血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程血液灌流篇

Contents定義與概述1適應(yīng)證與禁忌證2影響療效的因素4并發(fā)癥及處理5操作流程3jafron現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期二定義與概述血液灌流技術(shù)是將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過(guò)灌流器中吸附劑吸附毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，達(dá)到清除這些物質(zhì)的一種血液凈化治療方法或手段。與其他血液凈化方式結(jié)合可形成不同的雜合式血液凈化療法。jafron現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期二適應(yīng)證與禁忌證

適應(yīng)證

1、急性藥物或毒物中毒。（HA230灌流器）2、尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢、難治性高血壓。（HA130灌流器）3、重癥肝炎、特別是爆發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的肝性腦病、高膽紅素血癥。（HA330-Ⅱ灌流器）4、膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合征。（HA330灌流器）5、銀屑病或其他自身免疫性疾病。（HA280灌流器）6、其他疾病，如精神分裂癥、甲狀腺危象、腫瘤化療等。jafron現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期二中毒患者血液灌流治療指征1、急性藥物中毒為HP首選適應(yīng)癥2、服藥劑量超過(guò)了自身清除能力的30%3、毒物血藥濃度已達(dá)致死量或雖未達(dá)到，但估計(jì)毒物會(huì)被繼續(xù)吸收者4、藥物或代謝產(chǎn)物與組織蛋白結(jié)合力高5、延遲性藥物、毒物中毒6、患有肝病或腎病，估計(jì)有解毒或排泄功能障礙，內(nèi)源性清除不佳7、未知成分和數(shù)量的藥物或毒物中毒8、出現(xiàn)深度昏迷，經(jīng)一般內(nèi)科治療無(wú)效9、現(xiàn)場(chǎng)或轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的應(yīng)急救治jafron現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期二血液灌流對(duì)毒物、藥物的清除率jafron現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期二適應(yīng)證與禁忌證

禁忌證對(duì)灌流器及相關(guān)材料過(guò)敏者血管通路的建立藥物中毒等單次血液灌流者可以臨時(shí)性穿刺血管通路，療程治療的血液灌流者宜采用導(dǎo)管建立血通路。

jafron現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期二操作流程治療前準(zhǔn)備

1、灌流器的準(zhǔn)備一次性應(yīng)用的灌流器出廠前已經(jīng)消毒，所以在使用前注意檢查包裝是否完整、是否在有效期內(nèi)。

2、血管通路的建立與選擇（1）動(dòng)脈穿刺：橈、足背、肱、股動(dòng)脈。（2）周?chē)o脈：前臂正中靜脈—血流量100ml/min（3）深靜脈：通常選股靜脈，血流量200ml/min。另選一前臂靜脈作為回流靜脈。（4）帶Cuff的雙腔深靜脈插管jafron現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期二操作流程治療前準(zhǔn)備3、體外循環(huán)的動(dòng)力模式

（1）非外源性動(dòng)力模式依靠患者良好的心功能與血壓，推動(dòng)體外血路中血液的循環(huán)。僅限于醫(yī)院無(wú)專(zhuān)用設(shè)備的急診搶救時(shí)，而且患者無(wú)循環(huán)衰竭時(shí)的治療。

（2）外源性輔助動(dòng)力模式利用專(zhuān)業(yè)血液灌流機(jī)或常規(guī)血透機(jī)或CRRT設(shè)備，驅(qū)動(dòng)并調(diào)控體外循環(huán)。jafron現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期二操作流程

操作程序及監(jiān)測(cè)

1、灌流器與血路的沖洗

（1）開(kāi)始治療前將灌流器以動(dòng)脈端向下、靜脈端向上的方向固定于固定支架上。

（2）動(dòng)脈端血路與生理鹽水相連接并充滿(mǎn)生理鹽水，然后正確連接于灌流器的動(dòng)脈端口上，同時(shí)靜脈端血路連接于灌流器的靜脈端口上。jafron現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期二預(yù)沖操作示意圖預(yù)沖液預(yù)沖液動(dòng)脈端jafron現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期二操作流程

操作程序及監(jiān)測(cè)（3）啟動(dòng)血泵，速度以200～300ml/min，預(yù)沖鹽水總量2000～5000ml為宜。（4）預(yù)沖即將結(jié)束前，采用肝素生理鹽水充滿(mǎn)灌流器與整個(gè)體外血路，準(zhǔn)備開(kāi)始治療。如果患者處于休克或低血容量狀態(tài)時(shí)，可于灌流治療開(kāi)始前進(jìn)行體外預(yù)沖,預(yù)沖液可采用生理鹽水、代血漿、新鮮血漿或5％白蛋白，從而降低體外循環(huán)對(duì)患者血壓的影響。jafron現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期二我們推薦預(yù)沖的肝素生理鹽水為：

低濃度肝素NS：10~15mg肝素/500ml共2500ml，高濃度肝素NS：100mg/500ml共500ml。預(yù)沖時(shí)先采用低濃度肝素以100ml/min的速度進(jìn)行，完畢后用高濃度肝素以低于50ml/min的速度預(yù)沖，最后用500ml生理鹽水將循環(huán)管路中的高濃度肝素鹽水排出。jafron現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期二操作流程

操作程序及監(jiān)測(cè)

2、體外循環(huán)體系的建立沖洗結(jié)束后，將動(dòng)脈端血路與已經(jīng)建立的灌流用血管通路正確牢固連接（如深靜脈插管或動(dòng)靜脈內(nèi)瘺），然后開(kāi)動(dòng)血泵（以50～100ml/min為宜），逐漸增加血泵速度。當(dāng)血液經(jīng)過(guò)灌流器即將達(dá)到靜脈端血路的末端出口時(shí)，與已經(jīng)建立的灌流用血液通路正確牢固地連接。jafron現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期二全血吸附示意圖優(yōu)點(diǎn)：相容性好，不需要血漿分離器，成本較低不足：清除效率相對(duì)低，凝血風(fēng)險(xiǎn)增加jafron現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期二血漿吸附示意圖優(yōu)點(diǎn)：清除效率高，凝血風(fēng)險(xiǎn)降低不足：需要血漿分離器，成本較高jafron現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期二操作流程

操作程序及監(jiān)測(cè)

3、抗凝（1）治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估和抗凝藥物的選擇

jafron現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期二抗凝系統(tǒng)抗凝血酶Ⅲ：每一分子抗凝血酶Ⅲ，可以與一分子凝血酶結(jié)合形成復(fù)合物，從而使凝血酶失活。血漿中的抗凝物質(zhì)肝素：正常人血漿中肝素的含量為0.1U/毫升jafron現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期二（一）常規(guī)檢查Hb、WBC、PLT（血小板計(jì)數(shù)）、BT（出血時(shí)間）、CT（凝血時(shí)間）等項(xiàng)目。1、血小板功能試驗(yàn)（1）PLT：PLT低于50，000/mm3時(shí)，即可有“出血”傾向，但僅說(shuō)明數(shù)量是否足夠，而并不能說(shuō)明其質(zhì)量和功能。（2）BT：正常值為3-8min，反映血小板的質(zhì)量及數(shù)量。（3）血塊收縮試驗(yàn)：正常情況下，體溫為37℃時(shí)血塊收縮時(shí)間為2-4h。當(dāng)血小板功能異常時(shí)此時(shí)間延長(zhǎng)。

凝血功能檢查jafron現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期二2、凝血機(jī)制的試驗(yàn)：（1）凝血酶原時(shí)間（PT）：檢查外源性凝血系統(tǒng)是否正常。需與正常人對(duì)照，較正常者高出30％即為異常。（2）活動(dòng)凝血時(shí)間（Activatedcoagulationtime,ACT）：正常值為90-120s，常以之估計(jì)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的異常。以肝素治療者，均應(yīng)監(jiān)測(cè)之。（3）活化部分凝血活酶時(shí)間（ActivatedPartialthromboplastintime,APTT）:正常值35-45s，常以之估計(jì)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)是否異常。除凝血因子Ⅶ、Ⅷ外，其他凝血因子低于正常25%時(shí)，APTT即可明顯延長(zhǎng)。（4）凝血酶時(shí)間（Thrombintime，TT）:正常值為16-24s。當(dāng)使用肝素治療時(shí)或血漿纖維蛋白原濃度低于0.9g/L時(shí)，此時(shí)間即可延長(zhǎng)。凝血功能檢查jafron現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期二抗凝劑１、肝素普通肝素（UH）（unfractionatadheparin)低分子肝素（LMWH)

(iowmolecularweightheparin)2、枸櫞酸鹽（RCA）：常為枸櫞酸鈉3%-46%，一般用于透析可以，透析器內(nèi)枸櫞酸濃度保持在2.5-5mmol/L即可,如枸櫞酸濃度為46.7%時(shí),輸注速度為25-45ml/h,可使靜脈ACT延長(zhǎng)至基礎(chǔ)值115%-124%;無(wú)鈣透析時(shí)同時(shí)從外周靜脈補(bǔ)充5%氯化鈣0.5ml/min。3、前列環(huán)素：抑制血小析聚集可用于血透抗凝，因有擴(kuò)血管作用很少用，起始劑量5ng/kg.min，每20分鐘增加1ng/kg.min，最大劑量為10-20ng/kg.min。jafron現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期二操作流程（2）抗凝方案1）普通肝素一般首劑量0.5～1.0mg/kg，追加劑量10～20mg/h，間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；預(yù)期結(jié)束前30分鐘停止追加。實(shí)施前給予4mg/L的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留灌注20分鐘后，再給予生理鹽水500ml沖洗，有助于增強(qiáng)抗凝效果。肝素劑量應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整。jafron現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期二操作流程

操作程序及監(jiān)測(cè)2）低分子肝素一般選擇60～80IU/kg，推薦在治療前20～30分鐘靜脈注射，無(wú)需追加劑量。同樣肝素生理鹽水預(yù)沖有助于增強(qiáng)抗凝效果（方法同上）。（3）抗凝治療的監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥處理

灌流治療時(shí)宜以100ml/min的速度引血，如病人病情平穩(wěn)應(yīng)盡快將血液速度調(diào)至180-200ml/min為宜。治療中提醒操作者注意觀察體外循環(huán)情況，防止凝血，有條件者最好在上機(jī)后15分鐘內(nèi)查APTT、PT值，調(diào)整維持量肝素用量。jafron現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期二出血出血傾向肝素誘發(fā)的血小板減少癥

處理：治療后如患者有出血傾向，可用半量的魚(yú)精蛋白中和殘余肝素。jafron現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期二凝血抗凝不足，增加抗凝劑的用量血流量不足：插管部分堵塞、血泵速度不均勻、為防止褥瘡來(lái)回變動(dòng)體位等。體外循環(huán)管路表面不光滑、打折、扭曲。易形成血凝血部位：血濾器、動(dòng)靜脈壺。灌流器選擇不當(dāng)，吸附材料的生物相容性差等。jafron現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期二操作流程

操作程序及監(jiān)測(cè)4、體外循環(huán)血流量的調(diào)整一般以100~200ml/min為宜。研究表明，體外循環(huán)中血液流速與治療效果顯著相關(guān)，速度過(guò)快所需治療時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，而速度較慢則需要治療的時(shí)間相對(duì)較短，但速度過(guò)慢易于出現(xiàn)凝血。jafron現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期二操作流程

操作程序及監(jiān)測(cè)

5、治療的時(shí)間與次數(shù)灌流器中吸附材料的吸附能力與飽和速度決定了每次灌流治療的時(shí)間。灌流用吸附劑對(duì)大多數(shù)溶質(zhì)的吸附在2～3小時(shí)內(nèi)達(dá)到飽和。因此，如果臨床需要，可每間隔2小時(shí)更換一個(gè)灌流器，但一次灌流治療的時(shí)間一般不超過(guò)6小時(shí)。對(duì)于部分脂溶性較高的藥物或毒物而言，在一次治療結(jié)束后很可能會(huì)有脂肪組織中相關(guān)物質(zhì)的釋放入血的情況，可根據(jù)不同物質(zhì)的特性間隔一定時(shí)間后再次進(jìn)行灌流治療。jafron現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期二操作流程

操作程序及監(jiān)測(cè)

6、結(jié)束治療與回血急性藥物中毒搶救結(jié)束后可采用空氣回血。

不論是藥物中毒還是其他疾病的治療，HA樹(shù)脂血液灌流結(jié)束后可選用生理鹽水回血或空氣回血法將灌流器及循環(huán)管路中的血液回輸給患者。jafron現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期二操作流程

操作程序及監(jiān)測(cè)

7、監(jiān)測(cè)

（1）系統(tǒng)監(jiān)測(cè)

1）采用專(zhuān)用設(shè)備進(jìn)行灌流治療時(shí)，要密切觀察動(dòng)脈壓、靜脈壓的變化。動(dòng)脈壓端出現(xiàn)低壓報(bào)警時(shí)，常見(jiàn)于留置導(dǎo)管出現(xiàn)血栓或貼壁現(xiàn)象；動(dòng)脈壓端出現(xiàn)高壓報(bào)警則常見(jiàn)于灌流器內(nèi)血液阻力增加，多見(jiàn)于高凝現(xiàn)象，應(yīng)追加肝素劑量；靜脈壓端出現(xiàn)低壓報(bào)警，多見(jiàn)于灌流器內(nèi)凝血；靜脈壓端出現(xiàn)高壓報(bào)警時(shí)多見(jiàn)于除泡器內(nèi)凝血、濾網(wǎng)堵塞。jafron現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期二操作流程

操作程序及監(jiān)測(cè)

2）在依靠自身血壓驅(qū)動(dòng)的非外源動(dòng)力灌流體系中，沒(méi)有完善的壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。應(yīng)定期測(cè)定患者血壓，一旦患者出現(xiàn)低血壓休克，則有可能導(dǎo)致血液灌流不足而影響療效；動(dòng)脈或靜脈端除泡器內(nèi)出現(xiàn)纖維蛋白沉積時(shí)，提示抗凝劑量不足,患者處于凝血傾向，追加肝素劑量；如果動(dòng)脈端除泡器內(nèi)血液平面逐漸升高，提示灌流器內(nèi)阻力升高，多見(jiàn)于灌流器內(nèi)凝血，此時(shí)靜脈端除泡器血液平面會(huì)逐漸下降，必要時(shí)需要更換灌流器。jafron現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期二操作流程

操作程序及監(jiān)測(cè)

（2）生命體征的監(jiān)測(cè)當(dāng)患者進(jìn)行灌流過(guò)程中應(yīng)密切觀察生命體征的變化。如果患者出現(xiàn)血壓下降，則要相應(yīng)地減慢血泵速度，適當(dāng)擴(kuò)充血容量，必要時(shí)可加用升壓藥物；如果血壓下降是由于藥物中毒所致而非血容量減少所致，則應(yīng)當(dāng)一邊靜脈滴注升壓藥物一邊進(jìn)行灌注治療，以免失去搶救治療的時(shí)機(jī)。jafron現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期二操作流程

操作程序及監(jiān)測(cè)

（3）反跳現(xiàn)象的監(jiān)測(cè)

1）部分脂溶性較高的藥物（如安眠藥或有機(jī)磷類(lèi)）中毒經(jīng)過(guò)灌流后，可以很快降低外周循環(huán)內(nèi)的藥物或毒物水平，患者臨床癥狀與體征得到暫時(shí)性地緩解，治療結(jié)束后數(shù)小時(shí)或次日外周組織中的藥物或毒物再次釋放入血，導(dǎo)致患者二次癥狀或體征的加重。

2）另一常見(jiàn)原因是沒(méi)有進(jìn)行徹底洗胃而在治療結(jié)束后藥物再次經(jīng)胃腸道吸收入血。

3）密切觀察上述藥物或毒物灌流治療結(jié)束后患者狀況，一旦出現(xiàn)反跳跡象可以再次進(jìn)行灌流治療。jafron現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期二影響療效的因素1、毒物毒性的強(qiáng)弱。2、兩種或兩種以上毒物同時(shí)中毒。3、治療時(shí)機(jī)灌流治療過(guò)早則藥物尚未形成血藥濃度高峰，過(guò)晚則藥物過(guò)多地與外周組織結(jié)合。有下列情況者應(yīng)盡早進(jìn)行灌流治療（1）毒物中毒劑量過(guò)大或已達(dá)致死劑量（濃度）者，經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療病情仍惡化者。（2）病情嚴(yán)重伴腦功能障礙或昏迷者；伴有肝腎功能障礙者；年老或藥物有延遲毒性者。健帆推薦：中毒后6~8h內(nèi)為最佳治療時(shí)機(jī)，應(yīng)用血液灌流的早晚會(huì)影響治療效果，一旦有血液灌流的指征就應(yīng)立即進(jìn)行，治療越早效果越好。jafron現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期二影響療效的因素4、治療時(shí)間一次灌流治療時(shí)間不宜超過(guò)3小時(shí)。5、特異性解毒藥物的使用應(yīng)與血液灌流同時(shí)使用，但要注意吸附劑對(duì)解毒藥的吸附作用，必要時(shí)可加大相應(yīng)劑量。6、減少毒物吸收（1）灌流結(jié)束回血時(shí)可應(yīng)用空氣回血法，因?yàn)樯睇}水回血有可能增加毒物與吸附劑解離而再次進(jìn)入血液的風(fēng)險(xiǎn)。（2）最大限度地降低藥物的后續(xù)吸收是十分重要的手段，如胃腸道中毒者應(yīng)積極進(jìn)行洗胃和（或）導(dǎo)瀉，皮膚中毒者積極清洗皮膚等。

健帆推薦：HA樹(shù)脂血液灌流器具有強(qiáng)大的吸附能力，毒物藥物被吸附后難以解離，采用生理鹽水回血不會(huì)出現(xiàn)毒物再次進(jìn)入血液的風(fēng)險(xiǎn)，可放心使用。jafron現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期二影響療效的因素

健帆推薦：合理的治療次數(shù)對(duì)療效亦有影響，對(duì)于一般毒物中毒，可采用單泵全血灌流1~3次；對(duì)于特殊毒物，如百草枯，應(yīng)做到早期、足量的治療。

百草枯中毒參考治療方案：西安交大一附屬醫(yī)院ICU

3221111或3211111方案即中毒當(dāng)天連續(xù)采用治療3次，第二天連續(xù)2次，第3天連做2次或1次，之后4天每天一次。jafron現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期二并發(fā)癥及處理1、生物不相容性及其處理吸附劑生物不相容的主要臨床表現(xiàn)為灌流治療開(kāi)始后0.5～1.0小時(shí)患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難、白細(xì)胞或血小板一過(guò)性下降（可低至灌流前的30%～40%）。一般不需要中止灌流治療，可適量靜脈推注地塞米松、吸氧等處理；如果經(jīng)過(guò)上述處理癥狀不緩解并嚴(yán)重影響生命體征而確系生物不相容導(dǎo)致者應(yīng)及時(shí)中止灌流治療。jafron現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期二并發(fā)癥及處理2、如用活性炭灌流器，吸附顆?？芍滤ㄈ委熼_(kāi)始后患者出現(xiàn)進(jìn)行性呼