數(shù)字減影血管造影

數(shù)字減影血管造影第1頁/共105頁內(nèi)容一、DSA概念；二、DSA發(fā)展史；三、DSA的成像基本原理與設(shè)備；四、臨床應(yīng)用。第2頁/共105頁血管造影，因血管與骨骼及軟組織影重疊，血管顯影不清。過去采用光學(xué)減影技術(shù)可消除骨骼和軟組織影，使血管顯影清晰。數(shù)字減影血管造影（DigitalSubtractionAngiography,簡稱DSA）則是利用計算機處理數(shù)字化的影像信息，以消除骨骼和軟組織影的減影技術(shù)，是新一代血管造影的成像技術(shù),是影像醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、計算機技術(shù)結(jié)合而發(fā)展起來的邊緣科學(xué)技術(shù)。概念第3頁/共105頁DSA是數(shù)字X線成像的一個組成部分。先使人體某部在影像增強器（I.ITV）影屏上成像，用高分辨力攝像管對I.ITV上的圖像行序列掃描，把I.ITV上的圖像分成一定數(shù)量的小方塊，即像素。再經(jīng)模擬/數(shù)字轉(zhuǎn)換器轉(zhuǎn)成數(shù)字，并按序排成字矩陣。這樣，圖像就被像素化和數(shù)字化了。第4頁/共105頁第5頁/共105頁二、發(fā)展史

DSA由美國的威斯康星大學(xué)的Mistretta和亞利桑納大學(xué)的Nadelman首先研制成功，于1980年11月在芝加哥召開的北美放射學(xué)會上公布于世。第6頁/共105頁回顧DSA成像的發(fā)展，其基礎(chǔ)為數(shù)字熒光技術(shù)。早在60年代初，就有X線機與影像增強器、攝像機和顯示器相連接的系統(tǒng)。60年代末在影像增強器結(jié)構(gòu)上開發(fā)了碘化銫輸入熒光體。由于計算機技術(shù)和X光技術(shù)的發(fā)展，在80年代初，開始了在X線電視系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，利用計算機對圖像信號進行數(shù)字化處理，使模擬視頻信號經(jīng)過采樣模數(shù)轉(zhuǎn)換(A／D)后直接進入計算機進行存儲、處理和保存，此即為數(shù)字X線成像。這項技術(shù)促成了專門用于數(shù)字減影血管造影臨床應(yīng)用的設(shè)備一DSA系統(tǒng)產(chǎn)品的誕生。第7頁/共105頁DSA的出現(xiàn)使得血管造影臨床診斷能夠快速、方便地進行，亦促進了血管造影和介入治療技術(shù)的普及和發(fā)展。第8頁/共105頁三、DSA的成像基本原理與設(shè)備

第9頁/共105頁1、DSA結(jié)構(gòu)

(1)影像鏈：影像鏈主要由影像增強器、光學(xué)透鏡、攝像機和控制部分組成。第10頁/共105頁影像增強器是X線電視的關(guān)鍵器件，其主要作用：①將不可見的X線圖像轉(zhuǎn)換成為可見光圖像；②將圖像亮度提高到近萬倍。光學(xué)透鏡的作用是投射和聚焦。攝像機由攝像管、光學(xué)鏡頭、偏轉(zhuǎn)系統(tǒng)、掃描電路、補償電路、校正電路、前置放大器等組成。主要任務(wù)是把增強器輸出的可見光信號轉(zhuǎn)換成為電視信號。控制器的作用主要是對視頻信號加以處理，完成攝像機和監(jiān)視器的同步工作。同時，還產(chǎn)生整機所需要的各種電源和各種控制信號。第11頁/共105頁雙C系統(tǒng)第12頁/共105頁雙C優(yōu)勢：1.一次造影獲得雙向圖像。2.減少對比劑用量3.最大范圍觀測病變。4.減少X線的輻射5.縮短手術(shù)時間第13頁/共105頁數(shù)據(jù)獲得系統(tǒng)為X線機和DSA計算機之間的接口和橋梁，它接收來自增強器的模擬信號，通過模／數(shù)轉(zhuǎn)換器把它轉(zhuǎn)換成適用于計算機處理的數(shù)字信號，并送到中央處理機。(2)數(shù)據(jù)獲得系統(tǒng)第14頁/共105頁CPU是計算機的心臟，是數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)中執(zhí)行算術(shù)／邏輯運算的部分?，F(xiàn)代的DSA計算機具有快速處理能力，圖像處理部分一般采用多個并行CPU和快速緩沖內(nèi)存。對于控制部分，亦采用功能強大的CPU，軟件一般采用穩(wěn)定的多任務(wù)系統(tǒng)，如Unix系統(tǒng)，并有專用軟件模塊用于控制、處理和協(xié)調(diào)DSA內(nèi)部和外部設(shè)備的操作。(3)中央處理機(CPU)第15頁/共105頁

(4)存貯器分為暫存器和永久存貯器。暫存器簡稱內(nèi)存，特點是速度快，用來接受大量數(shù)據(jù)作為緩沖器和CPU實時和多任務(wù)處理數(shù)據(jù)的存放等。永久存貯器有硬盤、磁帶機、CD—ROM和DVD—ROM等。硬盤為主存儲器，其存儲速度快，主要用于存儲系統(tǒng)軟件、應(yīng)用軟件和近期的圖像資料。其他的為輔助存貯器主要用于存儲備份圖像資料。第16頁/共105頁(5)DSA軟件模塊組成：DSA軟件系統(tǒng)模塊主要有：①采樣模塊：包括各種實時采樣方式和減影方式，透視監(jiān)示和引導(dǎo)監(jiān)示等；②回放模塊：包括不同顯示方式下的自動回放和手動回放，原像同放和減影回放等；③管理模塊：包括病人信息記錄登記、修改、圖像存取等；④處理塊：包括各種處理方法的實現(xiàn)；⑤其他模塊：包括機器系統(tǒng)狀態(tài)調(diào)整、數(shù)據(jù)開放接口、工具軟件等。第17頁/共105頁2、DSA成像原理

(一)DSA成像原理數(shù)字減影血管造影是利用影像增強器將透過人體后已衰減的未造影圖像的X線信號增強，再用高分辨率的攝像機對增強后的圖像作一系列掃描。掃描本身就是把整個圖像按一定的矩陣分成許多小方塊，即像素。所得到的各種不同的信息經(jīng)模／數(shù)(A／D)轉(zhuǎn)換成不同值的數(shù)字信號，然后存儲起來。再把造影圖像的數(shù)字信息與未造影圖像的數(shù)字信息相減，所獲得的不同數(shù)值的差值信號，經(jīng)數(shù)／模(D／A)轉(zhuǎn)制成各種不同的灰度等級，在監(jiān)視器上構(gòu)成圖像。由此，骨骼和軟組織的影像被消除，僅留下含有造影劑的血管影像。第18頁/共105頁DSA的減影程序①攝制普通片；②制備mask片，或稱蒙片；③攝制血管造影片；④把mask片與血管造影片重疊一起翻印成減影片。①與③為同部位同條件曝光。所謂mask片就是與普通平片的圖像完全相同，而密度正好相反(計算機將圖像信號反轉(zhuǎn))的圖像。第19頁/共105頁3、DSA的減影方式

(一)時間減影

時間減影是DSA的常用方式，在注入的造影劑進入興趣區(qū)之前，將一幀或多幀圖像作mask像儲存起來，并與時間順序出現(xiàn)的含有造影劑的充盈像一一地進行相減。這樣，兩幀間相同的影像部分被消除了，而造影劑通過血管引起高密度的部分被突出地顯示出來。因造影像和mask像兩者獲得的時間先后不同，故稱時間減影。第20頁/共105頁

(二)能量減影

能量減影也稱雙能減影，邊緣減影。即進行興趣區(qū)血管造影時，同時用兩個不同的管電壓，如70kV和130kV取得兩幀圖，作為減影對進行減影，由于兩幀圖像是利用兩種不同的能量攝制的，所以稱為能量減影。臨床較少應(yīng)用。第21頁/共105頁

(三)混合減影

1981年Bordy提出了這種技術(shù)，基于時間與能量兩種物理變量，先作能量減影再作時間減影。混合減影經(jīng)歷了兩個階段，先消除軟組織，后消除骨組織，最后僅留下血管像?；旌蠝p影要求在同一焦點上發(fā)生兩種高壓，或在同一X線管中具有高壓和低壓兩個焦點。所以，混合減影對設(shè)備及X線球管負(fù)載的要求都較高。臨床較少應(yīng)用。第22頁/共105頁四、DSA的成像方式根據(jù)將造影劑注入動脈或靜脈而分為動脈DSA（intrarterial

DSA，IADSA）和靜脈DSA（intravenousDSA，IVDSA）兩種。由于IADSA血管成像清楚，造影劑用量少，所以應(yīng)用多。第23頁/共105頁IADSA的操作是將導(dǎo)管插入動脈后，經(jīng)導(dǎo)管注入肝素3000～5000u，行全身低肝素化，以防止導(dǎo)管凝血。將導(dǎo)管尖插入欲查動脈開口，導(dǎo)管尾端接壓力注射器，快速注入造影劑。注入造影劑前將IITV影屏對準(zhǔn)檢查部位。于造影前及整個造影過程中，以每秒1～3幀或更多的幀頻，攝像7～10秒。經(jīng)操作臺處理即可得減影的血管圖像。第24頁/共105頁IVDSA可經(jīng)導(dǎo)管或針刺靜脈，向靜脈內(nèi)注入造影劑，再進行減影處理。第25頁/共105頁四、DSA的臨床應(yīng)用第26頁/共105頁目前，IADSA對動脈的顯示已達(dá)到或超過常規(guī)選擇性動脈造影的水平，應(yīng)用選擇性或超選擇性插管，對直徑200μ以下的小血管及小病變，IADSA也能很好顯示。而觀察較大動脈，已可不作選擇性插管。所用造影劑濃度低，劑量少。還可實時觀察血流的動態(tài)圖像，作為功能檢查手段。DSA可行數(shù)字化信息儲存。第27頁/共105頁

IVDSA經(jīng)周圍靜脈注入造影劑，即可獲得動脈造影，操作方便，但檢查區(qū)的大血管同時顯影，互相重疊，造影劑用量較多，故臨床應(yīng)用少，不過在動脈插管困難或不適于作IADSA時可以采用。第28頁/共105頁DSA有助于心、大血管的檢查。對主動脈夾層、主動脈瘤、主動脈縮窄或主動脈發(fā)育異常和檢查肺動脈可用IADSA。DSA對顯示冠狀動脈亦較好。第29頁/共105頁IADSA對顯示頸段和顱內(nèi)動脈均較清楚，可用于診斷頸段動脈狹窄或閉塞、顱內(nèi)動脈瘤、血管發(fā)育異常和動脈閉塞以及顱內(nèi)及顱內(nèi)腫瘤的供血動脈和腫瘤染色等。第30頁/共105頁對腹主動脈及其大分支以及肢體大血管的檢查，DSA也很有幫助。DSA技術(shù)發(fā)展很快，現(xiàn)已達(dá)到三維立體實時成像，更有利于病變的顯示。第31頁/共105頁各個系統(tǒng)DSA的應(yīng)用第32頁/共105頁頭頸部ＤＳＡ第33頁/共105頁一、適應(yīng)證與禁忌證１．適應(yīng)證（１）頸動脈及其分支和椎動脈狹窄或阻塞，臨床上有缺血癥狀。（２）顱內(nèi)出血性疾病。常為顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形等血管性病變。（３）顱內(nèi)占位性病變。明確腫瘤的形態(tài)、范圍和供血并進一步作定性診斷。第34頁/共105頁２．禁忌證（１）過敏；（２）嚴(yán)重的心、肝、腎疾患；（３）嚴(yán)重的血管硬化；（４）高熱、急性炎癥；（５）穿刺部位感染。第35頁/共105頁二、造影參數(shù)的選擇對比劑為４０％～６０％復(fù)方泛影葡胺。或相應(yīng)碘含量的非離子型對比劑，頸總動脈造影，總量１０～１４ｍｌ，流速６～７ｍｌ／ｓ；頸內(nèi)動脈對比劑用量６～８ｍｌ，流速３～４ｍｌ／ｓ；椎動脈對比劑用量６～８ｍｌ，流速３～４ｍｌ／ｓ；頸外動脈對比劑用量４～６ｍｌ，流速２～３ｍｌ／ｓ第36頁/共105頁三、造影體位設(shè)計及程序

頸內(nèi)動脈造影常規(guī)體位是標(biāo)準(zhǔn)的正側(cè)位（見圖３５）。透視矯正體位時，正位為兩巖骨對稱位于眼眶內(nèi)下２／３，側(cè)位為水平側(cè)位兩外耳孔重合，必要時傾斜Ｘ線球管。對于動脈瘤等某些病變，可加照１５°～３０°的斜位，以顯示動脈瘤的根部。左前斜６０°～６５°位可使主動脈弓、頸動脈及椎動脈清晰顯示且彼此分離；７０°左或右后斜位，可使頸內(nèi)與頸外動脈起始部分離；３０°斜位可較好分辨頸內(nèi)動脈虹吸部。椎動脈造影常規(guī)位是標(biāo)準(zhǔn)的側(cè)位，湯氏位及華氏位。透視下矯正體位，湯氏位時增強器向頭端傾斜３０°～５０°，兩巖骨位于兩眼眶的上緣，可見枕骨大孔；側(cè)位為水平側(cè)位兩外耳孔重合。８°后前斜位可使上矢狀竇與中線靜脈系統(tǒng)分離；２５°左或右前斜位可顯示乙狀竇與頸靜脈球。ＤＳＡ的成像方式：常規(guī)脈沖方式，２～３幀／ｓ，曝光至靜脈竇顯示為止。不配合易動者可選用超脈沖方式，２５幀／ｓ。第37頁/共105頁頸部ＤＳＡ第38頁/共105頁一、適應(yīng)證與禁忌證

１．適應(yīng)證（１）頸面部的血管性病變：如動脈瘤、海綿狀血管瘤、動靜脈畸形、動脈狹窄閉塞等的診斷與介入治療。（２）頸面部腫瘤性病變：了解腫塊的性質(zhì)、范圍、形態(tài)、大小，供血與引流，為外科手術(shù)提供依據(jù)；惡性腫瘤的術(shù)前栓塞，以減少術(shù)中出血和易于剝離。（３）頸面部出血性病變：如外傷出血、動脈瘤與血管畸形破裂出血、腫瘤侵犯出血等的介入治療。第39頁/共105頁２．禁忌證（１）碘過敏；（２）嚴(yán)重的心、肝、腎疾患；（３）嚴(yán)重的血管硬化；（４）急性炎癥、高熱；（５）穿刺部位感染。第40頁/共105頁二、造影參數(shù)選擇

頸總動脈造影總量２０～２５ｍｌ／次，注射流率１５～２０ｍｌ／ｓ，濃度４０％～６０％的復(fù)方泛影葡胺或相應(yīng)碘含量的非離子型造影劑。頸外動脈造影劑總量１０～１５ｍｌ／次，注射流率６～８ｍｌ／ｓ，濃度４０％～６０％的復(fù)方泛影葡胺或相應(yīng)碘含量的非離子造影劑。超選擇性的上頜動脈、舌動脈、甲狀腺上動脈、面動脈等造影劑總量６～１０ｍｌ／次，注射流率３～６ｍｌ／ｓ，濃度為４０％～６０％復(fù)方泛影葡胺或相應(yīng)碘含量的非離子型造影劑。栓塞后復(fù)查造影時造影劑用量２～５ｍｌ／次，注射流率２～３ｍｌ／ｓ。第41頁/共105頁三、造影體位設(shè)計及程序

頸總動脈攝標(biāo)準(zhǔn)正位和側(cè)位，取左、右前斜位１５°～３０°。頸外動脈造影取正位和側(cè)位，根據(jù)頸外動脈分支的解剖走向加攝不同角度的左或右前斜位，或頭足、足頭位，以完全顯示病變而無重疊現(xiàn)象。采用ＤＳＡ脈沖方式成像，每秒２～３幀，曝光至靜脈期顯示。第42頁/共105頁胸部ＤＳＡ第43頁/共105頁一、肺部ＤＳＡ

（一）適應(yīng)證與禁忌證１．適應(yīng)證肺動脈造影適用于肺的某些先天性和血管性病變，肺栓塞和肺動脈高壓等。將造影導(dǎo)管尖端置于肺動脈干或右心室流出道內(nèi)進行造影，此法適于兩肺多發(fā)病變，如肺靜脈擴張、肺動靜脈瘺、肺動脈瘤、肺動脈干及其分支狹窄、肺栓塞、肺動脈高壓及白塞病等。將造影導(dǎo)管尖端放置在左、右肺動脈或葉、段動脈內(nèi)行選擇或超選擇性造影，適于顯示微細(xì)病變、觀察病變與肺動脈的關(guān)系，如微小動靜脈瘺、血管異常、肺栓塞、肺癌等。第44頁/共105頁支氣管動脈造影適用于：①咯血的定位診斷和支氣管動脈栓塞治療；②肺癌的診斷和支氣管動脈內(nèi)灌注化療；③肺內(nèi)孤立球形病變的鑒別診斷；④疑支氣管動靜脈發(fā)育畸形或動脈瘤；⑤先天性缺血型紫紺型心臟病的術(shù)前，了解肺內(nèi)側(cè)支血管發(fā)育和分布；⑥肺動脈血栓形成，了解肺內(nèi)側(cè)支循環(huán)建立以決定治療方案。第45頁/共105頁２．禁忌證（１）患者已是惡液質(zhì)；（２）心肺、肝、腎功能衰竭者；（３）碘過敏或嚴(yán)重出血傾向者；（４）甲亢、高熱及急性炎癥者；（５）穿刺部位感染；（６）脊髓神經(jīng)功能障礙或精神狀態(tài)不健全者。第46頁/共105頁（二）造影參數(shù)選擇

肺動脈造影因心臟的運動可選用超脈沖方式采集，每秒２５幀，曝光采像至靜脈回流左房。造影劑濃度６０％復(fù)方泛影葡胺或相應(yīng)濃度的非離子造影劑。肺動脈主干注藥時，造影劑用量３０～４０ｍｌ／次，流率１５～２０ｍｌ／ｓ，注射壓力１８１～２７２ｋｇ（４００～６００磅）；一側(cè)肺動脈選擇性造影時，造影劑用量每次２０～３０ｍｌ／次，流率１０～１５ｍｌ／ｓ。嚴(yán)重肺動脈高壓者造影劑量和流率酌減。支氣管動脈造影可選用脈沖方式采集，屏氣曝光，每秒６幀，直至顯示實質(zhì)期。造影劑用非離子型的碘必樂或優(yōu)維顯。用量５～１０ｍｌ，流率２～３ｍｌ／ｓ，或手推造影劑行ＤＳＡ采集。第47頁/共105頁（三）造影體位設(shè)計及程序肺動脈造影常規(guī)采集正側(cè)位影像，肺栓塞者加斜位。支氣管動脈造影常規(guī)采集正位影像，必要時加攝側(cè)位或斜位。第48頁/共105頁二、胸部ＤＳＡ

（一）適應(yīng)證與禁忌證１．適應(yīng)證乳腺癌的介入治療；胸背部惡性腫瘤的介入治療。２．禁忌證（１）碘過敏；（２）嚴(yán)重心肝腎疾患；（３）嚴(yán)重出血傾向；（４）穿刺局部感染；（５）高熱等。第49頁/共105頁（二）造影參數(shù)選擇造影劑的濃度４０％或２００ｍｇ／ｍｌ。鎖骨下動脈造影的造影劑量每次１２～１５ｍｌ，注射流率６～８ｍｌ／ｓ，壓限６８ｋｇ（１５０磅）；胸廓內(nèi)動脈、肋間動脈及腋動脈的分支。造影劑量６～８ｍｌ／次，注射流率２～３ｍｌ／ｓ，壓限６８ｋｇ（１５０磅）。曝光時間直至興趣區(qū)實質(zhì)期滿意顯示。第50頁/共105頁（三）造影體位設(shè)計及程序

鎖骨下動脈、腋動脈、胸廓內(nèi)動脈常規(guī)正位即可，必要時加照１５°～３０°的斜位。造影選用ＤＳＡ的脈沖方式成像，采像幀率２幀／ｓ，注射延遲，即先曝光采集圖像后注射造影劑，ｍａｓｋ的采集時間１～２ｓ。對于胸部呼吸運動不易控制者，可選用ＤＳＡ的超脈沖方式成像，或ＤＣＭ減影方式成像，以免影像模糊。第51頁/共105頁三、上腔靜脈系統(tǒng)ＤＳＡ（一）適應(yīng)證與禁忌證１．適應(yīng)證主要用于上腔靜脈血栓形成、縱隔腫瘤壓迫或侵蝕等上腔靜脈阻塞性疾病的診斷；也用于上腔靜脈變異和肺血管畸形、縱隔慢性炎癥粘連及手術(shù)后上腔靜脈回流障礙的診斷；以及不明原因的胸腔積液、上肢和頭頸部腫脹而排除上腔靜脈阻塞的鑒別診斷，上腔靜脈膜性狹窄或閉塞的介入治療等。２．禁忌證基本上同肺部的ＤＳＡ。２．第52頁/共105頁（二）造影參數(shù)選擇

造影劑的濃度５０％～６０％，靜脈注射針穿刺造影時，造影劑每次量２０～３０ｍｌ，注射流速２～３ｍｌ／ｓ，曝光采像至上腔靜脈及側(cè)支循環(huán)顯影滿意，插管法造影時，造影劑每次量１５～２５ｍｌ，注射流率８～１０ｍｌ／ｓ，曝光采像至上腔靜脈和側(cè)支循環(huán)顯影滿意。第53頁/共105頁（三）造影體位設(shè)計及程序

上腔靜脈成像常規(guī)取正位，為了多方位觀察上腔靜脈阻塞的情況及側(cè)支循環(huán)的情況，可采集或側(cè)位或斜位圖像，便于確切診斷及介入治療。采集圖像程序可采用ＤＳＡ的脈沖方式，靜脈針穿刺法可選用每秒１幀的采像幀率，靜脈插管法可選用每秒２～４幀的采像幀率。兩種方法均可采用注射延遲，即先曝光采集圖像后注射造影劑，Ｍａｓｋ采集時間２ｓ。第54頁/共105頁四.冠狀動脈DSA

（一）適應(yīng)證與禁忌證１．適應(yīng)證（１）冠心病或心肌缺血的診斷，某些不典型胸痛或非特異性心電圖變化。（２）手術(shù)治療適應(yīng)證的選擇或驗證治療效果。（３）冠狀動脈疾患介入治療前。（４）原因不明的心臟擴大。（５）冠狀動脈其他畸形或病變。（６）主動脈瓣和二尖瓣病變有胸痛，準(zhǔn)備做瓣膜置換者。（７）復(fù)雜的先心病，如大動脈轉(zhuǎn)位等，術(shù)前了解冠脈解剖變異和分布，避免術(shù)中誤傷。（８）反復(fù)發(fā)作心絞痛、內(nèi)科治療效果不滿意，心電圖提示梗死前型。（９）急性心肌梗死６ｈ內(nèi)需考慮作冠脈內(nèi)溶栓治療者。（１０）冠脈搭橋術(shù)后隨訪。第55頁/共105頁２．禁忌證

（１）碘劑、麻醉劑過敏。（２）穿刺局部感染，全身高熱。（３）心肌梗死急性期，此時心肌應(yīng)激性增高，造影容易發(fā)生嚴(yán)重心律紊亂和室顫。（４）急性心力衰竭或嚴(yán)重心功能不良。（５）嚴(yán)重心律紊亂。（６）低血鉀狀態(tài)，造影可誘發(fā)室顫。（７）精神病患者。第56頁/共105頁（二）造影參數(shù)選擇對比劑選用非離子型優(yōu)維顯或碘必樂。左室造影，對比劑的量為４０～４５ｍｌ／次，流速２０～２５ｍｌ／ｓ，曝光采集成像至左心室對比劑流空為止；左冠狀動脈造影，對比劑的量為每次８～１０ｍｌ，手推注入，２ｓ內(nèi)連續(xù)注射完畢，曝光采集成像至冠狀靜脈回流；右冠狀動脈造影，對比劑量每次為６～８ｍｌ，１～２ｓ內(nèi)連續(xù)注射完，曝光采集成像至冠狀靜脈回流。第57頁/共105頁（三）造影體位設(shè)計及程序

左心室造影，通常取右前斜位３０°或加向頭斜２０°～３０°位，及左前斜位６０°或加向頭傾斜３０°位攝影，后者對室間隔和側(cè)后壁顯示較好。主要是觀察左心室功能，心室壁病變及二尖瓣功能等。左冠狀動脈造影，一般是多角度方位雙向球管攝影：Ａ側(cè)位增強器左前斜４０°～６０°，正位增強器右前斜３０°～５０°；Ｂ側(cè)位增強器左前斜２０°～２５°，足傾位２０～３５°，正位增強器右前斜６５°～７０°，頭傾位２０°～２５°；Ｃ側(cè)位增強器左前斜２０°～２５°，頭傾位１５°～２０°；正位增強器右前斜４５°～５５°，足傾位１５°～２０°。上述三組正、側(cè)位球管的多方位曝光采集成像，基本上解決了左冠狀動脈主干及分支的滿意顯示，使冠脈的病變充分暴露出來。右冠狀動脈造影，一般取兩個相互垂直的位置即可，常用側(cè)位增強器左前斜４５°～５５°，正位增強器右前斜３５°～４５°。第58頁/共105頁冠狀動脈造影用兩個相互垂直角度攝影及頭傾位和足傾位復(fù)合角度采集成像。冠狀動脈造影一般取左前斜位和右前斜位。旋轉(zhuǎn)的角度要在透視下選擇決定，決定傾斜的角度多少，與心臟位置類型（橫位心、垂位心等），心臟大小，左右心室溫增大情況和比值，橫膈位，冠狀動脈開口位置、分支和分布型式等因素有關(guān)。因此標(biāo)準(zhǔn)傾斜角度的多少是相對的，應(yīng)根據(jù)病人的情況具體確定。左冠狀動脈近段分支較多，相互重疊，往往在常規(guī)位造影后根據(jù)具體情況加照頭傾或足傾，再復(fù)合左或右前斜位，才能使其分開，并進行多方位觀察。第59頁/共105頁五.心臟DSA一）適應(yīng)證與禁忌證１．適應(yīng)證（１）各種先天性心臟病的診斷；了解功能性和病理性改變。（２）后天性的瓣膜疾?。ㄈ缍獍瓴∽兊龋?。（３）冠心病的左室造影，了解左室內(nèi)形態(tài)和功能。（４）某些先心病的介入治療（如動脈導(dǎo)管未閉堵塞術(shù)等）。（５）心臟有雜音，臨床不能確定病變性質(zhì)，但關(guān)系到內(nèi)、外科治療者。第60頁/共105頁２．禁忌證

（１）碘過敏和麻醉劑過敏。（２）穿刺部位感染和全身高熱。（３）感染性心內(nèi)膜炎、急性心肌病。（４）嚴(yán)重的肝腎功能障礙。（５）嚴(yán)重的心律失常和心臟傳導(dǎo)功能障礙。（６）嚴(yán)重的心力衰竭、急性肺水腫等。第61頁/共105頁（二）造影參數(shù)選擇

造影劑濃度６０％～７６％，或優(yōu)維顯、碘必樂等非離子型對比劑，但外周靜脈法時對比劑濃度應(yīng)為７６％。外周法ＩＶＤＳＡ，對比劑量每次６０～７０ｍｌ，流速２～５ｍｌ／ｓ，先注射對比劑，后曝光采集成像。一般外周靜脈法到各部位時間大致如下：上、下腔靜脈３～５ｓ，右心房４～６ｓ。右心室５～７ｓ，肺血管及左心房６～８ｓ，主動脈７～９ｓ。選擇右心室造影，對比劑的量每次３０～３５ｍｌ，流速１５～２５ｍｌ／ｓ，先曝光采集，后注射對比劑，即注射延遲，曝光采集成像至左室顯影。選擇左房造影，對比劑的量每次３０～３５ｍｌ，流速１５～１８ｍｌ／ｓ，先曝光采集，后注射對比劑，曝光采集成像至左心室和大血管，以及畸形分流的心腔顯示滿意。選擇右房造影，對比劑的量每次１５～１８ｍｌ，流速１５～１８ｍｌ／ｓ。選擇肺動脈主干造影，對比劑的量每次３０～３５ｍｌ，流速１５～１８ｍｌ／ｓ。選擇左、右肺動脈造影，對比劑的量每次１５～２０ｍｌ，流速８～１２ｍｌ／ｓ。先曝光采集成像，后注射對比劑。曝光至左心室、大血管及異常分流通道顯影滿意。第62頁/共105頁（三）造影體位設(shè)計及程序心臟病的造影診斷，多角度攝影十分重要以提高病理解剖診斷的水平，便于心臟外科手術(shù)。以及各腔室的造影一般首選標(biāo)準(zhǔn)正位，該體位對復(fù)雜性心臟畸形很有用，它給人們一個整體印象。在此基礎(chǔ)上再加照各種角度的斜位和足傾位或頭傾位。常用的軸位攝影有長軸斜位、四腔位和半坐位。長軸斜位，影像增強器向病人左側(cè)轉(zhuǎn)動６５°～７０°，同時向頭端傾斜２５°～３０°，使室間隔前半部及二尖瓣環(huán)與Ｘ線呈切線位，左心室流出道拉長顯示。適用于顯示室間隔缺損的大小、位置和數(shù)目，顯示左心室流出道狹窄；顯示二尖瓣前瓣與半月瓣的連接關(guān)系；對大血管轉(zhuǎn)位、右心室雙出口和法洛四聯(lián)征的鑒別診斷有一定意義；顯示復(fù)雜畸形并伴有冠狀動脈異常；主動脈窗充分展開，有利于動脈導(dǎo)管未閉、主動脈縮窄和主動脈弓離斷等畸形的顯示。四腔位，增強器向病人左側(cè)轉(zhuǎn)動４５°～５０°，再向頭側(cè)轉(zhuǎn)４０°～５０°，仰臥，足向右斜，使身體長軸與臺面中線呈１０°～１５°角。這樣使整個房間隔及室間隔第63頁/共105頁的后半部與射線呈切線位，四個房室相互分開，左右房室也分開，且呈正面觀。適用于心內(nèi)膜墊缺損，二尖瓣或三尖瓣騎跨，房室間隔缺損，單心室和三尖瓣閉鎖。半軸位，又名肺動脈軸位。增強器向頭端傾斜３０°～４５°，使肺動脈與Ｘ線垂直，可顯示肺動脈瓣、主干、分叉和分支全貌。適用于法洛四聯(lián)征，使主肺動脈分開，左、右動脈分支無重疊；假性動脈干，使肺動脈主干，分支及側(cè)支展開無重疊；異位左肺動脈，以及雙主動脈弓構(gòu)成的血管環(huán)。第64頁/共105頁某些疾病采用復(fù)合的攝影角度，對顯示某一特定部位很有幫助。肺動脈狹窄正位加增強器向頭端傾斜２０°～３５°，或右前斜５°～１０°，加增強器向頭端傾斜２０°～２５°，清楚顯示肺動脈主干及其分支。心房間隔缺損，左前斜２０°～３５°，加增強器向頭端傾斜２０°～３０°位，清楚顯示房間隔。左前斜５０°～７０°，加增強器向頭端傾斜２０°～３０°位，可顯示室間隔前部、二尖瓣口、二尖瓣至主動脈的延續(xù)部、主動脈口。右前斜３０°～４５°，加增強器向足端傾斜２０°～３０°，加增強器向頭端傾斜２０°～３０°，可顯示右心室漏斗部。心臟ＤＳＡ一般采用心電圖觸發(fā)脈沖方式或超脈沖方式等，每秒２５～５０幀，蒙片采集時間２～３ｓ。采集成像幀率不能低于每秒２５幀，否則會形成運動模糊的減影像.第65頁/共105頁六.主動脈、肺動脈DSA（一）適應(yīng)癥與禁忌癥１．適應(yīng)癥（１）主動脈病變：動脈導(dǎo)管未閉、主動脈竇瘤破裂、冠狀動脈瘺、主動脈瓣狹窄、主動脈關(guān)閉不全、主動脈縮窄、主動脈和頭臂動脈畸形、主動脈瘤、大動脈炎、主動脈夾層動脈瘤等。（２）肺動脈病變：先天性肺動脈狹窄、原發(fā)性肺動脈高壓、肺動脈狹窄伴房間隔缺損，肺動脈閉鎖伴室間隔缺損等。（３）肺靜脈病變：肺靜脈異位引流。２．禁忌癥基本同心臟ＤＳＡ。第66頁/共105頁（二）造影參數(shù)選擇

對比劑濃度，６０％～７６％，或相當(dāng)?shù)夂康姆请x子型對比劑。第67頁/共105頁（三）造影體位設(shè)計及程序主動脈造影最佳體位是４５°～６５°的左前斜位，使升主動脈、主動脈弓、降主動脈呈平面顯示。對特殊病變可在此基礎(chǔ)上加照正位、側(cè)位和左前長軸斜位（增強器向病人左側(cè)轉(zhuǎn)動６５°～７０°，同時向頭端傾斜２５°～３０°）。肺動脈造影體位可用正位，增強器向病人頭端傾斜２０°～３５°；或右前斜５°～１０°，增強器向病人頭端傾斜２０°～３５°；或肺動脈軸位（亦稱半坐位），即病人仰臥，增強器向頭端傾斜３０°～４５°。可顯示肺動脈瓣、主干、分叉和分支的全貌。主動脈造影主要選用ＤＳＡ的脈沖方式，也可選用超脈沖方式等，采用先曝光采集成像，后流向?qū)Ρ葎?，蒙片采集成像２～３ｓ，曝光至興趣區(qū)顯示滿意為止。肺動脈造影選用ＤＳＡ超脈沖方式，采用先曝光采集成像，后注射對比劑、蒙片采集成像２ｓ，曝光至興趣區(qū)顯示滿意為止。第68頁/共105頁腹部ＤＳＡ第69頁/共105頁（一）適應(yīng)癥與禁忌癥１．適應(yīng)癥（１）肝臟腫瘤的診斷及介入治療。（２）肝臟腫瘤的栓塞治療。（３）肝內(nèi)占位性病變的鑒別診斷。（４）肝內(nèi)巨大血管瘤的介入治療。（５）肝臟外傷性出血和上消化道出血的診斷及栓塞治療。（6）間接性門靜脈造影，以了解門脈阻塞情況。一、肝臟ＤＳＡ

第70頁/共105頁２．禁忌癥

（１）碘過敏者。（２）嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者。（３）極度衰弱和嚴(yán)重凝血功能障礙者。（４）穿刺局部感染及全身高熱。第71頁/共105頁（二）造影參數(shù)選擇對比劑濃度選用４０％～６０％，或相應(yīng)的含碘非離子對比劑。第72頁/共105頁（三）造影體位設(shè)計及程序腹腔動脈和肝動脈造影均采用正位，對于動脈瘤和血管主干相互重疊者，可選用不同角度的左或右前斜位，以使病變暴露清晰。肝臟血管造影的ＤＳＡ程序，一般選用脈沖方式，每秒２～４幀，采用先曝光后注射對比劑，即注射延遲。蒙片的采集時間為１～２ｓ。腹腔動脈造影觀察門靜脈者，曝光時間達(dá)１５～２０ｓ，直至門靜脈顯示滿意。肝靜脈造影時，應(yīng)曝光至肝內(nèi)毛細(xì)血管期顯示。蒙片成像時間為２ｓ。第73頁/共105頁二、胃腸道ＤＳＡ （一）適應(yīng)癥與禁忌癥１．適應(yīng)癥（１）消化道大出血和原因不明的胃腸道出血的診斷及介入治療。（２）消化道腫瘤的診斷及介入治療。（３）胃腸道的血管病變?nèi)鐒用}瘤、動靜脈畸形、血管瘤、血管發(fā)育不良和動脈阻塞等。（４）門肺高壓或阻塞。（５）胃腸道炎癥。２．禁忌癥基本同肝臟ＤＳＡ。第74頁/共105頁（二）造影參數(shù)選擇對比劑濃度４０％～６０％。第75頁/共105頁(三)造影體位設(shè)計及程序腹主動脈造影一般攝正位，對于動脈瘤蒂顯示或避免血管的重疊，常常加攝左或右不同角度的斜位，必要時攝側(cè)位；腹腔動脈造影一般取正位，必要時加攝一定角度的斜位，了解動脈瘤的全貌；腸系膜上動脈和腸系膜下動脈造影正位攝影即可。腸系膜上動脈瘤時加照不同角度左前斜位，但腸系膜下動脈造影，為了避免膀胱充盈的對比劑與直腸乙狀結(jié)腸區(qū)域重疊，可采用輕度的左后斜位，使乙狀結(jié)腸曲充分展開。對腸系膜動脈閉塞者，且病變在動脈起始處或距血管開口３ｃｍ以內(nèi)時，應(yīng)攝側(cè)位。在腹主動脈造影、腹腔動脈造影、腸系膜上、下動脈造影，一般選用脈沖方式采集成像，每秒２～４幀，先曝光后注藥，曝光至毛細(xì)血管期顯示滿意為止。蒙片的成像時間為２ｓ。對于昏迷及不配合的病人，ＤＳＡ曝光采集成像期間不能屏氣，腹式呼吸和腸震動明顯，則不能保證清晰成像。此時應(yīng)采用ＤＳＡ超脈沖方式采集成像，采集成像幀率為每秒２５～５０幀?；蛘哌x用ＴＩＤ采集成像方式，該方式對運動相對不敏感。第76頁/共105頁三、腎臟及腎上腺ＤＳＡ(一)適應(yīng)癥與禁忌癥１．適應(yīng)癥（１）腎血管性病變。（２）腎及腎上腺的占位性病變。（３）腎外傷。（４）腎臟縮小，而臨床不能確定病因。（５）腎盂積水，了解腎實質(zhì)受損及功能。（６）腎結(jié)核、術(shù)前明確病變程度，決定切除范圍。（７）不明原因的大量血尿。（８）懷疑腎性高血壓。（９）功能性腎上腺疾病，鑒別腎上腺增生和腺瘤。（１０）腎上腺腫塊的術(shù)前栓塞或術(shù)前了解腫塊的范圍。（１１）腎移植術(shù)后。第77頁/共105頁２．禁忌證基本同肝臟ＤＳＡ。(二)造影參數(shù)選擇造影劑濃度４０％～６０％。第78頁/共105頁(三)造影體位設(shè)計及程序腹主動脈造影取正位；選擇性腎動脈造影在正位的基礎(chǔ)上，加攝向同側(cè)傾斜影像增強器７°～１５°的斜位，以使腎動脈完全顯示；腎上腺動脈造影取正位，必要時加攝向同側(cè)傾斜１０°～２０°斜位，以利于顯示該側(cè)腎上腺動脈。造影程序：對于腹主動脈造影、腎上腺動脈造影和腎動脈造影，可選用ＤＳＡ脈沖方式采集圖像，每秒４～６幀。先曝光后注射對比劑，曝光至毛細(xì)血管期顯示和靜脈回流。蒙片的成像時間為２ｓ。對于不合作者，為了防止運動性偽影產(chǎn)生，可選用ＤＳＡ超脈沖方式采集成像。第79頁/共105頁四.胰腺、膽囊、脾臟DSA

（一）適應(yīng)癥與禁忌癥１．適應(yīng)癥 （１）胰腺占位性病變和血管性病變。（２）膽管和膽囊惡性腫瘤。（３）脾血管性病變，不明原因的脾腫大、脾外傷、脾功能亢進的栓塞治療。２．禁忌癥基本同肝臟ＤＳＡ。第80頁/共105頁（二）造影參數(shù)選擇對比劑濃度４０％～６０％，或相當(dāng)含碘量的非離子型對比劑。第81頁/共105頁（三）造影體位設(shè)計及程序胰腺、脾臟及膽系供應(yīng)動脈造影一般用正位。對于血管性病變?nèi)鐒用}瘤、動靜脈瘺、動靜脈畸形，需要顯示病變?nèi)?，則加攝不同角度的斜位。對于胰、脾、膽的供應(yīng)血管造影，一般選用ＤＳＡ的脈沖方式，每秒４～６幀。采用先曝光后注藥，曝光采集成像至實質(zhì)期及靜脈期顯示滿意。Ｍａｓｋ像采集時間為２ｓ。對于不易配合，腸蠕動明顯，腹式呼吸幅度大者，可采用ＤＳＡ超脈沖方式采集成像。第82頁/共105頁五、下腔靜脈ＤＳＡ

（一）適應(yīng)癥與禁忌癥１．適應(yīng)癥（１）用于下腔靜脈阻塞性疾病及下腔靜脈先天性畸形或變異的診斷。（２）適用于下腔靜脈阻塞性病變的介入治療。２．禁忌癥基本同上腔靜脈ＤＳＡ。第83頁/共105頁（二）造影參數(shù)選擇

對比劑濃度４０％～６０％。股靜脈穿刺插管造影，對比劑用量每次１５～２０ｍｌ，流速５～１０ｍｌ／ｓ；下腔靜脈遠(yuǎn)端或近端注射對比劑，對比劑用量每次３０～３５ｍｌ，流速１５～２０ｍｌ／ｓ。（三）造影體位設(shè)計及程序下腔靜脈造影常規(guī)正位，根據(jù)病變的顯示情況加攝左、右斜和側(cè)位。下腔靜脈ＤＳＡ選用脈沖方式成像，每秒２～４幀，先曝光采集成像再注射對比劑，Ｍａｓｋ像采集時間２ｓ，曝光至下腔靜脈及側(cè)支循環(huán)顯示滿意為止。第84頁/共105頁六、盆腔動脈ＤＳＡ（一）適應(yīng)癥與禁忌癥１．適應(yīng)癥 （１）腫瘤性病變：膀胱癌、前列腺癌、宮頸癌、卵巢癌、惡性葡萄胎等化療和栓塞。（２）血管性病變：動脈瘤、多發(fā)性動脈炎、血栓閉塞性脈管炎、動靜脈瘺、動脈粥樣硬化病變、先天性血管畸形等。（３）盆腔大出血：外傷性、腫瘤性、動脈瘤自發(fā)性破裂、產(chǎn)科大出血以及術(shù)后大出血的介入治療。第85頁/共105頁２．禁忌癥（１）碘及麻醉藥過敏。（２）嚴(yán)重的心肝腎功能障礙。（３）嚴(yán)重貧血、惡液質(zhì)病人。（４）穿刺部位盆腔急性炎癥、全身高熱等。（二）造影參數(shù)選擇對比劑濃度４０％～６０％。第86頁/共105頁（三）造影體位設(shè)計及程序

髂總動脈、髂內(nèi)、外動脈及髂內(nèi)、外動脈的分支造影常規(guī)正位。對于盆腔出血動脈的顯示，以便介入治療和插管。動脈瘤的切線位顯示，狹窄或閉塞血管病變的多方位顯示等，可用不同角度的左、右斜位采集成像。盆腔血管造影的ＤＳＡ程序可選用脈沖方式成像，每秒２幀。曝光至毛細(xì)血管期顯示。采用先曝光后注射對比劑，蒙片像采集時間為１～２s。第87頁/共105頁七、子宮輸卵管減影造影及再通術(shù)

（一）適應(yīng)癥與禁忌癥１．適應(yīng)證（１）輸卵管慢性炎癥、結(jié)核及阻塞等。（２）子宮先天性畸形、腫瘤及不正常出血。（３）宮外孕、觀察盆腔內(nèi)腫瘤與子宮、輸卵管的關(guān)系等。（４）原發(fā)性和繼發(fā)性不孕。（５）輸卵管峽部阻塞行再通術(shù)。第88頁/共105頁２．禁忌癥（１）碘過敏。（２）生殖器官急性或亞急性炎癥。（３）嚴(yán)重的子宮出血，經(jīng)前期、月經(jīng)期、分娩后６月之內(nèi)和刮宮術(shù)后３０ｄ之內(nèi)。（４）子宮體癌及絨毛膜上皮癌。第89頁/共105頁（二）造影參數(shù)選擇及體位設(shè)計

造影劑濃度為４０％～６０％，用手推注造影劑８～１０ｍｌ，２～３ｓ推完。為了防止病人注入造影劑時因疼痛而臀部移動，影響成像質(zhì)量，為保證清晰的減影像，用ＤＳＡ超脈沖方式采集圖像，每秒２５幀，曝光至子宮輸卵管顯影或造影劑進入盆腔，Ｍａｓｋ像的采集時間一般２ｓ，即在曝光采像２ｓ后再注射造影劑，以便得到僅含子宮輸卵管的造影像。造影體位一般取正位。有時為了防止陰道金屬擴陰器與子宮輸卵管的重疊，或者子宮與輸卵管相重，可將影像增強器向頭傾斜一定的角度，以保證子宮輸卵管無重疊而充分顯像。第90頁/共105頁八、髂靜脈ＤＳＡ（一）適應(yīng)癥與禁忌癥１．適應(yīng)癥（１）髂靜脈受壓綜合征。（２）髂、股靜脈血栓形成。（３）不明原因的單或雙下肢腫脹、排除髂靜脈阻塞性病變。２．禁忌癥基本同盆腔動脈ＤＳＡ。第91頁/共105頁（二）造影參數(shù)選擇

造影劑濃度為４０％～６０％。髂總靜脈造影時，對比劑總量為８～１２ｍｌ，流速４～６ｍｌ／ｓ；髂內(nèi)或髂外靜脈造影時，對比劑總量為６～８ｍｌ，流速３～４ｍｌ／ｓ。第92頁/共105頁（三）造影體位及設(shè)計程序

髂總靜脈和髂內(nèi)外靜脈造影常規(guī)正位，為詳細(xì)了解阻塞的情況，可多方位觀察，采用不同角度的左、右斜位ＤＳＡ采集成像。髂靜脈ＤＳＡ可采用脈沖方式成像，每秒１～２幀，曝光采集成像至細(xì)小靜脈顯示滿意為止。采用先曝光采集成像后注射對比劑，蒙片像采集時間為１～２ｓ。第93頁/共105頁上、下肢ＤＳＡ第94頁/共105頁一、上肢血管ＤＳＡ

（一）適應(yīng)癥與禁忌癥１．適應(yīng)癥（１）血管性病變：動脈性有：血栓閉塞性脈管炎、動脈多發(fā)性或局限性狹窄或閉塞、動脈瘤、動靜脈瘺、創(chuàng)傷性假性動脈瘤、動脈栓塞和動脈血栓形成等。動脈術(shù)后隨訪，肢體動脈狹窄的溶栓，急性大出血的栓塞等。靜脈性有：靜脈炎和靜脈血栓形成，靜脈瘤和海綿狀血管瘤，靜脈瓣膜功能不全和淺靜脈曲張等。（２）腫瘤性病變：骨骼及軟組織腫瘤的診斷和介入栓塞治療和化療。（３）其他病變：先天性動脈發(fā)育異常，如畸形、缺如、異位和各種先天性動—靜脈瘺；先天性靜脈發(fā)育異常，如缺如、擴張等；不明原因的肢體腫脹等。第95頁/共105頁２．禁忌癥（１）對造影劑過敏。（２）嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙。（３）穿刺部位炎癥和全身高熱。（４）嚴(yán)重的出血傾向和凝血功能障礙。（５）穿刺部位血管有嚴(yán)重阻塞性病變。第96頁/共105頁（二）造影參數(shù)選擇上肢動脈造影，對比劑濃度不超過４０％，因為肢體血管對對比劑的敏感性極高，高濃度的刺激可引起病人劇烈疼痛。對比劑流速６～８ｍｌ／ｓ，總量１０～１５ｍｌ，采用先曝光后注射對比劑。對于血管阻塞或狹窄性病變還須觀察前臂或手掌時，應(yīng)先注射對比劑后再曝光。上肢靜脈造影