彌散性血管內(nèi)凝血修改版課件

第11章

彌散性血管內(nèi)凝血

(DIC)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部

由病例說起/Beginwithacase:病人,女,３３歲,因停經(jīng)４０周,胎兒肢體脫出陰道口外６小時入院，檢查發(fā)現(xiàn)子宮破裂,立即行全子宮切除。術(shù)中出血３４５０ｍｌ,病人出現(xiàn)心率加快、血壓下降即輸血１２００ｍｌ、輸液２５００ｍｌ,強心等抗休克治療,待血壓回升至正常，查3Ｐ試驗(+)、測凝血時間超過３０分不凝、血小板減少，凝血時間延長,結(jié)合病史,診斷:ＤＩＣ,立即在輸大量新鮮血同時輸入肝素、凝血酶原復(fù)合物,并給予支持、對癥治療,病情逐漸好轉(zhuǎn),各項檢查指標(biāo)轉(zhuǎn)正常,術(shù)后７天出院。概念

DIC是一種以凝血功能失常為主要特征的病理過程。/由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入血，凝血酶增加，進(jìn)而微循環(huán)中形成廣泛的微血栓。/微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，/繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能增強，導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的出血、休克、器官功能障礙和溶血性貧血等臨床表現(xiàn)。（從高凝狀態(tài)轉(zhuǎn)變到低凝狀態(tài)）○復(fù)習(xí)/Review△

復(fù)習(xí)生理情況下血液流態(tài)的維持機制凝血抗凝纖溶凝血因子血小板血管(痙攣)纖溶系統(tǒng)體液抗凝:AT-Ⅲ、PC系統(tǒng)、TFPI、肝素細(xì)胞抗凝凝血酶TFⅦaCa2+ⅨaⅧPF3+Ca2+ⅩaⅤaPF3+Ca2+Ⅹ外凝系統(tǒng)ⅨCa2+ⅪaⅪⅫaⅫ膠原HKKPK內(nèi)凝系統(tǒng)凝血酶原纖維蛋白原纖維蛋白單體穩(wěn)定的纖維蛋白Ca2+ⅩⅢaⅩⅢCa2+ⅩⅫa

ⅫⅫfⅫa

血漿激肽釋放酶原血漿激肽釋放酶Ⅻ

ClottingandBleeding止血：生理過程：

1、血管收縮

2、血小板血栓

3、血液凝固凝血：生化過程（酶促化學(xué)反應(yīng)）凝血的抗衡機制:

凝血與抗凝和纖溶少量凝血酶激活Ⅸ因子血小板活化激活Ⅷ和Ⅴ因子大量凝血酶2.激活纖溶系統(tǒng)1.激活抗凝物質(zhì)

1、抗凝血酶Ⅲ：

封閉凝血酶、Ⅹa等酶的絲氨酸殘基活性中心2、肝素：

增強抗凝血酶Ⅲ與凝血酶的親和力100倍?！骺鼓到y(tǒng)血栓調(diào)節(jié)蛋白凝血酶凝血活性降低凝血酶原蛋白C——由肝合成活化蛋白C滅活Ⅴa、Ⅷa蛋白S內(nèi)皮細(xì)胞表面纖溶酶纖溶酶原凝血酶纖溶酶原激活物激肽釋放酶纖維蛋白（原）FDP水解凝血因子內(nèi)外內(nèi)△.纖溶系統(tǒng)

○纖溶與抗纖溶纖維蛋白溶解系統(tǒng)：

二.發(fā)病機制

1.創(chuàng)傷組織釋放大量組織因子(III)入血

2.血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷多環(huán)節(jié)促凝血

3.血細(xì)胞破壞釋放大量類凝血因子、凝血因子或促凝血物質(zhì)，

4.血小板被激活

5.其它促凝物質(zhì)進(jìn)入血液(一)組織因子釋放，啟動凝血系統(tǒng)組織因子（TF,III因子）一種糖蛋白組織細(xì)胞破壞，大量組織因子入血內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞均可在內(nèi)毒素刺激下受誘導(dǎo)表達(dá)TF組織因子與凝血因子Ⅶ結(jié)合，啟動外源性凝血系統(tǒng)TFⅦCa2+ⅨaⅧaPL+Ca2+ⅩaⅤaPL+Ca2+Ⅹ外凝系統(tǒng)ⅨCa2+ⅪaⅪⅫaⅫ膠原

HKKPK內(nèi)凝系統(tǒng)凝血酶原

凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白單體穩(wěn)定的纖維蛋白Ca2+ⅩⅢaⅩⅢCa2+Ⅹ抑制血小板聚集抑制Ⅹa、Ⅶa、TF蛋白S外傷腎上腺素凝血酶ADPNOPGI2、ADPaseTFPI滅活ⅤaⅧaTMPCAPC凝血酶肝素＋ATⅢ抑制Ⅹa、Ⅱa纖溶酶原激活物（t－PA、u－PA）纖溶酶纖維蛋白溶解阻止血液凝固(三)紅細(xì)胞或/和白細(xì)胞破壞↑↑紅細(xì)胞破壞

釋放磷脂

促凝促血小板釋放反應(yīng)

釋放ADP

使血小板聚集促血小板釋放反應(yīng)PF3

白細(xì)胞破壞釋放TF(III因子)樣物質(zhì)白細(xì)胞激活內(nèi)毒素、IL－1、TNFα使中性粒細(xì)胞合成和釋放TF(III因子)三.影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素

單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受抑肝功能障礙血液高凝狀態(tài)微循環(huán)障礙其它一.單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受抑單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)作用:吞噬、清除循環(huán)中的凝血因子(如III、IIa、Ia、凝血酶原激活物)、纖溶酶、FDP等功能抑制:1.嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷時,大量吞噬細(xì)菌、內(nèi)毒素、壞死物質(zhì)→(—)清除活化凝血因子等成分的作用→血液活化凝血因子等成分↑→促進(jìn)DIC2.糖皮質(zhì)激素能抑制單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)作用

、二.肝功能嚴(yán)重障礙抗凝物(AT-III、蛋白C)及纖溶物(纖溶酶原)合成↓↓清除、滅活凝血因子↓肝細(xì)胞壞死釋放III因子↑病毒、藥物損肝并激活凝血因子三.血液高凝狀態(tài)

損傷內(nèi)皮，啟動凝血凝血因子含量/活性↑抗凝物(如AT-3)及纖溶物(如尿激酶、纖溶酶原酶)↓酸中毒:肝素抗凝活性減弱血小板聚集性加強為什么孕婦易并發(fā)DIC—血液高凝狀態(tài)孕3周——妊娠末期血液高凝狀態(tài):血小板增多凝血因子增多Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ抗凝物質(zhì)減少AT－3、t－PA、u－PA胎盤產(chǎn)生纖溶酶原激活物抑制物增多四.微循環(huán)障礙等1.微循環(huán)障礙:休克

2.止血藥使用不當(dāng):止血芳酸

3.酸中毒:A.直接損傷內(nèi)皮CB.血PH↓→(1)肝素活性↓

(2)血小板活性、凝血因子活性

四.微循環(huán)障礙等1.微循環(huán)障礙:休克

2.止血藥使用不當(dāng):止血芳酸

3.酸中毒:A.直接損傷內(nèi)皮CB.血PH↓→(1)肝素活性↓

(2)血小板活性、凝血因子活性↑

第二節(jié).DIC的發(fā)展過程(分期)

及分型分期：1.高凝期：2.消耗性低凝期3.繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期分型：急性型慢性型亞急性型失代償型代償型過度代償型第三節(jié).機體的功能、代謝和結(jié)構(gòu)變化與臨床聯(lián)系

一.出血：最初的表現(xiàn)

○出血的原因

凝血物質(zhì)消耗→↓↓纖溶系統(tǒng)激活

→A.凝血物質(zhì)↓↓＋B.FDP↑血管損傷:

←缺O(jiān)2、酸中毒、休克、自由基↑

FDP抗凝作用X、Y碎片可與纖維蛋白單體聚合，抑制纖維蛋白多聚體形成Y、E碎片有抗凝血酶作用D碎片抑制纖維蛋白單體聚合抑制血小板的黏附和聚集致病因素血管內(nèi)皮細(xì)胞致病因素單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)TNFIL-11組織因子凝血酶DIC微血栓繼發(fā)性纖溶

FDP出血致病因素組織細(xì)胞或體液微血管病溶血組織功能損害凝血因子消耗

“3P”試驗（魚精蛋白副凝試驗）檢測X片斷的存在

D－二聚體檢查凝血酶纖溶酶纖維蛋白原→纖維蛋白多聚體→D－二聚體

二.休克機制:1.廣泛微血栓形成致回心血量↓2.血管擴張致血管床容量增加→BP↓3.出血致血容量↓↓4.心肌受累致心泵功能障礙→CO↓三.器官功能障礙中心環(huán)節(jié)為:器官血液灌注量↓↓→缺血性梗死＋出血→功能障礙1.腎腎皮質(zhì)梗死,急性腎功能不全→少/無尿、血尿、蛋白尿、氮質(zhì)血癥2.肺廣泛微栓塞→肺水腫、出血→呼吸困難、缺O(jiān)2、紫紺、胸痛呼衰2.肺廣泛微栓塞→肺水腫、出血→呼吸困難、缺O(jiān)2、紫紺、胸痛、呼衰3.腦腦出血/水腫→4.其它冠脈微栓塞4.其它冠脈微栓塞→心肌梗死胃腸道栓塞→胃腸出血、嘔吐、腹瀉→四.微血管病性溶血性貧血概念

出現(xiàn)紅細(xì)胞碎片的的貧血機制纖維蛋白性微血栓網(wǎng)缺氧、酸中毒使紅細(xì)胞變形能力降低紅細(xì)胞游出獲得性球形紅細(xì)胞增多癥內(nèi)毒素對紅細(xì)胞的損害作用第五節(jié).

DIC的防治和護理原則

1.防治原發(fā)病

警惕高發(fā)DIC的病因2.重建的凝血與抗凝及纖溶間的動態(tài)平衡抗凝：低分子肝素（＋AT－Ⅲ）TF抑制劑PC濃縮劑抗纖溶：止血芳酸6－氨基乙酸3.改善微循環(huán)DIC治療的總原則和目的去除產(chǎn)生DIC的基礎(chǔ)疾病及誘因適當(dāng)?shù)闹С种委熁謴?fù)正常血小板及血漿凝血因子水平阻斷血管內(nèi)凝血和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)過程去除產(chǎn)生DIC的基礎(chǔ)疾病及誘因

DIC的治療基礎(chǔ)在于對原發(fā)疾病作迅速有效的治療適當(dāng)?shù)闹С种委?/p>

補充血容量糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂維持血壓監(jiān)測并維持心、肺、腎等重要器官的功能糾正缺氧（必要時行呼吸支持）其他恢復(fù)正常血小板及血漿凝血因子水平

當(dāng)患者有活動性出血、需行侵入性操作或合并有其他易致出血的合并癥時必須給予輸注支持治療。在僅有實驗室檢查的異常時即行預(yù)防性使用血漿及血小板制品，目前尚無證據(jù)支持其合理性。血小板制劑每袋單采血小板約200～500毫升，約含血小板2.5×1011個。理論上每平方米體表面積輸血小板1×1011，約可使血中血小板數(shù)提高12×109/L，有效作用時間約12～48小時。例：對一體表面積1.7m2的患者，輸一袋單采血小板約可使血中血小板數(shù)提高18×109/L。當(dāng)患者血小板水平低于50×109/L（20×109/L），有皮膚、粘膜廣泛的出血，或重要臟器出血時，可予血小板制劑。如DIC未獲良好控制，需1～3天重復(fù)輸注。血漿制品大劑量新鮮冰凍血漿濃縮的凝血因子制劑冷沉淀濃縮的纖維蛋白原大劑量新鮮冰凍血漿含有幾乎所有的天然凝血和抗凝因子（比如抗凝血酶和蛋白C）推薦每日新鮮冰凍血漿可以用到每公斤體重10～15毫升,幾乎可使所有凝血因子提升30％有造成循環(huán)超負(fù)荷的危險濃縮的凝血因子制劑

優(yōu)點：作為新鮮冰凍血漿的補充,可以避免過分增加血容量的危險。比如當(dāng)單用新鮮冰凍血漿不能使患者血漿纖維蛋白原濃度維持在1g/L以上時，可考慮加用冷沉淀或濃縮的纖維蛋白原缺點：在制備過程中可能產(chǎn)生少量已活化的凝血因子，對于DIC患者則可能加重凝血功能紊亂。另外，在DIC患者中幾乎所有凝血因子都缺乏，單用濃縮的凝血因子制劑則可能“顧此失彼”。濃縮的凝血因子制劑冷沉淀:1單位冷沉淀不到15ml，纖維蛋白原大于150mg。VIII因子超過80單位，還含VWF。每5kg體重應(yīng)輸1單位冷沉淀。（體重70kg患者，總血容量將近5升，其中血漿約3升，輸入冷沉淀16單位可使血漿纖維蛋白原水平提升約0.75g/L）纖維蛋白原制劑，首劑2～4g靜滴，每2g濃縮制劑可使血漿纖維蛋白原水平提升約0.5g/L。應(yīng)在以上血制品輸注后立即檢測相關(guān)指標(biāo)，以估計替代治療的近期效果每8小時應(yīng)根據(jù)復(fù)查的血小板計數(shù)、纖維蛋白原水平以及PT、APTT值，以評價DIC的嚴(yán)重程度，同時決定下一步治療的策略

阻斷血管內(nèi)凝血和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)過程

抗凝治療恢復(fù)生理性抗凝血過程纖溶抑制劑

抗凝治療肝素重組的水蛭素重組線蟲抗凝血蛋白C2肝素治療的缺點:

隨機對照臨床試驗中并未顯示肝素能改善DIC患者的最終預(yù)后。由于肝素具有增加出血的潛在危險，尤其在止血因子消耗明顯或合并有肝腎功能不全時?？鼓窱II大量消耗，使得肝素的作用大打折扣。另外DIC過程中生成的纖維蛋白單體也削弱肝素－抗凝血酶III復(fù)合體對凝血酶的滅活作用。血小板減少肝素治療適應(yīng)證DIC早期，血液處于高凝血狀態(tài)，采血極易凝固，PT、APTT縮短。血小板及血漿凝血因子急驟或進(jìn)行性下降，迅速出現(xiàn)紫癜、瘀斑等明顯出血傾向明顯的多發(fā)性栓塞現(xiàn)象，可能造成不可逆的組織損害。如皮膚粘膜栓塞性壞死、急性腎功能及呼吸功能衰竭等慢性DIC。急性DIC足夠血漿及血小板制品的替代治療后，嚴(yán)重出血改善不明顯。新的抗凝制劑凝血酶的直接抑制物:重組的水蛭素重組線蟲抗凝血蛋白C2重組線蟲抗凝血蛋白C2該物質(zhì)最早提取自線蟲屬動物，可以特異而有效地抑制組織因子/活化VII因子復(fù)合體恢復(fù)生理性抗凝血過程抗凝血酶III活化的蛋白C重組組織因子途徑抑制物抗