早產(chǎn)兒護(hù)理教學(xué)查房

早產(chǎn)兒護(hù)理教學(xué)查房第1頁(yè)/共48頁(yè)教學(xué)目標(biāo)掌握早產(chǎn)兒的護(hù)理措施熟悉早產(chǎn)兒定義、早產(chǎn)兒特點(diǎn)了解早產(chǎn)兒的發(fā)展性照顧第2頁(yè)/共48頁(yè)姓名：顧霜葉之女性別：女年齡：9小時(shí)體重：1.8Kg民族：回族資料來(lái)源：患兒父親入院日期：2017-10-811:00患兒一般資料第3頁(yè)/共48頁(yè)現(xiàn)病史

主訴：提前出生35+1周，反應(yīng)差6小時(shí)入院，入院時(shí)，患兒神志清楚，反應(yīng)差，早產(chǎn)兒貌、前囟平軟、哭聲弱、口唇紅潤(rùn)、吸吮無(wú)力，雙上肢抖動(dòng)，無(wú)青紫、呻吟、抽搐，無(wú)嘔吐、腹脹，四肢甲床發(fā)紺。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。四肢肌張力高，足背動(dòng)脈搏動(dòng)尚有力，擁抱反射、握持反射亢進(jìn)，覓食、吸吮反射減弱。測(cè)體溫：36.5℃，脈搏：136次/分，呼吸：48次/分，未吸氧下血氧飽和度：98%，血壓60/36mmHg，隨機(jī)血糖3.6mmol/l。

第4頁(yè)/共48頁(yè)個(gè)人史：第1胎第1產(chǎn)，否認(rèn)窒息、搶救病史，卡介苗未接種，生后14小時(shí)肌肉注射乙肝免疫球蛋白。家族史：母親患乙型病毒性肝炎，父親體健，否認(rèn)近親婚配，家庭其他成員身體健康，否認(rèn)家族遺傳性疾病。第5頁(yè)/共48頁(yè)實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查2017-10-816:28接到檢驗(yàn)科檢驗(yàn)師報(bào)告危機(jī)值，血鉀6.2mmol/l2017-10-9血常規(guī)示：白細(xì)胞12.05*10^9/L血生化示：肌酸激酶同工酶（CK-MB）156U/L2017-10-10TORCH六項(xiàng)示：巨細(xì)胞病毒IgG抗體測(cè)定(陽(yáng)性),風(fēng)疹病毒IgG抗體測(cè)定(陽(yáng)性)2017-10-11胸片示：雙肺紋理增粗、紊亂，可見(jiàn)點(diǎn)狀滲出影，心影正常。第6頁(yè)/共48頁(yè)初步診斷1.早產(chǎn)兒（小于胎齡兒）2.新生兒肺炎3.新生兒腦病4.心肌損害

GuidelineforHandHygieneinHealth-careSettings.MMWR2002;vol.51,no.RR-16.第7頁(yè)/共48頁(yè)病情介紹患兒神志清，反應(yīng)差，哭聲弱，早產(chǎn)兒貌，全身皮膚光滑，無(wú)黃染、皮疹，未見(jiàn)出血點(diǎn)，四肢甲床輕度發(fā)紺。入院后置輻射臺(tái)保暖，給予心電監(jiān)測(cè)，急查血，溫開(kāi)水30ml洗胃，留置胃管，鼻飼10%葡萄糖5mlq3h，頭孢他啶抗感染，維生素K1預(yù)防出血、維生素C營(yíng)養(yǎng)心肌以及補(bǔ)液維持血糖穩(wěn)定等，告病危。第8頁(yè)/共48頁(yè)

2017年10月9日第二天,患兒神志清楚，反應(yīng)好，哭聲響亮，無(wú)發(fā)熱及抽搐，非營(yíng)養(yǎng)性吸吮差，排胎糞2次，量多，小便正常。顏面部及全身皮膚輕度黃染。經(jīng)皮膽紅素測(cè)定9.8mg/dl，給予藍(lán)光照射10小時(shí)，并口服維生素B2補(bǔ)充核黃素。現(xiàn)鼻飼10%葡萄糖5mlq3h，消化可，但患兒吸吮欠佳，繼續(xù)給予鼻飼早產(chǎn)兒配方奶7ml。病情介紹第9頁(yè)/共48頁(yè)

病情介紹

2017年10月10日第三天,患兒神志清楚，反應(yīng)好，哭聲響亮，鼻飼早產(chǎn)兒配方奶7mlq3h，無(wú)嘔吐及腹脹，無(wú)發(fā)熱及抽搐，非營(yíng)養(yǎng)性吸吮有力，排胎糞1次，量多，小便正常。今日停鼻飼，給予人工喂養(yǎng)早產(chǎn)兒配方奶10mlq3h,口服復(fù)合乳酸菌增加腸道益生菌，觀察患兒食奶情況、消化情況。顏面部皮膚黃染較昨日加重，經(jīng)皮膽紅素測(cè)定8.7-11.1mg/dl，繼續(xù)給予藍(lán)光治療10小時(shí)，同時(shí)給予暖箱保暖（箱溫32℃，相對(duì)濕度50%-60%）。第10頁(yè)/共48頁(yè)

病情介紹

2017年10月11日第四天，患兒神志清楚，反應(yīng)好，哭聲響亮，人工喂養(yǎng)早產(chǎn)兒配方奶或母乳（母乳自備）10mlq3h，無(wú)嘔吐及腹脹，無(wú)發(fā)熱及抽搐，排胎糞2次，量多，小便正常。四肢肌張力增強(qiáng)。原始反射均引出?，F(xiàn)食奶尚可，奶量可增加至20mlq3h。繼續(xù)給予頭孢他啶抗感染，維生素c營(yíng)養(yǎng)心肌，神經(jīng)節(jié)苷脂營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞及小兒復(fù)方氨基酸營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。繼續(xù)觀察患兒病情變化。第11頁(yè)/共48頁(yè)病情介紹

2017年10月15日第八天，患兒神志清楚，反應(yīng)好，哭聲響亮，食奶好，無(wú)其他不適癥狀，顏面部及全身皮膚仍有黃染，繼續(xù)給予藍(lán)光治療，現(xiàn)患兒病情穩(wěn)定，繼續(xù)觀察病情變化。第12頁(yè)/共48頁(yè)體格檢查第13頁(yè)/共48頁(yè)早產(chǎn)兒？第14頁(yè)/共48頁(yè)定義指胎齡滿(mǎn)28周至未滿(mǎn)37周，體重不足2500g,身長(zhǎng)不到47㎝的活產(chǎn)新生兒。第15頁(yè)/共48頁(yè)早產(chǎn)兒的特點(diǎn)1.外觀特點(diǎn)2生理特點(diǎn)

1）呼吸系統(tǒng)2）循環(huán)系統(tǒng)

3）消化系統(tǒng)

4）血液系統(tǒng)5）神經(jīng)系統(tǒng)6）免疫系統(tǒng)7）泌尿系統(tǒng)8）體溫調(diào)節(jié)第16頁(yè)/共48頁(yè)外觀特點(diǎn)早產(chǎn)兒足月兒第17頁(yè)/共48頁(yè)外觀特點(diǎn)足月兒早產(chǎn)兒第18頁(yè)/共48頁(yè)外觀特點(diǎn)早產(chǎn)兒足月兒第19頁(yè)/共48頁(yè)外觀特點(diǎn)早產(chǎn)兒足月兒第20頁(yè)/共48頁(yè)外觀特點(diǎn)早產(chǎn)兒足月兒第21頁(yè)/共48頁(yè)外觀特點(diǎn)早產(chǎn)兒足月兒第22頁(yè)/共48頁(yè)外觀特點(diǎn)早產(chǎn)兒足月兒第23頁(yè)/共48頁(yè)生理特點(diǎn)一、呼吸系統(tǒng)早產(chǎn)兒呼吸中樞發(fā)育不成熟，呼吸不規(guī)則，常發(fā)生呼吸暫停。肺發(fā)育不成熟，表面活性物質(zhì)少易發(fā)生肺透明膜病。有宮內(nèi)窘迫史的早產(chǎn)兒，易發(fā)生吸入性肺炎。第24頁(yè)/共48頁(yè)二、循環(huán)系統(tǒng)心率足月兒波動(dòng)范圍大120～140次/分，早產(chǎn)兒偏快血壓足月兒

70/50mmHg早產(chǎn)兒偏低為60/40mmHg生理特點(diǎn)第25頁(yè)/共48頁(yè)生理特點(diǎn)三、消化系統(tǒng)賁門(mén)括約肌松、容量小→胃食道返流消化酶不足、膽酸分泌少→壞死性小腸結(jié)腸炎肝臟發(fā)育不成熟(NEC)凝血因子不足→顱內(nèi)出血蛋白質(zhì)合成不足→低蛋白水腫肝糖元儲(chǔ)備少→低血糖葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性低→生理性黃疸重早產(chǎn)兒:消化能力弱壞死性小腸結(jié)腸炎低血糖、低蛋白血癥。第26頁(yè)/共48頁(yè)生理特點(diǎn)四、血液系統(tǒng)：早產(chǎn)兒血容量為85一110ml／kg，周?chē)杏泻思t細(xì)胞較多，白細(xì)胞和血小板稍低于足月兒，易引起出血，特別是肺出血和顱內(nèi)出血。由于早產(chǎn)兒紅細(xì)胞生成素水平低下、先天性鐵儲(chǔ)備少、血容量迅速增加，“生理性貧血”出現(xiàn)早，而且胎齡越小，貧血持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，程度越嚴(yán)重。第27頁(yè)/共48頁(yè)生理特點(diǎn)五、神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)的功能和胎齡有著密切的關(guān)系，胎齡越小各種原始神經(jīng)反射難引出或反射不完整，呈嗜睡狀態(tài)，反射越差。早產(chǎn)兒易發(fā)生缺氧，導(dǎo)致缺氧缺血性腦病。GuidelineforHandHygieneinHealth-careSettings.MMWR2002;vol.51,no.RR-16.第28頁(yè)/共48頁(yè)六、免疫系統(tǒng)新生兒非特異性和特異性免疫功能均不成熟胎兒母體IgGIgA和IgM胎盤(pán)新生兒生理特點(diǎn)第29頁(yè)/共48頁(yè)生理特點(diǎn)七、泌尿系統(tǒng)腎濃縮功能更差→低鈉血癥腎小管排酸能力差→晚期代謝性酸中毒

第30頁(yè)/共48頁(yè)生理特點(diǎn)八、體溫調(diào)節(jié)

體溫調(diào)節(jié)中樞功能不完善體表面積相對(duì)較大汗腺發(fā)育差GuidelineforHandHygieneinHealth-careSettings.MMWR2002;vol.51,no.RR-16.出生體重中性溫度相對(duì)濕度(g)35℃34℃33℃32℃55％~65％1000初生10天內(nèi)10天后3周后5周后1500_初生10天內(nèi)10天后4周后2000_初生2天內(nèi)2天后3周后2500__初生2天內(nèi)2天后第31頁(yè)/共48頁(yè)新進(jìn)展

第32頁(yè)/共48頁(yè)早產(chǎn)兒發(fā)展性照顧以早產(chǎn)兒個(gè)體生長(zhǎng)發(fā)育需求為中心改變NICU環(huán)境和照顧方式保障早產(chǎn)以早產(chǎn)兒個(gè)體生長(zhǎng)發(fā)育需求為中心第33頁(yè)/共48頁(yè)發(fā)展性照顧的理論依據(jù)早產(chǎn)兒的特點(diǎn)早產(chǎn)兒子宮內(nèi)外環(huán)境差異NICU或病室環(huán)境的影響早產(chǎn)兒的行為規(guī)律第34頁(yè)/共48頁(yè)發(fā)展性照顧的實(shí)施方法

加強(qiáng)環(huán)境管理合理營(yíng)養(yǎng)保持舒適的體位促進(jìn)親子關(guān)系的建立對(duì)父母的心理支持第35頁(yè)/共48頁(yè)早產(chǎn)兒發(fā)展性護(hù)理的預(yù)期結(jié)果在給予護(hù)理及措施時(shí)生命體征變化小在互動(dòng)時(shí)或護(hù)理時(shí)能維持適當(dāng)?shù)哪w色促進(jìn)體重增長(zhǎng)，經(jīng)口喂養(yǎng)開(kāi)始的時(shí)間早能促進(jìn)喂食量的消化，減少胃殘余量及返流促進(jìn)早產(chǎn)兒能出現(xiàn)平滑及協(xié)調(diào)的肢體活動(dòng)能適當(dāng)?shù)氖褂米晕铱刂菩袨閼?yīng)對(duì)外界環(huán)境的刺激能運(yùn)用外界物質(zhì)安撫自己能促進(jìn)治療，減少住院日和住院費(fèi)用能促進(jìn)治療，減少住院日和住院費(fèi)用第36頁(yè)/共48頁(yè)根據(jù)患兒的情況你能說(shuō)出護(hù)理診斷嗎？第37頁(yè)/共48頁(yè)護(hù)理診斷1、體溫調(diào)節(jié)無(wú)效與體溫調(diào)節(jié)功能差有關(guān)。2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與吸吮、吞咽、消化功能差有關(guān)。3、有感染的危險(xiǎn)與免疫功能低有關(guān)。4、焦慮與病情危重及預(yù)后不良有關(guān)。第38頁(yè)/共48頁(yè)日期護(hù)理問(wèn)題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)日期護(hù)理評(píng)價(jià)8/10體溫調(diào)節(jié)無(wú)效：與體溫調(diào)節(jié)功能差有關(guān)患兒住院期間體溫保持在正常范圍。1、根據(jù)患兒的體重、成熟度及病情，應(yīng)盡早置嬰兒暖箱保暖，加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè)。暴露操作應(yīng)在遠(yuǎn)紅外輻射床保暖下進(jìn)行；維持室溫在24-26℃、相對(duì)濕度在55%-65%。2、加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化，使體溫保持36.5℃~37.5℃每4小時(shí)常規(guī)測(cè)體溫一次，并根據(jù)體溫變化調(diào)節(jié)暖箱溫度。3、環(huán)境溫度對(duì)早產(chǎn)兒能量消耗影響較大，皮溫降低1℃，熱卡需增加10%~15%，因此，治療和護(hù)理操作均應(yīng)集中進(jìn)行，動(dòng)作輕柔，使暖箱開(kāi)放時(shí)間限制在最短時(shí)間內(nèi)。11/10患兒住院期間體溫穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)。護(hù)理措施第39頁(yè)/共48頁(yè)日期護(hù)理問(wèn)題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)日期護(hù)理評(píng)價(jià)9/10營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與吸吮、吞咽、消化功能差有關(guān)?；純鹤≡?天后消化吸收良好，無(wú)潴留。。1、靜脈營(yíng)養(yǎng)期間，遵醫(yī)囑，嚴(yán)格控制靜脈補(bǔ)液速度，液量均衡輸入，以防高血糖。2、加強(qiáng)巡視，保持補(bǔ)液通暢，防止液體外滲。3、體重大于2500g，每3小時(shí)喂一次，注意溫度，奶量要準(zhǔn)確，體重在1500g以下者每2小時(shí)喂奶1次，正確記錄24小時(shí)出入量，并每班做好補(bǔ)液情況的交接班。4、鼻飼喂養(yǎng)期間，每次注奶前抽取胃內(nèi)剩余奶，如剩余奶量>奶量的1/2，給予禁食一次，注奶時(shí)要緩慢注入，注意觀察面色、嘔吐、腹脹等情況，以防發(fā)生NEC，如發(fā)覺(jué)有腹脹、嘔吐，應(yīng)予禁食，并匯報(bào)醫(yī)生積極處理。5、鼻飼期間，鼻飼管每3日更換一次，每班做好口腔護(hù)理。6、無(wú)法母乳喂養(yǎng)者以早產(chǎn)兒配方乳為宜。喂乳量根據(jù)早產(chǎn)兒耐受力而定，以不發(fā)生胃潴留及嘔吐為原則。每周稱(chēng)體重一次。12/10患兒消化吸收良好，無(wú)潴留。第40頁(yè)/共48頁(yè)日期護(hù)理問(wèn)題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)日期護(hù)理評(píng)價(jià)12/10有感染的危險(xiǎn)與免疫功能低有關(guān)?；純鹤≡浩陂g生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生感染。1、每次護(hù)理嬰兒前后均應(yīng)洗手，各種操作治療時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作常規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。2、保持皮膚完整性和清潔，防止皮膚損傷，經(jīng)皮氧探頭的粘貼位置每班更換，使用無(wú)損傷性膠布。3、鼻飼期間，加強(qiáng)口腔護(hù)理，每班每天用0.9%的生理鹽水為患兒做口腔護(hù)理，預(yù)防感染；4、暖箱每天清潔，使用暖箱保暖期間，每周更換暖箱，床單位每日更換，如有嘔吐或污染及時(shí)更換。5、所用布類(lèi)用物均高壓滅菌。6、奶具一人一次一管，用后清潔、消毒。7、工作人員或新生兒感染性疾病應(yīng)隔離。8、保持皮膚的清潔，尤其是皮膚皺褶處。保持臍部清潔、干燥，檢查有無(wú)滲血或感染，做好臍部護(hù)理，發(fā)現(xiàn)微小病灶及時(shí)處理，用0.5%碘伏、雙氧水等消毒。更換尿布時(shí)溫水擦拭會(huì)陰及臀部，可給予凡士林或護(hù)臀膏涂抹臀部，預(yù)防紅臀。穿柔軟、寬松的棉質(zhì)衣物。

14/1016/10患兒住院期間生命體征平穩(wěn)，無(wú)感染發(fā)生。第41頁(yè)/共48頁(yè)日期護(hù)理問(wèn)題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)日期護(hù)理評(píng)價(jià)13/10焦慮與病情