主動脈夾層影像課件

Cezanne主動脈夾層AorticDissection放射科介入室龔海峰基本知識

主動脈夾層(aorticdissection)或主動脈夾層動脈瘤（aorticdissectinganeurysm）,是指各種病因?qū)е轮鲃用}內(nèi)膜破裂或中膜彈力纖維層病變，血液進(jìn)入內(nèi)膜下之中膜內(nèi)，導(dǎo)致中膜撕裂、剝離形成雙腔主動脈，稱主動脈夾層?！膊±砼c分型〕基本病理表現(xiàn)為動脈內(nèi)膜撕裂與囊性中層壞死。不典型主動脈夾層概念，指形成機(jī)制和病變形態(tài)表現(xiàn)均不典型的主動脈夾層。當(dāng)內(nèi)膜有破口或潰瘍，導(dǎo)致血液滲入主動脈中層，但遠(yuǎn)端未與主動脈腔溝通，即無回腔性溝通；另一種情況是主動脈壁滋養(yǎng)血管破裂，在主動脈壁內(nèi)形成血腫者。主動脈夾層始動機(jī)制主動脈夾層分型根據(jù)病變范圍和破口位置進(jìn)行分型。兩種分型方法：

DeBackey分型（1965）和Standford分型（1970）。主動脈夾層DeBackey分型示意圖Standford分型A型夾層累及升主動脈，相當(dāng)于DeBackey分型的Ⅰ型和Ⅱ型。（近端型）B型不累及升主動脈，相當(dāng)于DeBackey分型的Ⅲ型。（遠(yuǎn)端型）

國外資料顯示主動脈夾層DeBackeyⅠ型占所有主動脈夾層的70%,國內(nèi)報道DeBackeyⅢ型占60%以上。三、其它系統(tǒng)癥狀①心血管系統(tǒng)脈搏異常；主動脈根部擴(kuò)張及主動脈瓣關(guān)閉不全。②神經(jīng)系統(tǒng)暈厥；主動脈夾層侵及腦、脊髓供血動脈或血腫壓迫神經(jīng)血管或休克產(chǎn)生各種神經(jīng)局部癥狀。③呼吸系統(tǒng)血腫破入胸腔引起胸腔積血。④消化系統(tǒng)多因腹主動脈及大分支受累或血腫壓迫，影響腹部臟器供血，引起腹痛。⑤泌尿系統(tǒng)病變累及腎動脈引起腰痛、腎臟梗死、嚴(yán)重腎性高血壓及急性腎功能衰竭。〔發(fā)病率與預(yù)后〕

主動脈夾層為嚴(yán)重心血管急癥，臨床并非罕見。美國年發(fā)生率至少2000例，工業(yè)化國家年發(fā)生率約100-200/10萬人，我國目前尚無確切統(tǒng)計。主動脈夾層自然病程難以確切估計，死亡率隨主動脈夾層的類型和時期有所不同，Ⅰ型大約為15%,Ⅱ型大約為5%,Ⅲ型大約為12%,總的10年存活率約35%。死亡多因夾層血腫向外膜破裂引起心臟壓塞、左側(cè)血胸、腹腔大出血休克、心肌梗死、腎功能衰竭及腸道壞死等。主動脈夾層CT血管成像(CTAngiography)〔檢查技術(shù)〕1、CT平掃：主要了解主動脈概況，壁鈣化的分布及內(nèi)移情況。內(nèi)膜鈣化從主動脈壁外緣內(nèi)移5mm以上具有診斷價值。2、CT血管成像⑴主動脈全程掃描⑵掃描參數(shù)：pitch1-1.5,重建厚度1-1.5mm⑶造影劑100-120ml，注射速率3-3.5ml/s，掃描延時時間22-25s⑷圖像后處理技術(shù)MPR、MIP、VE、VR、SSD

↖一、CT診斷主動脈夾層的標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)撕裂、移位的主動脈內(nèi)膜。內(nèi)膜片撕裂形成條狀充盈缺損影，將管腔分割成雙腔或多腔。↖主動脈夾層真腔與假腔的鑒別

真腔假腔腔的大小多較小，走形呈螺旋狀較大密度增強(qiáng)早期較高稍低分支血管有少見附壁血栓少見多見血流速度正常慢三、主要分支血管與夾層的關(guān)系顯示冠狀動脈、頭臂動脈、腹腔內(nèi)臟器動脈及髂動脈起源于真或假腔、是否受壓推移。如果受夾層累及，可見內(nèi)膜片線狀充盈缺損影自血管開口處伸入分支血管腔內(nèi)。四、血栓形成以假腔內(nèi)多見，呈無造影劑充盈低密度影。鑒別診斷假腔內(nèi)充滿血栓時與主動脈瘤內(nèi)血栓形成鑒別單個顯影或擴(kuò)張的管腔被一層的主動脈壁環(huán)繞，加上沿主動脈壁的周圍性鈣化，則診斷真性主動脈瘤無疑。如見到內(nèi)膜鈣化內(nèi)移及殘留的管腔狹窄或者變形，則強(qiáng)烈提示主動脈夾層的可能性。五、主動脈夾層破裂征像Ⅰ、Ⅱ型夾層常破入心包，呈心包積液表現(xiàn)，積液密度較高。破入胸腔，出現(xiàn)單或雙側(cè)胸腔積液。破入縱隔或腹膜后，出現(xiàn)縱隔或腹膜后出血征像。部分夾層假腔外穿形成假性動脈瘤，以弓部多見。六、顯示主動脈夾層與周圍器官的關(guān)系心臟、氣管、肺、食管及腹腔臟器的受壓推移。病例復(fù)習(xí)病例一男性，57歲。急性胸痛一天伴咳嗽氣促。既往病史：風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病。查體：BP120/70mmHg。↖CTdiagnosis：Aorticdissection（DeBackeyⅢbtypeorStandfordBtype）病例二男性，42歲。胸痛伴乏力一天。既往病史：高血壓。查體：BP160/100mmHg。↘CTdiagnosis：Aorticdissection（DeBackeyⅢbtypeorStandfordBtype）主動脈夾層CT血管成像應(yīng)用主動脈夾層CT血管成像檢查的敏感度為100%，特異度為100%。術(shù)前進(jìn)行CT血管成像檢查，對主動脈夾層的正確診斷有賴于認(rèn)真分析原圖像并結(jié)合MPR、MIP、VE、VR、SSD等圖像后處理技術(shù)，從而獲得主動脈夾層破口的位置、分型、累及范圍、真假腔形態(tài)、撕破的內(nèi)膜、夾層的旋轉(zhuǎn)方向、血栓的形成等情況的正確判斷，為臨床手術(shù)或血管內(nèi)支架介入治療提供參考信息。MPRMIP圖像后處理技術(shù)應(yīng)用SSD＆VRSSD圖像后處理技術(shù)應(yīng)用主動脈夾層影像學(xué)檢查方法比較一、胸部X線檢查升主動脈擴(kuò)張，其陰影從縱隔右側(cè)突出則為近端夾層的典型表現(xiàn)；主動脈結(jié)及降主動脈擴(kuò)張則為遠(yuǎn)端夾層的典型表現(xiàn)。血腫破入心包或胸腔則有相應(yīng)積血的X線表現(xiàn)。二、CT檢查為無創(chuàng)檢查方法，能清楚顯示內(nèi)膜片鈣化及內(nèi)移情況，內(nèi)膜片顯示率在70%以上，夾層真假腔顯示均為特異性表現(xiàn)。三、MRI為無創(chuàng)性檢查，可以多個切面、轉(zhuǎn)軸及血管成像技術(shù)顯示主動脈夾層，但對內(nèi)膜瓣的鈣化顯示率低。四、數(shù)字減影血管造影（DSA）創(chuàng)傷小、操作簡便，可同時進(jìn)行介入支架植入治療。造影檢查能顯示“雙腔”主動脈、內(nèi)膜破口及胸腹主動脈分支受累等情況，及評估主動脈瓣關(guān)閉不全。

五、超聲心動圖M型與二維超聲心動圖對診斷近端主動脈夾層診斷有幫助，對降主動脈探查則有困難。主動脈夾層血管造影檢查與介入治療主動脈造影的意義一、診斷意義二、術(shù)前評估三、血管走行四、明確血供(1)主動脈顯影早期發(fā)現(xiàn)主動脈破口：

表現(xiàn)為主動脈壁局部造影劑噴射，外溢或龕影樣突出。切線位造影可見造影劑自真腔流入假腔，血流呈渦流狀。真腔受壓變小，主動脈外壁與真腔間距超過6mm。假腔內(nèi)可由不規(guī)則充盈缺損代表附壁血栓。(2)內(nèi)膜片顯示：

表現(xiàn)為真假腔之間的線樣負(fù)影。左前斜位或側(cè)位，內(nèi)膜片走行與X線方向呈切線位，適應(yīng)顯示其全長。(3)主動脈雙腔：

表現(xiàn)為不同或相同密度的兩腔。真假雙腔同時顯影提示內(nèi)膜撕裂口較大，假腔血流通暢；假腔顯示遲緩，充盈緩慢，提示破口小或假腔血流速度緩慢。主動脈造影夾層動脈瘤征象胸主動脈夾層動脈瘤(III型)胸主動脈造影可見假腔(F)起于主動脈結(jié)，夾層旋轉(zhuǎn)向下腹主動脈造影可見假腔出口及左腎動脈(LRA)顯影，右腎動脈未顯影(HA：肝動脈；SMA；腸系膜上動脈)介入治療的目的主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)（EVE）應(yīng)用覆膜血管支架封堵主動脈內(nèi)膜撕裂口，阻斷真假腔之間的血流交通，防止血液流入假腔，防止體循環(huán)的低血容量發(fā)生及破裂出血。夾層進(jìn)展迅速者，血腫壓閉真腔導(dǎo)致重要臟器缺血，用帶膜支架或裸支架開放真腔及重要分支血管，重建血運(yùn)。介入治療的適應(yīng)癥其適應(yīng)證趨于一致的意見為慢性主動脈夾層DeBakeyIII型，且內(nèi)膜撕裂口距左鎖骨下動脈開口1.5cm以上者。對于急性期(<2周)DebakeyIII型者，動脈壁充血水腫，不適合移植物的固定，腔內(nèi)隔絕術(shù)治療應(yīng)在主動脈壁的充血水腫消退后進(jìn)行，此過程最少需要3~4周。為了預(yù)防或治療主動脈夾層破裂，預(yù)防或阻斷夾層向近遠(yuǎn)端擴(kuò)展，有學(xué)者對DeBakey型夾層患者施行緊急血管內(nèi)支架植入術(shù)，也取得了良好效果。介入治療的主要方式

采用覆膜金屬支架封閉撕裂口。采用裸金屬支架支撐并擴(kuò)大真腔，使假腔減小，繼而血栓形成。對于假腔內(nèi)壓力高可能發(fā)生破裂者，可采用假腔遠(yuǎn)端穿刺及球囊擴(kuò)張術(shù)，使假腔內(nèi)血流在遠(yuǎn)端進(jìn)入真腔，使其減壓，減少繼續(xù)撕裂或破裂的機(jī)會。各種支架胸部覆膜型支架金屬裸支架四周血管覆膜支架腹部覆膜型支架釋放系統(tǒng)送放系統(tǒng)頭部送放系統(tǒng)彈簧部送放系統(tǒng)彈簧部固定的遠(yuǎn)端標(biāo)記軟頭可移動的遠(yuǎn)端標(biāo)記固定的遠(yuǎn)端標(biāo)記外套管支架支架鎖固定的近端標(biāo)記軟頭固定的遠(yuǎn)端標(biāo)記可移動遠(yuǎn)端標(biāo)記支架外套管支架鎖自膨式支架釋放過程簡述患者安置于重癥監(jiān)護(hù)病房，在對神志、血壓、尿量、心率、心律及中心靜脈壓等血流動力學(xué)的嚴(yán)密監(jiān)測下進(jìn)行。通過控制疼痛、降低血壓、減輕血流搏動波對主動脈壁的沖擊和降低左心室收縮力及收縮速率(dp/dt)，預(yù)防AD破裂及其他并發(fā)癥。胸痛劇烈者可加重高血壓及心動過速，應(yīng)迅速使之緩解，靜脈內(nèi)緩慢輸注嗎啡5mg，甚至冬眠療法。對于重度高血壓則需硝普鈉與?受體阻滯劑聯(lián)合靜脈應(yīng)用，并逐漸增量至心率達(dá)60~80次/min，收縮壓控制在100~120mmHg的理想水平。常規(guī)備皮，禁食禁水，保留尿管，積極與麻醉科聯(lián)系，因病人腎功能不全，手術(shù)麻醉危險性較大，并發(fā)癥的發(fā)生較普通人高，嚴(yán)密監(jiān)測肝腎功能，檢查凝血酶原時間、血?dú)夥治?、心電圖、心肺功能等。反復(fù)向病人家屬交代病情，家屬需表示理解。介入治療的術(shù)前準(zhǔn)備

介入治療方法一、在采用全麻或局麻加強(qiáng)化下首先穿刺左肱動脈插入帶標(biāo)記的豬尾導(dǎo)管行升主動脈造影，第一次造影最好用10ml注射器手推造影劑，以確定導(dǎo)管在真腔，然后行主動脈正位和左前斜45°~60°造影，每次造影劑總量30ml，速度15ml/s，壓力600~1000kPa，進(jìn)一步明確裂口部位和夾層真假腔，同時標(biāo)出左鎖骨下動脈的位置，測量參考血管內(nèi)徑血管狀況，并與術(shù)前CTA、MRA相對照，測量左鎖骨下動脈開口下緣主動脈直徑及該點(diǎn)至裂口的距離，利用該造影管標(biāo)記左鎖骨下動脈開口二、一側(cè)腹股溝直切口，顯露股總動脈，并預(yù)備阻斷。三、直接在股動脈上穿刺，插入6F動脈鞘，引入造影管，小心向上，確定導(dǎo)管位于真腔，要做腎動脈和髂動脈造影，以確定內(nèi)臟動脈起源于真腔還是假腔，夾層出口的部位，股動脈內(nèi)徑是否能容納覆膜支架的輸送系統(tǒng)等。送入260cm長的Termo導(dǎo)絲，一直將導(dǎo)管推送到升主動脈。四、沿造影管引入300cm長的支撐導(dǎo)絲，切開股動脈，沿支撐導(dǎo)絲送覆膜支架，應(yīng)依據(jù)病變特點(diǎn)選用不同的口徑和長度，將覆膜支架開始的標(biāo)記放在左鎖骨下動脈開口處，應(yīng)用硝普鈉短暫將收縮壓降至70~90mmHg，然后快速退出鞘管使支架釋放；重復(fù)主動脈造影，必要時用球囊擴(kuò)張支架使之與血管壁緊密結(jié)合。倘若撕裂口距左鎖骨下動脈<1.5cm，應(yīng)選用近端無覆膜遮蓋的支架，或者手術(shù)時經(jīng)左肱動脈置入導(dǎo)絲于左鎖骨下動脈開口處。五、最后吻合股動脈，縫合皮下組織及皮膚。介入治療主要并發(fā)癥(1)內(nèi)漏(endoleak)是區(qū)別于傳統(tǒng)手術(shù)的特殊并發(fā)癥，指SG置入后瘤體未被徹底隔絕，仍有血液流入瘤腔。內(nèi)漏使瘤腔內(nèi)血流動力學(xué)紊亂，加上SG對管壁壓迫使局部產(chǎn)生水腫、炎癥，管壁脆性增加，持續(xù)內(nèi)漏可導(dǎo)致瘤體增大或破裂。參照腹主動脈瘤內(nèi)漏分型，可據(jù)內(nèi)漏來源分為四型:Ⅰ型指近端內(nèi)漏;Ⅱ型指遠(yuǎn)端內(nèi)漏，包括來源于SG遠(yuǎn)端與管壁之間的縫隙、遠(yuǎn)端裂口的反流和動脈分支的反流;III型指與SG毀損或破裂、針孔有關(guān)的內(nèi)漏;Ⅳ型內(nèi)漏指SG密封性能較差，形成廣泛滲漏。判斷的方法有術(shù)中DSA、術(shù)后超聲、CT、MR評估等。處理:主要通過球囊擴(kuò)張、應(yīng)用延伸移植物、調(diào)整凝血機(jī)制等方法糾治。介入治療主要并發(fā)癥(2)截癱(paraplegia)與外科手術(shù)不同，一般不至于造成脊髓不可逆性缺血損害，但仍有一定發(fā)生率?？赡茉谟赟G封閉了部分肋間動脈，影響脊髓血供造成截癱，而且腔內(nèi)治療無法進(jìn)行肋間血管重建。脊髓血供主要來自相應(yīng)肋間動脈及腰動脈后支所形成的脊髓前動脈，最重要的根最大動脈(adamkieviez動脈)保證了低位2／3脊髓的大部分血供，其急性阻斷可導(dǎo)致截癱，由于其變異極大，85%源于T9~L2水平，最高源于T5，最低源于L4，所以術(shù)前很難確保不影響脊髓供血。有報道術(shù)前MRA對根大動脈檢出率可達(dá)70%以上，可以借鑒。減少截癱的措施有：①避開該動脈的常見部位；②盡量縮短SG覆蓋長度,遠(yuǎn)端盡量不應(yīng)超過T7避免覆蓋三對以上肋間動脈或腰動脈。(3)移植物和輸送系統(tǒng)①移位：指SG放后位置與預(yù)定位置不符。一是會造成內(nèi)漏，二是可能誤堵重要血管分支開口引起嚴(yán)重后果。原因主要有血流沖擊(術(shù)中降壓可減少血流沖擊)、或釋放技術(shù)不熟練。②免疫反應(yīng)：腔內(nèi)治療選用的帶膜支架作為異物，機(jī)體對其作出免疫反應(yīng)，這種反應(yīng)本質(zhì)上和其他血管移植物沒有根本區(qū)別。

Shin等曾在術(shù)后第21天和第42天因?yàn)榛颊咚烙谄渌馔舛鴮⒁浦参锶〕觯瑢ζ溲芯堪l(fā)現(xiàn)于移植物近端2cm有大量炎性細(xì)胞浸潤，并有膠原形成和平滑肌細(xì)胞生長,遠(yuǎn)端僅有膠原形成,這種反應(yīng)和其他血管移植物沒有明顯區(qū)別。Norgren等研究了移植物輸送系統(tǒng)對機(jī)體的影響，被研究的7例患者中有6例在導(dǎo)入輸送系統(tǒng)時有一過性的血壓降低，并且發(fā)現(xiàn)CD11b、CD11c和CD18這幾個反映粒細(xì)胞和單核細(xì)胞活性的指標(biāo)在術(shù)后60min顯著高于開放手術(shù)組，他們認(rèn)為這可能與腔內(nèi)操作損傷血管內(nèi)皮有關(guān)。介入治療主要并發(fā)癥介入治療主要并發(fā)癥(4)造影劑的使用造影劑反應(yīng)的類型總體上可以分為特異質(zhì)反應(yīng)和物理-化學(xué)反應(yīng)。特異質(zhì)反應(yīng)為非劑量依賴性。物理-化學(xué)反應(yīng)主要是藥物的高滲性電荷和黏滯性引起的局部反應(yīng)，為劑量依賴性。造影劑最終可以導(dǎo)致全身多個系統(tǒng)的反應(yīng)。泌尿系統(tǒng)的腎功能損害是造影劑最常見的并發(fā)癥，可由腎血管損害、腎小球損害和腎小管損害引起。血液系統(tǒng)受造影劑的影響比較常見，抗凝作用，抑制凝血酶的生成，抑制纖維蛋白的形成及阻止纖維蛋白單體的聚合，還有抑制血小板聚集的作用；并且損傷血管內(nèi)皮而有促凝作用。由于造影劑的這些不良反應(yīng)，可以認(rèn)為造影劑對患者是一個較大的變應(yīng)原。另外造影劑對白細(xì)胞、血小板還有直接的作用，造影劑激活血小板和白細(xì)胞后可引起機(jī)體一系列的全身炎癥反應(yīng)。介入治療主要并發(fā)癥(5)輻射輻射和機(jī)體炎癥免疫反應(yīng)的關(guān)系已經(jīng)得到普遍的認(rèn)識。免疫系統(tǒng)對輻射的反應(yīng)非常敏感，淋巴細(xì)胞接受25~50cGy的輻射劑量就可以發(fā)生損傷和部分細(xì)胞死亡。輻射引起的免疫改變主要是造血系統(tǒng)、外周血細(xì)胞的損傷以及隨后的細(xì)胞免疫、體液免疫和非特異性免疫的改變。造血系統(tǒng)的改變表現(xiàn)為造血實(shí)質(zhì)細(xì)胞的損傷、減少和造血微環(huán)境的改變，血竇充血擴(kuò)張。外周血細(xì)胞變化有一定的規(guī)律性。對細(xì)胞免疫、體液免疫和非特異性免疫功能全面抑制。另外，血管內(nèi)皮細(xì)胞對輻射也非常敏感，輻射引起的血管內(nèi)皮細(xì)胞損害，血管通透性增高也應(yīng)該引起臨床注意。介入治療主要并發(fā)癥(6)血栓形成通過EVE方法治療AD，瘤壁和移植物之間形成的腔隙因血流停止而形成血栓，這將大量激活并消耗血小板，血栓形成后將刺激機(jī)體的免疫反應(yīng),血栓釋放物也將對機(jī)體產(chǎn)生綜合影響。研究發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)治療后機(jī)體血小板異常激活。Swartbol等將EVE治療后瘤體內(nèi)血栓取出進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)血栓釋放大量的IL－6，將血栓與白細(xì)胞共同培養(yǎng)可以強(qiáng)烈刺激白細(xì)胞產(chǎn)生TNF2а

，這種作用可以被IL－6單克隆抗體阻斷。EVE后發(fā)熱的部分原因被認(rèn)為與瘤體內(nèi)血栓形成有關(guān)。血栓形成后在多大程度上影響機(jī)體以及影響機(jī)體的具體途徑還有待于進(jìn)一步的研究。體會①支架置入前應(yīng)多角度造影，尋找破口及典型噴射征，沒有典型噴射征預(yù)示多個破口或破口較大。②封堵假腔之前要弄清各分支的出處。③左前斜位60°投照才能與主動脈弓垂直，否則可能會低估破口與左鎖骨下動脈開口的距離，影響介入治療的決策。④一定要確保支架釋放在真腔內(nèi)，真腔較小血流快，顯影濃；假腔較大血流慢，顯影淡。⑤覆膜血管支架的直徑是參考血管內(nèi)徑的120%，過大可能導(dǎo)致封堵不嚴(yán)；移植物的長度應(yīng)以完全封堵裂口的最短長度為原則。⑥破口距左鎖骨下動脈口近，封堵之前應(yīng)毫不猶豫將支架越過左鎖骨下動脈口釋放，確保支架完全覆蓋破口。⑦不要過分用球囊擴(kuò)張，以免撕裂夾層片。⑧主動脈夾層多裂口的處理。當(dāng)近端