血管活性藥的配置和使用

血管活性藥的配置和使用

常州市武進人民醫(yī)院19區(qū)心內(nèi)科孫慧

現(xiàn)在是1頁\一共有39頁\編輯于星期二血管活性藥物概述12藥物的配置及調(diào)節(jié)3臨床使用注意事項4學(xué)習(xí)內(nèi)容藥物的作用機制現(xiàn)在是2頁\一共有39頁\編輯于星期二什么是血管活性藥物現(xiàn)在是3頁\一共有39頁\編輯于星期二

定義通過調(diào)節(jié)血管舒縮狀態(tài)，改善血管功能和改善微循環(huán)血流灌注而達到治療目的的藥物現(xiàn)在是4頁\一共有39頁\編輯于星期二迅速提高血壓，改善心臟和腦血流灌注改善腎臟和腸道等內(nèi)臟器官血流灌注

理想的血管活性藥物現(xiàn)在是5頁\一共有39頁\編輯于星期二對血管緊張度的影響心臟變力效應(yīng)心臟變時效應(yīng)作用機制現(xiàn)在是6頁\一共有39頁\編輯于星期二分類對血管的不同作用以臨床實際作用血管收縮劑血管擴張劑血管加壓藥血管擴張劑正性肌力藥—多巴胺、去甲腎硝普鈉、酚妥拉明間羥胺、腎上腺素、異丙腎多巴酚、米力農(nóng)、洋地黃類硝酸甘油、烏拉地爾現(xiàn)在是7頁\一共有39頁\編輯于星期二常用藥物多巴胺腎上腺素多巴酚丁胺去甲腎上腺素酚妥拉明硝酸甘油硝普鈉現(xiàn)在是8頁\一共有39頁\編輯于星期二多巴胺（Dopamine，DA）0.5～2ug/kg/min2～10ug/kg/min＞10ug/kg/min小劑量小至中劑量大劑量興奮多巴胺受體尿量可能增多興奮β

1受體輕度的正性肌力作用，心率和血壓無明顯變化直接興奮β1受體間接促使去甲腎釋放每搏輸出量（SV）↑心臟指數(shù)（CI）↑心率（HR）↑SBP↑DBP無明顯變化興奮α受體外周血管阻力↑心排血量↑SBP、DBP↑腎血管收縮尿量反而減少現(xiàn)在是9頁\一共有39頁\編輯于星期二小劑量多巴胺對腎臟的作用小劑量（＜3ug/kg/min）多巴胺可選擇性擴張腎動脈并促進尿鈉排出，但這是不確定的[1]急性心衰應(yīng)用增加腎血流的藥物，如小劑量多巴胺，改善利尿效果，但益處不明確[2]膿毒血癥患者不推薦使用小劑量多巴胺來保護腎功能。（1A級）

[3][1]2012ESC急、慢性心力衰竭診斷和治療指南[2]中國心力衰竭診斷和治療指南2014[3]2008國際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南現(xiàn)在是10頁\一共有39頁\編輯于星期二充分利用其劑量-作用關(guān)系多巴胺應(yīng)用各種類型休克，尤其適用于伴有腎功能不全、心排量低的患者心肺復(fù)蘇中和自主循環(huán)恢復(fù)后伴發(fā)的低血壓心力衰竭機械通氣時的輔助治療現(xiàn)在是11頁\一共有39頁\編輯于星期二由于CI增加使通氣功能不全肺區(qū)域血流增加，可能增加肺內(nèi)分流由于減少靜脈床容積，肺小動脈嵌壓增加，誘發(fā)或加重肺充血，減少CI減少內(nèi)臟血液灌注較高劑量下心率增快，誘發(fā)或加重室上性和室性心律失常，心臟作功增加使心肌耗氧和心肌乳酸產(chǎn)生增加，可能加重心肌缺血副作用現(xiàn)在是12頁\一共有39頁\編輯于星期二多巴酚丁胺（Dobutamine,Dobu）D-異構(gòu)體L-異構(gòu)體興奮β

1β

2、α1受體CO、CI↑SVR↓心肌耗氧量增加不明顯多巴胺前體合成的兒茶酚胺增快心率改善心功能現(xiàn)在是13頁\一共有39頁\編輯于星期二多巴酚丁胺應(yīng)用充血性心力衰竭心臟手術(shù)后低排高阻型心功能不全急性心梗并低心排量感染性休克現(xiàn)在是14頁\一共有39頁\編輯于星期二多巴胺多巴酚丁胺心率↑↑心搏出量↑↑↑肺動脈契壓↑↓末梢循環(huán)阻力↓↓平均動脈壓↑↑腎動脈擴張↑↑—現(xiàn)在是15頁\一共有39頁\編輯于星期二腎上腺素（Epinephrine，Epi）

強效的正性肌力藥物HR、SV↑

腎臟與皮膚血管強烈收縮，骨骼肌血管舒張

心肺復(fù)蘇和搶救過敏性休克的首選藥1234現(xiàn)在是16頁\一共有39頁\編輯于星期二適應(yīng)癥小劑量：0.01~0.05μg/kg.min中劑量：0.05~0.1μg/kg.min大劑量：0.1~0.5μg/kg.min

心動過緩支氣管哮喘粘膜出血心搏驟停過敏性休克心動過緩支氣管哮喘粘膜出血心搏驟停過敏性休克心動過緩支氣管哮喘粘膜出血心搏驟停過敏性休克心動過緩支氣管哮喘粘膜出血心搏驟停過敏性休克現(xiàn)在是17頁\一共有39頁\編輯于星期二引起頭脹、頭痛、心悸、面色蒼白、煩躁不安、血壓升高全身和心肌耗氧量增加

嚴(yán)重心律失常低劑量時，血管擴張作用大于血管收縮作用，可出現(xiàn)血壓下降副作用現(xiàn)在是18頁\一共有39頁\編輯于星期二去甲腎上腺素（Norepinephrine,NE）為預(yù)防急性腎衰、心衰，可與小劑量多巴胺、酚妥拉明合用低血容量休克禁用或慎用8-12ug/min起使用，極量25ug/min強受體興奮劑

1興奮劑現(xiàn)在是19頁\一共有39頁\編輯于星期二感染性休克的首選藥推薦糾正膿毒性休克低血壓癥狀時，首選升壓藥物為去甲腎上腺素（1B級）2012國際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克診療指南現(xiàn)在是20頁\一共有39頁\編輯于星期二嗜鉻細胞瘤摘除后血壓急劇下降應(yīng)激性潰瘍等上消化道出血的輔助治療現(xiàn)在是21頁\一共有39頁\編輯于星期二硝普鈉（SodiumNitroprusside）

123強效、速效、短效的血管擴張藥降低體循環(huán)和肺循環(huán)阻力治療急性左心衰竭、高血壓急癥現(xiàn)在是22頁\一共有39頁\編輯于星期二使用注意事項靜脈給藥，可先從小劑量開始12易致低血壓,應(yīng)在血流動力學(xué)監(jiān)測下使用3用藥時間延長（3天以上）或劑量過大，可出現(xiàn)氰化物中毒或甲狀腺功能減退4在避光條件下應(yīng)用，24h更換現(xiàn)在是23頁\一共有39頁\編輯于星期二硝普鈉不宜用于冠心病、肝腎功能不全的心衰患者一項研究表明，急性心肌梗死患者應(yīng)用硝普鈉后導(dǎo)致病死率升高現(xiàn)在是24頁\一共有39頁\編輯于星期二酚妥拉明（PhentolamineMesylate）

1、

2受體阻斷劑降低前負荷心力衰竭、抗休克、改善微循環(huán)體循環(huán)和肺循環(huán)阻力降低心排出量增加易耐受，只適用于急性期用藥現(xiàn)在是25頁\一共有39頁\編輯于星期二硝酸甘油（NiteracidGansuoil，NTG）

一氧化氮（NO）供體在平滑肌細胞內(nèi)經(jīng)谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶的催化釋放出NO松弛平滑肌，以對血管平滑肌的作用顯著擴張靜脈、小動脈、冠脈抗血小板聚集抑制心室重構(gòu)ACS急性心衰或慢性心衰加重高血壓急癥CABG圍手術(shù)期經(jīng)皮冠脈造影或介入術(shù)中起始劑量5～10ug/min，每3～

5分鐘以5～10ug/min的步距遞增劑量，劑量上限一般不超過200ug/min。

現(xiàn)在是26頁\一共有39頁\編輯于星期二硝酸甘油的耐藥性問題

所謂耐藥性是指經(jīng)過一段時間的治療后，給予同等劑量的硝酸酯類藥物效用下降或無效或需要增加劑量來維持通常的作用

硝酸酯耐藥是一個普遍現(xiàn)象，觀察顯示，靜脈滴注硝酸甘油24小時內(nèi)，約有半數(shù)患者發(fā)生耐藥，48小時后絕大多數(shù)患者發(fā)生耐藥；24小時持續(xù)用硝酸甘油皮膚貼膜，第2天其治療作用即幾乎消失；不正確的口服方式也可在幾天或1～2周內(nèi)出現(xiàn)有效作用減退等現(xiàn)象。現(xiàn)在是27頁\一共有39頁\編輯于星期二防止硝酸酯耐藥性產(chǎn)生

硝酸酯空白間隔、偏心劑量：這是目前避免硝酸酯耐藥確實有效的方法。可避免心力衰竭患者血流動力學(xué)的耐藥性。間歇療法的空白間隔，一般為8～12個小時，避免早期產(chǎn)生耐藥性，并保持抗心絞痛和血流動力學(xué)作用。采用持續(xù)服用ISDN（單硝酸異山梨酸酯）（每12小時／80mg），會產(chǎn)生抗缺血耐藥性但如果每天服用一次（早上8點）或以偏心方式服用，如早上8點和下午2點，則不發(fā)生耐藥性?，F(xiàn)在是28頁\一共有39頁\編輯于星期二正確處理療效與耐藥性問題

病情不穩(wěn)定時，應(yīng)主要考慮藥物的有益治療作用，可持續(xù)靜脈用藥

病情穩(wěn)定時，應(yīng)避免耐藥性的問題，盡早停用靜脈用藥，過渡至口服間歇給藥（24h內(nèi)至少保證

6h無藥期）現(xiàn)在是29頁\一共有39頁\編輯于星期二硝酸甘油使用注意事項控制心肌缺血時，一般在病情穩(wěn)定后12～24h逐漸停用控制心衰時，一般在病情穩(wěn)定后24～48h逐漸停用用于控制血壓時，一旦血壓控制達到靶目標(biāo)，口服藥物已經(jīng)起效時，即可停用靜脈藥物現(xiàn)在是30頁\一共有39頁\編輯于星期二副作用頭痛低血壓眼壓升高顱內(nèi)壓升高心率加快高鐵血紅蛋白升高現(xiàn)在是31頁\一共有39頁\編輯于星期二血管活性藥物的配置

基本公式：注射器內(nèi)加入藥物劑量(mg)=3(mg)×患者體重(kg)。計算出的血管活性藥物一般均稀釋50ml，微泵速度1ml/h即為1ug/kg·min

3為系數(shù)，可根據(jù)不同的配藥濃度，對系數(shù)進行簡單衍化，以滿足臨床用藥的需要現(xiàn)在是32頁\一共有39頁\編輯于星期二血管活性藥物的配置

現(xiàn)在是33頁\一共有39頁\編輯于星期二監(jiān)測指標(biāo)CVP、血壓監(jiān)測心電監(jiān)測腎功能監(jiān)測血氧飽和度體表溫度、末梢循環(huán)狀態(tài)現(xiàn)在是34頁\一共有39頁\編輯于星期二護理要點使用微量泵勻速控制速度密切觀察藥物療效：每15-30min測量生命體征一次，及時調(diào)整速度逐漸增加或減少，勿大幅度調(diào)整，不宜突然停藥。用一種藥物無效時可聯(lián)合用藥盡量從中心靜脈泵入采用專用通道輸入擴血管藥和縮血管藥應(yīng)在不同部位輸入加強對輸注部位的觀察現(xiàn)在是35頁\一共有39頁\編輯于星期二注意事項1.必須及時糾正酸中毒，血管活性藥在PH＜7.3的酸性環(huán)境下均不能發(fā)揮作用；碳酸氫鈉與其有配伍禁忌2.應(yīng)用血管擴張劑后，由于淤積的酸性產(chǎn)物大量進入體循環(huán)，加重機體酸中毒，必須及時補堿。3.應(yīng)用降壓藥時，注意老年患者、心功能不全者、腦血管意外者，降壓宜緩慢?，F(xiàn)在是36頁\一共有39頁\編輯于星期二注意事項輸注過程中盡量避免經(jīng)同一通路推注其他藥物，以防積存在通路中的高濃度藥物被快速推入靜脈，引起血流動力學(xué)激烈波動如有兩種微泵用藥通過三通從同一種靜脈同時輸入時，應(yīng)注意藥物配伍禁忌及速度相當(dāng)。當(dāng)速度相差過多時,速度快的一路因推入壓力過大,可影響或阻礙速度慢者藥液的泵入。微泵速度過慢<1mL/h時,