骨科實習(xí)課件：髖部骨折和骨盆骨折

髖部骨折和骨盆骨折

CaseBasedLearningCase1女性，69歲外傷后左髖部疼痛伴活動障礙4小時病史患者4小時前行走時不慎摔倒，左側(cè)著地，傷后出現(xiàn)左髖部疼痛，疼痛劇烈，不能緩解，左下肢活動受限。不伴腰痛，不伴雙下肢麻木。精神可，小便正常，傷后未解大便。查體T37.1℃,R20次/分,P86次/分,BP135/80mmHg。神志清楚，心肺腹部查體未見異常。骨科情況：平車入院。左髖部無明顯腫脹、瘀斑，左下肢外旋、短縮畸形。左髖部壓痛(+)，左大粗隆叩擊痛（+）,左下肢縱向叩擊痛(+)。左髖關(guān)節(jié)活動障礙。左下肢短縮約2cm，Shoemaker線交點位于臍下，大轉(zhuǎn)子尖位于Nélaton線上方，Bryant三角底邊縮短。左踝及足趾活動良好，右髖及右下肢活動良好，雙下肢無感覺減退區(qū)雙側(cè)足背動脈搏動良好，雙下肢遠(yuǎn)端皮溫正常。輔助檢查雙髖正位+左髖側(cè)位X線X線初步診斷左股骨頸骨折(Femoralneckfracture)（GardenIV型）診斷依據(jù)

1.老年女性，急性起病。

2.外傷后左髖部疼痛伴活動障礙4小時。

3.查體：左髖部無明顯腫脹、瘀斑，左下肢外旋、短縮畸形。左髖部壓痛(+)，左下肢縱向叩擊痛(+)。左髖關(guān)節(jié)活動障礙。左下肢短縮約2cm，Shoemaker線交點位于臍下，大轉(zhuǎn)子凸點位于Nélaton線上方，Bryant三角底邊變短。4.X線片提示股骨頸骨折，不全移位。股骨頸骨折解剖概要股骨矩（femoralcalcar)彌補頸干連接部應(yīng)力傳到缺陷形成完整管狀骨負(fù)重結(jié)構(gòu)股骨頭血供骨折分型按骨折線部位骨折分型按骨折線傾斜角分類骨折分型按骨折線移位程度Garden分型臨床癥狀傷后髖部疼痛，下肢活動受限不能站立或行走有時傷后仍能行走，但數(shù)天后疼痛加重查體髖關(guān)節(jié)外旋畸形，一般在45-60

°之間，髖關(guān)節(jié)輕度腫脹腹股溝中點壓痛，足跟叩擊痛和大粗隆叩擊痛髖關(guān)節(jié)活動度下降患肢短縮，

Shoemakerline，Nélatonline，Bryant三角測量發(fā)現(xiàn)異常Measurment測定大轉(zhuǎn)子上移：

●

Shoemakerline：

大轉(zhuǎn)子尖-髂前上棘與腹中線交于臍下健側(cè)

●

Nélatonline：（側(cè)臥屈髖）

髂前上棘-坐骨結(jié)節(jié)大轉(zhuǎn)子尖高于此線

●

Bryant三角(髂股三角)：

髂前上棘垂線-大轉(zhuǎn)子尖水平線-二者連線底邊縮短X線X線(GardenI型）X線(GardenII型）X線(GardenIII型）X線(GardenIV型）X線CTCT鑒別診斷1.股骨轉(zhuǎn)子間骨折(Intertrochantericfracture)2.髖關(guān)節(jié)脫位(Hipdislocation)3.髖臼骨折(Acetabularfracture)4.骨盆骨折(Pelvicfracture)股骨轉(zhuǎn)子間骨折相同點：（1）常見于老年人，骨質(zhì)疏松性骨折；（2）外傷后髖部疼痛伴活動障礙；（3）常見患肢外旋畸形；（4）髖部有壓痛、叩痛，縱向叩擊痛(+)。不同點：

股骨頸骨折轉(zhuǎn)子間骨折

解剖關(guān)系：髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)囊外

局部腫脹：不明顯明顯，可見瘀斑外旋程度：60°±更大，90°±

愈合：移位后不愈合率高易愈合股骨頭血供：影響，不影響易發(fā)生股骨頭壞死髖關(guān)節(jié)脫位髖關(guān)節(jié)后脫位多見有明顯外傷史，通常暴力很大患肢有屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形可在臀部摸到脫出的股骨頭部分病例可有坐骨神經(jīng)損傷表現(xiàn)髖關(guān)節(jié)后脫位髖臼骨折髖臼骨折多為高能量損傷，常常合并多發(fā)損傷髖臼后壁骨折常合并髖關(guān)節(jié)后脫位髖部疼痛和活動受限X線和CT可輔助診斷髖臼骨折骨盆骨折暴力外傷史骨盆區(qū)疼痛，下肢活動受限復(fù)合傷，常有休克和低血壓體征：骨盆分離擠壓試驗(+)

下肢長度不等會陰部瘀斑骨盆骨折治療1.手術(shù)治療：左人工全髖置換術(shù)。2.左下肢功能鍛煉。左人工全髖置換術(shù)治療治療原則：綜合考慮骨折類型、對股骨頭血供的影響，患者年齡、活動能力、身體狀況等非手術(shù)治療手術(shù)治療非手術(shù)治療適應(yīng)征：無移位外展型或嵌插型骨折年齡過大，全身情況差合并嚴(yán)重心肺腎肝等功能障礙者治療方法下肢皮膚牽引臥床6-8周股四頭肌等長訓(xùn)練和踝、足趾屈伸活動并發(fā)癥的預(yù)防手術(shù)治療手術(shù)指征內(nèi)收型骨折和有移位的骨折65歲以上的股骨頭下型骨折青少年的股骨頸骨折應(yīng)盡量達(dá)到解剖復(fù)位股骨頸陳舊性骨折不愈合影響功能的畸形愈合合并股骨頭缺血性壞死合并髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎手術(shù)方法閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)人工股骨頭置換術(shù)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)Male,64yrsMale,51yrsFemale,80yrsMale,75yrs術(shù)后處理內(nèi)固定術(shù)臥床2-3周3周后床上坐起6周后扶雙拐不負(fù)重行走骨折愈合后棄拐行走人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后1周開始下地活動骨盆骨折（PelvicFracture)骨盆骨折（PelvicFracture)骨盆骨折是一嚴(yán)重的創(chuàng)傷，常合并致命的并發(fā)癥，死亡率可高達(dá)10-50%，臨床處理極為棘手。骨盆骨折常合并膀胱、尿道和直腸損傷解剖基礎(chǔ)三塊骨；五個關(guān)節(jié)；兩個環(huán)解剖基礎(chǔ)解剖基礎(chǔ)損傷機制前后擠壓暴力側(cè)方擠壓暴力垂直剪切暴力混合暴力臨床表現(xiàn)暴力外傷史骨盆區(qū)疼痛，下肢活動受限復(fù)合傷，常有休克和低血壓體征：

骨盆分離擠壓試驗(+)

下肢長度不等會陰部瘀斑X線檢查三個標(biāo)準(zhǔn)的X線檢查骨盆正位X線出口位X線入口位X線骨盆正位X線顯示骨盆骨折的基本征象骨盆正位X線骨盆正位X線入口位X線顯示骨盆環(huán)的完整性，半骨盆環(huán)的前后移位出口位X線顯示骶骨正位、髂骨翼和骨盆的上移骨盆CT可準(zhǔn)確顯示X線片所未能顯示的骶骨、骶髂關(guān)節(jié)等后環(huán)損傷，因此，對有或疑有后環(huán)傷者應(yīng)做CT檢查以彌補X線片的不足。此外，合并髖臼骨折者也是CT檢查的對象橫斷面冠狀面和矢狀面骨盆前后環(huán)骨折、髖臼骨折髖臼骨折骨盆CT優(yōu)點：可以發(fā)現(xiàn)X線平片難以分辯的骨折線和碎骨片。不足：缺乏立體、直觀的感覺造成圖像與解剖概念分離。CT三維重建技術(shù)螺旋CT三維重建技術(shù)是骨盆與髖臼骨折診斷的重大進(jìn)展可直觀、立體、完整的展現(xiàn)骨盆和髖臼的結(jié)構(gòu)形態(tài)CT三維重建技術(shù)優(yōu)點（1）動態(tài)三維左右旋轉(zhuǎn)360°前后位、后前位、左右側(cè)位及斜位，觀察骨盆結(jié)構(gòu)CT三維重建技術(shù)優(yōu)點（2）動態(tài)三維上下旋轉(zhuǎn)360°觀察骨盆出口位、入口位等CT三維重建技術(shù)優(yōu)點（3）去除股骨頭后的圖像，顯示髖臼和關(guān)節(jié)面骨盆骨折分型根據(jù)暴力方向的Young-Burgess分型根據(jù)骨盆環(huán)穩(wěn)定性的Tilt分型骶骨骨折的Dennis分型并發(fā)癥常比骨折本身更嚴(yán)重⑴出血：導(dǎo)致死亡的最重要原因⑵腹腔臟器損傷：

●實質(zhì)性臟器損傷（肝，脾）——腹痛，失血性休克

●空腔臟器損傷（腸管）——急性腹膜炎⑶膀胱/尿道損傷：血尿⑷直腸損傷：腹膜炎；直腸周圍感染⑸神經(jīng)損傷：坐骨N；S1,S2——括約肌功能障礙診斷步驟⑴監(jiān)測血壓，生命體征⑵建立輸血補液途徑⑶檢查合并損傷⑷視病人情況盡早完成X-ray、CT⑸排尿檢查，必要時導(dǎo)尿⑹診斷性腹腔穿刺治療⑴積極搶救休克，首先處理危及生命的合并癥⑵與相關(guān)科室協(xié)同處理⑶骨盆骨折的處理：

●骨盆邊緣性骨折：臥床休息4周；大塊骨折可內(nèi)固定

●骶尾骨骨折：臥床休息4周，骶部墊氣圈

●骨盆環(huán)單處骨折：臥床休息，牽引；骨盆兜懸吊固定；必要時手術(shù)內(nèi)固定

●骨盆環(huán)雙處骨折伴骨盆環(huán)斷裂：手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定；外固定架骨盆骨折的急診搶救原則針對有重度骨盆骨折的多發(fā)傷傷員，提出ABCDEF救治方案A(氣道)：通暢呼吸道，注意胸部損傷，氣管插管，閉式引流等。B(出血)：C(中樞神經(jīng)系統(tǒng))：D(消化)：腹內(nèi)臟器損傷，臍上診斷性腹腔灌洗。E(排泄)：尿道、膀胱損傷。F(骨折)：這與高級創(chuàng)傷生命支持ATLS(Advancedtraumalifesupport)原則一致。思考題（1）股骨頭的主要血液供應(yīng)來源是（答案：A）

A.旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支

B.股圓韌帶內(nèi)的小凹動脈

C.股骨干的滋養(yǎng)動脈升支

D.閉孔動脈

E.陰部內(nèi)、外動脈思考題（2）65歲婦女，在地上滑倒，造成股骨近端骨折下列骨折類型預(yù)后最差的是（答案：A）

A.頭下型

B.經(jīng)頸型

C.基底型

D.粗隆間

E.粗隆下如果是頭下型骨折，并有移位治療應(yīng)該是（答案：D）

A.牽引至愈合

B.手法整復(fù)后石膏褲

C.手法整復(fù)，外固定架

D.人工關(guān)節(jié)置換

E.復(fù)位物理治療思考題（3）老年女性，不慎摔倒，左髖部著地，當(dāng)即左髖劇痛，不能站立，急診來院。檢查見左下肢縮短，外旋畸形。其最可能的診斷是（答案：D）

A.左髖關(guān)節(jié)前脫位

B.左髖關(guān)節(jié)后脫位

C.左髖關(guān)節(jié)中心脫位

D.左股骨頸骨折

E.左股骨干骨折Tuesday,April11,2023思考題