營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞型貧血

定義1.VitB12或葉酸缺乏所致的大細(xì)胞性貧血2.主要臨床特點：貧血、神經(jīng)精神癥狀、紅細(xì)胞胞體積變大、骨髓出現(xiàn)巨幼細(xì)胞、維生素B12或(和)葉酸治療有效現(xiàn)在是1頁\一共有23頁\編輯于星期二病因1.攝入量不足:單純母乳喂養(yǎng)而未及時添加輔食、人工喂養(yǎng)不當(dāng)及嚴(yán)重偏食的嬰幼兒，其飲食中缺乏肉類、動物肝、腎及蔬菜，可致VitB12和葉酸缺乏。羊乳含葉酸量低，單純以羊奶喂養(yǎng)著可致葉酸缺乏?，F(xiàn)在是2頁\一共有23頁\編輯于星期二病因2.需要量增加：嬰兒生長發(fā)育較快，對葉酸、VitB12的需要量也增加，嚴(yán)重感染者VitB12的消耗量增加，需要量相應(yīng)增加。現(xiàn)在是3頁\一共有23頁\編輯于星期二病因3.吸收或代謝障礙:食物中VitB12必須與胃底部壁細(xì)胞分泌的糖蛋白結(jié)合成復(fù)合物才能在末端回腸黏膜吸收，進(jìn)入血液循環(huán)后再與轉(zhuǎn)鈷胺素蛋白結(jié)合，運(yùn)送到肝臟。慢性腹瀉影響葉酸吸收，先天性葉酸代謝障礙（如小腸吸收葉酸缺陷及葉酸轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙）也可致葉酸缺乏?，F(xiàn)在是4頁\一共有23頁\編輯于星期二病因4.藥物的影響:廣譜抗生素,抗葉酸制劑等現(xiàn)在是5頁\一共有23頁\編輯于星期二6發(fā)病機(jī)制葉酸還原酶還原維生素B12催化四氫葉酸葉酸正常情況現(xiàn)在是6頁\一共有23頁\編輯于星期二7維生素B12/葉酸缺乏：四氫葉酸↓→DNA合成減少→幼紅細(xì)胞分裂和增殖時間延長→核發(fā)育落后于胞漿→胞體變大RBC生成速度慢、異形RBC在BM中破壞進(jìn)入血循環(huán)RBC壽命較短→貧血DNA不足：粒細(xì)胞成熟障礙→粒細(xì)胞胞體大，核分葉過多巨核細(xì)胞發(fā)育障礙→核分葉過多發(fā)病機(jī)制現(xiàn)在是7頁\一共有23頁\編輯于星期二8神經(jīng)系統(tǒng)損害正常脂肪代謝過程甲基丙二酸琥珀酸琥珀酸參與三羧酸循環(huán)，與神經(jīng)髓鞘中的脂蛋白形成有關(guān)，保持含有髓鞘的神經(jīng)纖維功能性VitB12缺乏：中樞和外周神經(jīng)髓鞘受損VitB12發(fā)病機(jī)制現(xiàn)在是8頁\一共有23頁\編輯于星期二9對結(jié)核易感：VitB12缺乏者中性粒和吞噬細(xì)胞殺菌作用減弱，使甲基丙二酸堆積(結(jié)核菌細(xì)胞壁成分原料)發(fā)病機(jī)制現(xiàn)在是9頁\一共有23頁\編輯于星期二10臨床表現(xiàn)多見6月～2歲兒童，起病緩慢一般表現(xiàn)：多呈虛胖或顏面輕度浮腫；毛發(fā)纖細(xì)稀疏、黃色嚴(yán)重者皮膚有出血點或瘀斑現(xiàn)在是10頁\一共有23頁\編輯于星期二11貧血表現(xiàn)：皮膚呈現(xiàn)蠟黃色，粘膜蒼白，偶有輕度黃疸；疲乏無力；肝、脾腫大消化系統(tǒng)癥狀：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是11頁\一共有23頁\編輯于星期二12精神神經(jīng)癥狀：煩躁不安，易怒

VitB12缺乏：表情呆滯、目光發(fā)直、對周圍反應(yīng)遲鈍，嗜睡、不認(rèn)親人，不哭不笑；智力、動作發(fā)育落后甚至退步；重癥出現(xiàn)不規(guī)側(cè)震顫，手足無意識運(yùn)動，甚至抽搐，感覺異常，共濟(jì)失調(diào)，踝震攣和

Babinski征陽性；

葉酸缺乏：神經(jīng)精神異常臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是12頁\一共有23頁\編輯于星期二實驗室檢查外周血象（1）紅細(xì)胞：MCV>94fl,MCH>32pg。紅細(xì)胞形態(tài)明顯大小不等，大橢圓形紅細(xì)胞多見，豪周氏小體易見，有核紅細(xì)胞可見。（2）粒細(xì)胞：中性粒細(xì)胞核分葉過多為本病的早期表現(xiàn)。（3）血小板：數(shù)目常減少?？梢娋薮笱“濉，F(xiàn)在是13頁\一共有23頁\編輯于星期二現(xiàn)在是14頁\一共有23頁\編輯于星期二15骨髓象增生明顯活躍，以紅系增生為主（1）粒、紅系：均出現(xiàn)巨幼變，胞體大、核染色質(zhì)粗而松，副染色質(zhì)明顯（2）中性粒細(xì)胞：胞漿空泡形成，核分葉過多（3）巨核細(xì)胞核：分葉過多（4）巨大血小板實驗室檢查現(xiàn)在是15頁\一共有23頁\編輯于星期二現(xiàn)在是16頁\一共有23頁\編輯于星期二現(xiàn)在是17頁\一共有23頁\編輯于星期二實驗室檢查血清維生素B12和葉酸測定（1）血清維生素B12：正常值為200～800ng/L如小于100ng/L則提示缺乏維生素B12。（2）血清葉酸正常值為5～6ug/L，小于3ug/L提示葉酸缺乏。

現(xiàn)在是18頁\一共有23頁\編輯于星期二實驗室檢查其他檢查：（1）膽紅素測定：巨幼細(xì)胞性貧血因無效造血伴溶血，血清膽紅素輕度升高。（2）乳酸脫氫酶（LDH）：血清LDH明顯增高。現(xiàn)在是19頁\一共有23頁\編輯于星期二診斷1.根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、血象和骨髓象可診斷為巨幼細(xì)胞性貧血2.如精神神經(jīng)癥狀明顯，則考慮為VitB12缺乏3.有條件時測VitB12和葉酸水平現(xiàn)在是20頁\一共有23頁\編輯于星期二一般治療去除病因補(bǔ)充缺乏的營養(yǎng)物質(zhì)

治療現(xiàn)在是21頁\一共有23頁\編輯于星期二治療——補(bǔ)充缺乏的營養(yǎng)物質(zhì)維生素B12和葉酸治療精神神經(jīng)癥狀明顯者，以B12治療為主，單用葉酸可加重癥狀▲維生素B12肌注：

500～1000μg一次每次100μg，每周2～3次，連用幾周神經(jīng)系統(tǒng)受累時,每日1mg，2周以上維生素B12吸收缺陷：每月1mg，長期應(yīng)用現(xiàn)在是22頁\一共有23頁\編輯于星期二治療——補(bǔ)充缺乏的營養(yǎng)物質(zhì)維