外科學(xué)教學(xué)課件：創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷

創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷

traumaandwarwound第十二

章CompanyLogo創(chuàng)傷創(chuàng)傷危害人類的健康，隨著社會(huì)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，創(chuàng)傷日益增多，在致死性疾病中的地位呈逐漸上升的趨勢(shì)?，F(xiàn)代創(chuàng)傷學(xué)多已發(fā)展成為一門綜合性的完整科學(xué)。CompanyLogo社會(huì)進(jìn)步→創(chuàng)傷有增無減心臟疾病惡性腫瘤腦血管疾病創(chuàng)傷（第四位死亡原因）CompanyLogo高能量損傷車禍高空墜落恐怖襲擊自然災(zāi)害局部戰(zhàn)爭(zhēng)CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo創(chuàng)傷我們學(xué)習(xí)創(chuàng)傷：簡(jiǎn)單了解創(chuàng)傷的基礎(chǔ)知識(shí)。重點(diǎn)的是：掌握創(chuàng)傷的共性規(guī)律和救治原則。戰(zhàn)傷為特殊的創(chuàng)傷，屬創(chuàng)傷的范疇。CompanyLogo定義(definition)人體受到各種致傷因子

的作用，可發(fā)生各種損傷。CompanyLogo定義(definition)廣義創(chuàng)傷：是指機(jī)械、物理、化學(xué)或生物等因素造成的機(jī)體損傷。CompanyLogo物理性致傷因子化學(xué)性致傷因子放射性致傷因子致傷因子CompanyLogo

溫度高溫—燒傷低溫—冷傷物理性致傷因子

機(jī)械動(dòng)力（車禍，高空墜落等）——臟器損傷，血管破裂，骨折及關(guān)節(jié)脫位等。CompanyLogo

生物因子微生物致病菌化學(xué)性致傷因子

化學(xué)因子如：芥子氣CompanyLogo放射性致傷因子輻射傷核泄漏CompanyLogo

概念創(chuàng)傷（trauma）：是指機(jī)械性致傷因素作用于人體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞和功能障礙。

CompanyLogo創(chuàng)傷的重要性:

引用著名外科學(xué)家裘法祖教授的話“研究創(chuàng)傷外科學(xué),也就等于提高外科基礎(chǔ)的全部知識(shí).創(chuàng)傷外科學(xué)實(shí)際上是一部外科學(xué)基礎(chǔ)”。CompanyLogo裘法祖教授---中國(guó)科學(xué)院資深院士，我國(guó)著名醫(yī)學(xué)家，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院名譽(yù)院長(zhǎng)

CompanyLogo創(chuàng)傷在平時(shí)和戰(zhàn)時(shí)都相當(dāng)多見。戰(zhàn)傷是一種特殊的創(chuàng)傷，一般指在戰(zhàn)斗中由武器直接或間接造成的損傷以及因戰(zhàn)斗或戰(zhàn)爭(zhēng)環(huán)境而造成的機(jī)體損傷。戰(zhàn)傷是在特殊的環(huán)境下發(fā)生的、其處理方法、方式與平日的創(chuàng)傷有所不同。CompanyLogo第一節(jié)創(chuàng)傷概論CompanyLogo

創(chuàng)傷的分類(classification)

一.按致傷原因區(qū)分:

1.刃器傷——刺傷、切割傷等

2.鈍性暴力——挫傷、擠壓傷等3.切線動(dòng)力——擦傷、撕裂傷等

4.火器傷——子彈、彈片5.沖擊傷——高壓氣浪CompanyLogo

創(chuàng)傷的分類(classification)

一.按致傷原因區(qū)分:

6.燒傷——高溫

7.冷傷——低溫8.毒劑傷——生化武器

9.核放射傷——核泄露，核戰(zhàn)爭(zhēng)

10.復(fù)合傷——多種因素所致CompanyLogo創(chuàng)傷的分類(classification)二、按受傷部位、組織器官區(qū)分:

顱腦傷、胸部傷、腹部傷、肢體傷等。診治時(shí)需要進(jìn)一步明確受傷的組織和器官，軟組織損傷、骨折、脫位、內(nèi)臟破裂等。

CompanyLogo創(chuàng)傷的分類(classification)三.按傷后皮膚是否完整區(qū)分:

1.閉合性創(chuàng)傷(closedinjury)2.開放性創(chuàng)傷(openinjury)

非常重要CompanyLogo創(chuàng)傷的分類

1、閉合性創(chuàng)傷：無皮膚破損挫傷，擠壓傷，扭傷，震蕩傷閉合性骨折及關(guān)節(jié)脫位半脫位閉合性內(nèi)臟損傷CompanyLogo創(chuàng)傷的分類

2、開放性創(chuàng)傷：有皮膚破損者包括：擦傷、撕裂傷、切割傷、砍傷和刺傷等。又根據(jù)傷道類型將開放傷再分為：

貫通傷有出、入口

盲管傷有入口沒出口

反跳傷出入口在同一點(diǎn)切線傷致傷物沿體表切線方向擦過所致的溝槽狀損傷。CompanyLogo創(chuàng)傷分類注意：開放性損傷容易發(fā)生傷口感染閉合性損傷不容易發(fā)生傷口感染某些閉合性損傷:

如腸破裂等也可以造成嚴(yán)重的感染，或出現(xiàn)傷者死亡。CompanyLogo創(chuàng)傷的分類(classification)四.按傷情輕重區(qū)分:重、中、輕傷，輕微傷。（刑事案件）?？瞥Ｓ懈髯缘闹笜?biāo)評(píng)分。（法醫(yī)鑒定，傷殘鑒定）CompanyLogo創(chuàng)傷分類四、按傷情輕重分類

輕傷：主要是局部軟組織傷，暫時(shí)失去作業(yè)能力，但仍能堅(jiān)持工作，無生命危險(xiǎn)，或只需小手術(shù)。

中等傷：廣泛軟組織傷，上下肢開放骨折、肢體擠壓傷、機(jī)械性呼吸道阻塞、創(chuàng)傷性截肢及一般的腹腔臟器傷等，失去作業(yè)能力和生活能力，需手術(shù)，但一般無生命危險(xiǎn)

重傷：危及生命或治愈后有嚴(yán)重殘疾者CompanyLogo重傷——有胸內(nèi)、腹內(nèi)或顱內(nèi)的器官損傷，呼吸、循環(huán)、意識(shí)等重要生理功能發(fā)生障礙均屬重傷。重傷者危及生命或治愈后有嚴(yán)重殘疾。CompanyLogo創(chuàng)傷分類創(chuàng)傷評(píng)分是一種相對(duì)量化的分類方法，是以計(jì)分的形式估計(jì)創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度。一般用量化和權(quán)重處理的方法，選擇生命體征、解剖部位的損傷嚴(yán)重度和其他指標(biāo)（年齡、既往疾病、生化指標(biāo)等）作為參數(shù)，經(jīng)數(shù)學(xué)計(jì)算而得，并以分值大小反映傷員傷情的輕重。CompanyLogo

創(chuàng)傷評(píng)分的目的：1.估計(jì)損傷的嚴(yán)重程度，指導(dǎo)合理的治療2.評(píng)價(jià)治療效果3.還可用于創(chuàng)傷流行病學(xué)研究和比較不同救治單位的治療水平等

創(chuàng)傷評(píng)分的方法：院前評(píng)分：用于自受傷到醫(yī)院確定性診斷前院內(nèi)評(píng)分：醫(yī)院內(nèi)傷員傷情嚴(yán)重程度的判斷創(chuàng)傷分類CompanyLogo戰(zhàn)傷的分類戰(zhàn)傷的分類與創(chuàng)傷分類基本一致，分別稱為：傷類、傷部、傷型和傷勢(shì)增加一種：傷勢(shì)—分為大出血、窒息休克、昏迷、骨折、氣胸、截肢、抽搐、及其他。主要是為根據(jù)不同的傷情采取針對(duì)性的救治措施。CompanyLogo戰(zhàn)傷分類**由于戰(zhàn)時(shí)環(huán)境和工作性質(zhì)特殊，還采用以下三種分類方法

1、收容分類：傷員到達(dá)救治機(jī)構(gòu)后首先進(jìn)行的分類。目的：盡快把危重傷員區(qū)分出來，并確定由救治機(jī)構(gòu)的哪個(gè)職能組室（如抗休克組、手術(shù)組）接受和處置以及先后順序。CompanyLogo戰(zhàn)傷的分類

2、救治分類：根據(jù)傷員的傷部、傷類、傷情，判斷傷勢(shì)預(yù)后，并作出診斷，確定對(duì)傷員應(yīng)采取何種救治措施和實(shí)施順序，對(duì)于有生命危險(xiǎn)者要作為優(yōu)先搶救的對(duì)象。3、后送分類：主要是根據(jù)傷員的診斷、預(yù)后、本機(jī)救治機(jī)構(gòu)的任務(wù)和下一級(jí)機(jī)構(gòu)的?？萍夹g(shù)力量，確定傷員后送的次序、地點(diǎn)、采用何種后送工具和體位等。CompanyLogo戰(zhàn)傷的分類目前戰(zhàn)傷分類一般采用傷標(biāo)和分類牌作為標(biāo)志---掛在胸前醒目位置，便于各級(jí)工作人員能迅速識(shí)別。傷標(biāo)樣式統(tǒng)一規(guī)定用布條或塑料條制成，用以表示幾種特殊的傷類和傷情：重傷-------紅色條，

骨折---白色條，放射損傷-------藍(lán)色條，

傳染病---黑色條，化學(xué)毒劑傷----黃色條等。分類牌為救治機(jī)構(gòu)內(nèi)部使用，主要用于治療分類和后送分類，樣式由各自單位自定，一般在傷員離開本救治單位時(shí)收回。CompanyLogo

病理CompanyLogo病理致傷因素作用下---機(jī)體迅速產(chǎn)生（局部）和（全身）性防御反應(yīng)。

目的:維持機(jī)體自身內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

**局部反應(yīng)、全身反應(yīng)往往同時(shí)存在，因損傷不同，機(jī)體的反應(yīng)也不同：

*局部軟組織的輕微損傷，一般以局部反應(yīng)為主，全身反應(yīng)輕微或持續(xù)時(shí)間短

*

嚴(yán)重的局部損傷，特別是戰(zhàn)傷，局部組織損傷較重，且往往有壞死組織存在。表現(xiàn)：局部反應(yīng)重；全身反應(yīng)也較明顯且持續(xù)時(shí)間也長(zhǎng)，二者還可相互加重以形成惡性循環(huán)。CompanyLogo病理預(yù)防：早期正確處理局部傷口有利于全身反應(yīng)的減輕，并可促進(jìn)局部反應(yīng)的消退。傷后的局部和全身反應(yīng)----是機(jī)體穩(wěn)定自身內(nèi)環(huán)境的需要傷后的局部和全身反應(yīng)過度---可對(duì)機(jī)體造成損害，需要在治療時(shí)加以調(diào)整。CompanyLogo病理（一）局部反應(yīng)是由于組織結(jié)構(gòu)破壞，或細(xì)胞變性壞死、微循環(huán)障礙，或病原微生物入侵及異物存留等所致。主要表現(xiàn)為：局部炎癥反應(yīng)，所以病理過程與一般炎癥反應(yīng)相同。局部反應(yīng)的輕重與？致傷因素的種類、作用時(shí)間、組織損害程度和性質(zhì)、以及污染輕重和是否有異物存留等有關(guān)。CompanyLogo病理如果損傷嚴(yán)重，可以使損傷局部微循環(huán)障礙，缺血缺氧及各種化學(xué)物質(zhì)生成而造成繼發(fā)性損傷，---局部炎癥反應(yīng)更嚴(yán)重：

---血管通透性及滲出更明顯---炎癥持續(xù)

---局部炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)更顯著----時(shí)間更長(zhǎng)對(duì)全身影響更大創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)是：

非特異性的防御反應(yīng)，有利于清除壞死組織、有利于殺滅細(xì)菌及組織修復(fù)CompanyLogo病理.炎癥與免疫反應(yīng)

1.創(chuàng)傷的炎癥反應(yīng).

a.時(shí)間:傷后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)

b.病理變化:

血液

創(chuàng)傷→人體細(xì)胞受損，組織裂隙內(nèi)有血凝塊（2-3h脫落細(xì)胞周圍組織就會(huì)發(fā)生炎癥）

小血管收縮→擴(kuò)張通透性增加→血漿,血細(xì)胞滲出.

CompanyLogoc.臨床表現(xiàn):局部紅、腫、熱、痛炎癥的反應(yīng)：是由于損傷組織產(chǎn)物或者加以細(xì)菌毒素等，激起的有關(guān)的介質(zhì)：緩激肽；補(bǔ)體碎片（C3a’C5a）、組織胺、白介素（IL）

細(xì)胞因子：腫瘤壞死因子（TNF）；血小板活化因子(PAF)。d.創(chuàng)傷性炎癥有利于創(chuàng)傷修復(fù)：病理CompanyLogo創(chuàng)傷性炎癥對(duì)組織修復(fù)的作用:積極作用：滲入傷口間隙內(nèi)的纖維蛋白原變?yōu)椤w維蛋白，充填裂隙和作為細(xì)胞增生的網(wǎng)架。中性粒細(xì)胞對(duì)抗侵入傷口的細(xì)菌，單核細(xì)胞變?yōu)榫奘杉?xì)胞→可清除顆粒、加強(qiáng)免疫監(jiān)視CompanyLogo創(chuàng)傷作用:大量滲出→血容量下降→組織壓↓→血循環(huán)受阻→組織碎片入血→損傷其他器官。病理CompanyLogo病理（二）、全身反應(yīng)指致傷因素作用于人體后引起的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌活動(dòng)增強(qiáng)并由此而引發(fā)的各種功能和代謝改變的過程，是一種非特異性應(yīng)激反應(yīng)。表現(xiàn)為：綜合性的復(fù)雜過程，不僅包括神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和物質(zhì)能量代謝，還涉及凝血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、重要的生命器官和一些炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子等。CompanyLogo創(chuàng)傷的全身性反應(yīng)體溫反映

神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化

代謝變化

免疫功能變化

4123CompanyLogo

1、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)變化：

傷后機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)首先表現(xiàn)為神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變。它起調(diào)解各組織器官功能與物質(zhì)代謝間相互關(guān)系的主導(dǎo)作用。病理CompanyLogo病理—全身反應(yīng)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化機(jī)體開始自我保護(hù)的應(yīng)激反應(yīng)通過1.下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸→

2.交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸→產(chǎn)生大量的兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素、抗利尿激素、生長(zhǎng)激素和胰高糖素；

3.腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)也被激活。

三個(gè)系統(tǒng)激活后相互協(xié)調(diào)，共同調(diào)解全身各器官功能和代謝，動(dòng)員機(jī)體代償能力，以對(duì)抗致傷因素的損害作用。

CompanyLogo心血管功能調(diào)節(jié)兒茶酚胺動(dòng)員體內(nèi)能量病理CompanyLogo2.下丘腦-垂體系統(tǒng):

包括下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)和下丘腦-垂體后葉軸病理CompanyLogo(1)下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)反應(yīng):

傷后下丘腦分泌促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素CRH垂體前葉釋放促腎上腺皮質(zhì)激素ACTH腎上腺皮質(zhì)分泌糖皮質(zhì)激素病理CompanyLogo任何創(chuàng)傷均可使腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加,其意義在于:a使血糖升高b脂肪分解產(chǎn)生能量c減輕炎癥損害病理CompanyLogo2.下丘腦-垂體后葉軸反應(yīng)創(chuàng)傷后低血容量抗利尿激素ADH↑腎遠(yuǎn)曲管和集合管對(duì)水的吸收增加維持循環(huán)血量CompanyLogo

3.腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)

腎素-醛固酮(renin-aldosterone)

血管緊張素原(angiotensinogen)血管緊張素Ⅰ(angiotoninⅠ)

血管緊張Ⅱ(angiotensinⅡ)

(恢復(fù)循環(huán)血量有重要作用)CompanyLogo病理--全身反應(yīng)2、代謝變化傷后在神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用下機(jī)體總體上處于---分解代謝的狀態(tài)，表現(xiàn)為：基礎(chǔ)代謝增高，能量消耗增加，糖、脂肪、蛋白質(zhì)分解加速、糖異生增加→傷后出現(xiàn)高血糖，高乳酸血癥，血中游離脂肪酸和酮體增加，尿素氮排出增加→負(fù)氮平衡狀態(tài)。水、電解質(zhì)代謝紊亂導(dǎo)致→水、鈉潴留，鉀排出增多，鈣磷代謝異常等。CompanyLogo病理（三）組織修復(fù)（Tissuerepair）和創(chuàng)傷愈合機(jī)體-遭受創(chuàng)傷后-出現(xiàn)組織損傷或缺損→傷口或創(chuàng)面：如不愈合---影響功能、還將成為感染的途徑愈合---組織修復(fù)在創(chuàng)傷中意義重要。組織修復(fù)的基本方式是由傷后增生的細(xì)胞和細(xì)胞間質(zhì)再生增殖、充填、連接或替代損傷后缺損組織。CompanyLogo理想的創(chuàng)傷修復(fù)

組織缺損完全由原來性質(zhì)的細(xì)胞來修復(fù)，恢復(fù)原有的結(jié)構(gòu)和功能，稱為完全修復(fù)。CompanyLogo病理組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合但是人體的各種組織細(xì)胞固有的再生增殖能力不同，使各種組織創(chuàng)傷后修復(fù)情況差別較大---創(chuàng)傷后多見的組織修復(fù)方式是不完全修復(fù)不完全修復(fù)：組織損傷不能由原來性質(zhì)的細(xì)胞修復(fù)。而是由其他性質(zhì)細(xì)胞（常是成纖維細(xì)胞）增生替代來完成CompanyLogo病理組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合1、組織修復(fù)的基本過程大致分為三個(gè)既相互區(qū)分又相互聯(lián)系的階段（1）局部炎癥反應(yīng)階段：傷后立即發(fā)生，常可持續(xù)3~5天。主要是血管和細(xì)胞反應(yīng)、免疫應(yīng)答、血液凝固和纖維蛋白的溶解，目的在于清除損傷或壞死的組織，為組織再生和修復(fù)奠定基礎(chǔ)。CompanyLogo病理組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合2）細(xì)胞增殖分化和肉芽組織生成階段：局部炎癥開始不久---既有新生細(xì)胞出現(xiàn)。成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等增殖、分化、遷移，分別合成、分泌組織基質(zhì)（主要為膠原）和形成新生毛細(xì)血管，并共同構(gòu)成肉芽組織淺表的損傷一般通過上皮細(xì)胞增殖、遷移，可覆蓋創(chuàng)面而修復(fù)。大多數(shù)軟組織損傷則需要通過肉芽組織生成的形式來完成。CompanyLogo病理組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合（3）組織塑性階段：經(jīng)過細(xì)胞增殖和基質(zhì)沉積，傷處組織可達(dá)到初步修復(fù)，但新生組織如纖維組織，在數(shù)量和質(zhì)量方面并不一定能達(dá)到結(jié)構(gòu)和功能的要求，需要進(jìn)一步改構(gòu)和重建。主要包括：膠原纖維交聯(lián)增加、強(qiáng)度增加；多余的膠原纖維被膠原蛋白酶降解；過度豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)消退傷口的黏蛋白及水分減少等。CompanyLogo病理組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合骨折愈合過程與上述大致相同，主要經(jīng)歷：局部血管反應(yīng)及血腫形成、骨折斷端組織的壞死和吸收、細(xì)胞增殖和骨痂形成及改建和重塑幾個(gè)階段。骨折愈合是機(jī)體最完善的組織愈合之一，正確的骨折處理可促進(jìn)其愈合。CompanyLogo傷口愈合類型分為:一期愈合二期愈合CompanyLogo傷口愈合類型a創(chuàng)口小,不感染,組織破壞少

b經(jīng)縫合,創(chuàng)緣對(duì)合,炎癥反應(yīng)輕

c表皮再生,少量肉芽組織

d瘢痕少一期愈合CompanyLogo一期愈合—組織修復(fù)以原來細(xì)胞為主CompanyLogo傷口愈合類型二期愈合

a傷口大,壞死組織多,伴有感染.

b傷口收縮,炎癥反應(yīng)重.

c肉芽組織填平傷口,然后表皮再生

d愈合后形成瘢痕大.CompanyLogo

二期愈合——組織修復(fù)以纖維組織為主CompanyLogo三類手術(shù)切口

一類切口二類切口三類切口手術(shù)無菌切口6－8小時(shí)內(nèi)沾染切口感染切口CompanyLogo感染

異物存留或失活組織過多血流循環(huán)障礙局部制動(dòng)不夠全身性因素影響創(chuàng)傷愈合的因素CompanyLogo病理3、影響創(chuàng)傷愈合的因素：局部、全身局部因素：（1）傷口感染---最常見的原因。細(xì)菌感染可損害細(xì)胞和基質(zhì)，導(dǎo)致局部炎癥持久不易消退，甚至形成化膿性病灶等，

→不利于組織修復(fù)及創(chuàng)傷愈合。（2）損傷范圍大、壞死組織多、或有異物存留的傷口---傷緣往往不能直接對(duì)合，且被新生細(xì)胞和基質(zhì)連接阻隔→影響修復(fù)。（3）局部血液循環(huán)障礙使組織缺血缺氧→影響修復(fù)（4）治療措施不當(dāng)：局部制動(dòng)不足，包扎或縫合過緊等造成組織繼發(fā)性損傷→不利于愈合CompanyLogo病理全身因素：（1）營(yíng)養(yǎng)不良（蛋白質(zhì)、維生素、鐵、銅鋅、等微量元素缺乏或代謝異常）（2）大量使用細(xì)胞增生抑制劑（皮質(zhì)激素等）（3）免疫功能低下（4）全身性嚴(yán)重并發(fā)癥（多器官功能不全）**處理