讀書報(bào)告原發(fā)性肝癌

主要內(nèi)容概述病因和發(fā)病機(jī)制病理生理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥診斷與治療護(hù)理措施健康教育現(xiàn)在是1頁\一共有26頁\編輯于星期五概述

原發(fā)性肝癌（primarycarcinomaoftheliver）是指自肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌腫，是我國常見惡性腫瘤之一，其死亡率在惡性腫瘤列第二位。我國每年死于肝癌約11萬人，占全世界肝癌死亡人數(shù)的45％。在世界各地肝癌的發(fā)病率雖有所不同，但均有所上升。在我國尤以江蘇和廣西的發(fā)病率最高，本病可發(fā)生于任何年齡，以40-49歲為最多，男女之比為2-5:1。

現(xiàn)在是2頁\一共有26頁\編輯于星期五病因與發(fā)病機(jī)制

原發(fā)性肝癌的病因與發(fā)病原理至今尚未確定，大多認(rèn)為與以下因素有關(guān)。1.病毒性肝炎臨床上原發(fā)性肝癌患者約三分之一有慢性肝炎史。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)肝癌高發(fā)區(qū)人群的乙型肝炎表面抗體（HBsAg）陽性率高于低發(fā)區(qū)，而肝癌患者血清HBsAg陽性率可達(dá)90%。提示乙型病毒性肝炎與肝癌之間有一定的因果關(guān)系。現(xiàn)在是3頁\一共有26頁\編輯于星期五2.肝硬化原發(fā)性肝癌合并肝硬化的發(fā)生率很高，據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計(jì)約為50－90％，多數(shù)為乙型或丙型病毒性肝炎發(fā)展成大結(jié)節(jié)性肝硬化。在歐美國家肝癌常發(fā)生在酒精性肝硬化的基礎(chǔ)上。3.黃曲霉毒素黃曲霉毒素的代謝產(chǎn)物黃曲霉素B1有強(qiáng)力的致癌作用。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)在糧油、食品（如玉米、麥、大豆、花生等）受黃曲霉素B1污染嚴(yán)重的地區(qū)，肝癌發(fā)病率也較高，黃曲霉素主要來源于霉變的玉米和花生，我國肝癌高發(fā)于溫濕地帶，，提示黃曲霉素B1與肝癌的發(fā)生有關(guān)。

現(xiàn)在是4頁\一共有26頁\編輯于星期五4.其它因素遺傳、污染飲水源、酒精、有機(jī)氯類農(nóng)藥、亞硝胺、寄生蟲感染、微量元素、營養(yǎng)不良和營養(yǎng)缺乏等，可能與肝癌有關(guān)。肥胖最近被公認(rèn)為是導(dǎo)致HCC的一個(gè)危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)在是5頁\一共有26頁\編輯于星期五病理生理肝癌病理按大體形態(tài)可分為：塊狀型肝癌、結(jié)節(jié)型肝癌、彌漫型和小肝癌型肝癌，以結(jié)節(jié)型多見。

（1）塊狀型

較多見,質(zhì)硬,直徑在5厘米以上。有假包膜，易液化、壞死及出血，故常出現(xiàn)肝破裂，腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥。

(2）結(jié)節(jié)型

最多見，常伴有肝硬化。其特點(diǎn)為癌塊體積小，邊界清楚，呈膨脹性生長，有包膜，切面呈分葉狀結(jié)構(gòu)。生長相對緩慢。

（3）彌漫型

最少見，有米粒至黃豆大的癌結(jié)節(jié)散布全肝，肝大不顯著，甚至反可縮小。

（4）小癌型當(dāng)癌結(jié)節(jié)的直徑或兩個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑之和≤3厘米時(shí)或孤立的直徑小于3cm的癌結(jié)節(jié)。

現(xiàn)在是6頁\一共有26頁\編輯于星期五按組織細(xì)胞分型：肝細(xì)胞型：占肝癌的90%，癌細(xì)胞由肝細(xì)胞發(fā)展而來。膽管細(xì)胞型：少見，有膽管細(xì)胞發(fā)展而來混合型：上述兩型同時(shí)存在，此型更少見。轉(zhuǎn)移途徑：原發(fā)性肝癌可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移、種植轉(zhuǎn)移造成癌細(xì)胞擴(kuò)散。肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早、最常見，其易侵犯門靜脈分支形成肝內(nèi)多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶，并向肝外轉(zhuǎn)移至肺、腎上腺、骨等形成肝外轉(zhuǎn)移灶?，F(xiàn)在是7頁\一共有26頁\編輯于星期五臨床表現(xiàn)

癥狀

肝區(qū)疼痛：常見，持續(xù)性或間歇性，多呈鈍痛或脹痛消化道癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等因缺乏性特異性而易被忽視。肝硬化征象

全身表現(xiàn)：消瘦、發(fā)熱、乏力、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)，肝掌，蜘蛛痣伴癌綜合癥：自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣、高血脂等轉(zhuǎn)移灶癥狀：轉(zhuǎn)移至肺、胸膜，可引起胸痛、咯血和血性胸水。骨骼和脊柱轉(zhuǎn)移，可引起局部壓痛或神經(jīng)受壓癥狀。顱內(nèi)轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、顱內(nèi)壓增高及腦局灶性損害的癥狀現(xiàn)在是8頁\一共有26頁\編輯于星期五體征肝腫大

進(jìn)行性肝腫大為最常見的特征性體征之一。肝質(zhì)地堅(jiān)硬，表面及邊緣不規(guī)則，常呈結(jié)節(jié)狀，少數(shù)腫瘤深埋于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)者則肝表面光滑，伴或不伴明顯壓痛。肝右葉膈面癌腫可使右側(cè)膈肌明顯抬高。脾腫大

多見于合并肝硬化與門靜脈高壓病例，可有脾大、靜脈側(cè)支循環(huán)建立及腹水等表現(xiàn)。腹水一般為漏出液，向肝表面浸潤的癌腫局部破潰糜爛或肝臟凝血機(jī)能障礙可致血性腹水。現(xiàn)在是9頁\一共有26頁\編輯于星期五黃疸：當(dāng)癌腫廣泛浸潤可引起肝細(xì)胞性黃疸；當(dāng)侵犯肝內(nèi)膽管或肝門淋巴結(jié)腫大壓迫膽道，或腫瘤壞死組織和血塊脫落入膽道引起膽道阻塞可出現(xiàn)梗阻黃疸。肝區(qū)血管雜音肝區(qū)摩擦音轉(zhuǎn)移灶相應(yīng)體征可有鎖骨上淋巴結(jié)腫大，胸膜淋巴可出現(xiàn)胸腔積液或血胸。骨轉(zhuǎn)移可見骨骼表面向外突出，有時(shí)可出現(xiàn)病理性骨折。脊髓轉(zhuǎn)移壓迫脊髓神經(jīng)可表現(xiàn)截癱，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)偏癱等神經(jīng)病理性體征?，F(xiàn)在是10頁\一共有26頁\編輯于星期五臨床分型a單純型：臨床和化驗(yàn)無明顯肝硬化表現(xiàn)者。b硬化型：有明顯肝硬化的臨床和化驗(yàn)表現(xiàn)者。c炎癥型：病情發(fā)展迅速，并伴有持續(xù)性癌性高熱或谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高一倍以上者?，F(xiàn)在是11頁\一共有26頁\編輯于星期五

臨床分期

Ⅰ期無明顯肝癌癥狀與體征者。Ⅱ期介于一期與三期之間者。Ⅲ期有黃疸、腹水、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或惡液質(zhì)之一者。

現(xiàn)在是12頁\一共有26頁\編輯于星期五并發(fā)癥1肝性腦病是肝癌晚期的并發(fā)癥，約1/3的病人因此死亡。2上消化道出血常因合并肝硬化引起食道、胃底靜脈曲張，破裂時(shí)發(fā)生嘔血和黑便。晚期可因胃腸道粘膜糜爛合并凝血功能障礙而有廣泛出血。3肝癌結(jié)節(jié)破裂出血當(dāng)癌結(jié)節(jié)破裂局限于肝包膜下，可形成壓痛性包塊，破裂進(jìn)入腹腔可引起急性腹痛及腹膜刺激征。4繼發(fā)感染本病病人在長期消耗或因放射、化學(xué)治療而致白細(xì)胞減少的情況下，抵抗力減弱，加之長期臥床等因素，容易并發(fā)各種感染如肺炎、敗血癥、腸道感染等?，F(xiàn)在是13頁\一共有26頁\編輯于星期五診斷輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）甲胎蛋白（AFP）測定：對診斷肝細(xì)胞癌有相對專一性，陽性率約為70%，是目前診斷原發(fā)性肝癌最常見最重要的方法。AFP診斷標(biāo)準(zhǔn)：對流電泳法陽性，或放射免疫法測定≧500ug/L且持續(xù)四周或APF≧200ug/L且持續(xù)八周，并排除妊娠，活動(dòng)性肝炎及生殖胚胎源性腫瘤應(yīng)考慮為肝細(xì)胞癌。（2）血清酶學(xué)：作為輔助指標(biāo)，常用的有：血清堿性磷酸酶（ALK），谷氨酰轉(zhuǎn)酞酶（-GT），5’-核苷酸磷酸二脂酶同功酶（AAT），各種酶的聯(lián)合檢測可提高診斷價(jià)值。（3）肝功能及乙肝抗體系統(tǒng)檢查：肝功能異常及乙肝標(biāo)志陽性常提示有原發(fā)性肝癌的肝病基礎(chǔ)，結(jié)合其他參數(shù)，有助于肝癌的定性診斷。現(xiàn)在是14頁\一共有26頁\編輯于星期五2.影像學(xué)檢查（1）B型超聲檢查：診斷正確率可達(dá)90%，是目前肝癌定位檢查中首選的一種方法（2）X線檢查（3）CT和MRI檢查：診斷率達(dá)90%以上（4）放射性核素掃描（ECT）（5）選擇性腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈造影檢查3.肝穿刺活組織檢查4.腹腔鏡探查：經(jīng)各種檢查未能確診而臨床又高度懷疑肝癌者，必要時(shí)可行腹腔鏡探查以明確診斷?，F(xiàn)在是15頁\一共有26頁\編輯于星期五治療1.手術(shù)治療

是目前根治原發(fā)性肝癌的最好方法2.非手術(shù)治療（1）局部治療現(xiàn)采用較多的是B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腫瘤內(nèi)注射無水酒精、微波加熱、射頻治療等（2）肝動(dòng)脈化療栓塞治療（3）放射治療（4）免疫治療（5）中醫(yī)中藥治療（6）基因治療現(xiàn)在是16頁\一共有26頁\編輯于星期五手術(shù)治療是目前根治原發(fā)性肝癌的最好方法手術(shù)適應(yīng)證為：（1）診斷明確，估計(jì)病變局限于一葉或半肝者，未侵及第一、第二肝門和下腔靜脈者（2）肝功能代償良好，凝血酶原時(shí)間不低于正常的50%（3）無明顯黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者（4）心、肺和腎功能良好，能耐受手術(shù)者（5）術(shù)后復(fù)發(fā)，病變局限于肝的一側(cè)者（6）經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞化療或肝動(dòng)脈結(jié)扎、插管化療后，病變明顯縮小，估計(jì)有可能手術(shù)切除者手術(shù)禁忌癥為：有明顯的黃疸、腹水、下肢浮腫、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及全身衰竭等晚期癥狀者。現(xiàn)在是17頁\一共有26頁\編輯于星期五肝動(dòng)脈插管化療栓塞術(shù)（TACE）

是肝癌非手術(shù)療法中的首選方法，可以明顯提高病人的3年生存率。TACE是經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈，經(jīng)導(dǎo)管注入化學(xué)治療藥物和或置入明膠海綿、超化碘油等栓塞材料。對原發(fā)性肝癌患者采用TACE可導(dǎo)致腫瘤組織壞死，腫瘤體積縮小，是治療肝癌有效手段之一。一般6-8周重復(fù)TACE一次治療，可使肝癌明顯縮小，再行手術(shù)切除。現(xiàn)在是18頁\一共有26頁\編輯于星期五護(hù)理措施

1．加強(qiáng)心理支持，減輕悲哀

告知病人手術(shù)切除可使早期肝癌患者獲得根治的機(jī)會；肝癌的綜合治療有可能使以前不能切除的大肝癌轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢允中g(shù)治療，使不治之癥轉(zhuǎn)變?yōu)榭芍沃Y，病人有望獲得較長的生存時(shí)間。在病人悲痛時(shí)，應(yīng)提供一種開放式且支持性的環(huán)境，尊重病人，表示同情和理解，并讓家屬了解發(fā)泄的重要性。與家屬共同討論并計(jì)劃照顧病人的措施，允許家屬參與病人的照顧工作，鼓勵(lì)家屬與病人多作溝通交流。通過各種心理護(hù)理措施，促進(jìn)病人的適應(yīng)性反應(yīng)?，F(xiàn)在是19頁\一共有26頁\編輯于星期五2．減輕或有效緩解疼痛

對肝葉和肝局部切除術(shù)后疼痛劇烈者，應(yīng)給予積極有效的鎮(zhèn)痛，若病人有止痛泵則教會病人使用，并觀察藥物效果及副作用。指導(dǎo)病人控制疼痛和分散注意力的方法。術(shù)后48小時(shí)，若病情允許，可取半臥位，以降低切口張力。現(xiàn)在是20頁\一共有26頁\編輯于星期五3．改善營養(yǎng)狀況

（1）術(shù)前：原發(fā)性肝癌病人，宜采用高蛋白、高熱量、高維生素飲食。選擇病人喜愛的食物種類，安排舒適的環(huán)境，少量多餐。此外，還可給予營養(yǎng)支持、輸血等，以糾正低蛋白血癥，提高手術(shù)耐受力。（2）術(shù)后：術(shù)后禁食、胃腸減壓，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后逐步給予流質(zhì)、半流質(zhì)，直至正常飲食。病人術(shù)后肝功能受影響，易發(fā)生低血糖，禁食期間應(yīng)從靜脈輸入葡萄糖液或營養(yǎng)支持。術(shù)后二周內(nèi)適量補(bǔ)充白蛋白和血漿，以提高機(jī)體抵抗力。現(xiàn)在是21頁\一共有26頁\編輯于星期五4.并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理（1）出血術(shù)前：①改善凝血功能：肝硬化病人肝合成的凝血因子減少及因脾功能亢進(jìn)而致血小板減少，術(shù)前三天給予維生素K1肌肉注射，以改善凝血功能，預(yù)防術(shù)中術(shù)后出血。②癌腫破裂出血：是原發(fā)性肝癌常見的并發(fā)癥，告誡病人盡量避免劇烈咳嗽、用力平排便等致腹壓上升的動(dòng)作。加強(qiáng)腹部體征的觀察，做好術(shù)前止血的準(zhǔn)備。術(shù)后：①嚴(yán)密觀察病情變化②體位與活動(dòng)：給予半臥位，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)臥床休息，避免劇烈咳嗽③引流液的觀察現(xiàn)在是22頁\一共有26頁\編輯于星期五（2）肝性腦病

①應(yīng)注意觀察病人有無肝性腦病的癥狀，有無性格行為的改變②吸氧：作半肝以上切除的病人，需間歇吸氧3～4天，以提高氧的供給，保護(hù)肝功能。③避免肝性腦病的誘因：如上消化道出血、高蛋白飲食、感染、便秘④禁用肥皂水灌腸⑤口服新霉素或卡那霉素，以抑制腸道細(xì)菌繁殖，有效減少氨的產(chǎn)生。⑥使用降血氨藥物，如谷氨酸鉀或谷氨酸鈉靜脈滴注。⑦給予富含支鏈氨基酸的制劑或溶液，以糾正支鏈/芳香族氨基酸的比例失調(diào)。⑧肝昏迷者限制蛋白質(zhì)攝人，以減少血氨的來源。⑨便秘者可口服乳果糖，促使腸道內(nèi)氨的排出?，F(xiàn)在是23頁\一共有26頁\編輯于星期五5.介入治療的護(hù)理（1）介入治療前準(zhǔn)備：向病人解釋介入治療的目的、方法及治療的重要性和優(yōu)點(diǎn)，幫助病人消除緊張、恐懼的心里，爭取主動(dòng)配合。向病人解釋肝動(dòng)脈插管化療的目的及注意事項(xiàng)。注意出凝血時(shí)間、血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查結(jié)果，判斷有無禁忌癥。穿刺處皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前禁食4小時(shí)，備好一切所需物品及藥品，檢查導(dǎo)管的質(zhì)量，防止術(shù)中出現(xiàn)斷裂、脫落或漏液等。（2）預(yù)防出血：術(shù)后囑病人平臥位，穿刺處沙袋加壓1小時(shí)，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)6小時(shí)。注意觀察穿刺側(cè)肢體皮膚的顏色、溫度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，注意穿刺點(diǎn)有無出血現(xiàn)象?，F(xiàn)在是24頁\一共有26頁\編輯于星期五（3）栓塞后綜合癥的護(hù)理：肝動(dòng)脈栓塞化療后多數(shù)病人可出現(xiàn)發(fā)熱、敢去疼痛、惡心、嘔吐、心悸、白細(xì)胞下降等，稱之為栓塞后綜合癥。①發(fā)熱是由于被栓塞的腫瘤細(xì)胞壞死吸收引起，一般為低熱，若體溫高于38.5℃，可予物理、藥物降溫。②肝區(qū)疼痛多因栓塞部位缺血壞死、；肝體積增大、包膜緊張所致，必要時(shí)可適當(dāng)給予止痛劑。③惡心。嘔吐為化療藥物的反應(yīng)，可給予甲氧氯普胺、氯丙嗪等。④當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109/L時(shí)，應(yīng)暫停