新生兒早發(fā)型敗血癥的診斷與治療課件

新生兒早發(fā)型敗血癥的診斷與治療皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院

茅雙根新生兒感染概述盡管更新更有效的消毒劑和抗生素相繼問世，但感染性疾病的發(fā)病率和病死率仍居高不下，是引起我國新生兒死亡和致殘的重要因素。細(xì)菌和病毒是最常見的病原體其次為霉菌、原蟲、螺旋體等。TORCH是弓形蟲(toxoplasma)、其他(other)、風(fēng)疹病毒(rubellavirus，RV)、巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus,CMV)和單純皰疹病毒(herpessimplexvirus，HSV)英文字頭的簡稱是引起宮內(nèi)感染的常見病原體新生兒感染可發(fā)生在出生前、出生時或出生后①出生前感染：病原體經(jīng)母親血液透過胎盤感染胎兒是最常見的途徑，又稱宮內(nèi)感染。宮內(nèi)感染主要是病毒引起的慢性感染，可導(dǎo)致流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、先天性畸形及嬰兒出生后肝脾腫大、黃疸、貧血、血小板減少以及神經(jīng)系統(tǒng)受損等多器官損害即“宮內(nèi)感染綜合征”母親菌血癥泌尿生殖系統(tǒng)病原體上行性感染羊膜囊胎兒吸入污染的羊水羊膜囊穿刺等有創(chuàng)性操作而又消毒不嚴(yán)時也可導(dǎo)致胎兒感染并引起早產(chǎn)②出生時感染：胎兒通過產(chǎn)道時接觸、吸入污染的分泌物或血液中的病原體胎膜早破、產(chǎn)程延長、分娩時消毒不嚴(yán)經(jīng)陰道采胎兒頭皮血等有創(chuàng)胎兒監(jiān)護(hù)檢查產(chǎn)鉗助產(chǎn)損傷窒息復(fù)蘇等均可使胎兒感染新生兒早期感染新生兒早期發(fā)生的各種病原體感染統(tǒng)稱為新生兒早期感染（早發(fā)感染）本講主要討論新生兒早發(fā)型敗血癥(Neonatalearly-onsetsepticemia，NEOS），它與晚發(fā)型敗血癥（NLOS）相對應(yīng)這種分類方法源于國外NEOS主要是強(qiáng)調(diào)細(xì)菌來源于宮內(nèi)或產(chǎn)時，致病菌譜比較集中，如澳大利亞，生后48小時內(nèi)發(fā)生的敗血癥80%由GBS和G-細(xì)菌引起，所以以48小時為界限，以便指導(dǎo)臨床抗生素的選擇及預(yù)后的估計(jì)美國等其他國家界定在72小時另有些國家界定在5天大多數(shù)國家都界定在7天我國大學(xué)教材、實(shí)用新生兒學(xué)等也選擇7天作為早發(fā)型新生兒敗血癥與晚發(fā)型敗血癥的界定點(diǎn)早發(fā)型敗血癥病情兇險(xiǎn)，死亡率高,而晚發(fā)型敗血癥易并發(fā)腦膜炎,故早期診斷、早期治療極為重要前者以宮內(nèi)或產(chǎn)時感染為主，后者多為出生后感染，兩者在感染病原菌上有差別這樣劃分對臨床治療有指導(dǎo)作用死亡率為10%-50%

余加林.新生兒敗血癥的診斷和治療[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2005,20(2):100-102.而且有很大一部分預(yù)后會出現(xiàn)各種后遺癥正是由于高的發(fā)病率及死亡率，該病受到了臨床兒科醫(yī)生的重視早發(fā)型新生兒敗血癥的易感因素早發(fā)型新生兒敗血癥的易感因素較多通過回顧性分析我院2008年01月-2013年01月NICU收治的75例血培養(yǎng)為陽性的早發(fā)型新生兒敗血癥的病例資料早產(chǎn)兒25例（33.33%），有窒息史患兒22例（29.33%），羊水污染的患兒20例（26.67%），出生體重<2.5kg的有30例（40%），孕母感染的有56例（74.67%），胎膜早破52例（69.33%），宮內(nèi)窘迫46例（61.33%）皮膚及黏膜感染4例（5.33%），臍部感染3例（4%），呼吸道感染4例（5.33%）通過以上資料，我們可以看出胎齡越小、體重越輕的患兒更容易發(fā)生新生兒敗血癥圍生期的一些易感因素對新生兒敗血癥的發(fā)生有著決定性的影響，且圍生期的易感因素對早發(fā)型新生兒敗血癥的影響要大于晚發(fā)型敗血癥60年代初流行耐青霉素金黃色葡萄球菌70年代以來有報(bào)道稱B組溶血性鏈球菌(GBS)為敗血癥的主要病原菌我國則主要以葡萄球菌為主,其次為大腸埃希菌80年代以來，主要致病菌轉(zhuǎn)變?yōu)槟堂戈幮云咸亚蚓畮啄陙?，由于抗生素的?yīng)用和各種醫(yī)療干預(yù)，新生兒敗血癥的病原菌發(fā)生了很大的變化過去我們認(rèn)為凝固酶陰性葡萄球菌屬于機(jī)會致病菌，它是我們皮膚黏膜上的正常菌群，一般情況下不會引起感染但是近幾年的文獻(xiàn)報(bào)道中，新生兒敗血癥血培養(yǎng)結(jié)果中凝固酶陰性葡萄球菌的檢出率已逐漸增加，且已超過了金黃色葡萄球菌并且在院內(nèi)感染中占有更大的比例我院上述研究中145例新生兒敗血癥的血培養(yǎng)結(jié)果顯示：均為單一細(xì)菌感染，在檢出的病原菌中，革蘭陽性菌為99例（68.28%），革蘭陰性菌為46例（31.72%）早發(fā)型與晚發(fā)型新生兒敗血癥兩組病原菌構(gòu)成見表1。比較得出早發(fā)組革蘭陽性菌與革蘭陰性菌均有較高的發(fā)生率革蘭陽性菌36例（48%）,革蘭陰性菌39例（52%）可見革蘭氏陰性菌占優(yōu)勢其中大腸埃希菌18例（24%），表皮葡萄球菌14例（18.67%），肺炎克雷伯桿菌10例（13.33%），金黃色葡萄球菌8例（10.67%），其他條件致病球菌9例（12%），腸球菌3例（4%），鏈球菌和微球菌各一例，其他桿菌6例（8%），銅綠假單胞菌5例（6.67%）可見早發(fā)型新生兒敗血癥的主要致病菌為大腸埃希菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌上述結(jié)果與國內(nèi)研究大致一樣早發(fā)型新生兒敗血癥的診斷（一）臨床表現(xiàn)早期癥狀體征常不典型，一般表現(xiàn)為反應(yīng)差、嗜睡、發(fā)熱或體溫不升、重者不吃、不哭、不動、體重不增等癥狀出現(xiàn)以下表現(xiàn)時應(yīng)高度懷疑敗血癥：①黃疸：有時是敗血癥的唯一表現(xiàn)，表現(xiàn)為黃疸迅速加重⑥可合并肺炎、腦膜炎、壞死性小腸結(jié)腸炎、化膿性關(guān)節(jié)炎和骨髓炎等。雖然新生兒敗血癥早期臨床癥狀不典型，但根據(jù)患兒入院時的首發(fā)癥狀與體征也可有所發(fā)現(xiàn)。早發(fā)型新生兒敗血癥的首發(fā)表現(xiàn)以黃疸、拒乳、反應(yīng)差為主。（二）輔助檢查

1．細(xì)菌學(xué)檢查(1)細(xì)菌培養(yǎng)：①血培養(yǎng)：應(yīng)在使用抗生素之前，抽血時必須嚴(yán)格消毒；同時作L型細(xì)菌和厭氧菌培養(yǎng)可提高陽性率。2．非特異性檢查(1)外周血象：白細(xì)胞（WBC）總數(shù)<5×109/L或增多（≤3天者WBC>25×109/L；>3天者WBC>20

×109/L）。(2)細(xì)胞分類：桿狀核細(xì)胞/中性粒細(xì)胞數(shù)（I/T）≥0.16。(3)血小板計(jì)數(shù)<100×109/L(4)C-反應(yīng)蛋白(C-reactiveprotein，CRP)：是急相蛋白中較為普遍開展且比較靈敏的參數(shù)。在急性感染6～8小時后即上升，8～60小時達(dá)高峰，感染控制后可迅速下降。≥8μg/ml(末梢血方法)為異常(5)血清降鈣素原（PCT）：細(xì)菌感染時PCT出現(xiàn)較CRP早，有效抗生素治療后PCT水平迅速降低，因此具有更高的特異性和敏感性。一般PCT>2.0μg/L為臨界值。(6)白細(xì)胞介素-6（IL-6）:早期診斷敏感性90％，陰性預(yù)測值>95％。炎癥發(fā)生后反應(yīng)較CRP早，炎癥控制后24小時內(nèi)恢復(fù)至正常。(7)中性粒細(xì)胞表面抗原CD64：研究表明CD64是診斷新生兒早發(fā)感染的有價(jià)值標(biāo)記物，無論0h還是24h其診斷準(zhǔn)確度、靈敏度、陰性和陽性預(yù)告值均高于CRP。CD64在新生兒敗血癥中的表達(dá)顯著升高有助于早期診斷新生兒敗血癥,判斷病情、評價(jià)療效和估計(jì)預(yù)后（三）確診敗血癥具有臨床表現(xiàn)并符合下列兩條中任意一條：

血培養(yǎng)或無菌體腔內(nèi)培養(yǎng)出致病菌如果血培養(yǎng)培養(yǎng)出機(jī)會致病菌，則必須于另次（份）血或無菌體腔內(nèi)，或?qū)Ч茴^培養(yǎng)出同種細(xì)菌（四）臨床診斷敗血癥

具有臨床表現(xiàn)且具備下列兩條中任意一條非特異性檢查≥2條血標(biāo)本病原菌抗原或DNA檢測陽性早發(fā)型新生兒敗血癥的治療1．抗生素治療用藥原則①早用藥：對于臨床上懷疑敗血癥的新生兒，不必等待血培養(yǎng)結(jié)果即應(yīng)使用抗生素②靜脈、聯(lián)合給藥：病原菌未明確前可結(jié)合當(dāng)?shù)鼐N流行病學(xué)特點(diǎn)和耐藥菌株情況選擇兩種抗生素聯(lián)合使用(見表2)病原菌明確后可根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇用藥藥敏不敏感但臨床有效者可暫不換藥表2新生兒抗菌藥物選擇和使用方法

抗菌藥物每次劑量

每日次數(shù)主要病原

(mg/kg)

<7天>7天

青霉素G

5～10萬U

23

肺炎鏈球菌、鏈球菌、對青霉素敏感的

葡萄球菌、G-球菌氨芐西林50

23

嗜血流感桿菌、G-桿菌、G+球菌苯唑西林25～50

23～4

耐青霉素葡萄球菌羧芐西林100

23～4

綠膿桿菌、變形桿菌、多數(shù)大腸桿菌、沙門菌

哌拉西林50

23

綠膿桿菌、變形桿菌、大腸桿菌、肺炎鏈球菌頭孢拉定50～100

23

金葡菌、鏈球菌、大腸桿菌頭孢呋辛50

23

G-桿菌、G+球菌

王衛(wèi)平主編兒科學(xué)第八版2013年3月

頭孢噻肟5023G-菌、G+菌、需氧菌、厭氧菌頭孢曲松50～10011G-菌、耐青霉素葡萄球菌

頭孢他啶5023銅綠假單孢菌、腦膜炎雙球菌、G-桿菌、G+厭氧球菌

頭孢吡肟？30～4023G+菌、G-菌、需氧菌、厭氧菌

紅霉素10～1523G+菌、衣原體、支原體、螺旋體、立克次體

萬古霉素10～1523金葡菌、鏈球菌美羅培南2022對絕大多數(shù)G-、G+需氧和厭氧菌有強(qiáng)大的殺菌作用亞胺培南2022對絕大多數(shù)G-、G+需氧和厭氧菌有強(qiáng)大西司他??？的殺菌作用甲硝唑7.522厭氧菌頭孢吡肟說明書適應(yīng)癥可用于治療成人和2月齡至16歲兒童敏感細(xì)菌引起的中重度感染，包括下呼吸道感染（肺炎和支氣管炎），單純性下尿路感染和復(fù)雜性尿路感染（包括腎盂腎炎），非復(fù)雜性皮膚和皮膚軟組織感染，復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染（包括腹膜炎和膽道感染），婦產(chǎn)科感染，敗血癥，以及中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)治療。也可用于兒童細(xì)菌性腦脊髓膜炎2月齡以下兒童經(jīng)驗(yàn)有限可使用每公斤體重50毫克劑量。然而2月齡以上兒童患者的資料表明，每公斤30毫克，每8或12小時一次對于1至2月齡兒童患者已經(jīng)足夠?qū)?月齡以下兒童使用本品應(yīng)謹(jǐn)慎亞胺培南西司他丁（泰能）對3個月以內(nèi)的嬰兒或腎功能損害的兒科病人（血清肌酐＞2毫克/dl），尚無足夠的臨床資料作為推薦依據(jù)本品不推薦用于治療腦膜炎。若懷疑患有腦膜炎者，應(yīng)選用其它合適的抗生素。③療程足：血培養(yǎng)陰性，經(jīng)抗生素治療后病情好轉(zhuǎn)時應(yīng)繼續(xù)治療5～7天血培養(yǎng)陽性，療程至少需10～14天有并發(fā)癥者應(yīng)治療3周以上④注意藥物毒副作用：1周以內(nèi)的新生兒，尤其是早產(chǎn)兒肝腎功能不成熟，給藥次數(shù)宜減少，每12～24小時給藥1次1周后每8～12小時給藥1次氨基糖甙類抗生素因可能產(chǎn)生耳毒性目前已不主張?jiān)谛律鷥浩谑褂?/p>

邵肖梅等主編實(shí)用新生兒學(xué)2011年第4版

2．處理嚴(yán)重并發(fā)癥①休克

輸新鮮血