病例分享鮑曼不動(dòng)桿菌

病例分享鮑曼不動(dòng)桿菌第1頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期一患者老年女性，因“跌倒致右下肢疼痛、活動(dòng)受限2小時(shí)”于2014-07-01入住骨六區(qū)；既往高血壓病、腦梗塞病史；入院診斷：1.右股骨粗隆間粉碎性骨折2.高血壓病3.腦梗塞后遺癥入院按骨科護(hù)理常規(guī)，完善術(shù)前相關(guān)檢查，擇期手術(shù)；病例回顧第2頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期一2014-07-02患者出現(xiàn)咳嗽、咯痰，伴氣促；胸部CT：肺部感染；抗感染方案：頭孢他啶1gvdq8h2/7、3/7兩次血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性比均未見(jiàn)異常；病例回顧第3頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期一2014-07-05患者咳嗽氣促加重，轉(zhuǎn)內(nèi)一區(qū)；抗感染方案：頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（舒普深）2gvdq12h2014-07-07

可樂(lè)必妥針0.3gvdqd5/7血常規(guī)：WBC：13.69×10*9/L，NEUT%：81.54%；7/7血常規(guī)：WBC：12.64×10*9/L，NEUT%：82.11%；病例回顧第4頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期一2014-07-09病情變化：消化道出血停用舒普深（低凝血酶原血癥（3.8%））10/7血常規(guī)：WBC：20.85×10*9/L，NEUT%：84.14%11/7血常規(guī)：WBC：24.18×10*9/L，NEUT%：88.70%抗感染方案：特治星4.5gvdq8h

可樂(lè)必妥針0.3gvdqd病例回顧第5頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期一2014-07-11消化道出血及肺部感染加重，轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科；抗感染方案：特治星4.5gvdq8h

可樂(lè)必妥針30.3gvdqd11/712:56血常規(guī)：WBC：27.40×10*9/L，NEUT%：88.90%；11/719:04血常規(guī)：WBC：39.55×10*9/L，NEUT%：91.40%；病例回顧第6頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期一2014-07-12抗感染方案：泰能1gvdq8h加立信0.2gvdqd首劑負(fù)荷量大扶康10mLvdqd首劑負(fù)荷量病例回顧第7頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期一泰能、加立信及大扶康聯(lián)合抗感染12/710:43血常規(guī)：WBC：26.76×10*9/L，NEUT%：88.50%12/718:39血常規(guī)：WBC：29.80×10*9/L，NEUT%：86.60%13/718:58血常規(guī)：WBC：28.93×10*9/L，NEUT%：83.80%14/711:24血常規(guī)：WBC：27.23×10*9/L，NEUT%：82.54%15/711:40血常規(guī)：WBC：20.43×10*9/L，NEUT%：85.14%16/711:12血常規(guī)：WBC：17.28×10*9/L，NEUT%：87.44%病例回顧第8頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期一2014-07-16痰培養(yǎng)：泛耐藥鮑曼不動(dòng)菌；2014-07-17抗感染方案：泰能1gvdq8h

大扶康10mLvdqd首劑負(fù)荷量2014-07-18血常規(guī)：WBC：19.55×10*9/L，NEUT%：87.44%；病例回顧第9頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期一2014-07-18患者病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)內(nèi)一區(qū)；血常規(guī)：WBC：21.80×10*9/L，NEUT%：89.10%；19/7痰培養(yǎng)：泛耐藥鮑曼不動(dòng)菌抗感染方案：泰能1gvdq8h2周大扶康100mLvdqd4周連續(xù)2次復(fù)查血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比均未見(jiàn)異常；病例回顧第10頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期一鮑曼不動(dòng)桿菌：具有強(qiáng)大的獲得耐藥性和克隆傳播的能力，呈世界性流行，已成為我國(guó)院內(nèi)感染最重要的病原菌之一；鮑曼不動(dòng)桿菌：院內(nèi)感染最常見(jiàn)的部位是肺部，是醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）、尤其是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）重要的致病菌；鮑曼不動(dòng)桿菌：是條件致病菌，廣泛分布于醫(yī)院環(huán)境，易在住院患者皮膚、結(jié)膜、口腔、呼吸道、胃腸道及泌尿生殖道等部位定植；中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)第11頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期一多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDRAB）：是指對(duì)下列五類抗菌藥物中至少三類抗菌藥物耐藥的菌株，包括：抗假單胞菌頭孢菌素、抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素、含有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、氟喹諾酮類、氨基糖苷類抗生素；廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（XDRAB）：是指僅對(duì)1-2種潛在有抗不動(dòng)桿菌活性的藥物[主要指替加環(huán)素和(或)多黏菌素）敏感的菌株；全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（PDRAB）：指對(duì)目前所能獲得的潛在有抗不動(dòng)桿菌活性的抗菌藥物(包括多黏菌素、替加環(huán)素)均耐藥的菌株；鮑曼不動(dòng)桿菌分類第12頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期一應(yīng)綜合考慮感染病原菌的敏感性、感染部位及嚴(yán)重程度、患者病理生理狀況和抗菌藥物的作用特點(diǎn)；主要原則有：（1）根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物；（2）聯(lián)合用藥；常需用較大劑最；療程常需較長(zhǎng)；（3）混合感染比例高，常需結(jié)合臨床覆蓋其他感染菌；（4）常需結(jié)合臨床給予支持治療和良好的護(hù)理。鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌治療原則第13頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（1）舒巴坦及含舒巴坦的β-內(nèi)酰胺類抗生素的復(fù)合制劑：國(guó)外常使用氨芐西林／舒巴坦，國(guó)內(nèi)多使用頭孢哌酮／舒巴坦治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染；①頭孢哌酮／舒巴坦；對(duì)于嚴(yán)重感染者可根據(jù)藥敏結(jié)果與米諾環(huán)素、阿米卡星等藥物聯(lián)合用藥。②氨芐西林／舒巴坦：嚴(yán)重感染患者與其他抗菌藥物聯(lián)合。③舒巴坦：可與其他類別藥物聯(lián)合用于治療XDRAB、PDRAB引起的感染；治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的常用抗菌藥物

第14頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（2）碳青霉烯類抗生素：臨床應(yīng)用的品種有：亞胺培南、美羅培南等，可用于敏感菌所致的各類感染，或與其他藥物聯(lián)合治療XDRAB或PDRAB感染；亞胺培南和美羅培南：的劑量常需1gq8h或1gq6h，靜脈滴注；通過(guò)增加給藥次數(shù)、加大給藥劑量、延長(zhǎng)碳青霉烯類抗生素的靜脈滴注時(shí)間如每次靜滴時(shí)間延長(zhǎng)至2-3h，可使血藥濃度高于MIC的時(shí)間（T>MIC）延長(zhǎng)，部分感染病例有效，但目前尚缺乏大規(guī)模臨床研究。治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的常用抗菌藥物

第15頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（3）多黏菌素類抗生素：分為多黏菌素B及多黏菌素E；該類藥物的腎毒性及神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率高，對(duì)于老年人、腎功能不全患者特別需要注意腎功能的監(jiān)測(cè)。另外，多黏菌素E存在明顯的異質(zhì)性耐藥；國(guó)內(nèi)該類藥物的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)少。治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的常用抗菌藥物

第16頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（4）替加環(huán)素（tigecycline）：對(duì)MDRAB、XDRAB有一定抗菌活性，美國(guó)FDA批準(zhǔn)該藥的適應(yīng)證為復(fù)雜性腹腔及皮膚軟組織感染、社區(qū)獲得性肺炎；給藥方案：首劑100mg，之后50mgq12h靜脈滴注；主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)；治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的常用抗菌藥物

第17頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（5）四環(huán)素類抗菌藥物：美國(guó)FDA批準(zhǔn)米諾環(huán)素針劑用于敏感鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療；給藥方案：米諾環(huán)素100mgvdq12h；國(guó)內(nèi)目前無(wú)米諾環(huán)素針劑，可使用口服片劑或多西環(huán)素針劑（100mgq12h）與其他抗菌藥物聯(lián)合治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染；治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的常用抗菌藥物

第18頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（6）氨基糖苷類抗生素：多與其他抗菌藥物聯(lián)合治療敏感鮑曼不動(dòng)桿菌感染；國(guó)外推薦劑量：阿米卡星或異帕米星每天15～20mg/kg；國(guó)內(nèi)常用0.6gvdqd，對(duì)于嚴(yán)重感染且腎功能正常者，可加量至0.8g/d給藥；治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的常用抗菌藥物

第19頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（7）其他：對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌具抗菌活性的其他抗菌藥物尚有：喹諾酮類抗菌藥物如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星，第三及第四代頭孢菌素，其他β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑如哌拉西林/他唑巴坦，但耐藥率高，達(dá)64.1％～68.3％，故應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選用。體外及動(dòng)物體內(nèi)研究顯示，利福平與其他抗菌藥聯(lián)合對(duì)不動(dòng)桿菌有協(xié)同殺菌作用，因其為治療結(jié)核病的主要藥物之一，不推薦常規(guī)用于鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療。治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的常用抗菌藥物

第20頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（1）非多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染：可根據(jù)藥敏結(jié)果選用β-內(nèi)酰胺類抗生素等抗菌藥物；（2）MDRAB感染：根據(jù)藥敏選用頭孢哌酮／舒巴坦、氨芐西林／舒巴坦或碳青霉烯類抗生素，可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類抗菌藥物等；鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌藥物選擇

第21頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（3）XDRAB感染：常采用兩藥聯(lián)合方案，甚至三藥聯(lián)合方案；兩藥聯(lián)合用藥方案有：①以舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：米諾環(huán)素(或多兩環(huán)素)、多黏菌素E、氨基糖苷類抗生素、碳青霉烯類抗生素等；②以多黏菌素E為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復(fù)合制劑(或舒巴坦)、碳青霉烯類抗生素；③以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復(fù)合制劑(或舒巴坦)、碳青霉烯類抗生素、多黏菌素E、喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素；鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌藥物選擇

第22頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期一三藥聯(lián)合方案有