昏迷患者的檢查

昏迷患者的檢查第1頁/共31頁昏迷患者的診療流程病情危重首先對癥急救詳細全身系統(tǒng)檢查（神經(jīng)系統(tǒng)）必要的輔助檢查盡早明確病因&診斷有效及時的治療第2頁/共31頁病史采集準確、快速發(fā)生形式：緩急、持續(xù)時間、演變昏迷前的癥狀：發(fā)熱、偏癱、抽搐、精神癥狀既往病史：外傷、高血壓、糖尿病、腎病、心臟病史藥物/毒物接觸史第3頁/共31頁昏迷患者的檢查一般檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查第4頁/共31頁一般檢查體溫脈搏呼吸血壓氣味皮膚粘膜外傷第5頁/共31頁體溫低體溫：休克、低血糖、巴比妥中毒、其他內(nèi)分泌疾?。诇p、垂體功能低下、腎上腺功能減退等）高體溫：先發(fā)熱后有意識障礙可見于重癥感染性疾病先有意識障礙后發(fā)熱，見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等第6頁/共31頁脈搏快：感染、心律失常（＞170）慢：中毒、休克＜40,房室傳導(dǎo)阻滯、心梗脈搏不規(guī)則：腦干微弱無力：休克緩慢有力：顱高壓第7頁/共31頁呼吸潮式呼吸-廣泛皮層過度換氣-中腦被蓋長吸氣-腦橋上部串式呼吸(叢集呼吸)-腦橋下部共濟失調(diào)性呼吸-延髓下部第8頁/共31頁血壓高血壓：顱高壓、中風(fēng)、SAH、高血壓腦病、顱內(nèi)感染、尿毒癥等低血壓：糖尿病昏迷、鎮(zhèn)靜劑、安眠藥中毒、嚴重感染、心梗、低血容量、腎上腺皮質(zhì)功能減退、休克第9頁/共31頁氣味爛蘋果味-糖尿病酸中毒肝臭味-肝昏迷尿臭味-尿毒癥酒味-酒精中毒焦杏仁味-氰化物第10頁/共31頁皮膚紫紺：心肺疾?。ㄏ刃?、心力衰竭、慢阻肺、癲癇）櫻桃紅色：CO中毒出血點：感染、敗血癥、血小板減少皮膚蒼白、肢冷：嚴重貧血、惡液質(zhì)、尿毒癥、休克、循環(huán)衰竭黃疸：肝昏迷、鉤體病、Reye綜合征擦傷：外傷、癲癇多汗：低血糖、休克干燥：糖尿病酸中毒、尿毒癥第11頁/共31頁頭顱外傷浣熊征Battle征鼓膜血腫腦脊液耳/鼻漏第12頁/共31頁神經(jīng)系統(tǒng)檢查意識狀態(tài)判定腦膜刺激征眼部癥狀腦干功能疼痛反應(yīng)癱瘓體征第13頁/共31頁意識狀態(tài)判斷意識水平下降淺、中、深昏迷意識內(nèi)容意識模糊譫妄狀態(tài)特殊意識障礙最小意識狀態(tài)去皮層狀態(tài)（持續(xù)性植物狀態(tài)）無動性緘默第14頁/共31頁最小意識狀態(tài)Aspen神經(jīng)行為協(xié)作組必須基于以下一種或多種行為反射或持續(xù)存在以證明雖然有限但明確的對自身或周圍環(huán)境的認知遵從簡單的指令不管正確性如何可以用姿勢或語言來回答是或否可以被理解的語言有目的的行為包括偶然出現(xiàn)的與環(huán)境刺激有關(guān)的動作和情緒反應(yīng)而不是不自主動作第15頁/共31頁去皮層狀態(tài)雙側(cè)大腦皮層廣泛性損害，引起皮層機能喪失，而皮層下機能保存的一種特殊的意識狀態(tài)無任何意識活動，有明顯的睡眠-覺醒周期對光反射存在，角膜反射存在，咳嗽反射存在四肢肌張力增高，雙上肢屈曲內(nèi)收，雙下肢伸直內(nèi)旋，第16頁/共31頁去大腦狀態(tài)中腦損傷的表現(xiàn)頭部后仰，兩上肢過伸和內(nèi)旋，兩下肢過伸，軀體呈角弓反張狀態(tài)紅核（抑制伸肌收縮的中樞）損傷第17頁/共31頁腦膜刺激征陽性局灶體征：腦出血（破入腦室）、腦膜腦炎、顱腦外傷無局灶體征：SAH、腦膜炎陰性局灶體征：腦梗死、腦出血（未破入腦室）、腦炎無局灶體征：其他內(nèi)科疾?。ùx性疾病、中毒性腦病、藥物中毒）、癲癇注意有無發(fā)熱第18頁/共31頁瞳孔瞳孔擴大、無反應(yīng)Ⅲ顱神經(jīng)受壓交感興奮藥物（可卡因）抗膽堿能藥物（阿托品）小瞳孔、光反射存在+/-Horner征丘腦損害交感神經(jīng)受損鴉片，擬膽堿能藥物代謝性腦病第19頁/共31頁眼部檢查眼球位置自發(fā)性眼球游動：提示腦干功能好一側(cè)偏斜：大腦或橋腦注視鼻尖：丘腦病變、腦積水、廣泛中腦損害、代謝性障礙不對稱：Ⅲ、Ⅳ顱神經(jīng)損害眼底：水腫、出血、滲出眼瞼：眼瞼張力，扳開后再閉合快慢。眨眼提示網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能保留。第20頁/共31頁腦干反射睫脊反射：消失而其他反射存在提示間腦受損額眼輪匝肌反射：消失而其他反射存在提示間腦-中腦水平受損瞳孔對光放射：消失提示中腦平面受損角膜反射：消失提示腦橋上段受損下頜反射：扣擊頦部引起嚼肌收縮。消失提示腦橋上段受損第21頁/共31頁腦干反射垂直性前庭反射：消失提示間腦-中腦平面受累。水平性前庭反射：消失提示腦橋下部平面受累。眼心反射：壓迫眼球引起心率減慢。消失是延髓平面受損的表現(xiàn)。掌頦反射：陽性提示皮質(zhì)-皮質(zhì)下平面受累。角膜下頜反射：輕觸角膜引起閉眼，而且引起翼外肌收縮，使下頜向?qū)?cè)移動。此反射出現(xiàn)為間腦-中腦及中腦平面受累的表現(xiàn)。第22頁/共31頁腦干反射意義功能障礙平面皮質(zhì)-皮質(zhì)下平面：掌頦反射陽性間腦平面：睫脊反射消失間腦—中腦平面：額眼輪匝肌反射、垂直性前庭反射消失，角膜下頜反射陽性中腦平面：瞳孔對光放射消失，角膜下頜反射陽性橋腦平面：橋腦上段平面：角膜反射、下頜反射消失橋腦下段平面：水平性前庭反射消失延髓平面：眼心反射消失第23頁/共31頁疼痛反應(yīng)疼痛刺激（壓眶、胸骨、指甲、下頜關(guān)節(jié)）第24頁/共31頁癱瘓眼瞼閉合速度鼓帆征墜落試驗痛刺激：壓眶、甲床足外旋、屈雙膝雙足立于床面腱反射、肌張力、病理反射是否對稱第25頁/共31頁腦干損害定位病損水平意識狀態(tài)瞳孔光反射頭眼反射呼吸改變運動功能大腦昏迷/醒狀正常++正常去皮層強直、偏癱間腦昏迷縮小++潮式呼吸不典型去皮層強直中腦昏迷擴大--過度換氣去大腦強直、交叉性癱瘓橋腦昏迷針尖大小--不協(xié)調(diào)四肢遲緩或伸展延髓清醒縮小++第26頁/共31頁輔助檢查（針對病因）腦電圖：癲癇、半球損害、腦炎、腦死亡腰穿：顱壓、感染、出血CT或MR：出血、梗塞、腫瘤、膿腫、寄生蟲對原因不明者，要果斷抓住機會，盡快檢查第27頁/共31頁昏迷病人病因診斷顱內(nèi)病變外傷腦血管病CNS感染炎性病變腫