投射系統(tǒng)（網(wǎng)狀結構）第17頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)第18頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五不同部位腦損害昏迷的發(fā)病機制

1、局限性病變：①幕上占位性病變幕上占位性病變逐漸擴大，壓力遞增時，同側可形成顳葉疝，壓迫腦干，損害腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，同時累及大腦皮質，損害大腦非特異性投射系統(tǒng)而導致昏迷。②幕下占位性病變：后顱凹容量較小，幕下占位易使壓力驟升，引起小腦扁挑體疝，延髓受壓，缺血、缺氧，導致昏迷、呼吸、循環(huán)障礙，死亡。③腦干病變直接損害腦干網(wǎng)狀結構上行激活系統(tǒng)，引起昏迷。第19頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五不同部位腦損害昏迷的發(fā)病機制

2、彌漫性病變：①顱內炎癥：顱內感染時，繼發(fā)彌漫性腦水腫，顱內壓升高，引起嚴重昏迷抽搐等。②彌漫性神經(jīng)軸索損傷：發(fā)生于腦外傷，引起顱內結構廣泛性神經(jīng)軸索損傷，斷裂，軸漿溢出，導致深昏迷。第20頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五不同部位腦損害昏迷的發(fā)病機制3、腦缺血缺氧性昏迷：中摳神經(jīng)系統(tǒng)耗氧量大，因此對缺血缺氧的耐受力也較差，在缺氧2-4min后，無氧代謝就停止，能量產(chǎn)生也停止，所貯備的ATP和糖原在10min內即完全耗竭，腦功能喪失。第21頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五不同部位腦損害昏迷的發(fā)病機制

4、代謝性，中毒性昏迷：①肝昏迷：是由多種氨基酸代謝紊亂所繼發(fā)的腦代謝障礙。②肺性腦?。河扇毖?，CO2滁留引起。③心源性腦?。盒呐K驟停，心肌梗死，心力衰竭，所致腦缺血缺氧。④腎性腦?。耗蚨景Y后期。⑤各種毒物所致腦功能障礙。⑥體溫失衡：中暑、低溫。⑦電解質、酸堿平衡失調：滲透壓過高過低（水中毒）呼、代性酸、堿中毒。⑧內分泌代謝性腦病：糖尿病高滲性，硐癥酸中毒，低血糖昏迷，垂體性昏迷，腎上腺危害等。⑨胰性腦?。旱?2頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五昏迷的病因顱內疾?。?、腦血管?。?/p>

缺血性(大面積腦梗死、腦栓塞，腦干及小腦梗死等)

出血性(腦實質出血、腦干出血、小腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）2、顱內占位：各種腦腫瘤、腦囊腫等第23頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五昏迷的病因顱內疾?。?、顱內感染：乙型腦炎、化腦、流腦、病腦，腦膿腫、腦干膿腫及腦干腦炎，其它寄生蟲所致的腦系感染等4、顱腦外傷：顱內血腫，硬膜外、下血腫，腦挫裂傷5、癲癇：全身性強直-陣攣性發(fā)作第24頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五昏迷的病因顱外疾?。?、系統(tǒng)性疾病：肝性腦病、肺性腦病腎性腦病：尿毒癥、透析性腦病心性腦病：心臟停搏、心肌梗死、嚴重心律紊亂糖尿病低血糖昏迷內分泌疾?。杭谞钕傥Ｏ蟆⒋贵w性昏迷、腎上腺危象第25頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五昏迷的病因顱外疾?。?、系統(tǒng)性疾病：物理性缺氧性損害：中暑、CO中毒、觸電、淹溺、休克等電解質紊亂、水酸堿平衡失調2、中毒性腦損害感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、傷寒、敗血癥、Reye綜合征等藥物中毒：酒精、鎮(zhèn)靜安眠藥、毒品等農(nóng)藥中毒第26頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五昏迷的病因顱外疾?。河泻怏w中毒：一氧化碳等有害溶劑中毒：苯、汽油、氰化物等金屬中毒：鉛、汞等動物及植物毒素中毒：魚膽、毒蛇、河豚魚、霉變甘庶等第27頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五昏迷的診斷

病人來診后病因往往不明，診斷需有序的步驟，首先要保持呼吸道通暢，檢查血壓、脈搏，心電圖檢查，了解基本情況后，再進行其它檢查。診斷主題：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。病史體檢實驗室檢查第28頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五病史采集昏迷發(fā)病過程&緩急,前驅癥狀，伴發(fā)癥狀&體征昏迷為首發(fā)癥狀或在病程中出現(xiàn)昏迷前有何疾病，有無類似發(fā)作外傷&藥物\毒物\農(nóng)藥中毒史引起昏迷的內科疾病短暫昏迷需詢問癲癇史注意與暈厥鑒別快速！第29頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五昏迷患者一般檢查體溫脈搏呼吸血壓氣味皮膚黏膜外傷第30頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五昏迷患者一般檢查高熱--感染性或炎癥性疾病體溫過高--中暑或中樞性高熱(腦干或下丘腦病變)

體溫過低--休克\甲狀腺功能低下\低血糖\凍傷或鎮(zhèn)靜安眠藥(如巴比妥類)過量1.體溫第31頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五緩慢有力:顱內壓增高過緩(<40次/min):房室傳導阻滯\心肌梗死過速:休克\心力衰竭\高熱\甲亢危象不齊:心臟病微弱無力:休克\內出血2.脈搏昏迷患者一般檢查第32頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五3.呼吸深快規(guī)律性呼吸:糖尿病酸中毒淺速規(guī)律性呼吸:休克\心肺疾病\藥物中毒①潮式呼吸

大腦半球廣泛損害表現(xiàn)或大或小過度呼吸,間以短暫呼吸暫停②中樞神經(jīng)源性過度呼吸中腦被蓋部病變昏迷患者一般檢查第33頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五③長吸式呼吸吸2~3次,呼1次,或吸足氣后呼吸暫停腦橋上部病變④叢集式呼吸頻率\幅度不一的周期性呼吸腦橋下部病變⑤失調式呼吸呼吸頻率&時間不規(guī)律延髓下部損害3.呼吸昏迷患者一般檢查第34頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五A大腦半球廣泛損害-潮式呼吸B中腦被蓋部-中樞神經(jīng)源性過度呼吸昏迷患者一般檢查3.呼吸--異常節(jié)律第35頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五C.腦橋上部病變-長吸式呼吸D.腦橋下部病變-叢集式呼吸E.延髓下部損害-失調式呼吸昏迷患者一般檢查3.呼吸--異常節(jié)律第36頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五過高--腦出血\高血壓腦病\顱內壓增高過低--脫水\休克\心肌梗死\鎮(zhèn)靜藥中毒4.血壓昏迷患者一般檢查第37頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五5.氣味酒味--急性酒精中毒肝臭味--肝昏迷蘋果味--糖尿病酸中毒大蒜味--敵敵畏中毒氨味--尿毒癥昏迷患者一般檢查第38頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五患者皮膚黃染6.皮膚粘膜黃染:肝昏迷\藥物中毒發(fā)紺:心肺疾病等引起缺氧多汗:有機磷中毒\甲亢危象\低血糖蒼白:休克\貧血\低血糖潮紅:高熱\阿托品類\CO中毒大片皮下瘀斑:胸腔擠壓綜合征昏迷患者一般檢查第39頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五望診可見

①眶周淤斑或稱浣熊眼②Battle征:耳后乳突骨表面腫脹變色③鼓膜血腫:鼓膜后積血④腦脊液鼻漏或耳漏:顱底骨折觸診可證實

凹陷性顱骨骨折或軟組織腫脹浣熊眼7.頭顱外傷體征昏迷患者一般檢查第40頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦膜刺激征眼征：瞳孔和眼球位置疼痛反應癱瘓體征5.腦干反射第41頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五頸強直\Brudzinski征

(腦膜炎\蛛網(wǎng)膜下腔出血,但深昏迷時消失)

腦膜刺激征伴發(fā)熱--CNS感染不伴發(fā)熱合并短暫昏迷--SAH1.腦膜刺激征昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查第42頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查①瞳孔

一側瞳孔散大\固定

--該側動眼神經(jīng)受損,常見于鉤回疝雙側瞳孔散大\固定

--中腦受損\腦缺氧&阿托品類中毒等

雙瞳孔針尖樣縮小--腦橋被蓋損害如腦橋出血\有機磷中毒&嗎啡類中毒一側瞳孔縮小--Horner征如延髓背外側綜合征或頸內動脈閉塞瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔散大2.眼征第43頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五②眼底有否視乳頭水腫、出血③眼球位置（凝視）可推測腦神經(jīng)受損眼球內收&外展障礙指示該側動眼神經(jīng)&外展神經(jīng)癱瘓雙眼球分離說明雙動眼神經(jīng)受損眼球內聚提示雙外展神經(jīng)受損視乳頭水腫視乳頭出血昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查2.眼征第44頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五用力壓眶上緣\胸骨,判定昏迷患者疼痛反應定位腦功能障礙水平或判斷昏迷程度單側或不對稱性姿勢反應,對側大腦半球或腦干病變健側上肢防御反應,病側無面部疼痛表情可判斷有無面癱3.疼痛反應昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查第45頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五去皮層強直

上肢屈曲\下肢伸直,與丘腦病變或大腦半球占位病變從上方壓迫丘腦有關。去腦強直

四肢伸直\肌張力增高或角弓反張?zhí)崾局心X功能受損,腦功能障礙更嚴重。腦橋&延髓病變通常對疼痛無反應,偶見膝部屈曲(脊髓反射)

可引起3.疼痛反應昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查第46頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五

觀察昏迷患者自發(fā)活動減少--判定肢體癱偏癱側下肢常呈外旋位足底疼痛刺激下肢回縮反應差\消失,可見病理征

墜落試驗:將患者雙上肢同時托舉后突然放開,

任其墜落,癱瘓側上肢墜落較快4.癱瘓體征昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查第47頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五頭眼反射又稱玩偶頭實驗：大腦半球彌漫性病變時該反射出現(xiàn)，腦干病變時該反射消失眼前庭反射又稱冷熱水實驗眼脊反射，瞳孔對光反射，角膜反射等5腦干功能檢查昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查第48頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五存在其他腦干功能受損，瞳孔反應正常，是診斷代謝性腦病的金標準代謝性腦病和結構性腦病的鑒別昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查第49頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查應重點而簡潔，如瞳孔光反射，玩偶頭實驗，疼痛刺激引起的運動反射及腦膜刺激癥總結昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查第50頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五昏迷的診斷實驗室檢查1、藥毒物篩查2、動脈血氣（懷疑缺氧）3、一氧化碳定性檢查4、快速血糖5、血生化檢查6、腰穿(壓力、常規(guī)、生化)7、EEG8、血、尿、便常規(guī)第51頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五昏迷的診斷神經(jīng)影像學檢查意識障礙原因較難確定，需行頭顱CT：對梗死、出血、占位、感染有一定特異性。但對早期腦梗死、等密度的蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦干病變診斷價值不高MRI檢查對白質腦病、后顱凹病變（腦干、小腦）或小梗死灶診斷價值很高第52頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五與其它疾病鑒別植物狀態(tài)：1、認知功能喪失,無意識活動,不能執(zhí)行執(zhí)行指令2、保持自主呼吸和血壓3、有睡眠-覺醒周期4、不能理解和表達語言5、能自動睜眼或在刺激下睜眼6、可有無目的性眼球跟蹤運動7、丘腦下部及腦干功能存在(心跳、呼吸、血壓及腦干反射)第53頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五與其它疾病鑒別木僵狀態(tài)：重癥精神病、老年癡呆、腦炎、腦腫瘤、梅毒等均可導致。表現(xiàn)長時間不言不動、表情呆板、肌肉緊張、對外界刺激一般無反應。有睡眠覺醒周期，且意識尚存。恢復后可保持回憶。第54頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五與其它疾病鑒別心因性昏迷:也稱假昏迷，是強烈的精神創(chuàng)傷導致反應性精神病。這些患者即使在昏迷的狀態(tài)下，呼吸正?；蜻^度換氣，兩眼故意緊閉，兩側瞳孔可縮小但是對光反射正常，用手捏病人的鼻子會出現(xiàn)張口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉張力正?；驎r緊時松。第55頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五與其它疾病鑒別意志缺乏癥：患者處于清醒狀態(tài)并能意識到自己的處境，但卻不講話，無自主活動。雖然其感覺和運動通路仍完整，而且患者對自身和環(huán)境的記憶仍存在，但對刺激無反應、無欲望，呈嚴重淡漠狀態(tài)，多見于雙側額葉病變患者。第56頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五與其它疾病鑒別閉鎖綜合征：又稱橋腦腹側綜合征。常由于基底動脈血栓使皮質腦干束和皮質脊髓束雙側受損，導致幾乎全部運動功能喪失，僅能睜閉眼或上下活動眼球，但認知功能和感覺完全正常?；颊呖捎帽犻]眼對指令作出正確的應答。第57頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五發(fā)作性睡病白天嗜睡猝倒發(fā)作睡眠麻痹入睡前幻覺第58頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五與其它疾病鑒別腦死亡：全腦所有功能不可逆轉地停止。腦死亡等同于已認知的心肺死亡標準，但應遵從醫(yī)學職業(yè)的真實標準和決策原則來應用之。臨床表現(xiàn)：1.無反應狀態(tài)2.自主呼吸停止

3.腦干反射消失主要表現(xiàn)：瞳孔散大、固定、角膜、咽反射消失、眼腦反射眼球無任何運動、眼前庭反射消失、肌腱、腹壁反射消失。第59頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五昏迷的治療原則

昏迷作為嚴重的意識障礙，不論病因如何，通常代表許多疾病危重期，可致命并使原發(fā)病加重。治療原則：盡力維持生命體征；進行周密的檢查，確定意識障礙的病因；須避免各內臟尤其腦部進一步損害；盡快明確病因，給予早期干預。既對癥治療和病因治療。緊急處理對癥治療病因治療第60頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五昏迷的治療急救原則：先救命、后辨病緊急處理1清理呼吸道，保持呼吸道通暢，防止病人因嘔吐導致窒息吸氧，呼吸興奮劑應用，必要時氣管切開或插管行人工輔助通氣維持有效血循環(huán)，給予強心、升壓藥物，糾正休克第61頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五緊急處理2

癲癇消化道出血嚴重高顱壓高熱血壓過高或過低的調控血糖異常緊急處理第62頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五昏迷的治療對癥治療顱壓高：降顱壓藥物如甘露醇、速尿、甘油等，必要時進行側腦室穿刺引流等抗感染及控制過高體溫控制高血壓糾正休克：升壓藥物和中樞興奮藥處理傷口：有開放性傷口時應及時止血、擴創(chuàng)、縫合、包扎，并應注意有無內臟出血用安定、魯米那等止抽第63頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五昏迷的治療病因治療對于一旦病因得以明確，盡快病因治療。低血糖昏迷患者應該立即靜脈注射葡萄糖溶液。對水、電解質紊亂的盡快糾正水、電解質紊亂。對于各種中毒患者應該盡快清除毒物，促進毒物的排出，解毒治療等。