新糖尿病并發(fā)癥

新糖尿病并發(fā)癥第1頁/共35頁糖尿病防治原則2無并發(fā)癥階段預(yù)防并發(fā)癥并發(fā)癥初期可逆階段應(yīng)積極治療不可逆階段延緩并發(fā)癥的進(jìn)展和惡化第2頁/共35頁糖尿病并發(fā)癥累及全身糖尿病視網(wǎng)膜病變工作年齡成人致盲的第一位原因2糖尿病腎病終末期腎病的

首要原因4中風(fēng)

心血管死亡和中風(fēng)增加2～4倍1糖尿病神經(jīng)病變

非創(chuàng)傷性下肢截肢的第一位原因5心血管疾病

糖尿病患者每10人中有8人死于心血管事件3第3頁/共35頁1、糖尿病急性并發(fā)癥2、糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病并發(fā)癥分類第4頁/共35頁

糖尿病急性并發(fā)癥概述及防治糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高滲性昏迷低血糖乳酸酸中毒第5頁/共35頁什么情況下會出現(xiàn)急性并發(fā)癥？由于短時間內(nèi)胰島素缺乏、過量、嚴(yán)重感染、降糖藥使用不當(dāng)?shù)纫蛩厥寡沁^高或過低而出現(xiàn)的急性代謝紊亂急性并發(fā)癥的危害酮癥酸中毒死亡率在1~5%乳酸酸中毒死亡率超過50%非酮癥高滲性綜合征死亡率高達(dá)15%~20%低血糖可引起不可恢復(fù)的腦損傷甚至死亡第6頁/共35頁早期：多尿、多飲、疲乏等原糖尿病癥狀加重。中期：食欲不振、惡心、嘔吐、口渴、尿量增多，伴頭痛、嗜睡、呼吸深大（Kussmaul呼吸）呼氣中出現(xiàn)爛蘋果味（丙酮所致）。后期：脫水明顯，尿少、皮膚干燥、血壓下降、休克、昏迷，以致死亡。少數(shù)患者臨床表現(xiàn)：糖尿病酮癥酸中毒第7頁/共35頁什么情況會誘發(fā)酮癥酸中毒？常見的誘因有：胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療飲食不當(dāng)急性感染胃腸疾病腦卒中、心肌梗死創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩主要辦法就是：定期監(jiān)測血糖或尿糖保持良好的血糖控制預(yù)防和及時治療感染及其他誘因患者及家屬應(yīng)對糖尿病酮癥酸中毒有充分了解如何預(yù)防血糖尿糖第8頁/共35頁糖尿病酮癥酸中毒指標(biāo)(1)尿。腎功能正常時尿酮體、尿糖均為強(qiáng)陽性。(2)血。血化驗(yàn)常有以下異常：

①高血糖。多數(shù)為16.7～27.8mmol/L；有時可達(dá)33.3～55.5mmol/L以上。

②高血酮。定性強(qiáng)陽性。

③血脂升高。有時血清呈乳白色，由于高乳糜微粒血癥所致。④血酸度。本癥屬代謝性酸中毒，代償期pH在正常范圍，失代償期低于正常，二氧化碳結(jié)合力可降至13.5mmol/L以下，嚴(yán)重者9.0mmol/L以下。⑤電解質(zhì)。血鈉大多降低，少數(shù)正常，血鉀初期偏低，當(dāng)少尿、失水和酸中毒嚴(yán)重時可發(fā)生高血鉀。胰島素治療4～6小時后，血容量趨向恢復(fù)，尿中大量排鉀，同時葡萄糖利用增加，鉀離子返回細(xì)胞內(nèi)；又因酮癥酸中毒得到糾正后，細(xì)胞釋放氫離子并攝取鉀離子，故出現(xiàn)低鉀。⑥白細(xì)胞計(jì)數(shù)常增高。但在此癥中不能以白細(xì)胞計(jì)數(shù)與體溫反映有無感染。尿素氮、血肌酐常因失水、循環(huán)衰竭及腎功能不全而升高，補(bǔ)液后可恢復(fù)。第9頁/共35頁治療1、補(bǔ)液—是治療的關(guān)鍵原則：先快后慢，先鹽后糖補(bǔ)液量根據(jù)脫水程度及心功能情況決定，一般為體重的10%以上，

開始治療的第1－2小時補(bǔ)液速度為每小時500～1000ml，如無心衰，開始時補(bǔ)液速度可較快，在2小時內(nèi)輸入1～2L，以迅速補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能。前4小時補(bǔ)總量的1/4～1/3，前8～12小時補(bǔ)總量的1/2～2/3，加上尿量，在24小時內(nèi)補(bǔ)足。老年人尤其心功能不全者，補(bǔ)液速度應(yīng)稍慢，并做中心靜脈壓監(jiān)測，以防止輸液過快過量而發(fā)生肺水腫。鼓勵患者多飲水，減少靜脈補(bǔ)液量。2、胰島素治療：小劑量持續(xù)靜滴速效胰島素，即0.1U/小時/Kg,根據(jù)血糖水平調(diào)節(jié)胰島素劑量。初始在0.9%NS中加胰島素靜滴，待血糖降至13.9mmol/L改為5%GS或5%GNS，按照每3~4g葡萄糖加1u胰島素計(jì)算的劑量持續(xù)給予，至酮體消失。尿糖弱陽性時，酌情皮下注射速效胰島素4-6u左右，1h后停用靜脈胰島素，改皮下注射。第10頁/共35頁3、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：補(bǔ)鉀：酮癥酸中毒患者體內(nèi)都有不同程度缺鉀，對有尿的患者，治療開始即應(yīng)補(bǔ)鉀，至少持續(xù)一周，并監(jiān)測血鉀水平,糾酸不宜過早。輕、中度酸中毒經(jīng)充分輸液及胰島素治療后即可糾正，無需補(bǔ)堿，ph<7.1的嚴(yán)重酸中毒者予碳酸氫鈉靜滴。4、治療誘因及并發(fā)癥：積極抗感染，糾正脫水、休克、心衰等嚴(yán)重并發(fā)癥。第11頁/共35頁預(yù)防要點(diǎn)1．對于1型糖尿患者不可隨便停用胰島素，尤其不能輕信江湖游醫(yī)所謂能根治糖尿病的說法。如果發(fā)現(xiàn)自己不思飲食或出現(xiàn)感染問題，不能隨心所欲地停吃、停喝，更不能停用胰島素。

2．對于2型糖尿病患者不能隨便中斷有效的治療，頻繁更換治療藥物。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重感染、心臟病發(fā)作或遭受重大精神打擊時，醫(yī)生可能建議你“臨時”使用胰島素．此時千萬不要拒絕胰島素這位“生命之友”。

3．平時要培養(yǎng)多喝水的習(xí)慣。如糖尿病癥狀加重、出現(xiàn)不明原因消瘦、惡心、嘔吐等，要及時檢查血糖。如果一時難以弄清是低血糖還是高血糖、又無法檢查血糖和酮體時，可以讓患者嘗試喝一點(diǎn)糖水，如癥狀不好轉(zhuǎn)應(yīng)馬上去醫(yī)院。如血糖超過15毫摩/升．必須檢查尿酮體。若尿酮體陽性，患者可以先喝500—1000毫升水(約兩大杯)。如尿酮體強(qiáng)陽性或持續(xù)陽性，則必須去醫(yī)院進(jìn)一步檢查。4．當(dāng)患者發(fā)生嚴(yán)重心臟病發(fā)作或嚴(yán)重感染時，則每天至少應(yīng)檢查尿酮兩次。要記住當(dāng)出現(xiàn)糖尿病病情加重或其他應(yīng)激情況(如發(fā)燒、嘔吐等)時，都必須加強(qiáng)血糖、尿糖、尿量和尿酮的監(jiān)測．加強(qiáng)與醫(yī)務(wù)人員的聯(lián)系，尋求專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)和幫助。老年糖尿病患者的酮癥酸中毒臨床表現(xiàn)可能不明顯，因此，一旦感覺與平時“不一樣”，應(yīng)引起警惕，及時到醫(yī)院進(jìn)行檢查。第12頁/共35頁疲乏無力惡心、厭食或嘔吐呼吸深大，嗜睡意識障礙昏迷、休克以下癥狀時需警惕乳酸酸中毒乳酸酸中毒肝、腎功能不全，慢性缺氧性心肺疾病及差的患者忌用雙胍類降糖藥發(fā)生急性危重疾病時，應(yīng)停用雙胍類降糖藥，改用胰島素治療長期使用雙胍類藥物者，要定期檢查心肺、肝腎功能如何預(yù)防？第13頁/共35頁高血糖高滲透壓綜合征早期無明顯癥狀一般為“三多”癥狀加重表情淡漠遲鈍后期癥狀明顯嚴(yán)重脫水神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：進(jìn)行性意識障礙、嗜睡直至昏迷141、癥狀？2、如何預(yù)防？

保證足夠飲水時常監(jiān)測血糖和血壓第14頁/共35頁低血糖的概念及不同階段的表現(xiàn)出汗、心慌、面色蒼白、發(fā)抖、饑餓、乏力輕度低血糖中度低血糖嚴(yán)重低血糖不能自理；自己進(jìn)食和飲水困難頭暈、恍惚，頭疼；腹痛、惡心無法站立；對周圍沒有反應(yīng)；無法進(jìn)食和飲水；肢體、面部痙攣；昏迷夜間低血糖出汗、心慌；做惡夢第二天晨起頭痛、感覺沒睡好、乏力低血糖是指靜脈血糖≤2.8mmol/L，糖尿病治療過程中最常見的并發(fā)癥，糖尿病人只要血糖值≤3.9mmol/L就可以判斷為低血糖第15頁/共35頁低

血

糖

會

帶

來

哪

些

嚴(yán)

重

的

后

果

？引起腦部細(xì)胞受損，并且不容易改善加重心臟、腦、視網(wǎng)膜和腎臟血管的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致糖尿病病情加重反復(fù)發(fā)作可使患者尤其是老年患者，發(fā)生心律失常、心房纖顫，甚至誘發(fā)心絞痛、心肌梗死16低血糖的原因有哪些？降糖藥物如胰島素、口服降糖藥等劑量過大服藥時間過早，和(或)吃飯時間太遲忘記吃飯，或進(jìn)食量不足活動量大而沒及時加餐(以注射胰島素患者多見)空腹飲酒過量怎樣避免低血糖？準(zhǔn)時就餐胰島素，口服降糖藥應(yīng)定時按量注射、服用少量飲酒，勿空腹時飲運(yùn)動時不宜空腹，運(yùn)動量恒定隨身攜帶小食品和糖尿病急救卡第16頁/共35頁可能發(fā)生低血糖了，該怎么辦？先測血糖，無法測定血糖者暫按低血糖處理神志清醒的患者，立即食用15g含糖食品（以葡萄糖為佳），或喝一杯糖開水，也可進(jìn)食適量的糖果、巧克力等，15分鐘后復(fù)測血糖若患者神志不清，但尚未完全昏迷者，家人應(yīng)立即給其灌些糖水或甜飲料之類對昏迷的患者要盡量避免喂食，應(yīng)該立即送醫(yī)院診治

饑餓感等于低血糖發(fā)生低血糖一定有癥狀糖尿病患者發(fā)生低血糖時的癥狀全都一樣緩解低血糖癥狀吃干糧最有效低血糖的認(rèn)識誤區(qū)第17頁/共35頁總結(jié)急性并發(fā)癥防治中血糖監(jiān)測很重要預(yù)防酮癥酸中毒，重視血糖定期監(jiān)測乳酸酸中毒重在預(yù)防，慎用雙胍預(yù)防非酮癥高滲性綜合征，保證飲水量并時常監(jiān)測血糖、血壓要掌握糖尿病和急性并發(fā)癥的基本知識低血糖可防可治當(dāng)出現(xiàn)糖尿病急性并發(fā)癥時需及時就醫(yī)！第18頁/共35頁

微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥神經(jīng)病變糖尿病性視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病下肢血管病變心血管病變腦血管病變周圍神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變第19頁/共35頁

慢性并發(fā)癥？什么是糖尿病糖尿病并發(fā)癥可分為急性和慢性兩大類長期高血糖損害血管、神經(jīng)及其他內(nèi)臟結(jié)構(gòu)引起嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量，致死致殘的主要原因糖尿病病程5年以上就可能出現(xiàn)慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥也會出現(xiàn)急性發(fā)作

慢性并發(fā)癥的意義控制血糖對減緩糖尿病研究顯示：在處于糖尿病早期的糖尿病患者中采用強(qiáng)化血糖控制可以顯著減少糖尿病大血管和微血管病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)化的血糖控制可以減少已經(jīng)發(fā)生的糖尿病早期糖尿病微血管病變進(jìn)一步發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)第20頁/共35頁什么是糖尿病腎??？指糖蛋白在腎小球內(nèi)沉積形成的腎小球硬化癥糖尿病特有的腎臟并發(fā)癥導(dǎo)致腎功能衰竭的常見原因病程在10年以上的糖尿病患者，糖尿病腎病的發(fā)生率達(dá)到10-20%，是T1DM的主要死因。糖尿病腎病的表現(xiàn)多數(shù)患者在發(fā)病后2-5年出現(xiàn)不同程度的腎功能改變，10-20年以后出現(xiàn)蛋白尿，直至尿毒癥腎衰竭尿毒癥腎臟損害加重大量的蛋白尿腎臟早期損害微量的蛋白尿第21頁/共35頁遠(yuǎn)離糖尿病腎病——常查尿蛋白患者在確診糖尿病后每年都應(yīng)做腎病變的篩檢檢測有無尿蛋白：尿常規(guī)，發(fā)現(xiàn)明顯的蛋白尿檢測尿液微量白蛋白：尿中白蛋白與肌酐的比值檢測血清肌酐濃度只有早期腎病可以逆轉(zhuǎn)糖尿病患者如何保護(hù)腎臟？嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂限制飲食中蛋白的攝入量：“優(yōu)質(zhì)低蛋白”飲食避免使用腎毒性藥物如慶大霉素、鏈霉素、等以及關(guān)木通、青木香等中藥禁止吸煙飲食要注意什么？控制蛋白量動物蛋白：營養(yǎng)價(jià)值較好，有利于保護(hù)腎臟限制食鹽攝入控制在每天6克以內(nèi)適當(dāng)限制鉀的攝入減少脂肪攝入攝入充足的維生素、微量元素第22頁/共35頁什么是糖尿病視網(wǎng)膜病變？為糖尿病眼底視網(wǎng)膜微血管的一種特異性病變導(dǎo)致患者失明的主要原因病史達(dá)15年以上的患者中80%會出現(xiàn)眼底病變，其中25%會失明糖尿病眼病的表現(xiàn)視力逐漸減退失明眼底出血、微血管瘤、滲出等視物模糊視力減退眼前黑影，眼底黃斑受損雙眼視野縮小第23頁/共35頁遠(yuǎn)離失明——常查眼底1型糖尿病患者：

發(fā)病3年后首次檢查，此后每年1次2型糖尿病患者：確診時應(yīng)首次接受眼科檢查，此后每年1次妊娠糖尿病患者：

妊娠前或妊娠初3個月首次檢查，此后根據(jù)病情進(jìn)展至少每年一次視網(wǎng)膜病變患者的日常注意事項(xiàng)控制血糖監(jiān)測血壓注意飲食清淡，不宜食用高脂、高糖食物積極參加體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)避免或減少紫外線、強(qiáng)光的刺激，不要長時間注視光亮的屏幕第24頁/共35頁什么是

糖尿病

神經(jīng)病變？糖尿病在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生的多種病變的總稱糖尿病慢性并發(fā)癥中發(fā)病率最高的一種分為周圍神經(jīng)病變與自主神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變是糖尿病足的原因之一殘疾率、死亡率高，治療、護(hù)理困難大神經(jīng)病變的表現(xiàn)痛覺過敏或痛覺喪失肢端麻木肌無力、肌萎縮腹瀉便秘排尿異常出汗異常第25頁/共35頁遠(yuǎn)離神經(jīng)病變——定期檢查良好控制血糖，糾正血脂異常，控制高血壓確診為糖尿病后至少每年篩查一次糖尿病周圍神經(jīng)病變病程較長或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者，每隔3-6個月進(jìn)行復(fù)查加強(qiáng)足部護(hù)理神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥→神志改變、缺血性腦卒中、老年性癡呆→預(yù)后不良：多影響胃腸、心血管、泌尿生殖系統(tǒng)→手足遠(yuǎn)端感覺運(yùn)動神經(jīng)受累常見第26頁/共35頁糖尿病心腦血管并發(fā)癥糖尿病致殘、致死的主要原因，其中最主要的是冠心病、腦卒中(中風(fēng))多由于動脈粥樣硬化，血管管腔逐漸狹窄，最終阻塞確診糖尿病之前的約4-7年可能已有發(fā)生糖尿病心血管病變的表現(xiàn)糖尿病的第一“殺手”胸悶、胸痛、壓榨沉重感心肌梗死,心力衰竭→警惕：很多患者無胸痛癥狀！頭暈、肢體麻木嚴(yán)重者癱瘓第27頁/共35頁怎樣預(yù)防心腦血管并發(fā)癥？全面控制血糖、血壓、血脂等良好的生活習(xí)慣合理飲食