免疫受損宿主肺部感染的診斷與治療

免疫受損患者宿主肺部感染的診斷與治療2一、概述免疫受損：Immunocompromised

統(tǒng)稱(chēng)免疫缺陷：Immunodefect，Immunodeficiency

體質(zhì)性免疫抑制：Immunosuppression

藥物(外源)性存在細(xì)微差異，?；煊没颊撸簆atient患病者宿主：host作為一種狀態(tài)存在，不一定發(fā)病3免疫功能正常具有物理和化學(xué)的屏障非特異性免疫特異性免疫功能

防御各種病原體入侵機(jī)體和感染。任何原因所致的影響和（或）損傷上述免疫功能，均可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低下，容易引起感染

4ICH近20余年人顯著增加HIV/AIDS腫瘤發(fā)病率上升，治療技術(shù)進(jìn)步，存活期延長(zhǎng)器官移植結(jié)締組織病、糖尿病其他骨髓移植患者肺部并發(fā)癥早期（<100天）%肺水腫0-50肺炎20-30特發(fā)性肺炎7-12

晚期（>100天）支氣管肺炎20-30特發(fā)性肺炎10-20病毒肺炎0-10腫瘤化療患者肺部浸潤(rùn)病因分析（100例）病因例數(shù)感染

73

普通細(xì)菌（26）病毒（11）真菌（10）奴卡（5）

PC（6）

TB（1）混合感染（14）非感染

277二、ICH類(lèi)型和肺部感染病原體種類(lèi)總體：細(xì)胞免疫受損——細(xì)胞內(nèi)寄生菌體液免疫受損——細(xì)胞外寄生菌8二、ICH類(lèi)型和肺部感染病原體種類(lèi)（一）粒細(xì)胞缺陷白血病化療、實(shí)體腫瘤化療、再生障礙性貧血、實(shí)體器官和骨髓移植患者中發(fā)生數(shù)量減少（500-1000/mm3）：腸桿、銅綠假單胞菌、金葡、真菌。CMV、Pc（嚴(yán)重）功能異常：高免疫球蛋白E綜合征---金葡、肺鏈、流感；遺傳性氧化殺傷活性異常--金葡、腸桿、假單、真菌、奴卡9二、ICH類(lèi)型和肺部感染病原體種類(lèi)（一）粒細(xì)胞缺陷并發(fā)醫(yī)院內(nèi)獲得性肺部感染最常見(jiàn)的病原體是革蘭陰性桿菌，其中銅綠假單胞菌最多見(jiàn)。30%～40%革蘭陰性桿菌肺炎可發(fā)生菌血癥。有報(bào)道粒細(xì)胞﹤1000/mm3血培養(yǎng)陽(yáng)性率可高達(dá)64％。778例AIDS肺部感染病原體分布（Murray）病原體%PC57胞內(nèi)分支14CMV13TB6化膿性細(xì)菌3軍團(tuán)菌3隱球菌2其他真菌1其他111感染來(lái)源外源性：內(nèi)源性：胃腸道呼吸道潛伏感染，激活12感染途徑誤吸（aspiration）吸入（inhalation）血行播散蔓延13細(xì)胞免疫缺陷多為繼發(fā)性的細(xì)胞免疫缺陷，淋巴瘤、實(shí)體腫瘤患者化療和放療，器官移植細(xì)菌真菌：念珠菌屬、曲霉菌屬、新生隱球菌、組織胞漿菌、球孢子菌、卡氏肺孢子蟲(chóng)病毒：巨細(xì)胞病毒、帶狀皰疹病毒、單純皰疹病毒等原蟲(chóng)：弓漿蟲(chóng)14體液免疫受損補(bǔ)體缺乏癥、免疫球蛋白缺乏（先天或后天獲得性低γ球蛋白血癥）、多發(fā)性骨髓瘤、脾切除等。莢膜細(xì)菌抵抗力明顯下降缺乏調(diào)理作用、或IgM形成減少肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌（b型）、大腸桿菌、金黃色葡萄球、病毒等感染15皮膚粘膜的完整性受損原因：（1）導(dǎo)管內(nèi)放置（2）燒傷（3）心瓣膜置換術(shù)（4）創(chuàng)傷病原體：金葡、表葡、綠膿、腸桿、腸球菌16易感人群免疫受損本身侵襲性診療技術(shù)抗生素應(yīng)用其他：遺傳、營(yíng)養(yǎng)、疾病……17ICH社區(qū)獲得性和醫(yī)院獲得性肺炎的病原體病原體社區(qū)獲得性

細(xì)菌真菌病毒原蟲(chóng)肺炎鏈球菌新生隱球菌帶狀皰疹病毒

弓漿蟲(chóng)

流感嗜血桿菌組織胞漿菌單純皰疹病毒糞類(lèi)圓線(xiàn)蟲(chóng)

金葡菌球孢子菌巨細(xì)胞病毒軍團(tuán)菌

芽生菌流感病毒

分枝桿菌毛霉菌諾卡菌卡氏肺孢子蟲(chóng)醫(yī)院獲得性

銅綠假單胞菌

曲霉菌

金葡菌

接合菌

其他革蘭陰性桿菌18三、免疫受損患者肺部感染的診斷

免疫受損認(rèn)定19細(xì)胞免疫受損反復(fù)病毒、真菌、胞內(nèi)菌感染外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<1109/L皮膚遲發(fā)性超敏反應(yīng)淋轉(zhuǎn)CD4、CD4/CD820體液免疫受損反復(fù)細(xì)菌感染Ig下降或極少缺乏血清抗體疫苗或菌苗接種后抗體反應(yīng)低下兩次抗原刺激后——淋巴組織中缺乏漿細(xì)胞21非特異性免疫受損中性粒細(xì)胞游走、吞噬、殺菌四唑氮藍(lán)還原試驗(yàn)（—）補(bǔ)體（數(shù)、功能）

30萬(wàn)(1998)>100萬(wàn)（2000）HIVANDAIDSINCHINA22免疫功能低下者肺部感染特點(diǎn)1、病情進(jìn)展快感染起病緩急差異極大，可隱匿，也可爆發(fā)起病感染易播散易形成嚴(yán)重感染病死率高

23免疫功能低下者肺部感染特點(diǎn)2、感染的病原體種類(lèi)多幾乎函蓋了所有的致病微生物巨細(xì)胞病毒（CMV）和卡氏肺孢子蟲(chóng)（PC）等少件病原體亦可見(jiàn)病變組織中炎癥反應(yīng)少，病原體數(shù)量多混合感染相對(duì)多見(jiàn)（約10-25%）

24免疫功能低下者肺部感染特點(diǎn)3、臨床表現(xiàn)不典型激素/免疫抑制劑可干擾或掩蓋患者的臨床表現(xiàn)早期咳嗽的發(fā)生率約40%左右，多為干咳X線(xiàn)表現(xiàn)與感染發(fā)展不同步，感染控制后表現(xiàn)可能更明顯X線(xiàn)上以多葉病變?yōu)橹鳎捎虚g質(zhì)病變

25臨床表現(xiàn)特點(diǎn)起病急或隱匿；爆發(fā)——ARDS癥狀：發(fā)熱44/48例咳嗽14/28例（干咳）干/濕羅音14/50例X線(xiàn)影像：?jiǎn)蝹?cè)13，雙側(cè)32

點(diǎn)/斑片26，結(jié)節(jié)/腺泡15

間質(zhì)12，空腔6，胸積液526病因鑒別診斷線(xiàn)索ICH——肺部浸潤(rùn)——感染2/3；非感染1/3RubinandGreene（100腫瘤肺部浸潤(rùn)）感染73%

非感染27%：肺栓3、腫瘤復(fù)發(fā)8、放肺7

肺水腫1、藥肺損5、白細(xì)胞凝聚反應(yīng)2、肺泡出血127病因鑒別診斷線(xiàn)索肺部病變的發(fā)展速度

◆急性經(jīng)過(guò)（24-36H）：細(xì)菌、肺栓、肺水腫、出血、白細(xì)胞凝輸反應(yīng)

◆亞急性—慢性經(jīng)過(guò)（幾天-幾周）：真菌、奴卡、病毒、PC、分支、放肺、藥損肺、腫瘤浸潤(rùn)肺部病變的X線(xiàn)征象

ICH肺部手各種病原體浸潤(rùn)的X征象鑒別診斷實(shí)變（局限性）小結(jié)節(jié)或空洞間質(zhì)或腺泡浸潤(rùn)（彌漫性）細(xì)菌

隱球菌

卡氏肺孢子蟲(chóng)真菌

奴卡菌

病毒嗜肺軍團(tuán)菌

腫瘤

肺水腫分枝桿菌

曲霉菌

放射線(xiàn)或藥物出血

肺膿腫

腫瘤（淋巴管炎）

膿毒栓塞ARDS肺栓塞

米克戴德軍團(tuán)菌（少見(jiàn)）

弓漿蟲(chóng)

分枝桿菌卡氏肺孢子蟲(chóng)（少見(jiàn)）

分枝桿菌

曲菌（少見(jiàn)）29

診斷

非創(chuàng)傷性診斷措施

直接痰檢：涂片G染色、抗酸、直接濕片、熒光（免疫）

痰培養(yǎng)

血培養(yǎng)

痰及尿中細(xì)菌抗原：肺鏈—ELISA；Lp1

（SE：85-95%；SP80%），（85-95%，99%）

血清學(xué)及分子生物學(xué)：難檢病原體30創(chuàng)傷性診斷措施采樣技術(shù)

病因診斷特異非特異陰性BronchBrush8-63—92TBLB28-6834-570-26PN（A+B）35-76369-65BAL*80-9510-20—OLB46-1000-450-1*PCPPC診斷技術(shù)或方法方法

陽(yáng)性率

并發(fā)癥咳痰差—導(dǎo)痰30-75—BAL50出血，發(fā)熱（>95%AIDS）支氣管痙攣BAL/TBLB>90同BAL+氣胸OLB>95%漏氣、創(chuàng)傷、麻醉意外PNA60%氣胸、出血32

治療（一）抗感染治療原則

病史資料、體檢——線(xiàn)索（利于病原體檢查）；盡早開(kāi)始抗感染治療，且在基本完成病原體檢查標(biāo)本采樣后；如無(wú)進(jìn)禁忌癥，則侵襲性采樣應(yīng)盡早考慮*兩個(gè)關(guān)鍵方面：（1）ICH的不同基礎(chǔ)疾病的病原體種類(lèi)；（2）特殊病區(qū)的最常見(jiàn)病原體類(lèi)型

33抗感染治療原則確定病原體診斷的基礎(chǔ)上——敏感、針對(duì)性

殺菌劑高度活性適宜靜脈途徑

肺部感染部位高濃度毒性低

不易產(chǎn)生耐藥性重建免疫機(jī)制及基礎(chǔ)疾病的治療

替代GCSForGMCSF34經(jīng)驗(yàn)性抗微生物治療

地區(qū)差異單藥？病例差異聯(lián)合？病原體差異如何聯(lián)合？傳統(tǒng)方案：LAbx

（antiPs.a）+AMK

或雙LAbx（其中一種有antiPs.a）粒缺和體液免疫缺陷患者并發(fā)肺部感染，早期進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，細(xì)胞免疫缺陷患者特殊感染病原體復(fù)雜，一般不采用抗生素經(jīng)驗(yàn)治療，首先明確病原學(xué)診斷。

35特異性治療細(xì)菌：真菌：CMV：更昔洛韋PC：戊烷脒4mg.Kg-1.D-1

SMZ75mg+15mg..Kg-1.D-1(10-12支）36免疫低下者肺部特殊病原體感染肺結(jié)核CMV肺炎真菌肺部感染

37ICH和非ICH肺結(jié)核患者比較

特征ICHNon-ICH病灶分布肺葉分布差異不明顯多為上葉尖后段下葉背段形態(tài)學(xué)缺乏多形特征，常呈均勻一致片狀浸潤(rùn)多形態(tài)特征肺內(nèi)播散多見(jiàn)少見(jiàn)肺外播散較多見(jiàn)少見(jiàn)空洞少見(jiàn)多見(jiàn)胸腔積液較常見(jiàn)少見(jiàn)TB-HIV雙重感染者胸片，提示雙肺彌漫性浸潤(rùn)片影39巨細(xì)胞病毒器官移植術(shù)后3-6個(gè)月內(nèi)感染率達(dá)60%-90%骨髓移植后CMV肺炎病死率為84%CMV肺炎表現(xiàn)：發(fā)熱、游走性關(guān)節(jié)痛、肌痛、腹痛、腹脹、視力下降、陣發(fā)性干咳、進(jìn)行性呼吸困難與發(fā)紺X線(xiàn)早期無(wú)異常，以后主要表現(xiàn)為彌漫性間質(zhì)肺炎或肺泡浸潤(rùn)

40巨細(xì)胞病毒肺部感染多為非特異性,如干咳、低熱、呼吸困難及低氧血癥。體征一般無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。主訴與客觀(guān)體征分離。胸片表現(xiàn)為間質(zhì)性肺部感染,雙側(cè)肺間質(zhì)浸潤(rùn),肺野模糊,少數(shù)還可有肺泡實(shí)變,結(jié)節(jié)樣、網(wǎng)狀或毛玻璃樣改變。實(shí)驗(yàn)室檢查包括CMV所致的白細(xì)胞、血小板減少等41巨細(xì)胞病毒肺部感染診斷

有間質(zhì)性肺部感染臨床和X線(xiàn)證據(jù)

CMV病原學(xué)檢查陽(yáng)性排除其他機(jī)會(huì)性病原微生物感染應(yīng)用更昔洛韋或聯(lián)合免疫球蛋白治療有明確療效反應(yīng)有CMV肺外感染的臨床表現(xiàn)

42巨細(xì)胞病毒感染確診：病理、病毒和血清學(xué)等多方面檢查抗-CMV單克隆抗體：免疫組化可快速診斷CMV培養(yǎng)較為昂貴，培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)，臨床應(yīng)用較少抗-CMVIgM：方便、便宜。嚴(yán)重AIDS可能陰性CMV抗原檢測(cè)：CMVpp65蛋白測(cè)定HIV感染者：CMV血清學(xué)陰性不能排除CMV感染44真菌感染以白念珠菌和曲霉菌最為常見(jiàn)常見(jiàn)雙重感染和混合感染往往被基礎(chǔ)疾病或應(yīng)用藥物掩蓋不易識(shí)別

45卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎（Pneumocystiscarinii）廣泛分布于世界各地人群，存在于多種動(dòng)物體內(nèi)，例如兔、犬、羊和貓等。肺孢子蟲(chóng)棲息于宿主的肺及氣管內(nèi)，主要侵犯早產(chǎn)兒、免疫缺陷者和接受激素或抗代謝藥物治療的患者，例如腫瘤和器官移植患者，臨床表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎，病人干咳、呼吸困難、紫紺以及X線(xiàn)檢查見(jiàn)一側(cè)或兩側(cè)見(jiàn)間質(zhì)性陰影。支氣管灌洗液或支氣管鏡活檢及吸取液，作姬姆薩染色可見(jiàn)肺孢子蟲(chóng)的包囊或滋養(yǎng)體46卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎（PCP）最常見(jiàn)的機(jī)會(huì)感染，AIDS的主要死因之一>80％AIDS患者病程中會(huì)發(fā)生PCP，患者CD4T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)越低，PCP的發(fā)病率越高，患PCP時(shí)CD4T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)多<200／mm347卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎（PCP）HIV感染免疫系統(tǒng)破壞肺內(nèi)肺孢子蟲(chóng)大量繁殖

肺毛細(xì)血管阻滯低氧血癥肺表面活性物質(zhì)，肺順應(yīng)性

48卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎（PCP）

卡氏肺囊蟲(chóng)：滋養(yǎng)體、包囊1951年Vanek首次報(bào)告，在早產(chǎn)嬰間質(zhì)性漿細(xì)胞肺炎病例中查見(jiàn)此種卡氏肺囊蟲(chóng)過(guò)去：原蟲(chóng)目前認(rèn)為：肺囊蟲(chóng)屬真菌類(lèi)（超微結(jié)構(gòu)和對(duì)肺囊蟲(chóng)核糖體RNA種系發(fā)育分析）

49卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎（PCP）

隱匿發(fā)病、起病相對(duì)緩慢、亞急性或慢性進(jìn)展全身癥狀：發(fā)熱、納差、體重↓，體溫漸升，持續(xù)高熱干咳，1～2周內(nèi)呼吸困難漸重、發(fā)紺，常死于呼吸衰竭。少數(shù)肺外波散至淋巴結(jié)、胸腺、肝、脾及骨髓肺部體征：少，與癥狀不一致，本病特點(diǎn)之一50卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎（PCP）

化驗(yàn)檢查：WBC正常或稍高，約半數(shù)LC↓，嗜酸粒輕度↑，LDH↑肺功能進(jìn)行性減退血?dú)猓旱脱跹Y、血氧飽和度↓，

51卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎（PCP）

胸片：雙肺間質(zhì)性或肺泡性改變,它以雙肺彌漫性、對(duì)稱(chēng)性細(xì)小結(jié)節(jié)、網(wǎng)狀侵潤(rùn)、磨玻璃樣改變?yōu)橹?在上葉、下葉和肺門(mén)周?chē)植级嘁?jiàn)高分辨率CT表現(xiàn)為兩肺彌漫或局限磨玻璃樣密度影像52卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎（PCP）臨床診斷：臨床癥狀+典型X線(xiàn)片確診方法：金標(biāo)準(zhǔn)：顯微鏡下找到卡氏肺孢子蟲(chóng)實(shí)驗(yàn)室檢查：六胺銀染色、姬姆薩染色、免疫熒光法、血清抗體檢測(cè)、PCR法支氣管肺泡灌洗液Toluidin-Blau-染色見(jiàn)肺孢子蟲(chóng)囊胞5455病例一病史摘要:

男性，33歲。入院前2個(gè)月出現(xiàn)咳嗽，痰不多，無(wú)發(fā)熱。胸部CT可見(jiàn)“右下肺散在片狀影，并可見(jiàn)空洞形成”?？寡字委?頭孢呋辛、左氧氟沙星等)3周癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸部CT病灶沒(méi)有明顯好轉(zhuǎn)。查體：體溫正常，右下肺可聞及濕啰音。56病史摘要:

既往史：自訴幼時(shí)曾患風(fēng)疹、腮腺炎，近年?；肌安《靖腥尽?，近期患帶狀皰疹。57實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：正常

PPD試驗(yàn)(5U)：陰性血清GM試驗(yàn)：I＝0.299＜0.5

血清乳膠凝集試驗(yàn)：陽(yáng)性，滴度＞1:640支氣管鏡檢查：氣管、左右支氣管管腔通暢，粘膜光滑，未見(jiàn)新生物，透視下于右下葉背段前伸抵到病灶處活檢送病理。58病理（右下葉背段）：鏡下見(jiàn)纖維結(jié)締組織及肺組織，其間見(jiàn)肉芽腫性炎，并見(jiàn)霉菌孢子結(jié)構(gòu)，考慮霉菌感染。特殊染