腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床指南手冊

濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腸外腸內(nèi)臨床養(yǎng)分指南手冊濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腸外腸內(nèi)臨床養(yǎng)分指南手冊10腸外腸內(nèi)臨床養(yǎng)分指南手冊濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院養(yǎng)分科二O前 言2060〔PN)與腸內(nèi)養(yǎng)分(EN了明顯的效果，使很多病人得到康復(fù)，同時臨床養(yǎng)分的輸液技術(shù)和疾病代謝有40的進展、進步，甚至有些概念也在轉(zhuǎn)變。如在開頭階段提出要賜予高熱量，Hyperalimenlation體所承受。在機體應(yīng)激狀況下，即使是依據(jù)測定或計算的熱量都難以賜予，并且還有加重機體代謝紊亂的可能，從而提出了低熱量(hypocaloric)的概念。其后又覺察，長期低熱量養(yǎng)分有損于機體的恢復(fù)，在應(yīng)用上要有肯定的時限性。社會的進展是在實踐中反復(fù)改善而進步的。醫(yī)學(xué)亦然，在實踐中不斷生疏，不斷提高.臨床養(yǎng)分支持是一門興技術(shù)，人們對它的生疏更是頻繁的在更改，逐步深入，不斷進展?！睠hineseSocietyofParenteralandEnteralNutrition,CSPEN〕制訂并公布，是臨床養(yǎng)分學(xué)的重要參考資料，可以指導(dǎo)臨床醫(yī)生包括臨床養(yǎng)分醫(yī)生制訂標(biāo)準(zhǔn)化的序貫?zāi)c內(nèi)腸外養(yǎng)分治療方如有不明之處，請與養(yǎng)分科聯(lián)系.二O名目44456其次章住院患者養(yǎng)分風(fēng)險篩查66788889999911第四章養(yǎng)分支持輸注系統(tǒng)11第一節(jié)腸內(nèi)養(yǎng)分管飼途徑11111212其次節(jié)腸內(nèi)養(yǎng)分輸注泵〔EnteralFeedingPump)121212131313131515161616171718181919191920212121三、推舉意見222222232324242425第七節(jié)短腸綜合征與胃腸道瘺252525三、推舉意見25252526三、推舉意見26272727282828282930303030第十二節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病與養(yǎng)分支持3030303233333333常用名詞定義養(yǎng)分支持〔nutritionsupport)：是指經(jīng)口、腸道或腸外途徑為患者供給較全面的養(yǎng)分素.目前臨床上包括腸內(nèi)養(yǎng)分(enteralnutrition，EN)和腸外養(yǎng)分〔parenteralnutrition,PN)腸內(nèi)養(yǎng)分enteralnutrition，E：是指經(jīng)消化道給以養(yǎng)分素，依據(jù)組成不同分為整蛋白型EEN和氨基酸型EN.依據(jù)給于EN途徑的不同，分為口服和管飼。腸外養(yǎng)分〔parenteralnutrition，PN)：是經(jīng)靜脈為無法經(jīng)胃腸道攝取或攝取養(yǎng)分物不能滿足自身代謝需,以抑制分解代謝，促進合成代謝并維持構(gòu)造蛋白的功能。全部養(yǎng)分素完全經(jīng)腸外獲得的養(yǎng)分支持方式稱為全腸外養(yǎng)分(totalparenteralnutritioTP。養(yǎng)分不良(malnutrition)：因能量、蛋白質(zhì)及其他養(yǎng)分素缺乏或過度，包括養(yǎng)分缺乏和肥胖。導(dǎo)致機體功能乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良影響。養(yǎng)分缺乏undernutritio—(protei—energymalnutritio，PEM量或蛋白質(zhì)攝入缺乏或吸取障礙者，BMI<18.5者，Alb〈30g/L者.重度養(yǎng)分風(fēng)險severenutritionalris這類患者能帶來好的臨床結(jié)局時機較大。NRS2023評分≥3分者〔包括已經(jīng)有養(yǎng)分缺乏者〕.養(yǎng)分風(fēng)險篩查〔nutritionalriskscreening，NRS〕:由ESPEN2023年發(fā)表的為醫(yī)護人員實際應(yīng)用的簡便方法，用來推斷患者是否需要養(yǎng)分支持。養(yǎng)分風(fēng)險是指與對患者結(jié)局〔感染有關(guān)并發(fā)癥，住院日等〕發(fā)生負面影響的風(fēng)險,不是指發(fā)生養(yǎng)分不良的風(fēng)險。nutritionalassessmen估，用于制訂養(yǎng)分支持打算，考慮適應(yīng)證和可能的副作用。一、背景〔DailyReferenceIntakeDRIDRIs包括一組數(shù)據(jù)：平均需要量(EA，EstimatedAverageRequirement、推舉需要量〔RN，RecommendednutrientsintakesAAdequateintakesUTolerableupperintakelevel。RNI是個體養(yǎng)分素需要量(除能量以外:EAR為標(biāo)準(zhǔn)〕EAR的基EAR+2SD1。2×EARRNI水平可滿足身體對該養(yǎng)分素的需要,保,EAR，并計算出相應(yīng)的RNI值.并不是每一個養(yǎng)分素都有RNI，AI即是在缺乏RNIUL每日攝入養(yǎng)分素的最高限量,對一般人群中幾乎全部個體不引起不利于安康的作用，攝入量超過UL時，損害“適宜養(yǎng)分狀況”,處于并能連續(xù)維持其良就是“生理需要量”，受年齡、性別、生理特點、勞動狀況影響，具有個體差異。疾病狀況是影響患者養(yǎng)分素需要的最主要因素之一。攝入缺乏、體重下降可導(dǎo)致能量消耗值代償性下降，臥床同樣使消耗降低。嚴(yán)峻創(chuàng)傷或敗血癥可引起能量消耗增加。另外一個重要的因素是，針對一般人,均考慮了食物儲存、烹調(diào)、消化吸收率等各方面的影響因素，其推舉量往往高于人體實際攝入量，尤其是維生素和微量元素。而作為特別營,更缺乏人體自身調(diào)整的過不同的喂養(yǎng)途徑和養(yǎng)分配方組成,影響很大?？傊?，養(yǎng)分狀況、疾病狀況、機體組織器官功能、藥物及各種治療措施、病程持續(xù)時間,都是影響營養(yǎng)素需要量的重要因素。個體化養(yǎng)分評估對于打算養(yǎng)分素供給量最具有價值。但是，迄今為止，有關(guān)養(yǎng)分素需要量的爭論較少，且多屬于基于生理學(xué)變化的爭論,缺乏臨床結(jié)局終點指標(biāo).二、證據(jù)〔供給多少千卡或焦耳)WHO于1985年的報告建議以Schofield(BM我國人群的BMR約為Schofield95%.打算能量供給量的最直接方法,臨床上能夠常規(guī)進展個體化能量測定的醫(yī)院很少，因此，臨床觀看具有重要意義。對于承受養(yǎng)分支持的患者來說,過度喂養(yǎng)〔overfeeding〕增加臟器負荷。從目前已有的有關(guān)臨床患者的能量代謝文獻報告來看，選擇性手術(shù)患者不存在能量代謝的顯著增高，敗血癥患者的能量代謝僅輕度增加，只有重大創(chuàng)傷或格外嚴(yán)峻的敗血癥病人的能量消耗(在一段時間內(nèi))會增加20％～40％。早期“靜脈高養(yǎng)分”的概念，帶來一系列嚴(yán)峻的代謝ESPEN2023年出版的第三版《臨床養(yǎng)分根底〔連續(xù)教育教材〕提出，即使是腸瘺、燒傷等患者，每天能量攝入量通常不超過2023kcal。不同疾病狀態(tài)能量需要量有所不同，參見相應(yīng)適應(yīng)證局部。(permissiveunderfeeding)5個高質(zhì)量RCT的系統(tǒng)評價結(jié)果提示圍手術(shù)期相對低熱卡〔15～20kcal/kg.d〕有利于削減感染并發(fā)癥與費用支出,縮短住院時間。葡萄糖是循環(huán)中重要的碳水化合物能源，可被機體大局部細胞利用。雖然在應(yīng)激狀況下葡萄糖的轉(zhuǎn)換率增加,與膽汁淤積。因此,腸外養(yǎng)分須強調(diào)雙能量來源的重要性，即能量必需由糖和脂肪一起供給，脂肪供能應(yīng)占非蛋白熱卡30-50%。除了供能，脂肪乳劑的另一重要作用是供給必需脂肪酸,在每日膳食推舉量中，必需0.5~1%、3～5％.每100ml濃度為20％的長鏈脂肪乳劑,亞麻酸與亞油酸含量分別為1。4g(52〕和1.6〔％。折算一下，為了保證必需脂肪酸的攝入，完全0.2g/kg。d。假設(shè)是中長鏈混合脂肪乳劑的話，總量需加倍。蛋白質(zhì)〔氨基酸)不是主要供能物質(zhì)，而是人體合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)的重要底物.因此,每天必需補充肯定量的蛋白質(zhì)〔氨基酸).成人的氨基酸最低攝入量為0。75g/kg。d，我國的蛋白質(zhì)膳食推舉量約1。2~1.5g/kg.d，高于西方國家推舉量。緣由是我國制定推舉量時，考慮到中國居民的食物構(gòu)造特點，以植物性蛋白質(zhì)為主,養(yǎng)分來說，0.8~1g/kg。d可能即可，但個體差異大,2g/kg。d.水、電解質(zhì)根本需要量是維持生命所必需。人體的水分來源可分為兩局部，大局部為直接通過食物補充的水〔包括液態(tài)水和食物所含的水分〕,另有一小局部為內(nèi)生水，及體內(nèi)養(yǎng)分物代謝后產(chǎn)生的水分，依據(jù)2023～2500ml可參考膳食推舉量。但是，除了生理需要量,臨床患者往往存在各種因素導(dǎo)致水、電解質(zhì)額外喪失，因此，,并準(zhǔn)時調(diào)整補充劑量,依據(jù)病情，選擇腸內(nèi)或腸外途徑補充。需要指出，大多數(shù)腸內(nèi)養(yǎng)分制劑中礦物質(zhì)、電解質(zhì)及微量2023ml50%或更少，電解質(zhì)、礦物質(zhì)或微量元素的攝入量就相應(yīng)削減因而缺乏,此時尤其需要留意。,充.現(xiàn)階段的推舉劑量主要來源于一般人群的爭論，大多維生素與微量元素均有RNI值，目前腸內(nèi)養(yǎng)分配方、腸外養(yǎng)分復(fù)合維生素與微量元素制劑中各組分含量主要參照標(biāo)準(zhǔn)為正常人的RNI素與微量元素存在UL值，超過該數(shù)值，發(fā)生維生素與微量元素中毒的危急性顯著上升。對于臨床病人而言，當(dāng)患者消滅微量養(yǎng)分素嚴(yán)峻缺乏的臨床表現(xiàn)之前，機體已經(jīng)受一系列生化或生理轉(zhuǎn)變，即所謂亞臨床狀態(tài)。這一亞臨床缺乏狀態(tài)對于需要養(yǎng)分支持的患者而言,幾乎都存在.一方面由于疾,,這一現(xiàn)象提示我們危重患者有必要額外補充微量養(yǎng)分素，尤其是抗氧化養(yǎng)分素。有爭論顯示，即使承受腸內(nèi)養(yǎng)分的ARDS患者，血漿β-胡蘿卜素、α-生育酚等抗氧化養(yǎng)分素水平仍有顯著下降。雖然TPN配方中含有微量養(yǎng)分素，但測定長期腸外養(yǎng)分患者的維生素E,雖然有爭論提示危重狀態(tài)下患者的維生素和微量,進而影響重癥患者的且假設(shè)補充過多的話〔尤其是經(jīng)腸道外補充，可能因到達UL量，而發(fā)生相應(yīng)維生素和微量元素中毒的風(fēng)險，因此,2023年美國FDA調(diào)整了腸外養(yǎng)分中維生素制劑的標(biāo)準(zhǔn)劑量，其中維生素B1、B6、C、葉酸標(biāo)準(zhǔn)有所提高，相當(dāng)于膳食推舉量2倍,并要求腸外養(yǎng)分維生素制劑中添加維生素K含量。三、推舉意見1.確定養(yǎng)分素需要量應(yīng)當(dāng)依據(jù)疾病狀況、體重與體成份組成、生理功能變化等方面進展個體化評估，〔B〕2(D〕3..〔C〕4。允許性低攝入有益于圍手術(shù)期患者臨床結(jié)局〔A〕5。水、電解質(zhì)生理需要量是維持生命所必需〔A〕6。無論腸內(nèi)或腸外養(yǎng)分支持患者，都需要監(jiān)測出入液量、水腫或脫水病癥體征、血電解質(zhì)水公平，并準(zhǔn)時調(diào)整補充劑量，依據(jù)病情，選擇腸內(nèi)或腸外途徑補充〔A〕7。重癥疾病狀態(tài)下是否需要增加維生素與微量元素的供給量，目前無確定性結(jié)論。在合理用藥的前提下，可參照美國FDA推舉劑量,依據(jù)醫(yī)生的推斷，結(jié)合患者需求，調(diào)整局部維生素的應(yīng)用劑量。(D〕一、背景雖然1976年美國哈佛醫(yī)學(xué)院Bistrin等報道局部住院患者養(yǎng)分不良發(fā)生率可高達70%，但近年來的報告各?？萍膊○B(yǎng)分不良的發(fā)生率明顯變化.2023年英國的報道外科腹部手術(shù)患者養(yǎng)分不良的發(fā)生率僅為9％。國外學(xué)者的爭論說明，對已有養(yǎng)分不良〔Malnutrition)或有養(yǎng)分風(fēng)險(NutritionRisk〕的患者進展臨床1991年NewEngJMed有報告強調(diào)指出沒有養(yǎng)分不良患者，在圍手術(shù)期承受完全腸外養(yǎng)分(TotalparenteralNutrition，TPN〕可能導(dǎo)致感染并發(fā)癥增加。2023LochsClinicalNutrition7－11RCT爭論中經(jīng)口補充養(yǎng)分劑能比不支持者削減病死率(2％vs1％(27%vs1％住院日〔28dvs19d)。但在沒有顯著養(yǎng)分不良的患者如BMI〉20kg/m,病死率未見削減(20%vs19％),但仍在3個RCT中可見并發(fā)癥削減〔2％vs1％，以及縮短住院日16dvs12。二、證據(jù)2023年ESPEN(NutritionalRiskScreenin評分大于等于3分的住院患者要求制定養(yǎng)分支持打算。對評分臨時低于3分者，可以定時進展再次養(yǎng)分風(fēng)險篩查。(bodymassindex，BM。2023年中國肥胖問題工作組依據(jù)1990年以13項流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)得出中國人BMI正常值〔18.5kg/m2≤BMI〈24kg/m2〕.一些簡單的檢查，耗時、消耗,難以在臨床廣泛大規(guī)模應(yīng)用,沒有包括在養(yǎng)分風(fēng)險篩查中.2023年歐洲學(xué)者提出養(yǎng)分風(fēng)險〔Nutritionalrisk)的概念，是基于機體本身的養(yǎng)分狀態(tài)，結(jié)合因臨床疾病的代謝性應(yīng)激等因素所造成養(yǎng)分功能障礙的風(fēng)險所共同定義的。能夠動態(tài)地評估患者有無養(yǎng)分風(fēng)險并易128RCT爭論,4方面問題來評定住院患者是否處于養(yǎng)分風(fēng)險、程度如何，是否需要進展養(yǎng)分支持以及預(yù)后如何。4個問題是:〔1〕原發(fā)疾病對養(yǎng)分狀態(tài)影響的嚴(yán)峻程度〔2)3個月體重的變化〔3〕近一周飲食攝入量的變化〔4〕體質(zhì)指數(shù)〔身高、體重〕.通過床旁問診和簡潔人體測量即可評定。同時將年齡作為養(yǎng)分風(fēng)險因素之一，701分.NSR2023的循證根底,是由丹麥KondrupJ128個臨床RCT，共8944例承受養(yǎng)分支持的患者進展評估，評價養(yǎng)分支持對某些疾病臨床結(jié)局〔包括降低病死率、死亡率，削減嚴(yán)峻并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院日，縮短疾病病程，削減經(jīng)濟消耗〕RCT進展系統(tǒng)評價覺察,有養(yǎng)分風(fēng)險患者承受養(yǎng)分支持后,良性臨床結(jié)局比例高于無養(yǎng)分風(fēng)險患者.之所以以評分3分作為養(yǎng)分風(fēng)險標(biāo)準(zhǔn)，其理由如下:RCT報告,將承受各種養(yǎng)分支持全部患者依據(jù)NRS總評分按≥2.0，2。5，3.0，3。5,4。0ROC曲線，結(jié)果≥3.0時敏感度和特異度高。將是否≥3,NRS20233分的患者，應(yīng)用臨床養(yǎng)分支持后，患者有良性臨床結(jié)局的比例較高〔圖。以不同疾病為亞組時,≥3為有養(yǎng)分風(fēng)險的循證根底灰色柱：養(yǎng)分支持有效；黑色柱：養(yǎng)分支持無效1養(yǎng)分風(fēng)險評分與臨床結(jié)局2023年以后發(fā)表的多中心臨床爭論〔有212個中心參與)說明，NRS2023在推測養(yǎng)分不良風(fēng)險和養(yǎng)分治療的有效性方面，具有其它工具所不行比較的優(yōu)勢 .Kyle等以主觀綜合評定法〔Subjectiveglobalassessment，SGA〕為標(biāo)準(zhǔn)，在995名患者同時應(yīng)用養(yǎng)分風(fēng)險指數(shù)(Nutritionriskindex，NRI)、養(yǎng)分不良篩查工具〔Malnutritionuniversalscreeningtool，MUST)和NRS2023方法進展調(diào)查養(yǎng)分風(fēng)險狀況，結(jié)果顯示NRS2023有更高的敏感度6％和特異度9％，以及陽性結(jié)果8％〕和陰性結(jié)果79〕推測力此結(jié)果在泰國Putwatana對430名患者的調(diào)查中也可見相像結(jié)論因此,NRS2023被歐洲推舉為住院患者養(yǎng)分風(fēng)險評定的首選工具。但在不能精準(zhǔn)測量身高體重的一小局部患者(如嚴(yán)峻水腫等小局部患者〕,無法得到牢靠的BMI數(shù)據(jù).歐洲ESPEN也考慮應(yīng)用白蛋白水平〈30g/l,無嚴(yán)峻肝腎功能障礙者〕來評估這一小局部患者是否有養(yǎng)分不良)。國外對于不同科室、不同疾病的住院患者養(yǎng)分不/養(yǎng)分風(fēng)險發(fā)生率調(diào)查覺察，不同科室的差異較大。2023年,在我國應(yīng)用NRS2023方法，開展的一項納入超過14000例住院病人的多中心養(yǎng)分風(fēng)險篩查調(diào)查爭論結(jié)果顯示，包括呼吸科、腎臟科、消化科、神經(jīng)內(nèi)科、普外科、普胸外科六個專科患者的總養(yǎng)分不良發(fā)生率為11.3%，具有養(yǎng)分風(fēng)險患者的比例為33.9%。三、推舉意見NRS2023承受評分的方法的優(yōu)點在于簡便易行、醫(yī)患有溝通,RCT〔A〕/養(yǎng)分師/.(A〕一、背景氨基酸是機體合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)的底物。其中8種氨基酸人體自身無法合成，必需由體外補充。因此，每天必需補充肯定量的外源性氮。安康成人的氨基酸根本需要量是0.8~1g/kg.d，但在嚴(yán)峻分解代謝、明顯的蛋白質(zhì)喪失或重度養(yǎng)分不良時需要增加補充量。此外，在有些特別狀況下，一些氨基酸成為條件必需氨基酸〔精氨酸、谷氨酰胺、組氨酸、半胱氨酸)。二、證據(jù)目前市場上有不同濃度、不同配方的氨基酸溶液。市售的成人“平衡”氨基酸溶液中含13~20種氨基酸,所含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶液,以補充必需氨基酸。谷氨酰胺是人體內(nèi)最豐富的氨基酸，約占全身游離總氨基酸的60％。從分子構(gòu)造上看它有兩個氨基，是蛋白質(zhì)、核苷合成的前體物質(zhì)，肝臟糖異生的底物，也是快速增殖細胞如腸粘膜上皮細胞、免疫細胞等的主要燃料。谷氨酰胺是一種條件必需氨基酸，在分解代謝疾病過程中它是一種養(yǎng)分必需氨基酸。幾乎體,骨骼肌是產(chǎn)生內(nèi)源性谷氨酰胺的主要組織.大量人體和動物爭論證明白谷氨酰胺對于免疫、胃腸道功能的重要性。對外科術(shù)后患者應(yīng)用谷氨酰胺的一項系統(tǒng)評價，共納入10項隨機比照爭論，結(jié)果顯示，谷氨酰胺雙肽用于腸外養(yǎng)分是安全的，能夠有效降低外科患者感染風(fēng)險，縮短住院時間。這一用于腸外養(yǎng)分的治療作用與劑量間存在相關(guān)性，劑量亞組分析說明，谷氨酰胺雙肽劑量到達或超過0。5g/kg。d(0。35g/kg。d)對臨床結(jié)局的影響方顯現(xiàn)出〔按谷氨酰胺計，最大劑量可達0。57g/kg.d)可能有更好效果。,件的預(yù)防作用,其在應(yīng)用中削減衛(wèi)生花費的趨勢是存在的，更多的爭論將有可能證明其在經(jīng)濟上的價值。2023年Novak.三、推舉意見對于有重度養(yǎng)分風(fēng)險,需要腸外養(yǎng)分支持的患者，假設(shè)沒有特別代謝限制的話，推舉選用所含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶液C。2。對于需要PN支持的外科術(shù)后患者，推舉在PN配方中添加谷氨酰胺雙肽〔A)。承受PN支持的危重癥患者，PN配方中也應(yīng)包括谷氨酰胺雙肽(A〕.一、背景206050年以來，從最初的長鏈脂肪乳到最近消滅的魚油脂肪乳已經(jīng)有多種類型的制劑在國內(nèi)使用。除供能外，脂肪乳尚可供給必需脂肪酸.二、證據(jù)20902023年美國胃腸病學(xué)會(AmericanGastroenterologyAssociation，AGA〕下設(shè)的臨床實踐與有用經(jīng)濟學(xué)委員會對腸外養(yǎng)分應(yīng)用做了系統(tǒng)評價systematicrevie。該爭論承受Meta分析方法，比較了PN中是否含有脂肪乳對患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的影響。合并41個隨機比照爭論后覺察，使用含脂肪乳的PN，患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低，確定風(fēng)險差為-7%.20231990年月中后期的脂肪乳安全性爭論的結(jié)acuterespiratorydysfunctionsyndrom，ARD2023年Garc?′a-de—LorenzoRCT9020%及30％兩種不同濃度的長鏈脂肪乳進展了安全性評價。結(jié)果說明，兩類危重癥患者對這兩種濃度的長鏈脂肪乳均能很好耐受。由于30％濃度的脂肪磷脂/甘油三酯比例較低，其乳糜微粒的水解較完全,因此較之20%濃度的脂肪乳對患者脂肪代謝的擾亂更少，輸注后患者血膽固醇、甘油三酯水平也相對穩(wěn)定。腸外養(yǎng)分是為無法經(jīng)腸內(nèi)養(yǎng)分的患者供給一種替代性的支持手段，節(jié)氮并減輕負氮平衡是改善臨床結(jié),其節(jié)氮效應(yīng)在不同的疾病條件下是不同的.最近Boultreau的一個多中心隨機比照爭論對不同的葡萄糖/長鏈脂肪乳供能比例的節(jié)氮效應(yīng)做了比較.該爭論納入的是ICU患者，結(jié)果說明，等氮等熱量條件下,長鏈脂肪乳供能占較低比例(20％)的患者有更好的節(jié)氮效應(yīng).同時，有爭論說明，長鏈脂肪亞油酸介導(dǎo)的炎性反響與蛋白質(zhì)分解增加相關(guān)。因此,降低長鏈脂肪乳的攝入，也就降低了亞油酸介導(dǎo)的過度炎性反響，從而促進了氮平衡的改善,削減脂肪乳供給，勢必增加葡萄糖的攝入量.在危重癥患者，過高的葡萄糖攝入將加重已經(jīng)存在的應(yīng)急高血糖,前述Boultreau爭論中已覺察,低脂肪乳高葡萄糖配方組患者消滅了明顯的高血糖。后者已被證明直接與患者的不良結(jié)局相關(guān).鏈脂肪乳在危重癥患者腸外養(yǎng)分中適宜的供能比例，目前尚不能做出結(jié)論。綜合考慮一般長鏈脂肪乳與炎性反響、血糖與臨床不良結(jié)局等關(guān)聯(lián)后，可能的選擇是總脂肪供能的比例不宜過低，可用魚油脂肪乳替代.中鏈脂肪乳甘油三酯分子中碳原子數(shù)為8～12,相對的，長鏈脂肪甘油三酯的碳原子數(shù)在14以上。(LCT/MC是指中鏈和長鏈甘油三酯各占50水溶性高,于長鏈脂肪酸.蔣朱明等1993年的一個隨機比照爭論覺察，在術(shù)前無養(yǎng)分不良的胃腸外科患者，給以含中長鏈脂肪乳的PN后，其術(shù)后氮平衡明顯高于承受等氮等熱卡長鏈脂肪乳的比照組.對前臂肌肉動－靜脈脂肪攝取率的爭論說明,LCT/MCT較之LCT更易被攝取。同時,承受中長鏈脂肪乳的患者，其血清酮體水平也LCT比照組〔兩組酮體水平均在正常范圍內(nèi)LCT/MCT的促進氮合成的機制之一。此后的一些臨床爭論相繼覺察，LCT/MCT在削減炎性介質(zhì)產(chǎn)生、維持細胞膜正常磷脂構(gòu)成等方面均優(yōu)于LCT.2023年，目前已有的隨機比照爭論均未報告使用中長鏈脂肪乳與長鏈脂肪乳對患者臨床結(jié)局是否有影響,全部此類爭論的有效性度量均承受替代指標(biāo).〔polyunsaturatedfattyacids,PUFA)22個以上雙鍵的不飽和脂肪酸。依據(jù)不飽和鍵的位置，哺乳動物體內(nèi)的多不飽和脂肪酸分為4族，即ω-3,6,7,9.由于人體缺乏在脂肪酸n-7碳以下位點的脫氫酶系，不能合成ω-3族的α—亞麻酸〔C18：3n-3,α—linolenicacid〕和ω—6族的亞油酸〔C18:2n-6,α－linoleicacid)。這兩種脂肪酸必需由食物中供給，稱為“必需脂肪酸”。通過轉(zhuǎn)變飽和度和延長碳鏈，亞油酸和亞麻酸可以氧化生成一系列20-“〔eicosanoid，或稱為二十烷酸。由亞油酸衍生的重要產(chǎn)物是花生四烯酸〔C20：4n—6，arachidonic),它在前列腺素合酶作用下生成前列腺素〔prostaglandin，PG)，后者的衍生物如前列環(huán)素、白三烯、血栓素等多為炎性反響中的重要促炎介質(zhì)。亞麻酸的衍生物主要是二十碳五烯酸〔 C20：5n-5,eicosapentaenoicacid,EPA)、二十二碳六烯酸〔C22:6n-3,docosahexaenoicacid，DHA〕.EPA和DHA亦能在前述氧化酶和加氧酶等的作用下生成類花EPA、DHAω-6PGE3、PGD3、TXA3ω—6脂肪酸的PGE2、TXA2的生理作用正好相反.一般腸外養(yǎng)分中的脂肪多為植物來源,ω—3脂肪酸含量很低.對于腸外養(yǎng)分患者，ω—3脂肪酸缺乏長期未得到關(guān)注。缺乏ω—3脂肪酸的狀態(tài)是否會對患者的代謝、免疫和其他生理功能造成影響,2090年月后期,ω—3脂肪酸的根底和臨床爭論.根底爭論覺察，魚油脂肪乳在調(diào)整脂肪代謝，降低炎性反響以及改善組織器官功能方面均有促進。至20239個RCT爭論中，僅有局部覺察魚油脂肪乳有改善臨床結(jié)局的作用。2023年，蔣朱明等發(fā)表一個204例多中心、雙盲隨機比照爭論，比較了在胃腸道腫瘤術(shù)后患者腸,7天-3魚油脂肪乳強化的腸外養(yǎng)分后，在SIRS發(fā)生率和術(shù)后住院日方面魚油強化的爭論組明顯優(yōu)于單用大豆油的比照組。依據(jù)所檢索到的隨機比照爭論進展了Meta-分析，結(jié)果覺察，魚油脂肪乳治療組感染率有削減趨勢,但差異尚不顯著.臨床常用的中長鏈脂肪乳是將中鏈甘油三酯和長鏈甘油三酯物理混合而成.〔油〕和中鏈甘油三酯〔如：椰子油〕,再重經(jīng)一系列化學(xué)加工與甘油分子經(jīng)化學(xué)結(jié)合后得到的就是構(gòu)造脂肪乳。這種制劑中的甘油三酯分子同時包含長鏈和中鏈脂肪酸。有動物試驗的結(jié)果覺察構(gòu)造脂肪乳較之物理混合的中長鏈脂肪乳在促進氮平衡、改善肝臟蛋白質(zhì)合成等方面有更好的效果。但僅有很少隨機2023肪乳與中長鏈脂肪乳比照，并無臨床結(jié)局的差異。三、推舉意見1。應(yīng)用腸外養(yǎng)分的成人患者其腸外養(yǎng)分配方中常規(guī)推舉使用脂肪乳?！睞)。但對于有高脂血癥〔TG>3.5mmol/L〕其可能的風(fēng)險與獲益D4~5mmol/〕應(yīng)避開使用脂肪乳D〕.脂肪乳在腸外養(yǎng)分中的供能比例應(yīng)依據(jù)患者的脂代謝狀況打算，一般應(yīng)占非蛋白熱量的25％～50%。無脂代謝障礙的創(chuàng)傷和危重癥患者建議選擇高脂肪乳配方，可使用中長鏈脂肪乳或用魚油脂肪乳替代局部一般長鏈脂肪乳(D〕..〔C〕第四章養(yǎng)分支持輸注系統(tǒng)一、背景腸內(nèi)養(yǎng)分是胃腸功能正?；颊哌M展養(yǎng)分支持首選的治療手段,正確地為患者選擇管飼途徑是保證腸內(nèi)養(yǎng)分安全有效的根本條件.1790Hunter經(jīng)鼻胃途徑喂養(yǎng)吞咽肌肉麻痹的患者。1878Surmay施行首例空腸造口。進展到1979年，Ponsky和Gauderer首次報道經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)(PercustanousEndoscopicGastrostom，PEG。近年來消滅了腹腔鏡下的空腸造口技術(shù)。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，管飼的途徑越來越多，為不同疾病患者的腸內(nèi)養(yǎng)分治療供給了個體化的選擇。管飼途徑的選擇原則包括以下幾個方面內(nèi)容：滿足腸內(nèi)養(yǎng)分的需要；置管方式盡量簡潔、便利；盡量削減對患者損害；患者舒適和有利于長期帶管.要是指經(jīng)鼻胃途徑放置導(dǎo)管，依據(jù)病情需要，導(dǎo)管遠端可放置在胃、十二指腸或空腸中；二是有創(chuàng)的置管技術(shù)，依據(jù)創(chuàng)傷大小，再分為微創(chuàng)(PEG)和外科手術(shù)下的各類造口技術(shù)。PEGPEG的適應(yīng)證包括:1。中樞神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致的吞咽障礙；2。口腔及食道癌導(dǎo)致的吞咽障礙；3。有正常吞咽功能，但攝入缺乏，AID。慢性疾病如囊性纖維化、先天性心臟??；5.PEG的前提條件是胃腸道有功能,30幽門梗阻和晚期腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻的患者，PEG.PEG確實定禁忌癥是胃鏡不能通過、生存時間不超過數(shù)天或數(shù)周,以及各種緣由導(dǎo)致的胃前臂與腹壁不能貼近；相對禁忌癥包括大量腹水、巨胖、胃次全切除術(shù)后、腹膜透析、無法訂正的凝血障礙、肝腫大、胃底靜脈PEG并發(fā)癥的發(fā)生率為3％~6％,其中致死性并發(fā)癥發(fā)生率為0.3％～1％。嚴(yán)峻并發(fā)癥包括腹膜炎、出血、誤吸、內(nèi)墊綜合癥和胃癱；稍微并發(fā)癥包括切口感染、導(dǎo)管移位、造口旁滲漏、導(dǎo)管堵塞和切口血腫等。二、證據(jù)鼻胃管是最常用的腸內(nèi)養(yǎng)分管飼途徑，具有無創(chuàng)、簡便、經(jīng)濟等優(yōu)點。其缺點是鼻咽部刺激、潰瘍形成、出血、易脫出、堵塞，反流性肺炎等。依據(jù)患者病情選擇適合的管飼途徑是重要的，目前的觀點是,僅需要2～3周的腸內(nèi)養(yǎng)分，經(jīng)鼻胃管飼是首選的方法。抬高患者頭部30°～45°可以削減反流性肺炎的(幽門以遠或空腸可以減少肺炎發(fā)生.在承受了腹部外科手術(shù)需要進展腸內(nèi)養(yǎng)分的患者，術(shù)中建議放置較細的空腸造瘺管或鼻胃管。承受了近端胃腸道吻合的患者，空腸造瘺管留置在吻合口遠端能削減對胃腸吻合口的影響，且有利于進展早期腸內(nèi)養(yǎng)分。有病例報告認為,經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)〔PEG〕比鼻胃管喂養(yǎng)更簡潔，患者易耐受,EN使用的連續(xù)性更好，削減食道反流和吸入性肺炎的發(fā)生。因此，假設(shè)患者需要超過2～3周時間的腸內(nèi)養(yǎng)分治療，在沒有禁忌癥的前提下，考慮經(jīng)PEG給EN。嫻熟的內(nèi)鏡操作技術(shù),可以削減PEG并發(fā)癥的發(fā)生。三、推舉意見1。鼻胃管適用于承受腸內(nèi)養(yǎng)分時間少于2～3周的患者;管飼時，患者頭部抬高30°~45°可以削減吸入性肺炎的發(fā)生.(C)2.(C〕3。施行近端胃腸道吻合術(shù)，需要腸內(nèi)養(yǎng)分的患者，應(yīng)當(dāng)經(jīng)吻合口遠端的空腸養(yǎng)分管喂養(yǎng)〔B〕4。非腹部手術(shù)患者，假設(shè)需要承受大于2~3w的腸內(nèi)養(yǎng)分，如嚴(yán)峻的頭部外傷患者，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺〔PEG〕是首選的管飼途徑〔C〕其次節(jié)腸內(nèi)養(yǎng)分輸注泵(EnteralFeedingPump〕一、背景腸內(nèi)養(yǎng)分輸注泵〔EnteralFeedingPump〕是一種由電腦掌握輸液的裝置，以準(zhǔn)確掌握腸內(nèi)養(yǎng)分液的輸注.以往，管飼或經(jīng)造瘺進展腸內(nèi)喂養(yǎng)通常以重力為動力或承受注射器推注。然而，一些因素諸如很細的輸液管、高濃度(粘稠),隨時都可能轉(zhuǎn)變滴速；而滴速及養(yǎng)分液粘稠度又影響液滴的大小，從而影響輸液的速度及總輸液量。目前,使用腸內(nèi)養(yǎng)分輸注泵能供給適當(dāng)壓力以抑制阻力保證輸液的速度。輸液泵的進展經(jīng)受了由單純機械泵到機械電腦泵，直至目前的人工智能輸液泵的演進過程，其功能也可設(shè)置打算輸入的液體量，并可顯示輸液速度、已輸入的量等；可通過獲得近期內(nèi)輸入液體紀(jì)錄?？上鳒p腸內(nèi)養(yǎng)分的胃腸道不良反響，提高患者對腸內(nèi)養(yǎng)分的耐受性，亦有利于血糖掌握。二、證據(jù)腸內(nèi)養(yǎng)分中,;患者的胃腸道不適。而承受持續(xù)性腸內(nèi)養(yǎng)分輸注泵喂養(yǎng)，可有效削減胃和食管不適的發(fā)生，并且可以為吸收力量受限的患者供給最大程度的養(yǎng)分支持。ASPENESPEN〔2w~3w或更長承受腸內(nèi)養(yǎng)分患者使用腸內(nèi)養(yǎng)分輸注泵。ShangE等進展的前瞻隨機穿插〔crossover〕爭論說明，對臥床患者進展長期腸內(nèi)養(yǎng)分支持，承受輸注泵關(guān)心PEG炎的發(fā)生率,并且更有效地掌握血糖.DwolatzkyT等進展的多中心前瞻隊列爭論說明，對慢性疾病老年患者〔65歲及以上〕承受PEG顯著提高生存率P=0，降低誤吸發(fā)生率P=0.0.對73例腦挫傷患者的隨機比照爭論顯示，承受輸注泵勻速腸內(nèi)(P<0，削減胃腸道不良反響發(fā)生率P<0.0，并使血糖保持平穩(wěn)P<0。對100例危重癥患者的病例報告爭論也說明，輸液泵恒溫下持續(xù)喂養(yǎng)較傳統(tǒng)注射器分次推入，顯著降低腹瀉、低血糖、吸入性肺炎、惡心、嘔吐、胃管堵塞的發(fā)生率〔P<0.01)。對60例老,顯著降低反流、誤吸、腹脹和吸入性肺炎發(fā)生率〔P<0.05).三、推舉意見1。對危重癥患者〔IBD、局部腸梗阻、腸瘺、急性胰腺炎等、重大手術(shù)后患者在剛開頭承受腸內(nèi)養(yǎng)分時,推舉使用腸內(nèi)養(yǎng)分輸注泵〔C)2.2-3周及以上腸內(nèi)養(yǎng)分支持、或長期〔6個月或更長)PEG進展腸內(nèi)養(yǎng)分的患者推舉使用輸注泵輸注優(yōu)于重力滴注〔A〕3。血糖波動較大的患者〔高滲非酮癥性昏迷或低血糖反響及其他嚴(yán)峻的代謝性并發(fā)癥)推舉使用腸內(nèi)養(yǎng)分輸注泵。(A〕4。對老年臥床患者進展腸內(nèi)養(yǎng)分時，推舉使用腸內(nèi)養(yǎng)分輸注泵.〔D〕5。對輸入腸內(nèi)養(yǎng)分液的“速度“較為敏感的患者，推舉使用腸內(nèi)養(yǎng)分輸注泵〔D〕6.下述狀況均推舉使用腸內(nèi)養(yǎng)分輸注泵：腸內(nèi)養(yǎng)分液粘度較高(如高能量密度的腸內(nèi)養(yǎng)分液)，進展直接的十二指腸或空腸喂養(yǎng)時，需要嚴(yán)格掌握輸注速度時，輸注大劑量、高滲透壓的養(yǎng)分液時，家庭腸內(nèi)營〔D〕一、背景用于腸外養(yǎng)分輸注的靜脈置管途徑可分為四周靜脈導(dǎo)管(PVC〕與中心靜脈導(dǎo)管〔CVC〕.中心靜脈置管又可分為經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC、直接經(jīng)皮穿刺中心靜脈置管、隧道式中心靜脈導(dǎo)管(CVT、輸液港Port,出凝血功能,估量PN持續(xù)時間，護理環(huán)境,潛在疾病等.中心靜脈置管〔CVC〕的應(yīng)用越來越普遍，包括腸外養(yǎng)分液輸注，血制品輸注等。應(yīng)用CVC可顯著削減四周靜脈穿刺次數(shù)。但不行避開的，也導(dǎo)致一些并發(fā)癥發(fā)生。因此，必需由經(jīng)培訓(xùn)的特地人員置管和維護，操作時必需嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)章。二、證據(jù)〔一〕輸液途徑選擇四周靜脈置管定義為皮下淺靜脈置短導(dǎo)管或鋼針。美國靜脈輸液護理學(xué)會〔INS〕組織編寫并發(fā)表的10%葡萄糖和/5%蛋白質(zhì)的腸胃外養(yǎng)分液，pH5或大于9的液體/500mosm/L的液體/藥物，不適合經(jīng)四周靜脈輸注。但是，目前臨床廣泛使用的“全合一”養(yǎng)分液,.此外，長時間均勻慢速輸注也能夠削減對血管刺激.有作者報告，不超過900mosm/L滲透壓的靜脈養(yǎng)分液可經(jīng)四周,有關(guān)經(jīng)四周靜脈輸注腸外養(yǎng)分液的前瞻性爭論得到較為全都的結(jié)論為-—70%10~14天后,四周靜脈較難耐受。中心靜脈置管途徑包括鎖骨下靜脈穿刺、頸內(nèi)靜脈穿刺、股靜脈穿刺,還可承受有隧道〔如BroviacCVC和HickmanCVPICC的另一種靜脈穿刺技術(shù),注冊護士經(jīng)培訓(xùn)合格即可操作。2023年發(fā)表的一項比較PICC與CVC的隨機比照爭論結(jié)果顯示PICC刺難度更高，穿刺未能到達估量部位的發(fā)生率更高，但感染、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率兩者間差異無RCTPICC置管難度較高，且局部并發(fā)癥、導(dǎo)管斷裂/滲漏的發(fā)生率CVC2023PICC較CVC有更低的感染發(fā)生率.2023年發(fā)表的一篇隊列爭論結(jié)果提示(感染率2~5例/1000導(dǎo)管置管日PICC(2.1/1000導(dǎo)管置管日，但高于隧道式中心靜脈導(dǎo)管〔1例/1000導(dǎo)管置管日PICC越來越廣泛,隨著穿刺與護理閱歷的不斷積存，以PICC導(dǎo)管自身技術(shù)的改進，并發(fā)癥的發(fā)生率有下降趨勢。迄今沒有RCTPICCCVC的感染率。綜合上述報告結(jié)果，PICC的血栓性靜脈炎發(fā)生率高于CVC；而感染發(fā)生率有不同的報告結(jié)果。因此，需要綜合考慮患者的病情、血管條件、可能需要的養(yǎng)分液輸注天數(shù)、操作者資質(zhì)與技術(shù)嫻熟程度，慎重選擇置管方式.比較PICC與PVC的幾個RCTPICC能夠顯著削減患兒靜脈穿刺次數(shù)，而未帶來更多的感染并發(fā)癥。雖然PICC的費用較高，但削減穿刺次數(shù)使父母與患兒對PICC置管技術(shù)有相當(dāng)好的承受性，也因此使這項技術(shù)有了良好的本錢-效應(yīng)比。.〔二)穿刺部位選擇成人患者四周靜脈穿刺常規(guī)首選上肢遠端部位。一般不選擇下肢靜脈穿刺，以避開靜脈栓塞和血栓性靜脈炎的危急。PICC穿刺常規(guī)首選肘窩區(qū)，應(yīng)盡可能避開承受乳房切除術(shù)和/或腋窩淋巴結(jié)清掃、承受放射治療的患側(cè)上肢。.與其它部位相比，成人患者的股靜脈置管有更高的感染發(fā)生率和靜脈栓塞發(fā)生率，因此不推舉作為腸外養(yǎng)分支,作者對已發(fā)表的前瞻性非隨機比照爭論作了Meta-分析,結(jié)果提示頸內(nèi)靜脈穿刺的動脈損傷發(fā)生率高于鎖骨下靜脈，兩者間差異有顯著性.除此以外,兩組的感染、血胸、氣胸、血栓發(fā)生率差異均無顯著性.臨床上，鎖骨下靜脈穿刺更為普遍。〔三〕超聲引導(dǎo)置管超聲或血管造影引導(dǎo)下行中心靜脈穿刺與體表標(biāo)志穿刺的比照爭論較多,2023年發(fā)表于BMJ的一篇系統(tǒng)評價文章對二維超聲引導(dǎo)置管與體表標(biāo)志置管進展了比較,15個RCT引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈置管成功率顯著高于體表標(biāo)志法,而行鎖骨下靜脈置管體表標(biāo)志法成功率高于超聲引導(dǎo)置管法。2023年的一個RCT爭論則確定了超聲引導(dǎo)置管的優(yōu)勢?！菜摹巢l(fā)癥及其防治中心靜脈穿刺成功后,2023843例患兒PICC723〔858％〕PICC.FDA1989年公布的有關(guān)中心靜脈置,任何中心靜脈留置導(dǎo)管的頭部均不得位于心臟或存在可能進入心臟的風(fēng)險.中心靜脈置管后應(yīng)當(dāng)常規(guī)承受影像學(xué)檢查，確定導(dǎo)管尖端的位置。感染是中心靜脈置管的主要并發(fā)癥之一.近二十年的文獻報告顯示,置管時嚴(yán)格無菌操作，具有資質(zhì)的護理人員實行置管與維護操作，是削減導(dǎo)管相關(guān)感染的重要手段。中心靜脈穿刺之前預(yù)充抗菌素或輸液間歇期定期抗生素+肝素沖管均被證明是削減導(dǎo)管相關(guān)感染的有效手段，而后者效果更佳。一項比較穿刺前皮膚消毒劑的RCT爭論說明，2%10％聚維酮碘有更低的感染發(fā)生率.亞聚氨酯敷料可能增加局部皮膚濕度,從而增加局部微生物增殖的時機。但Cochrane協(xié)作網(wǎng)發(fā)表的比較紗布敷料和亞聚氨酯透亮敷料作用的系統(tǒng)評價結(jié)論為：依據(jù)目前的臨床爭論，無法推斷何種敷料具有更好的防感染作用，需要設(shè)計良好的進一步RCT爭論.不推舉穿刺部位常規(guī)使用抗菌素藥膏，這樣做反而增加真菌感染和耐藥的發(fā)生。導(dǎo)管栓塞是較為常見的CVC和PICC管內(nèi)血栓形成.有的爭論數(shù)少,樣本量小.此外,添加肝素可降低全合一養(yǎng)分液中脂肪乳劑的穩(wěn)定性，消滅脂肪分層.有兩個RCT.需要特別強調(diào)的是,良好的護理具有重要作用，有爭論顯示經(jīng)過半年的針對性護理培訓(xùn)，PICC的堵塞率由29%8。5%?！参?導(dǎo)管保存時間CVC和PICC的體內(nèi)最長保存時間尚無明確規(guī)定。較硬質(zhì)材質(zhì)導(dǎo)管〔聚氯乙烯、聚丙烯、聚乙烯〕置管成功率較高，但感染發(fā)生率和機械性并發(fā)癥發(fā)生率也高,而較軟質(zhì)材質(zhì)導(dǎo)管(硅膠、聚亞氨酯)發(fā)生栓塞、創(chuàng)傷的機率較低，長期使用有肯定優(yōu)勢。三、推舉意見1.經(jīng)四周靜脈緩慢均勻輸注能夠耐受常規(guī)能量與蛋白質(zhì)密度的腸外養(yǎng)分配方全合一溶液,但不建議連10～14〔C〕2。假設(shè)經(jīng)四周靜脈輸入消滅三次以上靜脈炎，考慮系藥物所致，應(yīng)承受CVC或PICC置管。(D〕3。PN支持時間估量>10～14天,建議承受CVC或PICC〔B)4。成人患者中，需要綜合考慮患者的病情、血管條件、可能需要的養(yǎng)分液輸注天數(shù)、操作者資質(zhì)與技術(shù)嫻熟程度，慎重打算置管方式。(C〕5。假設(shè)靜脈置管單純?yōu)檩斪⒛c外養(yǎng)分，通常不推舉承受輸液港.(D)成人患者四周靜脈穿刺常規(guī)首選上肢遠端部位〔C)PICC穿刺常規(guī)首選肘窩區(qū)，應(yīng)盡可能避開選擇承受乳房切除術(shù)和/〔C)8。CVC穿刺部位首選鎖骨下靜脈〔B〕9.聲引導(dǎo)置管法.〔A〕10。中心靜脈置管后〔包括PICC〕應(yīng)常規(guī)行影像學(xué)檢查，確定導(dǎo)管尖端部位，并排解氣胸。超聲〔A〕11。PICC導(dǎo)管尖端必需位于腔靜脈內(nèi)〔A〕12。中心靜脈置管須嚴(yán)格按無菌操作標(biāo)準(zhǔn)進展〔B)210%聚維酮碘.〔A〕紗布敷料和亞聚氨酯透亮敷料均可用于穿刺部位〔A〕假設(shè)穿刺部位有出血或滲出，紗布敷料較亞聚氨酯敷料為佳。(C〕敷料一旦發(fā)生潮濕、松脫，需要準(zhǔn)時更換.〔C〕不推舉穿刺部位使用抗菌素藥膏，這樣做反而增加真菌感染和耐藥的發(fā)生，并可能破壞亞聚胺酯敷料.〔B〕小劑量肝素可能有效預(yù)防導(dǎo)管堵塞〔A)19。頭端剪口與側(cè)向瓣膜中心靜脈導(dǎo)管相比,對預(yù)防血栓發(fā)生無影響〔A)20.PICC置管及置管后護理應(yīng)由經(jīng)特地培訓(xùn),具有資質(zhì)的護理人員進展.〔B〕21。長期PN建議選用硅膠、聚亞氨酯材料.(C〕22.CVC和PICC的體內(nèi)最長保存時間尚無明確報道.但應(yīng)當(dāng)常常對穿刺部位進展監(jiān)測，疑心導(dǎo)管感染或其他相關(guān)并發(fā)癥時,〔C〕第五章疾病養(yǎng)分支持一、背景術(shù)后糖電解質(zhì)輸液〔postoperativeGlucoseElectrolytesInfusion〕一般是指經(jīng)外周靜脈途徑輸注葡萄糖、電解質(zhì)液體，為患者供給肯定的能量底物，維持水電解質(zhì)平衡，保持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。隨著手術(shù)的適應(yīng)范圍擴大，麻醉、手術(shù)技術(shù)的提高，圍手術(shù)期合理的葡萄糖電解質(zhì)輸液治療治理顯得尤為重要。外科病人術(shù)前及經(jīng)受簡單外科手術(shù)后常伴隨體液量的快速變化而需要在對葡萄糖電解質(zhì)輸液治療進展不斷的評估和修正.應(yīng)依據(jù)病史、查體、試驗室檢查和外科手術(shù)綜合評估水和電解質(zhì)失衡.最重要的目標(biāo)是維持血流淌力學(xué)穩(wěn)定和在血流灌注缺乏時保護重要的生命器官〔腦、心、肝、腎。全部體液的丟.合理的圍手術(shù)期糖電解質(zhì)輸液或養(yǎng)分支持需建立在循證醫(yī)學(xué)根底上，削減不必要或不合理養(yǎng)分支持帶來的眾多風(fēng)險和醫(yī)療資源鋪張，同時應(yīng)建立并應(yīng)用合理、安全、簡便的葡萄糖電解質(zhì)輸液治療。術(shù)后糖電解質(zhì)輸液治療對患者臨床結(jié)局影響，目前僅有一些小樣本和方法學(xué)質(zhì)量不高的臨床爭論，且所爭論的患者類型亦很少〔如ICU病人。對術(shù)后不能進食患者進展糖電解質(zhì)輸液治療適應(yīng)癥的爭論文獻中，常用糖電解質(zhì)輸液〔5%葡萄糖鹽水〕與腸外養(yǎng)分〔PN〕兩種方法相比照。圍手術(shù)期體液平衡的原則：訂正術(shù)前存在的任何缺乏根本需要的供給補充非正常喪失，如：術(shù)前的喪失，引流和發(fā)熱等假設(shè)可能，用口服補充途徑。外科手術(shù)后往往需要一段時間后才能開頭經(jīng)口補充術(shù)后患者水、電解質(zhì)失衡和以下風(fēng)險因素相關(guān)：手術(shù)狀況使手術(shù)簡單化的內(nèi)科疾病術(shù)前存在的內(nèi)科疾病(如：心、肺、腎相關(guān)疾病〕藥物，如利尿藥5〕老年病人自我平衡力量降低易使其受水和電解質(zhì)缺乏或過載的影響以下病人風(fēng)險更大：1〕老年2)存在心腦血管疾病病史或曾發(fā)生心腦血管大事3〕存在腎臟疾病病史4)圍手術(shù)期有較大量的液體喪失補充輸液是補充在治療前所喪失的水電解質(zhì)及因嘔吐、胃腸減壓、腸瘺等所致的額外喪失。水分缺乏量可通過體重削減量或必需水重量與攝取水重量之差計算得到；電解質(zhì)缺乏量可依據(jù)一天的排泄量或血漿電解質(zhì)濃度推想。維持輸液與補充輸液在所含的電解質(zhì)濃度不同。維持輸液是賜予一日的必需量：包括水、電解質(zhì)和能量等養(yǎng)分素，即可維持生命.二、證據(jù)國際上多個RCT和系統(tǒng)評價覺察,對大多數(shù)無養(yǎng)分風(fēng)險的患者，使用全腸外養(yǎng)分可能會導(dǎo)致感染和代謝并發(fā)癥的增加，且增加不必要的醫(yī)療費用.我國首次大規(guī)模多中心住院患者養(yǎng)分風(fēng)險調(diào)查爭論說明目前外科住院患者中局部術(shù)后不需要腸外營養(yǎng)支持的患者承受了腸外養(yǎng)分支持。對養(yǎng)分狀況良好的患者，使用PN可能導(dǎo)致的風(fēng)險大于可能的獲益。7天內(nèi)可恢復(fù)經(jīng)口進食的患者承受全腸外養(yǎng)分支持〔TPN)不能使患者獲益.打算患者使用糖電解質(zhì)輸液治療還是需要全腸外養(yǎng)分支持(TPN〕2023年歐洲腸外腸內(nèi)養(yǎng)分學(xué)會〔ESPEN〕—“養(yǎng)分風(fēng)險篩查”(NRS2023)。多中心臨床爭論說明，NRS2023在推測養(yǎng)分風(fēng)險和患者對治療的反響方面，具有其他工具所不行比較的優(yōu)勢。已被ESPEN和本指南推舉為住院患者養(yǎng)分風(fēng)險篩查的首選工具。術(shù)后補水(鈉〕還是限水(鈉〕仍存在爭論，具有循證根底的術(shù)后糖電解質(zhì)輸液治療策略和術(shù)后體液平.如:其成分組成不合理；配制計算操作簡單、費時；已有的一些調(diào)查報告覺察，病房配液簡潔帶進微粒及微,患者輸液治療中最為引起關(guān)注的問題之一。產(chǎn)業(yè)化糖電解質(zhì)輸液產(chǎn)品，其成分組成較合理，能削減繁雜的.三、推舉意見推舉對全部外科住院患者在入院后,承受NRS工具進展養(yǎng)分風(fēng)險篩查，無養(yǎng)分風(fēng)險的患者術(shù)后無需〔A〕術(shù)后應(yīng)賜予滿足成年患者維持生理根本需要的水和電解質(zhì)〔A)3。成人〔以體重60公斤為例〕2023~2500ml，電解質(zhì)Na為50mmo，C—為50mmo，K為2050mmo。4。配方合理、輸注安全和使用便利的產(chǎn)業(yè)化的復(fù)方糖電解質(zhì)輸液產(chǎn)品進展維持輸液是國際上廣為承受的方案。推舉依據(jù)患者的水電解質(zhì)平衡狀況及需要量，給以復(fù)方維持輸液〔D〕附人體正常需要量、不同維持補液電解質(zhì)含量及簡便方案Water〔ml)Na+(mmol/L〕K+〔mmol/L)60kg成人生理需要量 2100—240080—12040復(fù)方糖電解質(zhì)輸液 2023100405％GNS 2023308-10%G 20232.幾種補充輸液的電解質(zhì)含量及簡便方案--Na+(mmol/L〕K+〔mmol/L)Cl-〔mmol/L〕Ca++〔mmol/L〕HCO3-〔mmol/L〕血漿14241032。2527乳酸林格液13041091.528林格液14741552.25-—復(fù)方電解質(zhì)輸液602549—--25一、背景養(yǎng)分不良始終是影響外科手術(shù)患者結(jié)局的重要因素。文獻報道：養(yǎng)分不良患者創(chuàng)傷愈合緩慢，免疫應(yīng)答力量受損，手術(shù)耐受力量下降,術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率20倍于無養(yǎng)分不良者，并且住院時間長，花費多，,短住院時間。因此對養(yǎng)分不良病人進展圍手術(shù)期養(yǎng)分支持是有必要的。圍手術(shù)期腸外養(yǎng)分支持可分為三類1術(shù)前需要養(yǎng)分支持〔3(3)術(shù)前養(yǎng)分狀況良好，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，或者是手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后不能經(jīng)口進食的時間較長，或者術(shù)后攝入的養(yǎng)重量缺乏而需要養(yǎng)分支持.但養(yǎng)分支持絕非急診處理措施，應(yīng)當(dāng)在病人生命體征平穩(wěn)后才按適應(yīng)證指南和使用標(biāo)準(zhǔn)進展。隨著代謝爭論的深入與臨床閱歷的積存，圍手術(shù)期養(yǎng)分支持的目的不再是單純的維持手術(shù)病人的氮平衡，保持患者的瘦體組織leanbodymas，而是為維護臟器、組織和免疫功能，促進臟器組織的修復(fù)，加速患者的康復(fù)。養(yǎng)分支持目的變化使得圍手術(shù)期養(yǎng)分支持的必要性增加,更提高了養(yǎng)分支持的難度.目前養(yǎng)分支持的利弊仍有不同意見，支持的作用和效果仍存在很多問題有待爭論。不適當(dāng)?shù)酿B(yǎng)分支持會給病人帶來危害。二、證據(jù)〔一〕圍手術(shù)期腸外養(yǎng)分支持Klein13項術(shù)前全腸外養(yǎng)分支持的前瞻性隨機比照爭論(RCT),1258人。結(jié)果顯示：7-10天TPN可降低術(shù)后并發(fā)癥1TPN支持無好處，還可能增加感染并發(fā)癥.8TPN支持的瞻性、隨機、有比照的爭論資料,共750例.結(jié)果顯示：TPN10％，死亡率與比照組相像.Waizberg13項術(shù)后RCT，結(jié)果顯示:術(shù)后TPN20RCT.對于這類病人使用腸外養(yǎng)分可能會導(dǎo)致感染和代謝并發(fā)RCT覺察承受低熱量PN的患者其高血糖的發(fā)生率明顯低于“標(biāo)準(zhǔn)”熱量比照組，局部爭論還覺察低熱量PN.(二)添加特別養(yǎng)分素的圍手術(shù)期腸外養(yǎng)分支持在應(yīng)激狀態(tài)下,機體代謝的變化是內(nèi)分泌轉(zhuǎn)變和炎性細胞因子的共同作用所致.某些特別的養(yǎng)分素，包括〔Gln)、精氨酸、ω—3能有助于改善病人養(yǎng)分支持的效果。RCT說明：腹部大手術(shù)后,圍手術(shù)期添加谷氨酰胺(Gln〕TPN能明顯改善氮平衡,1周〔1周以上〕的應(yīng)用,太短時間使用作用不明顯.圍手術(shù)期添加ω—3TPN能阻斷過度炎癥反響，顯著降低SIRS的發(fā)生率,提高重癥病人的生存率，可能改善手術(shù)病人的臨床結(jié)局.(三〕添加合成代謝制劑的圍手術(shù)期腸外養(yǎng)分支持圍手術(shù)期生長激素〔GH〕.Zhou等爭論顯示：腹部手術(shù)病人圍手術(shù)期使用生長激素能顯著改善氮平衡，削減住院時間，但血糖上升明顯.另一項多中心爭論報道:使用生長激素增加ICU中感染并多器官功能障礙病人的死亡率。因此,圍手術(shù)期生長激素的使用對感染率、并發(fā)癥、死亡率、腫瘤復(fù)發(fā)以及臨床結(jié)局的影響，需要盡一步爭論來評價。目前尚未覺察有腸外養(yǎng)分支持中的微量元素與維生素對患者臨床結(jié)局影響的隨機比照爭論。上述分析的結(jié)果說明,腸外養(yǎng)分支持的有效性不盡人意,甚至增加了并發(fā)癥。這可能與養(yǎng)分適應(yīng)證選擇不當(dāng)、支持方案設(shè)計不合理、應(yīng)用不標(biāo)準(zhǔn)方面等有關(guān)。臨床上常見問題有兩方面〔1〕術(shù)前需要養(yǎng)分支持的病人，支持時間不夠；(2〕術(shù)后養(yǎng)分支持應(yīng)用不標(biāo)準(zhǔn)甚至濫用。如此使得不需要養(yǎng)分支持的病人賜予支持，而需要養(yǎng)分支持的病人消滅支持缺乏。大量的臨床實踐說明：對無養(yǎng)分不良或應(yīng)用狀況接近正常的擇期或限期手術(shù)病人,,并使住院費用增加。從循證醫(yī)學(xué)的角度來看這種支持是無效的,從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的角度來看是鋪張的.明顯有無養(yǎng)分不良風(fēng)險是打算哪些病人需要進展圍手術(shù)期腸外養(yǎng)分支持的一個打算性因素，而養(yǎng)分狀況評估首要的是選擇適宜的方法。本指南已推舉使用NRS2023〔nutritionriskscreening2023〕對患者進展養(yǎng)分風(fēng)險篩查。世界各地的不同爭論說明:15%—60％之間。2023調(diào)查使用NRS2023111315000余例住院患者的養(yǎng)分缺乏、養(yǎng)分風(fēng)險進展篩查，并追蹤隨訪了每例受訪者住院期間使用養(yǎng)分支持和液體治療的狀況。該爭論納入的患者類型涉及6個臨床?？啤Ｕ{(diào)查覺察，普外科存在養(yǎng)分不良風(fēng)險的患者占33.9％，而使用養(yǎng)分支持的患者占到被564%PN.了的腸外養(yǎng)分支持.但并非全部經(jīng)NRS2023評定存在養(yǎng)分風(fēng)險的病人均需承受臨床養(yǎng)分支持，當(dāng)消滅以下狀況時，可視〔1〕不行治愈、無存活期望、臨終患者〔2)需急診手術(shù)的病人，術(shù)前不能實施養(yǎng)分支持者。因此只有正確把握圍手術(shù)期腸外養(yǎng)分支持的適應(yīng)證、養(yǎng)分物質(zhì)供給的量與質(zhì)等，方能有利于病人的康復(fù)。建議標(biāo)準(zhǔn)配方為:25—30kcal/kg.d，其中30%—40％由脂肪供能。0。15—0。2g/kg。d氮攝入已能夠滿足機體需要〔120：1〕,并添加常規(guī)劑量的礦物質(zhì)與微量養(yǎng)分素.三、推舉意見圍手術(shù)期有重度養(yǎng)分不良的患者，以及由于各種緣由導(dǎo)致連續(xù)5天—10天以上無法經(jīng)口攝食到達養(yǎng)分需要量的患者，應(yīng)賜予腸外養(yǎng)分支持〔A).(GlA)。圍手術(shù)期有養(yǎng)分不良或有養(yǎng)分風(fēng)險需要腸外養(yǎng)分支持的患者，尤其是危重癥患者可添加特別養(yǎng)分素：ω—3脂肪酸(C)。一、背景腸內(nèi)養(yǎng)分與腸外相比具有更符合生理、有利于維持腸道粘膜細胞構(gòu)造與功能完整性、并發(fā)癥少且價格低廉等優(yōu)點,養(yǎng)不良是影響外科手術(shù)患者結(jié)局的重要因素；而不適當(dāng)?shù)酿B(yǎng)分支持同樣會給患者帶來危害。對圍手術(shù)期患者而言,恰當(dāng)?shù)酿B(yǎng)分支持格外必要。二、證據(jù)(一〕有關(guān)術(shù)前禁食及術(shù)后飲食恢復(fù)時間術(shù)前10－12.有證據(jù)說明術(shù)前2~3h進食流食并不增加反流與誤吸的風(fēng)險，因此,很多國家的麻醉學(xué)會已將擇期手術(shù)患者6小時，而術(shù)前禁水只需2小時。取而代之的是在手術(shù)前夜與術(shù)前2小時賜予大手術(shù)患者肯定量碳水化合物。結(jié)直腸手術(shù)和髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者，術(shù)前口服低滲性碳水化合物飲料，可減輕術(shù)后胰島素抵抗,有助于削減骨骼肌分解，患者耐受性良好,且術(shù)后一月肌力的提高優(yōu)于比照組.結(jié)直腸手術(shù)和膽囊切除術(shù)患者術(shù)后早期進食或腸內(nèi)養(yǎng)分有益。有證據(jù)說明術(shù)后早期進食或腸內(nèi)養(yǎng)分〔包括術(shù)后1~2天即開頭進食流食，不影響結(jié)直腸吻合口愈合。但早期經(jīng)消化道養(yǎng)分?jǐn)z入對上腹部胃腸道大手術(shù)患者的影響尚不清楚。專家共識認為應(yīng)依據(jù)患者的胃腸功能和耐受力量打算術(shù)后早期進食或腸內(nèi)養(yǎng)分的開頭時間和劑量?！捕硣中g(shù)期腸內(nèi)養(yǎng)分支持的適應(yīng)癥與禁忌癥養(yǎng)分風(fēng)險篩查同圍手術(shù)期腸外養(yǎng)分支持。存在養(yǎng)分不良的大手術(shù)患者，術(shù)前10～14d的養(yǎng)分支持能降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)前超過14天以上不能保證足量經(jīng)口進食與手術(shù)死亡率相關(guān)，多因素分析說明，養(yǎng)分不良是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的獨立危急因素,并與死亡率、住院時間及住院費相關(guān).35RCT24EN降低了術(shù)后感染相關(guān)并發(fā)癥，縮短了住院時間，降低了住院費；另外8個結(jié)果陰性。對養(yǎng)分不良的胃腸道腫瘤患TPNMeta-分EN的患者其感染率和住院時間都較承受PN者為低。目前尚無聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)外養(yǎng)分支持的比照爭論結(jié)果,〔<60％的熱量需要〕時，多數(shù)專家認為可以考慮聯(lián)合應(yīng)用腸外養(yǎng)分。圍手術(shù)期腸內(nèi)養(yǎng)分的禁忌癥：腸梗阻，血流淌力學(xué)不穩(wěn)定，腸缺血.〔三〕管飼養(yǎng)分的適應(yīng)癥與方法,阻或胃排空障礙等常導(dǎo)致延遲經(jīng)口進食，這些患者應(yīng)考慮應(yīng)用管飼喂養(yǎng),在術(shù)后24小時內(nèi)就可進展管飼養(yǎng)分。腹部大手術(shù)患者術(shù)中置經(jīng)皮空腸穿刺放置喂養(yǎng)管是安全的；胰十二指腸切除術(shù)患者置鼻空腸養(yǎng)分管也是安全的。近端胃腸道吻合術(shù)后，可通過頂端位于吻合口遠端的養(yǎng)分管進展腸內(nèi)養(yǎng)分。長期〔大于4周〕管飼養(yǎng)分的患者〔如嚴(yán)峻頭頸部外傷患者下胃造瘺置管(PEG)?！?0—20ml/h)5-7天才能到達足量養(yǎng)分?jǐn)z入。圍手術(shù)期承受養(yǎng)分支持的患者，住院期間應(yīng)常規(guī)進展養(yǎng)分狀況再評估，如有必要，出院后應(yīng)連續(xù)養(yǎng)分支持?！菜摹衬c內(nèi)養(yǎng)分配方的種類Meta—分析說明因腫瘤承受頸部大手術(shù)〔喉切除術(shù)，咽局部切除術(shù))患者、腹部腫瘤大手術(shù)(食管切除術(shù),胃切除術(shù)和胰十二指腸切除術(shù)〕患者在圍手術(shù)期應(yīng)用含有免疫調(diào)整成分〔精氨酸，ω—3脂肪酸和核苷酸〕的腸內(nèi)養(yǎng)分可削減術(shù)后并發(fā)癥并縮短住院時間。但對于有全身性感染、危重癥患者,含有精氨酸的“免疫腸內(nèi)養(yǎng)分“可能反而導(dǎo)致死亡率增加。三、推舉意見1。無胃癱的擇期手術(shù)患者不常規(guī)推舉在進展術(shù)前12〔A).2。有養(yǎng)分不良風(fēng)險的患者，大手術(shù)前應(yīng)賜予10—14天的養(yǎng)分支持?！睞)盡可能通過腸內(nèi)途徑：估量圍手術(shù)期禁食時間大于7天估量10以上經(jīng)口攝入量無法到達推舉攝入量的60％以上。(D〕對于有養(yǎng)分支持指征的患者，經(jīng)由腸內(nèi)途徑無法滿足能量需要〈60%的熱量需要〕時,可考慮聯(lián)合〔D)圍手術(shù)期腸內(nèi)養(yǎng)分禁忌癥:腸梗阻,血流淌力學(xué)不穩(wěn)定，腸缺血.〔A)6。術(shù)前鼓舞那些不能從正常飲食中滿足能量需要的患者承受口服養(yǎng)分支持,在住院之前就可以開頭腸內(nèi)養(yǎng)分支持。沒有特別的誤吸風(fēng)險及胃癱的手術(shù)患者，建議僅需麻醉前2小時禁水，6小時禁食.(A〕7。手術(shù)后應(yīng)盡早開頭正常食物攝入或腸內(nèi)養(yǎng)分.開頭經(jīng)口攝入清淡流食,〔A〕8。對不能早期進展口服養(yǎng)分支持的患者，應(yīng)用管飼喂養(yǎng)，特別是以下患者：〔1〕由于腫瘤承受了大型的頭頸部和胃腸道手術(shù).〔A〕(2〕嚴(yán)峻創(chuàng)傷.(A〕(3〕手術(shù)時就有明顯的養(yǎng)分不良.(A〕(4)10天不能經(jīng)口攝入足夠的〔>60％〕養(yǎng)分。(D)24小時內(nèi)對需要的患者進展管飼養(yǎng)分〔A〕由于腸道耐受力有限，管飼腸內(nèi)養(yǎng)分推舉承受輸注泵以較低的滴速〔10-20ml/h〕開頭,可能需要5-7天才能到達目標(biāo)攝入量〔D)11。對圍手術(shù)期承受了養(yǎng)分支持的患者,在住院期間常規(guī)進展養(yǎng)分狀態(tài)的再評估，假設(shè)需要的話，出〔D〕12.在全部承受腹部手術(shù)的患者的管飼養(yǎng)分裝置中，推舉放置較細的空腸造瘺管或鼻空腸管〔A)13。近端胃腸道吻合術(shù)后患者,可通過頂端位于吻合口遠端的養(yǎng)分管進展腸內(nèi)養(yǎng)分〔B〕大于4周如嚴(yán)峻頭部外傷可考慮放置經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺〔如PED〕標(biāo)準(zhǔn)的整蛋白配方適用于大局部患者〔D)16。對以下患者可考慮在圍手術(shù)期應(yīng)用含有免疫調(diào)整成分〔精氨酸，ω—3脂肪酸和核苷酸〕的腸內(nèi)〔〕(〕由于腫瘤承受大型的頸部手術(shù)〔喉切除術(shù)，咽局部切除術(shù)；〔2)承受大型的腹部腫瘤手術(shù)(食管切除術(shù)，胃切除術(shù)和胰十二指腸切除術(shù))；17。不推舉將含有精氨酸的“免疫腸內(nèi)養(yǎng)分”用于合并重度創(chuàng)傷、全身感染和危重癥患者〔A)第四節(jié)危重病一、背景很多危重疾病患者存在明顯的應(yīng)激過程,在創(chuàng)傷后最初階段以代謝削減為特征的“退潮期”后，分解代謝激素〔胰高血糖素、兒茶酚胺和腎上腺皮質(zhì)激素〕分泌增加,消滅胰島素抵抗以及細胞因子、氧自由基、以及其他局部介質(zhì)增加等。.但不同于饑餓所至的自身消耗，養(yǎng)分支持只能通過削減負能量—氮平衡，起到肯定的代償作用，卻無法扭轉(zhuǎn)機體的分解代謝狀態(tài)。因此,對于危重病患者,養(yǎng)分支持的目的是供給代謝所需要的能量與養(yǎng)分底物，維持組織器官構(gòu)造與功.增加機體抗病力量，改善預(yù)后。二、證據(jù)〔一〕臨床養(yǎng)分支持；養(yǎng)分支持開頭時機對危重病患者來說，維持機體水、電解質(zhì)平衡屬于救命治療。而養(yǎng)分支持不是急診治療，必需在血流淌力學(xué)穩(wěn)定〔包括藥物等治療措施掌握下)的狀況下才能進展.2023年，KondrupMetaAPACHEII>10(Leanbodymass,LBM〕的急劇消耗，引起內(nèi)臟功能受損和修復(fù)功能與免疫功能顯著下降。嚴(yán)峻應(yīng)激后機體代謝率明顯增高，體重喪失平均0.5~1.0kg/10％。多個RCT爭論及系統(tǒng)評價證明，早期養(yǎng)分支持有助于改善危重病患者的臨床結(jié)局，在入住ICU后24h～48h開頭。對重癥顱腦損傷患者早期養(yǎng)分支持可能提高生存率，削減致殘率。臨床爭論資料說明，延遲的養(yǎng)分支持將導(dǎo)致危重病患者快速出現(xiàn)養(yǎng)分不良,生,并與血源性感染相關(guān),影響ICU5d～7d無法經(jīng)口攝食到達養(yǎng)分需要量的危重病患者，應(yīng)當(dāng)賜予養(yǎng)分支持。而一旦早期EN3d~5d起添加PN?！捕仇B(yǎng)分支持途徑〔腸外養(yǎng)分支持PN或腸內(nèi)養(yǎng)分支持EN〕有關(guān)養(yǎng)分支持的臨床爭論顯示，早期EN使感染性并發(fā)癥發(fā)生率降低，縮短住院時間。危重病患者應(yīng)首先考慮EN,由于它可在獲得PN相像的臨床養(yǎng)分效果，而且在全身性感染等并發(fā)癥發(fā)生及費用方面優(yōu)于PN。有關(guān)比較外科危重病患者養(yǎng)分支持方式的系統(tǒng)評價與Meta-分析結(jié)果證明，80％的患者可以完全耐受腸內(nèi)養(yǎng)分(EN〕,10PNEN10％胃腸道不能使用，是選擇TPN的適應(yīng)證.危重病患者胃腸構(gòu)造與功能可耐受EN時應(yīng)中選擇EN。應(yīng)當(dāng)指出，危重病患者腸內(nèi)養(yǎng)分不耐受的發(fā)生率高于一般患者，有回憶性調(diào)查〔MICU〕顯示,僅50％左右承受EN的危重患者可到達目標(biāo)喂養(yǎng)量〔25kcal/kg.d〕,系統(tǒng)評價的結(jié)論為合并腸功能障礙的危重病患者，PN是其綜合治療的重要組成局部。爭論顯示,危重病患者不能行ENPN3倍。那些符合存在養(yǎng)分不良風(fēng)險患者承受靜脈養(yǎng)分可能有益。EN不充分并存在養(yǎng)分不良風(fēng)險患者需要PN支持。假設(shè)經(jīng)腸內(nèi)養(yǎng)分途徑無法攝入足夠的養(yǎng)分素,應(yīng)考慮加用局部腸外養(yǎng)分.meta分析指出，對于那些嚴(yán)峻養(yǎng)分不良、高代謝狀態(tài)、連續(xù)幾周時間不能進展腸內(nèi)養(yǎng)分的患者，實施靜脈養(yǎng)分的有效性尚不確定.(三〕養(yǎng)分支持部位〔胃、腸道)、能量比較危重病患者早期經(jīng)胃或經(jīng)十二指腸養(yǎng)分支持的多項爭論說明，經(jīng)胃管飼是一種簡潔可行的方法,臨床轉(zhuǎn)歸與經(jīng)十二指腸養(yǎng)分支持患者相像，并且胃通道可以比十二指腸更快速和簡潔建立，因此胃內(nèi)養(yǎng)分支持是值得首先選擇的養(yǎng)分支持方式。同樣,文獻證據(jù)說明，對于腸道功能存在的危重患者,經(jīng)胃管飼與經(jīng)空腸管飼對改善臨床結(jié)局無明顯的差異，但是對于胃、十二指腸功能障礙患者或具有高風(fēng)險的危重病患者ENEN則無此作用，在這些患者中空腸喂養(yǎng)應(yīng)當(dāng)在嚴(yán)格的臨床觀看下進展。對那些能耐受EN且能到達或接近目標(biāo)的患者，避開賜予附加的腸外養(yǎng)分,EN的患者認為慎重的賜予同樣濃度(熱卡)腸外養(yǎng)分是有效的，但是不能超過患者的養(yǎng)分需要，供給低熱卡養(yǎng)分支持可能,關(guān)心胃動力藥物〔胃復(fù)安等〕有利于改善胃腸道動力。危重病的初期養(yǎng)分支持的熱量供給以20～25kcal/kg.d25~30kcal/kg.d。,養(yǎng)可達30～35kcal/kg.d，否則將難以訂正患者的低蛋白血癥。近年來多中心爭論證明，切實可行的養(yǎng)分治療治理方案,有助于使更多的患者到達目標(biāo)能量供給EN的有效實施.三、推舉意見1。危重病患者，養(yǎng)分支持只有在生命體征穩(wěn)定〔血流淌力學(xué)、呼吸功能穩(wěn)定－包括藥物、呼吸機等治療措施掌握下〕的狀況下才能進展.〔A〕2。危重病患者APACHEII＞10存在重度養(yǎng)分風(fēng)險,〔A)3。早期養(yǎng)分支持有助于改善危重病患者的臨床結(jié)局〔A)。在生命體征穩(wěn)定的條件下，危重病患者的養(yǎng)分支持可在入ICU24小時~72小時開頭.〔C)4。只要胃腸道解剖與功能允許，應(yīng)首選EN.〔A〕5,應(yīng)考慮PN.B。6。存在嚴(yán)峻胃潴留或胃食管反流的患者，可嘗試應(yīng)用關(guān)心胃動力藥物〔胃復(fù)安等〕改善胃腸道動力。〔C〕7.危重病患者急性應(yīng)激期養(yǎng)分支持熱量目標(biāo)為20～25kcal/kg.d；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后,能量供給量25~30kcal/kg.d〔D)一、背景燒傷是一種常見創(chuàng)傷,也是爭論創(chuàng)傷應(yīng)激和養(yǎng)分代謝的典型模型,由于依據(jù)燒傷面積和深度的增加,機體的代謝反響和能耗也在增加。同時，創(chuàng)面的修復(fù)往往需要更多的養(yǎng)分補充。因此，臨床上養(yǎng)分〔)支持已成為燒傷治療重要的組成局部，并獲得共識。二、證據(jù)(一)燒傷養(yǎng)分支持適應(yīng)證、方案和監(jiān)測創(chuàng)傷病人養(yǎng)分支持有用處理指南指出：燒傷面積超過20％~30％的病人可以用任何可利用的公式估量最初的能量需求〔Ⅱ，但查閱不到該推舉的原始論文。同時指出Curreri(25kcal/kg+40kcal/TBS〕過25%~50%Harris-Benedict25％～50%。國內(nèi)第三軍醫(yī)大公式燒傷成人能量攝入kcal/day＝1000BS+(2TBS，較接近REE有肯定臨床指導(dǎo)價值。而國內(nèi)專家普遍認為重度燒傷〔1970年上海全國燒傷會議分類，重度燒傷是指燒傷總面積在31%～50％或三度燒傷面積在11%-20%;或總面積缺乏31％,;有復(fù)合傷或合并傷〔如嚴(yán)峻創(chuàng)傷、化學(xué)中毒等〕;〕的患者應(yīng)當(dāng)給與正規(guī)的養(yǎng)分評估，決定是否進展養(yǎng)分支持。對于重度以上的燒傷患者應(yīng)當(dāng)賜予養(yǎng)分支持。Specificguidelinesfordisease–adults認為二度或三度燒傷病人可能有養(yǎng)分風(fēng)險(nutritionrisk〕,應(yīng)當(dāng)賜予養(yǎng)分篩查以確定是否需要正規(guī)的養(yǎng)分評估和養(yǎng)分治療打算〔Ⅱ〕.但同樣查閱不到該推舉的原始論文。由于燒傷創(chuàng)面在不斷變化之中，應(yīng)當(dāng)依據(jù)間接測熱法每周1—2白、電解質(zhì)、血尿滲透壓、血紅蛋白、白細胞、血小板以及尿素氮、肌酐、轉(zhuǎn)氨酶。應(yīng)用氮平衡、熱能計算公式或/〔二〕主要養(yǎng)分素?zé)齻麆?chuàng)面修復(fù)需要蛋白質(zhì)，所以需要含高氮/熱量比的養(yǎng)分液。在嚴(yán)峻燒傷創(chuàng)面愈合前,可賜予蛋白質(zhì)2g/kg。day，靜脈輸注葡萄糖速度不超過5mg/kg。min，補充脂肪不超過總熱卡30％為宜.關(guān)于特別養(yǎng)分素,由于谷氨酰胺在嚴(yán)峻燒傷患者血漿中含量明顯下降，經(jīng)腸內(nèi)腸外途徑應(yīng)用均可能有益。重度燒傷患者在監(jiān)測、掌握好血糖水平的條件下傷后1—2周起應(yīng)用重組人生長激素是安全的，有利促進創(chuàng)面愈合，并對死亡率和并發(fā)癥沒有負面影響。燒傷早期腸內(nèi)養(yǎng)分短肽制劑應(yīng)用更有利腸內(nèi)養(yǎng)分的實施。添加益生元〔prebiotic)和益生菌(probiotic)的腸內(nèi)養(yǎng)分有利于重度燒傷內(nèi)毒素血癥的改善。〔三)養(yǎng)分支持的時機和途徑需要養(yǎng)分支持的病人腸內(nèi)養(yǎng)分優(yōu)先于腸外養(yǎng)分。創(chuàng)傷病人養(yǎng)分支持有用處理指南指出在中等—嚴(yán)峻燒傷病人，腸內(nèi)養(yǎng)分應(yīng)當(dāng)盡可能早開頭，燒傷病人在入院后盡可能早用管飼。但是，最近WasiakJ對燒傷病人是否早期還是延遲腸內(nèi)養(yǎng)分做了系統(tǒng)評價，結(jié)果顯示目前為止尚缺乏足夠證據(jù)明確早期腸內(nèi)養(yǎng)分是否較延遲腸內(nèi)養(yǎng)分更為有益.12小時內(nèi)開頭胃內(nèi)管飼成功率高；早期胃管切實可行,持，此時應(yīng)用養(yǎng)分液，可加重機體代謝紊亂。腸內(nèi)養(yǎng)分有禁忌證或4~5天內(nèi)不能滿足能量需求，應(yīng)賜予腸外養(yǎng)分。手術(shù)中腸內(nèi)養(yǎng)分〔十二指腸〕.國內(nèi)專家普遍認為腸外養(yǎng)分假設(shè)承受深靜脈置管，同一7d〔PICC除外)。如通過無感染創(chuàng)面置管，則不得超過3d。三、推舉意見1.燒傷病人應(yīng)當(dāng)承受養(yǎng)分風(fēng)險篩查，必要時賜予養(yǎng)分支持，尤其是燒傷面積大于20%-30％或重度燒傷病人.〔B)2。承受養(yǎng)分支持燒傷病人，應(yīng)定期評估養(yǎng)分狀況,1-2次測定病人的熱能需量調(diào)整養(yǎng)分支持方案.〔B〕需要養(yǎng)分支持的燒傷病人優(yōu)先考慮承受腸內(nèi)養(yǎng)分(B)。但燒傷早期血液動力學(xué)不平穩(wěn)時不宜腸內(nèi)養(yǎng)分〔D〕〔D)燒傷創(chuàng)面愈合需要蛋白質(zhì)，嚴(yán)峻燒傷創(chuàng)面愈合前，可賜予蛋白質(zhì)2g/kg。day，靜脈輸注葡萄糖速度5mg/kg。day〔B〕嚴(yán)峻燒傷病人不管腸內(nèi)還是腸外補充谷氨酰胺都可能有益。(B〕重度以上燒傷病人在監(jiān)測、掌握好血糖水平的條件下,傷后1w～2w起應(yīng)用重組人生長激素也可能〔B)7。燒傷早期腸內(nèi)養(yǎng)分應(yīng)用短肽制劑更有利腸內(nèi)養(yǎng)分的實施〔C〕8。添加益生元和益生菌的腸內(nèi)養(yǎng)分有利于重度燒傷內(nèi)毒素血癥的改善〔B)9。燒傷病人手術(shù)中賜予腸內(nèi)養(yǎng)分〔十二指腸〕是安全有效的〔B〕10.7d(PICC除外3d.〔D〕一、背景胰腺炎包括急性和慢性兩類，隨著膽道結(jié)石發(fā)病率上升和人群中嗜酒者的增多，急性胰腺炎發(fā)病率有上升趨勢。大多數(shù)急性胰腺炎病程是輕度/5～7d后已可進食。重癥胰腺炎約占急性胰腺炎的20％～30％。二、證據(jù)輕—中度急性胰腺炎患者承受腸外或腸內(nèi)養(yǎng)分與不給養(yǎng)分支持相比較能否改善臨床結(jié)局，目前RCT證據(jù)較少.McClanveHeylandMetaPN導(dǎo)致并發(fā)癥7天左右就可開頭經(jīng)口飲食，不需要養(yǎng)分支持.2023組發(fā)表最版《急性胰腺炎診療指南2023年ESPEN急性胰腺炎養(yǎng)分指南有關(guān)輕癥急性胰腺炎患者早期需要禁食的推舉意見有所不同。RCT文獻.期禁食仍舊可能是較安全的策略。因此，推舉在輕癥急性胰腺炎發(fā)病的最初2d～5d賜予禁食處理。此時，應(yīng)對患者進展養(yǎng)分評定，假設(shè)患者無養(yǎng)分不良，只需要賜予糖電解質(zhì)輸液治療以維持水—電解質(zhì)平衡。PN相比，EN支持有削減并發(fā)癥趨勢,但差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義;兩種支持方式對死亡率無影響。EN可能有利于保護腸道完整性,維持腸道屏障與,EN，應(yīng)首選ENEN,應(yīng)停用EN,改為PN.〔一〕重癥急性胰腺炎患者腸內(nèi)養(yǎng)分的方式：生理爭論說明，經(jīng)腸道賜予脂肪、蛋白質(zhì)或氨基酸對胰腺外分泌的刺激作用取決于上述養(yǎng)分物進入消化道的位置.經(jīng)胃、十二指腸投給的混合食物可刺激胰腺并引發(fā)大量胰酶分泌,而經(jīng)空腸投給則無此作用。此外,無論是經(jīng)口、十二指腸還是空腸賜予,要素型都比整蛋白型腸內(nèi)養(yǎng)分更少刺激胰腺分泌。有RCT證據(jù)顯示，在重癥胰腺炎患者，經(jīng)鼻胃管或鼻空腸管賜予要素型EN，患者均能很好耐受.2023持方式。對于存在胃排空障礙的患者，養(yǎng)分管頭端應(yīng)置于幽門以下部位.〔二〕反復(fù)發(fā)作的慢性胰腺炎患者可能消滅養(yǎng)分不良。約5％~15%的胰腺炎可進展至壞死性胰腺炎，消滅各種并發(fā)癥，病死率約5％～20%。此時患者消滅與敗血癥和急性創(chuàng)傷類似的分解代謝，導(dǎo)致體重快速下降，并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率上升。PN支持不刺激5天以上的患者，應(yīng)賜予PNPN并非胰腺炎的必需治療。三、推舉意見1。輕至中度胰腺炎患者不常規(guī)推舉養(yǎng)分支持〔不常規(guī)使用腸內(nèi)與腸外養(yǎng)分支持〕.〔B〕22d~5d5d～7d起嘗試賜予含碳水化合物不含脂肪的膳食，并賜予肯定量蛋白質(zhì)。(C〕3。對于患病前已經(jīng)存在養(yǎng)分不良/〔D〕4.急性重癥胰腺炎患者，應(yīng)賜予養(yǎng)分支持.〔A〕5。急性重癥胰腺炎患者，先考慮經(jīng)腸內(nèi)養(yǎng)分A。推舉經(jīng)空腸置管賜予要素型腸內(nèi)養(yǎng)分行A.〔C)一、背景短腸綜合征患者大多需要1個月以上的PN支持.100cm且結(jié)腸大部切除患者所需PN支持時間更長，通常無法估量。相反,保存結(jié)腸的患者，即使剩余小腸少于50cm，通常仍能夠完全脫離特別養(yǎng)分支持,恢復(fù)正常飲食.胃腸道瘺是一類需要養(yǎng)分支持的疾病。多數(shù)術(shù)后胃腸道瘺可能在6~8周后逐步自愈，無需手術(shù)。二、證據(jù)2023年美國胃腸病學(xué)會〔AGA〕指南指出,短腸綜合征發(fā)生不行逆腸功能衰竭患者，PN支持屬于“挽救生命〔lifesaving)“治療,不需要RCT評價。在早期應(yīng)當(dāng)為短腸綜合征患者供給靜脈補液和腸外養(yǎng)分支持，對腸道功能已經(jīng)無法代償?shù)幕颊?，?yīng)供給家庭腸外養(yǎng)分支持〔homeparenteralnutrition)。迄今沒有比較用與不用臨床養(yǎng)分支持對腸瘺患者作用的RCT爭論。前瞻性非隨機比照爭論結(jié)果顯示，PN有益于腸瘺患者的疾病轉(zhuǎn)歸.腸瘺患者最主要的死因是感染.感染和瘺口大量消化液喪失可加重饑餓對患者的負面影響.7~14d內(nèi)開頭較全面的養(yǎng)分支持，一般來講腸瘺急性階段常需腸外養(yǎng)分支持.三、推舉意見1。急性期腸瘺及短腸綜合征患者(經(jīng)口或經(jīng)腸內(nèi)養(yǎng)分支持無法到達養(yǎng)分需要量時)，應(yīng)予腸外養(yǎng)分支持〔B)。2。有腸道功能衰竭的短腸綜合征患者應(yīng)當(dāng)承受家庭腸外養(yǎng)分.〔A〕一、背景炎癥性腸病〔Inflammatoryboweldisease，IBD〕包括克羅恩病〔Crohn”sdisease,CD〕和潰瘍性結(jié)腸炎〔Ulcerativecolitis，UC).IBDCD患者中多見.依據(jù)疾病嚴(yán)峻程度不同,65％～78%CD18％~62%UC患者有體重下降.25%～80%CD26%~50%UC患者存在低蛋白血癥