腹腔鏡下膽囊切除術(shù)

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)

民勤縣人民醫(yī)院

趙伯元

現(xiàn)在是1頁\一共有33頁\編輯于星期四

主要內(nèi)容1、什么是腹腔鏡手術(shù)？2、腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)缺點？3、正常膽囊的解剖？4、腹腔鏡膽囊切除適應(yīng)癥？5、腹腔鏡膽囊切除禁忌癥？6、腹腔鏡膽切除術(shù)前準備？7、手術(shù)介紹？8、微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的比較？9、術(shù)后注意事項？現(xiàn)在是2頁\一共有33頁\編輯于星期四腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù)是一門新發(fā)展起來的微創(chuàng)方法，它是在腹部的不同部位做數(shù)個直徑3～10毫米的小切口，通過這些小切口插入攝像鏡頭和各種特殊的手術(shù)器械，將插入腹腔內(nèi)的攝像頭所拍攝的腹腔內(nèi)各種臟器的圖像傳輸?shù)诫娨暺聊簧?，醫(yī)生通過觀察圖像，用各種手術(shù)器械在體外進行操作來完成手術(shù)?，F(xiàn)在是3頁\一共有33頁\編輯于星期四

腹腔鏡手術(shù)有何優(yōu)缺點？現(xiàn)在是4頁\一共有33頁\編輯于星期四腹腔鏡膽囊切除術(shù)的優(yōu)點（一）

1、切口小，創(chuàng)傷小：整個手術(shù)只在腹壁開三個一公分長小切口，不縫合不拆線，術(shù)后僅用創(chuàng)可貼外敷即可。

2、痛苦?。赫麄€手術(shù)過程在全麻下進行無任何感覺，術(shù)后可不用止痛藥。

3、恢復(fù)快：手術(shù)當日自己即可下床活動，手術(shù)當日即可進食。一周后就可從事一般工作和勞動。

現(xiàn)在是5頁\一共有33頁\編輯于星期四腹腔鏡膽囊切除術(shù)的優(yōu)點（二）

4、住院時間短：術(shù)后住院只需三天觀察時間，連同術(shù)前準備時間一般4-5天即可。

5、費用低

6、擴大了手術(shù)適應(yīng)癥：過去傳統(tǒng)開腹手術(shù)有其他臟器病變一般都視為禁忌。而采用腹腔鏡手術(shù)，除了個別臟器有嚴重功能障礙外大多均可手術(shù)。

7、手術(shù)安全可靠沒有后遺癥現(xiàn)在是6頁\一共有33頁\編輯于星期四腹腔鏡缺點1.腹腔鏡設(shè)備昂貴操作較復(fù)雜。2.術(shù)前難以估計手術(shù)時間，特殊情況需要術(shù)中改為開腹手術(shù)。3.腹腔鏡手術(shù)在特殊情況下手術(shù)危險增加。4.腹腔鏡手術(shù)指征和禁忌癥比開腹手術(shù)要求更嚴格?，F(xiàn)在是7頁\一共有33頁\編輯于星期四膽囊的解剖膽囊位于肝右葉下面的膽囊窩內(nèi)，上面借結(jié)締組織與肝相連，下面由腹膜覆蓋膽囊功能：(1)儲存膽汁(2)濃縮膽汁(3)分泌粘液(4)排空現(xiàn)在是8頁\一共有33頁\編輯于星期四膽囊解剖膽囊為一外觀呈梨形的囊性器官，長8.0~12.0cm，寬3.0~5.0cm，容積約40~60ml。分底、體、頸、管四部分。膽囊底為突向前下方的盲端，常在肝下緣露出。其體表投影相當于右側(cè)腹直肌外側(cè)緣與右肋弓相交處，當膽囊發(fā)炎時，此處可有壓痛。現(xiàn)在是9頁\一共有33頁\編輯于星期四膽囊解剖膽總管、膽囊管和肝臟下緣之間的三角區(qū)域稱為膽囊三角（Calot三角）現(xiàn)在是10頁\一共有33頁\編輯于星期四膽囊解剖膽囊頸和膽囊管的黏膜向內(nèi)呈螺旋狀突出，形成螺旋襞，可節(jié)制膽汁的出入，膽結(jié)石也常嵌頓于此。現(xiàn)在是11頁\一共有33頁\編輯于星期四

現(xiàn)在是12頁\一共有33頁\編輯于星期四腹腔鏡膽囊切除（LC）適應(yīng)癥（一）1.有癥狀的膽囊結(jié)石。2.有癥狀的慢性膽囊炎。3.直徑＞3cm的膽囊結(jié)石。4.充滿型膽囊結(jié)石。5.有癥狀的和有手術(shù)指征的膽囊隆起性病變。6.急性膽囊炎經(jīng)過治療后癥狀緩解有手術(shù)指證者?，F(xiàn)在是13頁\一共有33頁\編輯于星期四腹腔鏡膽囊切除（LC）適應(yīng)癥（二）７.膽囊單發(fā)息肉直徑超過1.0cm以上；蒂粗大者，尤其是位于膽囊頸部，年齡大于50歲。８.膽囊多發(fā)息肉合并膽囊結(jié)石;有癥狀，年齡大于50歲。9.膽囊息肉伴有臨床癥狀。10.膽囊息肉樣病變，有明顯癥狀且反復(fù)發(fā)作者?，F(xiàn)在是14頁\一共有33頁\編輯于星期四腹腔鏡膽囊切除（LC）適應(yīng)癥（三）11.膽囊單發(fā)息肉，小于10mm，無癥狀，年齡小于50歲，允許觀察、隨訪；若病變增大或形態(tài)有變化則應(yīng)手術(shù)治療。12.膽囊息肉直徑小于5mm無癥狀病人應(yīng)間隔3到5個月隨訪檢查。一旦病變迅速增大或癥狀明顯亦須行手術(shù)治療?，F(xiàn)在是15頁\一共有33頁\編輯于星期四腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的禁忌癥（一）相對禁忌證：1．結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期。2．慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎。3．膽總管結(jié)石并梗阻性黃疸4．Mirizzi綜合征、膽囊頸部結(jié)石嵌5．腹外疝。6．病態(tài)肥胖。7．既往有上腹部手術(shù)史?，F(xiàn)在是16頁\一共有33頁\編輯于星期四腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的禁忌癥（二）絕對禁忌證：

1．伴有嚴重心肺功能不全而無法耐受麻醉、氣腹和手術(shù)者。2．伴凝血功能障礙者。3．出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的急性膽囊炎，如：膽囊壞疽、穿孔。4．伴急性重癥膽管炎或急性膽石性胰腺炎者?，F(xiàn)在是17頁\一共有33頁\編輯于星期四腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的禁忌癥（三）5．膽囊癌或膽囊隆起樣病變疑為膽囊癌6．慢性萎縮性膽囊炎，膽囊體積<4.5cm×1.5cm，壁厚>0.5cm7．嚴重肝硬化伴門靜脈高壓者。8．中、后期妊娠者。9．伴有腹腔感染、腹膜炎者。10．伴膈疝者?，F(xiàn)在是18頁\一共有33頁\編輯于星期四

腹腔鏡膽切除術(shù)前準備（一）

1、手術(shù)前常規(guī)檢查

1）血、尿、便常規(guī)檢查。

2）出凝血時間、血糖、血型鑒定。

3）肝、腎功能、乙肝五項、電解質(zhì)。

4）免疫系列（丙肝、艾滋病、毒）5）超聲檢查：腹部B超（肝、膽、胰、脾）；運動前后心電圖檢查。

6）心、肺、腹部X光透視。有心肺功能障礙者還應(yīng)做心肺功能測定。

現(xiàn)在是19頁\一共有33頁\編輯于星期四腹腔鏡膽切除術(shù)前準備（二）2、病人準備

1）心理準備。了解腹腔鏡手術(shù)全過程、優(yōu)越性、手術(shù)中及手術(shù)后可能出現(xiàn)不適反應(yīng)及預(yù)防措施，可與已手術(shù)病人多交流，以減少恐懼緊張心理。

2）做好適應(yīng)術(shù)后變化準備，如術(shù)前一周停止吸煙、練習(xí)咳嗽、排痰及床上排尿排便方法。

現(xiàn)在是20頁\一共有33頁\編輯于星期四腹腔鏡膽切除術(shù)前準備（三）

3）術(shù)前一天禁食易產(chǎn)氣食物，術(shù)前12小時禁食，4小時禁飲水，以減少術(shù)后腸脹氣。4）清潔腹部皮膚，術(shù)前要用肥皂水清洗腹部、潔膚，尤其是臍部的污垢。動作要輕柔，不能擦傷皮膚?，F(xiàn)在是21頁\一共有33頁\編輯于星期四3、合并癥處理1）高血壓患者術(shù)前要選用合格有效降壓藥物，當血壓降至140/90mmHg以下時方可行LC

術(shù)。

2）如有心絞痛發(fā)作史或心電圖表現(xiàn)有心肌供血不足的情況，術(shù)前應(yīng)用改善心臟血循環(huán)藥物，

待心電圖改善后再行手術(shù)。

3）糖尿病患者，術(shù)前要使用降糖藥物，使空服血糖降至8.3mmol/L以下，并指導(dǎo)患者合理進食，多進食纖維含量豐富食物，如玉米、蔬菜、水果等。

現(xiàn)在是22頁\一共有33頁\編輯于星期四

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)分順行性（由膽囊管開始）切除和逆行性（由膽囊底部開始）切除兩種。順行性膽囊切除，出血較少，手術(shù)簡便，應(yīng)優(yōu)先采用。但在炎癥嚴重，膽囊與周圍器官緊密粘連，不易顯露膽囊管及膽囊動脈時，則以采用逆行性切除法為宜。有時則需兩者結(jié)合進行?，F(xiàn)在是23頁\一共有33頁\編輯于星期四

現(xiàn)在是24頁\一共有33頁\編輯于星期四腹腔鏡手術(shù)的儀器設(shè)備及器械視頻設(shè)備氣腹機沖洗吸引裝置高頻電刀電凝器等現(xiàn)在是25頁\一共有33頁\編輯于星期四腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（一）

【體位】先取平臥位，右腰部加墊以充分露右上腹部，待腹腔鏡鏡頭進入腹腔后取頭高腳低10—15°，左傾5—15°。【手術(shù)步驟】

1.選擇戳孔位置，建立氣腹2.腹腔探查，解剖膽囊蒂，充分顯露膽囊Calot三角內(nèi)膽管、肝總管、膽總管

現(xiàn)在是26頁\一共有33頁\編輯于星期四腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（二）3.膽囊動脈處應(yīng)用超聲刀離斷，逆行剝離膽囊床，用圈套器套扎膽囊管后超聲離斷4.將膽囊置入標本袋中，再將腹腔鏡移到劍突下，經(jīng)臍部切口將膽囊取出體外。5.放出CO2，消除氣腹，縫合臍部和劍突下的切口，創(chuàng)口用創(chuàng)可貼閉合?，F(xiàn)在是27頁\一共有33頁\編輯于星期四現(xiàn)在是28頁\一共有33頁\編輯于星期四腹腔鏡膽囊切除術(shù)后注意事項（一）

1、進食：腸道功能未恢復(fù)前原則上應(yīng)禁食、禁飲，但正常情況下手術(shù)當日即可進少量無脂流質(zhì)食物，以后逐漸過度為低脂、適量蛋白質(zhì)、高纖維素、富含纖維食物。

2、建立良好的飲食習(xí)慣：規(guī)律飲食，適量、清淡易消化，戒煙酒，忌辛辣刺激食物，忌油膩、煎、炸及含脂肪多的食品。

現(xiàn)在是29頁\一共有33頁\編輯于星期四腹腔鏡膽囊切除術(shù)后注意事項（二）

3、增加膳食纖維：以減少結(jié)石形成，多食粗糧、新鮮蔬菜、水果，及大蒜、洋蔥、香菇、木耳等具有降膽固醇作用的食物。

4、活動：大部分患者在手術(shù)當日即可下床活動，但不宜過長，逐漸增加活動時間。一個月內(nèi)不宜從事重體力勞動。

現(xiàn)在是30頁\一共有33頁\編輯于星期四腹腔鏡膽囊切除術(shù)后注意事項（三）

5、休息：LC術(shù)后人體消化能力需要經(jīng)過一段時間的調(diào)整適應(yīng)，3-6個月內(nèi)應(yīng)注意按飲食原則進食，保證充足營養(yǎng)。6、傷口的護理：術(shù)后7-10天內(nèi)保持傷口干燥、干凈，一般情況下不要洗澡，如果非洗不可必須用塑料薄膜覆蓋，以防感染。