三甲評(píng)審護(hù)理部分詳解

三甲評(píng)審護(hù)理部分ppt課件現(xiàn)在是1頁\一共有125頁\編輯于星期二第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（54款）第三章患者安全（8款）

一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份（4款）七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（2款）

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生（2款）共62款厚德博愛

敬業(yè)精誠現(xiàn)在是2頁\一共有125頁\編輯于星期二厚德博愛

敬業(yè)精誠制度與規(guī)定流程預(yù)案培訓(xùn)護(hù)理部資料護(hù)理單元資料目錄現(xiàn)在是3頁\一共有125頁\編輯于星期二制度厚德博愛

敬業(yè)精誠聘用護(hù)理人員薪酬相關(guān)制度（）護(hù)理人員崗位職業(yè)防護(hù)制度（）護(hù)理人員醫(yī)療保健服務(wù)制度（）圍手術(shù)期管理制度（）輸血前查對(duì)制度（）輸血反應(yīng)報(bào)告、處理制度（）臨床輸血管理制度（）手術(shù)中安全用藥制度（）手術(shù)安全核查制度（）麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度（）手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度（）護(hù)理人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度（）傳染病患兒消毒隔離制度(5.5.3.4.1)洗手、干手設(shè)施管理制度（）高危新生兒和疑似傳染病新生兒管理制度（5.5.3.4.1【B】）危急值報(bào)告制度（）現(xiàn)在是4頁\一共有125頁\編輯于星期二制度護(hù)理管理工作制度（）護(hù)理人員儲(chǔ)備制度（）護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評(píng)制度（）開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度（）患者健康教育制度（）危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全護(hù)理制度（）觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)制度（）常用儀器、設(shè)備和搶救物品管理制度（）臨床路徑與單病種護(hù)理制度控制制度（）護(hù)理查房制度（）護(hù)理病例討論制度（）護(hù)理會(huì)診制度（）護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度（）重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度（）手術(shù)室管理制度（）手術(shù)室工作制度（）厚德博愛

敬業(yè)精誠現(xiàn)在是5頁\一共有125頁\編輯于星期二制度手術(shù)患者標(biāo)本管理制度（）執(zhí)行術(shù)前和術(shù)中醫(yī)囑制度（）手術(shù)物品清點(diǎn)制度（）手術(shù)患者交接制度（）手術(shù)室自行消毒手術(shù)器械及物品使用管理制度（）供應(yīng)室感染控制制度（）供應(yīng)室管理制度（）醫(yī)院集中消毒管理工作制度（）供應(yīng)室工作制度（）供應(yīng)室與相關(guān)科室的聯(lián)系制度（）供應(yīng)室清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度（）新生兒病室工作制度（）新生兒安全管理制度（）查對(duì)制度（、）患者身份識(shí)別制度（）轉(zhuǎn)科交接登記制度（）厚德博愛

敬業(yè)精誠現(xiàn)在是6頁\一共有125頁\編輯于星期二制度防范制度（）患者墜床與跌倒報(bào)告及傷情認(rèn)定與處理制度（）高危患者入院時(shí)跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度（）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、報(bào)告與管理辦法（）護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告制度（，核心制度）護(hù)理人員分層級(jí)管理制度(5.1.3.1)分級(jí)護(hù)理制度、5.3.1.1)交接班制度(5.1.4.2)危重患者搶救工作制度（，核心制度）安全輸血制度(5.1.4.2)厚德博愛

敬業(yè)精誠現(xiàn)在是7頁\一共有125頁\編輯于星期二規(guī)定醫(yī)院制度、職責(zé)、常規(guī)等制定和修訂辦法及程序（）按資質(zhì)、崗位技術(shù)能力聘用護(hù)理人員規(guī)定（）在崗護(hù)理人員管理辦法（5.2.1.3【B】）護(hù)理人員獎(jiǎng)金、福利、社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)放辦法（不同用工形式）（）專業(yè)技術(shù)職稱聘任管理辦法（）護(hù)理人員執(zhí)業(yè)許可規(guī)定（）護(hù)理人員管理規(guī)定（）各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序（）護(hù)理人力資源緊急調(diào)配規(guī)定（）彈性護(hù)理人員儲(chǔ)備規(guī)定（）培養(yǎng)和使用?？谱o(hù)理人員管理辦法（）手術(shù)室醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品清潔、消毒、滅菌劑存放規(guī)定 （）供應(yīng)室潔污區(qū)域分開流程規(guī)定（）患者腕帶身份識(shí)別辦法（、3.1.4.1厚德博愛

敬業(yè)精誠現(xiàn)在是8頁\一共有125頁\編輯于星期二流程生命支持設(shè)備操作流程圍手術(shù)期處理流程常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用流程常見護(hù)理技術(shù)操作并發(fā)癥的處理流程供應(yīng)室工作流程護(hù)理人力資源緊急調(diào)配程序危重患者處理流程危重患者緊急處理流程危重患者護(hù)理工作流程核對(duì)醫(yī)囑流程處理醫(yī)囑流程厚德博愛

敬業(yè)精誠現(xiàn)在是9頁\一共有125頁\編輯于星期二流程口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程有異議醫(yī)囑處理流程藥物醫(yī)囑執(zhí)行流程觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)流程輸血反應(yīng)報(bào)告、處理流程臨床輸血技術(shù)操作流程臨床路徑與單病種護(hù)理制度控制流程患者跌倒/墜床防范流程患者跌倒/墜床主動(dòng)報(bào)告及處理流程壓瘡報(bào)告與處理流程護(hù)理不良事件報(bào)告流程厚德博愛

敬業(yè)精誠現(xiàn)在是10頁\一共有125頁\編輯于星期二預(yù)案危重患者護(hù)理工作應(yīng)急預(yù)案醫(yī)療設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍手術(shù)期管理、安全管理意外情況應(yīng)急預(yù)案手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案供應(yīng)室應(yīng)急預(yù)案新生兒病室應(yīng)急預(yù)案輸血反應(yīng)處理預(yù)案意外事件醫(yī)療設(shè)備應(yīng)急調(diào)配預(yù)案厚德博愛

敬業(yè)精誠現(xiàn)在是11頁\一共有125頁\編輯于星期二護(hù)理部資料護(hù)理組織管理架構(gòu)圖護(hù)理管理崗崗位職責(zé)護(hù)理發(fā)展規(guī)劃、護(hù)理年度計(jì)劃、總結(jié)及落實(shí)規(guī)劃的保障措施，對(duì)規(guī)劃、計(jì)劃落實(shí)情況追蹤分析分層級(jí)管理實(shí)施方案及護(hù)理崗位職責(zé)全院護(hù)理管理目標(biāo)護(hù)理單元護(hù)理人員配置原則緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定及實(shí)施方案護(hù)理人員儲(chǔ)備庫及培訓(xùn)方案彈性人力資源調(diào)配實(shí)施方案護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計(jì)劃（體現(xiàn)不同層級(jí)）專科護(hù)理人員培養(yǎng)計(jì)劃及培訓(xùn)方案厚德博愛

敬業(yè)精誠現(xiàn)在是12頁\一共有125頁\編輯于星期二護(hù)理部資料護(hù)理規(guī)章制度（特別是核心制度）、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程、工作流程、工作標(biāo)準(zhǔn)等培訓(xùn)、考核、落實(shí)及監(jiān)管護(hù)理質(zhì)量管理文件、護(hù)理質(zhì)量管理體系、護(hù)理質(zhì)控計(jì)劃、護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)；患者安全管理的落實(shí)及監(jiān)管、追蹤分析、評(píng)價(jià)及持續(xù)改進(jìn)各級(jí)各類護(hù)理人員培訓(xùn)考核的落實(shí)及監(jiān)管，總結(jié)分析評(píng)價(jià)及持續(xù)改進(jìn)；患者身份識(shí)別制度與監(jiān)管資料；預(yù)防跌倒、墜床等相關(guān)管理規(guī)定；壓瘡監(jiān)管相關(guān)資料；護(hù)理不良事件監(jiān)管資料；優(yōu)質(zhì)護(hù)理管理資料。厚德博愛

敬業(yè)精誠現(xiàn)在是13頁\一共有125頁\編輯于星期二護(hù)理單元資料質(zhì)量監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)資料（包括分級(jí)護(hù)理、輸血管理、護(hù)理文書、查對(duì)制度等）護(hù)理不良事件上報(bào)及分析資料應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)及演練記錄績效考核資料?？谱o(hù)理規(guī)范并及時(shí)修訂?？苾?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)及相關(guān)舉措優(yōu)質(zhì)護(hù)理征求意見記錄護(hù)理查房、護(hù)理病歷討論、護(hù)理會(huì)診記錄護(hù)理會(huì)診資質(zhì)臨床路徑管理崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理管理制度（特別是核心制度）、護(hù)理常規(guī)、?？谱o(hù)理常規(guī)、護(hù)理規(guī)范、危重患者護(hù)理規(guī)范、工作流程、應(yīng)急預(yù)案等培訓(xùn)、考核資料。厚德博愛

敬業(yè)精誠現(xiàn)在是14頁\一共有125頁\編輯于星期二厚德博愛

敬業(yè)精誠管理其他認(rèn)知行為質(zhì)量管理組織不健全，未履行職責(zé)專項(xiàng)質(zhì)量檢查少，各種質(zhì)量檢查未遵循PDCA循環(huán)，未體現(xiàn)持續(xù)增高狀態(tài)各種培訓(xùn)不足管理工具利用較少，缺乏歸納總結(jié)缺少管理培訓(xùn)，管理水平不足管理管理質(zhì)量管理組織不健全，未履行職責(zé)管理質(zhì)量管理組織不健全，未履行職責(zé)管理質(zhì)量管理組織不健全，未履行職責(zé)管理質(zhì)量管理組織不健全，未履行職責(zé)管理質(zhì)量管理組織不健全，未履行職責(zé)管理質(zhì)量管理組織不健全，未履行職責(zé)管理缺少管理培訓(xùn)，管理水平不足質(zhì)量管理組織不健全，未履行職責(zé)管理缺少管理培訓(xùn)，管理水平不足質(zhì)量管理組織不健全，未履行職責(zé)管理缺少管理培訓(xùn)，管理水平不足質(zhì)量管理組織不健全，未履行職責(zé)管理缺少管理培訓(xùn)，管理水平不足質(zhì)量管理組織不健全，未履行職責(zé)管理缺少管理培訓(xùn)，管理水平不足醫(yī)院對(duì)護(hù)理管理工作重視不夠管理責(zé)任心不強(qiáng)部分科室團(tuán)隊(duì)精神不強(qiáng)對(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審重要性認(rèn)知不足對(duì)條款理解不到位紀(jì)律性不強(qiáng)沒有形成習(xí)慣，平時(shí)不注重材料積累執(zhí)行力差核心制度落實(shí)不到位未按流程規(guī)范工作突擊資料、抄襲資料開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作無激勵(lì)機(jī)制各種保障措施不到位2年內(nèi)護(hù)士多，護(hù)理梯隊(duì)不符合要求合同制護(hù)士工資低，工作積極性差，責(zé)任心不強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)不足現(xiàn)在是15頁\一共有125頁\編輯于星期二一、確立護(hù)理組織管理體系厚德博愛

敬業(yè)精誠評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．1．1．1有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理。護(hù)理部牽頭，各護(hù)理單位落實(shí)

【Ｃ】1．有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，定期專題研究護(hù)理管理工作，實(shí)施目標(biāo)管理。2．按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理崗位和人員，崗位職責(zé)明確。1.護(hù)理組織管理體系架構(gòu)圖2.護(hù)理管理專題會(huì)會(huì)議紀(jì)要3.護(hù)理管理目標(biāo)4.護(hù)理管理崗位名錄、人員、崗位職責(zé)【Ｂ】符合“C”，并落實(shí)崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，對(duì)各層次護(hù)理管理者有考核。1.崗位職責(zé)、管理目標(biāo)培訓(xùn)記錄2.護(hù)士長工作考核記錄【Ａ】符合“B”，并護(hù)理管理體系有效運(yùn)行。1.持續(xù)改進(jìn)效果評(píng)估記錄現(xiàn)在是16頁\一共有125頁\編輯于星期二一、確立護(hù)理組織管理體系厚德博愛

敬業(yè)精誠評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．1．1．2醫(yī)院有護(hù)理工作中長期規(guī)劃、年度計(jì)劃和年度總結(jié)。護(hù)理部牽頭，各護(hù)理單位落實(shí)【Ｃ】1．有護(hù)理工作中長期規(guī)劃、年度計(jì)劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致。2．相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計(jì)劃的主要內(nèi)容。1.護(hù)理工作中長期規(guī)劃2.護(hù)理工作年度計(jì)劃3.規(guī)劃、計(jì)劃培訓(xùn)記錄及考核記錄【Ｂ】符合“C”，并有措施保障落實(shí)護(hù)理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計(jì)劃并有總結(jié)。1.護(hù)理工作中長期規(guī)劃保障措施2.年度計(jì)劃完成情況季度總結(jié)及年度總結(jié)【Ａ】符合“B”，并有對(duì)規(guī)劃和計(jì)劃落實(shí)情況的追蹤分析，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。規(guī)劃和計(jì)劃追蹤改進(jìn)落實(shí)情況記錄現(xiàn)在是17頁\一共有125頁\編輯于星期二一、確立護(hù)理組織管理體系厚德博愛

敬業(yè)精誠評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．1．2．1執(zhí)行三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系。護(hù)理部牽頭，各護(hù)理單位落實(shí)【Ｃ】有建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案，逐步實(shí)行三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理。1.護(hù)理垂直管理體系工作方案【Ｂ】符合“C”，并三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系完善，有效運(yùn)行。三級(jí)護(hù)理管理工作持續(xù)改進(jìn)記錄【Ａ】符合“B”，并與相關(guān)科室及職能部門有聯(lián)席會(huì)議或其他協(xié)調(diào)機(jī)制。1.有與相關(guān)科室及職能部門的協(xié)調(diào)組織機(jī)構(gòu)及工作方案2.有與相關(guān)科室及職能部門聯(lián)席會(huì)議記錄現(xiàn)在是18頁\一共有125頁\編輯于星期二一、確立護(hù)理組織管理體系厚德博愛

敬業(yè)精誠評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．1．2．2按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。護(hù)理部牽頭，各護(hù)理單位落實(shí)【Ｃ】1．按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實(shí)施護(hù)理管理工作。2．依法執(zhí)行護(hù)理人員準(zhǔn)入管理。1.護(hù)理管理工作制度（護(hù)理工作制度匯編）2.護(hù)理人員執(zhí)業(yè)許可規(guī)定3.全院護(hù)理人員執(zhí)業(yè)證原件護(hù)理部保存4.科室保存執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件【Ｂ】符合“C”，并主管部門對(duì)《護(hù)士條例》執(zhí)行及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查1.護(hù)士依法執(zhí)業(yè)專項(xiàng)督導(dǎo)檢查記錄（職能部分檢查）【Ａ】符合“B”，并對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。1.護(hù)士依法執(zhí)業(yè)專項(xiàng)督導(dǎo)追蹤檢查記錄現(xiàn)在是19頁\一共有125頁\編輯于星期二厚德博愛

敬業(yè)精誠評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．1．3．1實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，落實(shí)崗位責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范。護(hù)理部牽頭，各護(hù)理單位落實(shí)

【Ｃ】1．實(shí)施護(hù)理人員分層級(jí)管理，制定與落實(shí)護(hù)理崗位職責(zé)。2．護(hù)理人員知曉本部門、本崗位的職責(zé)要求。3．有統(tǒng)一管理的護(hù)理人員分級(jí)管理檔案。1.護(hù)理人員分層級(jí)管理實(shí)施方案2.崗位職責(zé)培訓(xùn)記錄及考核記錄3.各級(jí)護(hù)理人員技術(shù)檔案（護(hù)理部統(tǒng)一管理）一、確立護(hù)理組織管理體系現(xiàn)在是20頁\一共有125頁\編輯于星期二厚德博愛

敬業(yè)精誠評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．1．3．1實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，落實(shí)崗位責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范。護(hù)理部牽頭，各護(hù)理單位落實(shí)

【Ｂ】符合“C”，并1．護(hù)理工作規(guī)范并有效執(zhí)行。2．科室能定期自查、分析、整改。3．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見。1.有護(hù)理工作規(guī)范，有執(zhí)行情況檢查記錄2.科室有分層級(jí)專項(xiàng)督導(dǎo)追蹤檢查記錄3.主管部門分層級(jí)專項(xiàng)督導(dǎo)追蹤檢查記錄【Ａ】符合“B”，并分級(jí)管理落實(shí)有效，護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)有成效。1.科室有分層級(jí)專項(xiàng)督導(dǎo)追蹤檢查記錄2.主管部門分層級(jí)專項(xiàng)督導(dǎo)追蹤檢查記錄一、確立護(hù)理組織管理體系現(xiàn)在是21頁\一共有125頁\編輯于星期二厚德博愛

敬業(yè)精誠評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．1．4．1實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確。護(hù)理部牽頭，各護(hù)理單位落實(shí)【Ｃ】1．有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施。2．相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)。1.醫(yī)院護(hù)理管理目標(biāo)2.各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)及執(zhí)行記錄3.有護(hù)理管理目標(biāo)和各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)記錄考核記錄一、確立護(hù)理組織管理體系現(xiàn)在是22頁\一共有125頁\編輯于星期二厚德博愛

敬業(yè)精誠評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．1．4．1實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確。【Ｂ】符合“C”，并1．科護(hù)士長負(fù)責(zé)落實(shí)本科護(hù)理管理目標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理管理。2．主管部門對(duì)科室護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量執(zhí)行有定期的檢查、評(píng)價(jià)、分析、反饋，有整改措施。1.科護(hù)士長崗位職責(zé)2.護(hù)理部對(duì)護(hù)士長目標(biāo)管理專項(xiàng)督導(dǎo)追蹤檢查記錄3.護(hù)理部對(duì)科室護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)督導(dǎo)追蹤檢查記錄【Ａ】符合“B”，并對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。1.護(hù)理部對(duì)護(hù)士長目標(biāo)管理專項(xiàng)督導(dǎo)追蹤檢查記錄2.護(hù)理部對(duì)科室護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)督導(dǎo)追蹤檢查記錄一、確立護(hù)理組織管理體系現(xiàn)在是23頁\一共有125頁\編輯于星期二厚德博愛

敬業(yè)精誠評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．1．4．2落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。護(hù)理部牽頭，各護(hù)理單位落實(shí)

【Ｃ】1．有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并及時(shí)修訂。2．對(duì)護(hù)理核心制度（分級(jí)護(hù)理、查對(duì)、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。3．相關(guān)護(hù)理人員掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行。1.有不同時(shí)期的護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范

2.護(hù)理核心制度3.崗位職責(zé)4.護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范、核心制度、崗位職責(zé)培訓(xùn)及考核記錄（考核全部合格）一、確立護(hù)理組織管理體系現(xiàn)在是24頁\一共有125頁\編輯于星期二厚德博愛

敬業(yè)精誠評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．1．4．2落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。護(hù)理部牽頭，各護(hù)理單位落實(shí)【Ｂ】符合“C”，并1．護(hù)理單元對(duì)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)情況有自查、分析、反饋及整改。2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。1.護(hù)理單元有護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)情況的自查、分析、反饋及整改資料2.主管部門有定期檢查、反饋、改進(jìn)措施的工作記錄【Ａ】符合“B”，并按照《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》，完善護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)好，持續(xù)改進(jìn)有成效。1.護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)情況檢查、總結(jié)、持續(xù)改進(jìn)效果評(píng)價(jià)一、確立護(hù)理組織管理體系現(xiàn)在是25頁\一共有125頁\編輯于星期二厚德博愛

敬業(yè)精誠評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．1．4．3護(hù)理單元有專科護(hù)理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。護(hù)理部牽頭，各護(hù)理單位落實(shí)【Ｃ】1．各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的專科護(hù)理常規(guī)。2．護(hù)理人員掌握本專業(yè)的專科護(hù)理常規(guī)并執(zhí)行。1.各科室適用的專業(yè)性護(hù)理常規(guī)2.科內(nèi)護(hù)理人員專業(yè)培訓(xùn)考核合格，有執(zhí)行情況檢查記錄【Ｂ】符合“C”，并在實(shí)施?？谱o(hù)理常規(guī)過程中，定期補(bǔ)充、修改與完善。有不同時(shí)期的專科護(hù)理常規(guī)【Ａ】符合“B”，并1．專科護(hù)理落實(shí)好。2．對(duì)開展的新項(xiàng)目、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o(hù)理常規(guī)補(bǔ)充和完善。1.在專科護(hù)理檢查中無執(zhí)行不良記錄2．新項(xiàng)目、新技術(shù)護(hù)理常規(guī)的補(bǔ)充完善資料一、確立護(hù)理組織管理體系現(xiàn)在是26頁\一共有125頁\編輯于星期二厚德博愛

敬業(yè)精誠評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料35．1．4．4能提供體現(xiàn)適時(shí)修訂并有修訂標(biāo)識(shí)的護(hù)理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。護(hù)理部牽頭，各護(hù)理單位落實(shí)

【Ｃ】1．有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序2．修訂后的文件，有試行—修改—批準(zhǔn)—培訓(xùn)—執(zhí)行的程序。并有修訂標(biāo)識(shí)。1．醫(yī)院制度、職責(zé)、常規(guī)等制定和修訂辦法（包括規(guī)定和程序）2．修訂文件有規(guī)定的運(yùn)行程序（試行—修改—批準(zhǔn)—培訓(xùn)—執(zhí)行），并有修訂標(biāo)識(shí)【Ｂ】符合“C”，并1．相關(guān)護(hù)理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2．護(hù)理人員知曉修訂后的相關(guān)制度。1．相關(guān)護(hù)理人員的修訂規(guī)定與程序培訓(xùn)、考核記錄2．護(hù)理人員修訂后的相關(guān)制度培訓(xùn)、考核記錄【Ａ】符合“B”，并對(duì)修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。1．對(duì)修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)成效分析資料一、確立護(hù)理組織管理體系現(xiàn)在是27頁\一共有125頁\編輯于星期二厚德博愛

敬業(yè)精誠評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．1．4．5定期開展護(hù)理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄。護(hù)理部牽頭，各護(hù)理單位落實(shí)【Ｃ】1．有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。2．護(hù)理人員掌握相關(guān)護(hù)理管理制度。1．護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃和培訓(xùn)記錄2．護(hù)理人員護(hù)理管理制度考核記錄（全部合格）【B】符合“C”，并主管部門對(duì)培訓(xùn)落實(shí)情況有檢查和督促。1.護(hù)理部對(duì)培訓(xùn)落實(shí)情況有檢查和督導(dǎo)記錄【Ａ】符合“B”，并對(duì)培訓(xùn)后的效果情況，有追蹤與評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。2.護(hù)理部對(duì)培訓(xùn)后的效果有追蹤評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)記錄一、確立護(hù)理組織管理體系現(xiàn)在是28頁\一共有125頁\編輯于星期二二、護(hù)理人力資源管理厚德博愛

敬業(yè)精誠評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．2．1．1有護(hù)理人員管理規(guī)定，對(duì)各項(xiàng)護(hù)理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有考評(píng)和監(jiān)督。護(hù)理部落實(shí)，核算辦協(xié)助

【Ｃ】1．有適合醫(yī)院實(shí)際情況的護(hù)理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。2．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求。1．護(hù)理人員管理規(guī)定2．護(hù)理人員崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)3．護(hù)理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)、考核記錄現(xiàn)在是29頁\一共有125頁\編輯于星期二厚德博愛

敬業(yè)精誠評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．2．1．1有護(hù)理人員管理規(guī)定，對(duì)各項(xiàng)護(hù)理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有考評(píng)和監(jiān)督。護(hù)理部落實(shí)，核算辦協(xié)助

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各護(hù)理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)的要求。2．主管部門定期對(duì)護(hù)理人員的工作進(jìn)行績效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容。1．護(hù)理人員信息匯總2．護(hù)理人員考核記錄（包括時(shí)間、工作量、工作質(zhì)量等）【Ａ】符合“Ｂ”，并對(duì)護(hù)理人員管理工作有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。1．護(hù)理人員考核記錄、追蹤、評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn)二、護(hù)理人力資源管理現(xiàn)在是30頁\一共有125頁\編輯于星期二厚德博愛

敬業(yè)精誠二、護(hù)理人力資源管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．2．1．2對(duì)各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核。護(hù)理部牽頭，各護(hù)理單位落實(shí)【Ｃ】1．有各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。2．相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求。1．各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序，執(zhí)行情況考核2．護(hù)理人員培訓(xùn)考核記錄【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。2．主管部門監(jiān)管并執(zhí)行。1．在崗護(hù)理人員執(zhí)業(yè)考核記錄2．職能部門對(duì)在崗護(hù)理人員執(zhí)業(yè)考核檢查記錄【Ａ】符合“Ｂ”，并對(duì)護(hù)理人員資質(zhì)審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。1.護(hù)理崗位在崗資質(zhì)審核管理自查、自評(píng)、追蹤、評(píng)價(jià)及持續(xù)改進(jìn)現(xiàn)在是31頁\一共有125頁\編輯于星期二厚德博愛

敬業(yè)精誠二、護(hù)理人力資源管理5．2．1．3有聘用護(hù)理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。護(hù)理部落實(shí)，人事科協(xié)助

【Ｃ】1．有聘用護(hù)理人員的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。2．有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。3．聘用護(hù)理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求。1.有按資質(zhì)、崗位技術(shù)能力聘用護(hù)理人員的規(guī)定2.有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案3.有護(hù)理人員相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)、考核記錄評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料現(xiàn)在是32頁\一共有125頁\編輯于星期二厚德博愛

敬業(yè)精誠二、護(hù)理人力資源管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．2．1．3有聘用護(hù)理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。護(hù)理部落實(shí)，人事科協(xié)助

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有相關(guān)職能部門（人事部、護(hù)理部）及用人科室共同管理的用人機(jī)制2．聘用護(hù)理人員符合相關(guān)聘用的要求。1.在崗護(hù)理人員管理辦法（體現(xiàn)人事科、護(hù)理部、科室共同管理機(jī)制）2.在崗護(hù)理人員資格審查記錄【Ａ】符合“Ｂ”，并聘用護(hù)理人員對(duì)薪酬制度滿意程度較高。1.聘用護(hù)理人員對(duì)薪酬制度滿意度調(diào)查表現(xiàn)在是33頁\一共有125頁\編輯于星期二厚德博愛

敬業(yè)精誠二、護(hù)理人力資源管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．2．1．4有全院護(hù)理人員的人員名冊(cè)、薪酬、享有福利待遇、參加社會(huì)保險(xiǎn)等信息，落實(shí)同工同酬。薪酬向臨床一線和關(guān)鍵崗位傾斜，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬。護(hù)理部落實(shí)，人事科協(xié)助

【Ｃ】1．有保障護(hù)理人員實(shí)行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)）的制度。2．護(hù)理人員每年離職率≤10%。1．護(hù)理人員獎(jiǎng)金、福利、社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)放辦法（體現(xiàn)同工同酬、福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)）2．護(hù)理人員年離職率統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（≤10%）現(xiàn)在是34頁\一共有125頁\編輯于星期二厚德博愛

敬業(yè)精誠二、護(hù)理人力資源管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．2．1．4有全院護(hù)理人員的人員名冊(cè)、薪酬、享有福利待遇、參加社會(huì)保險(xiǎn)等信息，落實(shí)同工同酬。薪酬向臨床一線和關(guān)鍵崗位傾斜，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬。護(hù)理部落實(shí)，人事科協(xié)助【Ｂ】符合“Ｃ”，并落實(shí)不同用工形式的護(hù)理人員同工同酬、享有同等福利待遇、社會(huì)保險(xiǎn)等待遇。1.不同用工形式護(hù)理人員獎(jiǎng)金、福利待遇、社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)放辦法【Ａ】符合“Ｂ”，并1．護(hù)理人員對(duì)薪酬和福利待遇滿意程度較高。2．護(hù)理人員每年離職率≤5%。1．護(hù)理人員對(duì)薪酬和福利待遇滿意度調(diào)查表2．護(hù)理人員年離職率調(diào)查統(tǒng)計(jì)（≤5%）現(xiàn)在是35頁\一共有125頁\編輯于星期二厚德博愛

敬業(yè)精誠二、護(hù)理人力資源管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．2．1．5護(hù)理人員能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)。護(hù)理部牽頭，各護(hù)理單位落實(shí)【Ｃ】有護(hù)理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。1．護(hù)理人員崗位職業(yè)防護(hù)制度2．護(hù)理人員醫(yī)療保健服務(wù)制度【Ｂ】符合“Ｃ”，并保障上述制度和規(guī)定得到落實(shí)。1．職業(yè)健康監(jiān)護(hù)查體結(jié)果報(bào)告書2．手術(shù)室個(gè)人防護(hù)用品配置清單3．醫(yī)院護(hù)理人員查體名單【Ａ】符合“Ｂ”，并對(duì)上述制度落實(shí)情況有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。1．對(duì)護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)有追蹤、評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)成效分析現(xiàn)在是36頁\一共有125頁\編輯于星期二厚德博愛

敬業(yè)精誠二、護(hù)理人力資源管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．2．2．1有護(hù)理單元護(hù)理人員人力配置的依據(jù)和原則。護(hù)理部牽頭，各護(hù)理單位落實(shí)【Ｃ】1．按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)理人員。2．護(hù)理人員分管患者護(hù)理級(jí)別符合護(hù)理人員能級(jí)水平。3．每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人，并體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則。1.全院護(hù)理人員分工表2.護(hù)理人員分管患者符合分級(jí)護(hù)理要求（排班表）3.有按照護(hù)理人員能力與病人危重程度分工的規(guī)定（每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人）（排班表，現(xiàn)場查看）現(xiàn)在是37頁\一共有125頁\編輯于星期二厚德博愛

敬業(yè)精誠二、護(hù)理人力資源管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．2．2．1有護(hù)理單元護(hù)理人員人力配置的依據(jù)和原則。護(hù)理部牽頭，各護(hù)理單位落實(shí)【Ｂ】符合“Ｃ”，并每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人，并體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則。1．有按照護(hù)理人員能力與病人危重程度分工的規(guī)定（每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人）（排班表，現(xiàn)場查看）【Ａ】符合“Ｂ”，并能夠依據(jù)護(hù)理人員能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。1．有合理配置護(hù)理資源的總結(jié)、分析、持續(xù)改進(jìn)效果評(píng)價(jià)（護(hù)理部、科室）現(xiàn)在是38頁\一共有125頁\編輯于星期二厚德博愛

敬業(yè)精誠二、護(hù)理人力資源管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．2．2．2有各級(jí)護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案。護(hù)理部落實(shí)，人事科協(xié)助【Ｃ】1．各級(jí)護(hù)理管理部門有緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。2．相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。1.全院護(hù)理人力資源緊急調(diào)配的規(guī)定及執(zhí)行方案2.科室護(hù)理人力資源緊急調(diào)配的規(guī)定及執(zhí)行方案3護(hù)理人力資源緊急調(diào)配規(guī)定主要內(nèi)容與流程培訓(xùn)及考核記錄（護(hù)理部、科室）現(xiàn)在是39頁\一共有125頁\編輯于星期二二、護(hù)理人力資源管理厚德博愛

敬業(yè)精誠評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．2．2．2有各級(jí)護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案。護(hù)理部落實(shí)，人事科協(xié)助【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有護(hù)理人員儲(chǔ)備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。2．對(duì)儲(chǔ)備人員有培訓(xùn)、考核。1.護(hù)理人員儲(chǔ)備制度2.護(hù)理人員儲(chǔ)備庫3.儲(chǔ)備人員培訓(xùn)與考核記錄【Ａ】符合“Ｂ”，并有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進(jìn)。1.緊急情況護(hù)理人員調(diào)配演練記錄、評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn)成效分析（護(hù)理部、科室）現(xiàn)在是40頁\一共有125頁\編輯于星期二二、護(hù)理人力資源管理厚德博愛

敬業(yè)精誠評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．2．3．1根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，合理配置人力資源。護(hù)理部落實(shí)，人事科協(xié)助【Ｃ】1．護(hù)理人員人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務(wù)及規(guī)模一致。（1）臨床一線護(hù)理人員占護(hù)理人員總數(shù)≥95%。（2）病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比不低于0.4∶1。（3）ＩＣＵ護(hù)士與實(shí)際床位之比不低于2.5～3:1。（4）手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比不低于3∶1。2．有護(hù)理崗位說明書，包括工作任務(wù)和任職條件，有實(shí)例可查。3．護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。1．全院護(hù)理人員信息匯總2．護(hù)理崗位說明書（包括各護(hù)理崗位工作任務(wù)和任職條件）3．專業(yè)技術(shù)職稱聘任管理辦法現(xiàn)在是41頁\一共有125頁\編輯于星期二二、護(hù)理人力資源管理厚德博愛

敬業(yè)精誠評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．2．3．1根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，合理配置人力資源。護(hù)理部落實(shí)，人事科協(xié)助【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比不低于0．5∶1（床位使用率≥93%）。2．病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比不低于0．6∶1（床位使用率≥96%，平均住院日小于10天）。3．基于護(hù)理工作量配置護(hù)理人員。1.病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比≥1∶0．5（床位使用率≥93%）2.病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比≥1∶0．6（床位使用率≥96%，平均住院日小于10天）3.護(hù)理人員配置標(biāo)準(zhǔn)（參照護(hù)理工作量）【Ａ】符合“Ｂ”，并能夠依據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。1．有護(hù)理人力資源合理配置效果評(píng)估現(xiàn)在是42頁\一共有125頁\編輯于星期二二、護(hù)理人力資源管理厚德博愛

敬業(yè)精誠評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．2．3．2對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。護(hù)理部落實(shí)，人事科協(xié)助【Ｃ】1．有為實(shí)行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲(chǔ)備。2．有保障實(shí)施彈性人力資源調(diào)配的實(shí)施方案和實(shí)施效果。1.彈性護(hù)理人員儲(chǔ)備規(guī)定2.護(hù)理人員儲(chǔ)備庫3.彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的實(shí)施方案4.彈性護(hù)理人力資源調(diào)配記錄（包括效果評(píng)價(jià)）【Ｂ】符合“Ｃ”，并根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實(shí)施實(shí)行彈性人力資源調(diào)配。1．部分科室或?qū)I(yè)實(shí)施彈性人力資源調(diào)配辦法【Ａ】符合“Ｂ”，并護(hù)理人員由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。1．護(hù)理部統(tǒng)一調(diào)配護(hù)理人員的規(guī)定及效果分析現(xiàn)在是43頁\一共有125頁\編輯于星期二二、護(hù)理人力資源管理厚德博愛

敬業(yè)精誠評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．2．4．1建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求的績效考核辦法與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。護(hù)理部落實(shí)，人事科、核算辦協(xié)助【Ｃ】1．有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績效考核方案。2．績效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)理人員意見。1．醫(yī)院護(hù)理績效考核方案（基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求）2．績效方案征求意見記錄現(xiàn)在是44頁\一共有125頁\編輯于星期二二、護(hù)理人力資源管理厚德博愛

敬業(yè)精誠評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．2．4．1建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求的績效考核辦法與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。護(hù)理部落實(shí)，人事科、核算辦協(xié)助【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．績效考核方案能夠通過多種途徑方便護(hù)理人員查詢，知曉率≥80%。2．績效考核結(jié)果與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。1.有方便護(hù)理人員查詢績效考核方案的多種途徑（紙質(zhì)文件、網(wǎng)站等）2.有護(hù)理人員知曉率統(tǒng)計(jì)記錄（知曉率≥80%）3.評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬發(fā)放過程參照績效考核結(jié)果的規(guī)定【Ａ】符合“Ｂ”，并績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性。1．績效考核方案中明確規(guī)定優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得現(xiàn)在是45頁\一共有125頁\編輯于星期二二、護(hù)理人力資源管理厚德博愛

敬業(yè)精誠評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．2．5．1有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)和考評(píng)?！荆谩?．有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評(píng)制度2．有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計(jì)劃，并有專職部門和專人負(fù)責(zé)落實(shí)。3．有開展培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)、設(shè)備設(shè)施等資源保障。1.護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評(píng)制度2.護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計(jì)劃（專職部門和專人負(fù)責(zé)落實(shí)）3.開展培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)使用記錄4.設(shè)施設(shè)備清單及管理記錄現(xiàn)在是46頁\一共有125頁\編輯于星期二二、護(hù)理人力資源管理厚德博愛

敬業(yè)精誠評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．2．5．1有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)和考評(píng)?！荆隆糠稀埃谩?，并1．培訓(xùn)與考評(píng)結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護(hù)理人員的特點(diǎn)，并與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。2．常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)列入年度預(yù)算。1．護(hù)理人員的培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施方案（護(hù)理部體現(xiàn)不同層次，科室體現(xiàn)不同層次及專業(yè)特性）2．培訓(xùn)、考評(píng)結(jié)果與評(píng)優(yōu)、評(píng)先、晉升、薪酬掛鉤的規(guī)定3．年度常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)預(yù)算【Ａ】符合“Ｂ”，并制度完善、內(nèi)容詳實(shí)，效果明顯。1.落實(shí)培訓(xùn)考評(píng)制度的檢查及效果分析現(xiàn)在是47頁\一共有125頁\編輯于星期二二、護(hù)理人力資源管理厚德博愛

敬業(yè)精誠評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．2．5．2落實(shí)專科護(hù)理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)專科護(hù)理人才。護(hù)理部落實(shí)【Ｃ】1．根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o(hù)理人員、2．有開展?？谱o(hù)理人員日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障。3．按照《專科護(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》等要求，有本院專科護(hù)理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃。1.專科護(hù)理人員培養(yǎng)計(jì)劃2.?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)記錄（包括師資、設(shè)備設(shè)施管理）3.本院?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃現(xiàn)在是48頁\一共有125頁\編輯于星期二二、護(hù)理人力資源管理厚德博愛

敬業(yè)精誠評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．2．5．2落實(shí)?？谱o(hù)理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)?？谱o(hù)理人才護(hù)理部落實(shí)【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．根據(jù)臨床需要，恰當(dāng)培養(yǎng)和使用?？谱o(hù)理人才。2．有培訓(xùn)效果的追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制。1.培養(yǎng)和使用?？谱o(hù)理人員管理辦法2.培訓(xùn)效果的評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)和評(píng)價(jià)辦法【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)基地。2．根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。1．省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)基地2．評(píng)價(jià)、分析、持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作的效果分析現(xiàn)在是49頁\一共有125頁\編輯于星期二三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)厚德博愛

敬業(yè)精誠評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．3．1．1根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。護(hù)理部牽頭，各護(hù)理單位落實(shí)

【Ｃ】1．依據(jù)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》，制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度。2．護(hù)理人員掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容。3．有護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)，患者的護(hù)理級(jí)別與病情相符。1.分級(jí)護(hù)理制度2.分級(jí)護(hù)理制度培訓(xùn)、考核記錄3.護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)辦法4.護(hù)理本及床頭牌（包括分級(jí)護(hù)理及飲食類型）現(xiàn)在是50頁\一共有125頁\編輯于星期二三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)厚德博愛

敬業(yè)精誠評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．3．1．1根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。護(hù)理部牽頭，各護(hù)理單位落實(shí)

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施。2．主管部門對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議。1.科室分級(jí)護(hù)理專項(xiàng)督導(dǎo)追蹤檢查記錄2.護(hù)理部分級(jí)護(hù)理專項(xiàng)督導(dǎo)追蹤檢查記錄【Ａ】符合“Ｂ”，并對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。1.有分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況督導(dǎo)、成效評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn)記錄現(xiàn)在是51頁\一共有125頁\編輯于星期二三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)厚德博愛

敬業(yè)精誠評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．3．2．1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（★）護(hù)理部牽頭，各護(hù)理單位落實(shí)【Ｃ】1．有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。2．有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。3．有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)理人員知曉率100%。1.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案2.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)保障制度、措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制3.針對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和內(nèi)涵對(duì)相關(guān)管理人員（包括院領(lǐng)導(dǎo)、科室主任及后勤保障部門相關(guān)人員等）及護(hù)理人員培訓(xùn)及考核記錄（相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)理人員知曉率100%）現(xiàn)在是52頁\一共有125頁\編輯于星期二三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)厚德博愛

敬業(yè)精誠評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．3．2．1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（★）護(hù)理部牽頭，各護(hù)理單位落實(shí)【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。2．定期聽取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見和建議，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。3．考評(píng)激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。4．優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥50%。1．《分級(jí)護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)》2．《病區(qū)護(hù)理工作流程》3．病區(qū)公休座談會(huì)記錄4．優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)專項(xiàng)督導(dǎo)追蹤檢查記錄5．優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查（包括醫(yī)生對(duì)護(hù)士、患者對(duì)護(hù)士，護(hù)士自身）6．病區(qū)護(hù)理人員座談會(huì)7．科室績效方案、醫(yī)院績效方案8．優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥50%?，F(xiàn)在是53頁\一共有125頁\編輯于星期二三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)厚德博愛

敬業(yè)精誠評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．3．2．1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（★）護(hù)理部牽頭，各護(hù)理單位落實(shí)【Ａ】符合“Ｂ”，并1．優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實(shí)有效，效果明顯，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率100%。2．患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度高。1.患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度調(diào)查結(jié)果2.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率100%?，F(xiàn)在是54頁\一共有125頁\編輯于星期二三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)厚德博愛

敬業(yè)精誠評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．3．3．1實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。（★）護(hù)理部牽頭，各護(hù)理單位落實(shí)【Ｃ】1．根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制。2．依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃，充分考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化等因素。1．護(hù)理部及科室責(zé)任制整體護(hù)理工作實(shí)施方案2．護(hù)理計(jì)劃與記錄單現(xiàn)在是55頁\一共有125頁\編輯于星期二三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)厚德博愛

敬業(yè)精誠評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．3．3．1實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。（★）護(hù)理部牽頭，各護(hù)理單位落實(shí)【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。2．科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施。3．主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議。1．《患者健康教育制度》2．患者評(píng)估記錄單（包括入院、術(shù)前與術(shù)后）3．病區(qū)健康教育專項(xiàng)督導(dǎo)追蹤檢查記錄4．護(hù)理質(zhì)控計(jì)劃5．護(hù)理部健康教育專項(xiàng)督導(dǎo)追蹤檢查記錄現(xiàn)在是56頁\一共有125頁\編輯于星期二三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)厚德博愛

敬業(yè)精誠評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．3．3．1實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。（★）護(hù)理部牽頭，各護(hù)理單位落實(shí)【Ａ】符合“Ｂ”，并對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。1．護(hù)理部健康教育專項(xiàng)督導(dǎo)追蹤檢查記錄現(xiàn)在是57頁\一共有125頁\編輯于星期二三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)厚德博愛

敬業(yè)精誠評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．3．4．1護(hù)理人員具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識(shí)與操作技能。護(hù)理部牽頭，各護(hù)理單位落實(shí)【Ｃ】1．護(hù)理人員具備的技術(shù)能力包括：危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評(píng)估與處理、緊急處置能力等。2．護(hù)理人員經(jīng)過危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。3．有針對(duì)危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。4．護(hù)理人員掌握上述相關(guān)的理論與技能。1.危重患者護(hù)理常規(guī)2.危重患者病情評(píng)估規(guī)范3.危重患者處理流程4.危重患者緊急處置流程5.危重患者搶救技能流程6.生命支持設(shè)備操作流程7.危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)及考核記錄8.有危重患者病情變化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單及記錄9.危重患者安全防范措施10.護(hù)理人員考核全部合格現(xiàn)在是58頁\一共有125頁\編輯于星期二三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)厚德博愛

敬業(yè)精誠評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．3．4．1護(hù)理人員具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識(shí)與操作技能。護(hù)理部牽頭，各護(hù)理單位落實(shí)【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．由具備上述技術(shù)能力的護(hù)理人員對(duì)危重患者實(shí)施護(hù)理。2．主管部門有護(hù)理人員培訓(xùn)、訓(xùn)練的考核評(píng)價(jià)機(jī)制。1.護(hù)理危重患者護(hù)理人員資質(zhì)要求2.護(hù)理人員培訓(xùn)、訓(xùn)練的考核評(píng)價(jià)機(jī)制（護(hù)理部）【Ａ】符合“Ｂ”，并根據(jù)考核評(píng)價(jià)情況持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理工作。1．考核評(píng)價(jià)總結(jié)分析及持續(xù)改進(jìn)方法現(xiàn)在是59頁\一共有125頁\編輯于星期二三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)厚德博愛

敬業(yè)精誠評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．3．4．2有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對(duì)危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。護(hù)理部牽頭，各護(hù)理單位落實(shí)【Ｃ】1．有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2．有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全護(hù)理制度和措施。3．護(hù)理人員知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容。1.危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范2.危重患者護(hù)理工作流程3.危重患者護(hù)理應(yīng)急預(yù)案4.危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單及記錄5.危重患者安全護(hù)理制度和措施6.護(hù)理人員對(duì)以上內(nèi)容的培訓(xùn)、考核記錄現(xiàn)在是60頁\一共有125頁\編輯于星期二三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)厚德博愛

敬業(yè)精誠評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．3．4．2有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對(duì)危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。護(hù)理部牽頭，各護(hù)理單位落實(shí)【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．密切觀察危重患者的病情變化，有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。2．根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)并實(shí)施監(jiān)測。3．主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議。1.危重患者病情變化評(píng)估記錄2.危重患者安全防范措施（現(xiàn)場查看）2.有具體的質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)及監(jiān)測記錄3.護(hù)理部定期督導(dǎo)追蹤檢查記錄【Ａ】符合“Ｂ”，并應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)，持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理質(zhì)量。1.質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)匯總分析、持續(xù)改進(jìn)及效果評(píng)價(jià)現(xiàn)在是61頁\一共有125頁\編輯于星期二三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)厚德博愛

敬業(yè)精誠評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．3．5．1有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行。護(hù)理部牽頭，各護(hù)理單位落實(shí)【Ｃ】1．有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處置流程。2．對(duì)患者及家屬做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作，與記錄。1．圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)2．《圍手術(shù)期管理制度》（包括評(píng)估制度和處置流程）3．患者術(shù)前、術(shù)后健康教育記錄現(xiàn)在是62頁\一共有125頁\編輯于星期二三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)厚德博愛

敬業(yè)精誠評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．3．5．1有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行。護(hù)理部牽頭，各護(hù)理單位落實(shí)【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處置流程，有記錄。2．主管部門定期開展圍手術(shù)期護(hù)理評(píng)價(jià)，改進(jìn)相關(guān)工作。1．術(shù)前患者護(hù)理與評(píng)估記錄單2．當(dāng)日手術(shù)患者護(hù)理與評(píng)估記錄單3．術(shù)后患者護(hù)理與評(píng)估記錄單4．護(hù)理部圍手術(shù)期督導(dǎo)記錄【Ａ】符合“Ｂ”，并落實(shí)圍手術(shù)期護(hù)理工作，效果良好。1.圍手術(shù)期護(hù)理工作檢查、總結(jié)及改進(jìn)效果分析現(xiàn)在是63頁\一共有125頁\編輯于星期二三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)厚德博愛

敬業(yè)精誠評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．3．6．1執(zhí)行查對(duì)制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)。護(hù)理部牽頭，各護(hù)理單位落實(shí)【Ｃ】1．有醫(yī)囑核對(duì)與處理流程。2．有查對(duì)制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，有記錄。3．有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。4．護(hù)理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容1．《核對(duì)醫(yī)囑流程》2．《處理醫(yī)囑流程》3．《口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程》4．《有異議醫(yī)囑處理流程》5．《藥物醫(yī)囑執(zhí)行流程》6．《查對(duì)制度》7．治療護(hù)理項(xiàng)目執(zhí)行單8．《醫(yī)囑查對(duì)本》9．觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程10．科室對(duì)以上制度與流程的培訓(xùn)與考核記錄現(xiàn)在是64頁\一共有125頁\編輯于星期二三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)厚德博愛

敬業(yè)精誠評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．3．6．1執(zhí)行查對(duì)制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)。護(hù)理部牽頭，各護(hù)理單位落實(shí)【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議。1.護(hù)理部查對(duì)制度督導(dǎo)追蹤檢查記錄【Ａ】符合“Ｂ”，并有監(jiān)督與評(píng)價(jià)機(jī)制。有分析、改進(jìn)措施，相關(guān)記錄完整。1．查對(duì)制度監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制2．護(hù)理部查對(duì)制度督導(dǎo)追蹤檢查記錄現(xiàn)在是65頁\一共有125頁\編輯于星期二三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)厚德博愛

敬業(yè)精誠評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．3．7．1遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。護(hù)理部牽頭，各護(hù)理單位落實(shí)【Ｃ】1．在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對(duì)簽名制度，確保準(zhǔn)確無誤。2．按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行操作，觀察記錄輸血過程3．有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程。1.輸血前查對(duì)制度2.輸血技術(shù)操作規(guī)范3.臨床輸血觀察單及記錄4.輸血反應(yīng)處理預(yù)案5輸血反應(yīng)報(bào)告、處理制度與流程現(xiàn)在是66頁\一共有125頁\編輯于星期二三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)厚德博愛

敬業(yè)精誠評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．3．7．1遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。護(hù)理部牽頭，各護(hù)理單位落實(shí)【Ｂ】符合“Ｃ”，并有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。1．臨床輸血管理制度2．臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作流程【Ａ】符合“Ｂ”，并對(duì)輸血質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。1．輸血治療管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn)資料現(xiàn)在是67頁\一共有125頁\編輯于星期二三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)厚德博愛

敬業(yè)精誠評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．3．8．1有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。護(hù)理部牽頭，各護(hù)理單位落實(shí)【Ｃ】1．有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。2．護(hù)理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容。1．常用儀器、設(shè)備和搶救物品管理制度及使用流程2．以上內(nèi)容培訓(xùn)、考核記錄現(xiàn)在是68頁\一共有125頁\編輯于星期二三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)厚德博愛

敬業(yè)精誠評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．3．8．1有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。護(hù)理部牽頭，各護(hù)理單位落實(shí)【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．護(hù)理人員按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。2．對(duì)使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施。1．輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備的使用制度和操作規(guī)程及培訓(xùn)考核記錄（現(xiàn)場查看）2．意外事件醫(yī)療設(shè)備應(yīng)急調(diào)配預(yù)案3．有醫(yī)療設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案現(xiàn)在是69頁\一共有125頁\編輯于星期二三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)厚德博愛

敬業(yè)精誠評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．3．8．1有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。護(hù)理部牽頭，各護(hù)理單位落實(shí)【Ａ】符合“Ｂ”，并1．對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。2．意外情況的處理及措施，全部符合處理預(yù)案的要求。1．護(hù)理部檢查、評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)的資料2．對(duì)護(hù)理人員執(zhí)行情況有總結(jié)、分析記錄現(xiàn)在是70頁\一共有125頁\編輯于星期二三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)厚德博愛

敬業(yè)精誠評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．3．9．1為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。護(hù)理部牽頭，各護(hù)理單位落實(shí)【Ｃ】1．有符合專業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)理人員使用。2．護(hù)理人員知曉主要內(nèi)容。3．通過多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患者。1.各病區(qū)患者健康指導(dǎo)資料（包括心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等）2．對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行患者健康指導(dǎo)資料的培訓(xùn)、考核記錄3．患者健康教育制度及流程現(xiàn)在是71頁\一共有125頁\編輯于星期二三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)厚德博愛

敬業(yè)精誠評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．3．9．1為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。護(hù)理部牽頭，各護(hù)理單位落實(shí)【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．對(duì)指導(dǎo)內(nèi)容及時(shí)更新。2．能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式。3．對(duì)指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，有記錄。1.不同時(shí)期的患者健康指導(dǎo)資料2.患者接受健康教育的資料3.科室健康教育督導(dǎo)追蹤檢查記錄【Ａ】符合“Ｂ”，并指導(dǎo)效果良好。1．指導(dǎo)效果成效分析現(xiàn)在是72頁\一共有125頁\編輯于星期二三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)厚德博愛

敬業(yè)精誠5．3．10有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量控制流程，有可追溯機(jī)制。（詳見本標(biāo)準(zhǔn)第四章第四節(jié)）現(xiàn)在是73頁\一共有125頁\編輯于星期二三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)厚德博愛

敬業(yè)精誠評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．3．11．1按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。護(hù)理部牽頭，各護(hù)理單位落實(shí)【Ｃ】1．有護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2．護(hù)理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護(hù)理人員審核簽字。3．護(hù)理人員知曉并掌握《病歷書寫基本規(guī)范》1．護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)2．護(hù)理記錄按要求審核、簽字3．護(hù)理人員《病歷書寫基本規(guī)范》培訓(xùn)、考核記錄【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門對(duì)運(yùn)行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，有考核記錄。護(hù)理部對(duì)護(hù)理文書專項(xiàng)督導(dǎo)追蹤檢查記錄【Ａ】符合“Ｂ”，并對(duì)護(hù)理文書的質(zhì)量有追蹤評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)。1．護(hù)理文書有追蹤、評(píng)價(jià)及持續(xù)改進(jìn)記錄現(xiàn)在是74頁\一共有125頁\編輯于星期二厚德博愛

敬業(yè)精誠三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．3．12．1定期進(jìn)行護(hù)理查房、護(hù)理病例討論。對(duì)疑難護(hù)理問題組織護(hù)理會(huì)診。護(hù)理部牽頭，各護(hù)理單位落實(shí)【Ｃ】1．有定期護(hù)理查房、病例討論制度。2．有對(duì)疑難護(hù)理問題進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的工作制度。1．護(hù)理查房制度2．護(hù)理病歷病例討論制度2．護(hù)理會(huì)診制度（明確會(huì)診人員資質(zhì)要求）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．落實(shí)護(hù)理查房、病例討論和護(hù)理會(huì)診，解決患者實(shí)際問題。2．明確護(hù)理會(huì)診人員的資質(zhì)要求。1．護(hù)理查房、病例討論、護(hù)理會(huì)診記錄【Ａ】符合“Ｂ”，并落實(shí)有成效，促進(jìn)護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)。檢查、分析、持續(xù)改進(jìn)方案現(xiàn)在是75頁\一共有125頁\編輯于星期二四、護(hù)理安全管理厚德博愛

敬業(yè)精誠評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．4．1．1有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。護(hù)理部牽頭，各護(hù)理單位落實(shí)【Ｃ】1．在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理質(zhì)量管理組織，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確。2．有年度護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃。1．護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及職責(zé)2.護(hù)理質(zhì)量與安全管理架構(gòu)圖3．年度護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃現(xiàn)在是76頁\一共有125頁\編輯于星期二四、護(hù)理安全管理厚德博愛

敬業(yè)精誠護(hù)理質(zhì)量管理組組織結(jié)構(gòu)圖健康教育考核組優(yōu)質(zhì)護(hù)理考核一組、二組護(hù)理安全考核一組、二組病房管理考核組消毒隔離考核組護(hù)理文書考核組護(hù)士培訓(xùn)、護(hù)理教學(xué)考核組急救護(hù)理考核組危重患者護(hù)理考核組特殊科室考核組門診考核組追蹤檢查組現(xiàn)在是77頁\一共有125頁\編輯于星期二四、護(hù)理安全管理厚德博愛

敬業(yè)精誠評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．4．1．1有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。護(hù)理部牽頭，各護(hù)理單位落實(shí)【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)定期召開會(huì)議。2．護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃落實(shí)到位。3．設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理，有考核記錄。1.護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)工作制度（包括會(huì)議制度和工作計(jì)劃落實(shí)制度）2．護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)會(huì)議記錄3．明確專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理，有考核記錄【Ａ】符合“Ｂ”，并對(duì)各科室落實(shí)的成效有評(píng)價(jià)與再改進(jìn)的具體措施。1.對(duì)各科室落實(shí)的成效有評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)的具體措施現(xiàn)在是78頁\一共有125頁\編輯于星期二四、護(hù)理安全管理厚德博愛

敬業(yè)精誠評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．4．2．1有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度與激勵(lì)措施。護(hù)理部牽頭，各護(hù)理單位落實(shí)【Ｃ】1．實(shí)行非懲罰性護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度，有護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。2．有護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)。3．有多種途徑便于護(hù)理人員報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件。1．護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告制度及激勵(lì)機(jī)制（體現(xiàn)制度的非懲罰性）2．以上內(nèi)容的教育、培訓(xùn)記錄3．護(hù)理人員報(bào)告醫(yī)療安全不良事件流程現(xiàn)在是79頁\一共有125頁\編輯于星期二四、護(hù)理安全管理厚德博愛

敬業(yè)精誠評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．4．2．1有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度與激勵(lì)措施。護(hù)理部牽頭，各護(hù)理單位落實(shí)【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有護(hù)理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。2．護(hù)理人員對(duì)護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度的知曉率100%。1．醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告統(tǒng)一管理制度2．對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度的培訓(xùn)、考核全部合格的資料【Ａ】符合“Ｂ”，并提高護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性。1.有護(hù)理不良事件報(bào)告調(diào)查、總結(jié)、分析、持續(xù)改進(jìn)記錄現(xiàn)在是80頁\一共有125頁\編輯于星期二四、護(hù)理安全管理厚德博愛

敬業(yè)精誠評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．4．3．1有針對(duì)護(hù)理安全（不良）事件案例成因分析及討論記錄。護(hù)理部牽頭，各護(hù)理單位落實(shí)【Ｃ】1．護(hù)理安全（不良）事件有成因分析和討論。2．定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行安全警示教育。1．護(hù)理不良事件成因分析、討論制度2．定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行安全警示教育的資料（全院至少半年一次，科室逐例進(jìn)行）現(xiàn)在是81頁\一共有125頁\編輯于星期二四、護(hù)理安全管理厚德博愛

敬業(yè)精誠評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．4．3．1有針對(duì)護(hù)理安全（不良）事件案例成因分析及討論記錄。護(hù)理部牽頭，各護(hù)理單位落實(shí)【Ｂ】符合“Ｃ”，并應(yīng)用護(hù)理安全（不良）事件案例成因分析結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程并落實(shí)培訓(xùn)。1.有在不良事件成因分析基礎(chǔ)上改進(jìn)的護(hù)理工作制度或工作流程案例2.有修訂后的制度與流程的培訓(xùn)資料【Ａ】符合“Ｂ”，并1．修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。2．對(duì)各科室落實(shí)的成效，有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。1．有修訂后的工作制度與流程執(zhí)行情況督查記錄2．對(duì)各科室落實(shí)情況有評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)記錄現(xiàn)在是82頁\一共有125頁\編輯于星期二四、護(hù)理安全管理厚德博愛

敬業(yè)精誠5．4．4有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等。5．4．4．1按照第三章患者安全目標(biāo)的第五、七、八、九節(jié)標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)要求執(zhí)行?，F(xiàn)在是83頁\一共有125頁\編輯于星期二四、護(hù)理安全管理厚德博愛

敬業(yè)精誠評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．4．5．1執(zhí)行臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理指南。護(hù)理部牽頭，各護(hù)理單位落實(shí)【Ｃ】1．有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。2．有護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)到位。3．護(hù)理人員熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。1．《臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范》2．護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)、操作檢查記錄3．口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程4．相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)、考核記錄現(xiàn)在是84頁\一共有125頁\編輯于星期二四、護(hù)理安全管理厚德博愛

敬業(yè)精誠評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．4．5．1執(zhí)行臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理指南。護(hù)理部牽頭，各護(hù)理單位落實(shí)【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．將“臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”相關(guān)要求的手冊(cè)發(fā)至對(duì)應(yīng)崗位的人員。2．主管部門定期進(jìn)行臨床常見護(hù)理技術(shù)操作考核。1．有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范手冊(cè)，并下發(fā)至各病區(qū)對(duì)應(yīng)崗位護(hù)理人員2．主管部門對(duì)護(hù)理技術(shù)操作考核記錄【Ａ】符合“Ｂ”，并1．對(duì)各科室落實(shí)“臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”的成效有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。1.護(hù)理部門對(duì)各科室落實(shí)成效有評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)記錄現(xiàn)在是85頁\一共有125頁\編輯于星期二四、護(hù)理安全管理厚德博愛

敬業(yè)精誠評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．4．6．1有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練。護(hù)理部牽頭，各護(hù)理單位落實(shí)【Ｃ】1．有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。2．對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)：包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等有應(yīng)急預(yù)案。3．相關(guān)崗位護(hù)理人員均知曉。1．重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度2．患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等有應(yīng)急預(yù)案3．以上內(nèi)容培訓(xùn)、考核記錄現(xiàn)在是86頁\一共有125頁\編輯于星期二四、護(hù)理安全管理厚德博愛

敬業(yè)精誠評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料5．4．6．1有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練。護(hù)理部牽頭，各護(hù)理單位落實(shí)【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)或演練。2．護(hù)理人員配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實(shí)施治療及護(hù)理時(shí)防護(hù)措施到位。1.護(hù)理應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)或演練記錄2.配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實(shí)施治療及護(hù)理時(shí)防護(hù)措施及執(zhí)行檢查記錄【Ａ】符合“Ｂ”，并重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理措