癌痛治療臨床病例分析

癌痛治療臨床病例分析第1頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期一癌痛與生活質(zhì)量疼痛是要求“安樂(lè)死”的第二原因消除疼痛是對(duì)癌痛患者最大的關(guān)愛(ài)控制癌痛與提高生活質(zhì)量（QOL）

摘自劉淑俊?三階梯十二年回顧展?發(fā)言稿第2頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期一關(guān)于有效的消除疼痛科學(xué)的疼痛評(píng)估遵循三階梯止痛原則

摘自劉淑俊?三階梯十二年回顧展?發(fā)言稿第3頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期一科學(xué)的疼痛評(píng)估最常用的評(píng)估方法：數(shù)字評(píng)估法（NRS）必須進(jìn)行逐日評(píng)估，以指導(dǎo)治療推薦建立控制疼痛的監(jiān)督機(jī)制摘自劉淑俊?三階梯十二年回顧展?發(fā)言稿第4頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期一遵循三階梯治療原則-1口服給藥方面能口服的盡量口服：隨著劑型的發(fā)展，不能口服的有更多的無(wú)創(chuàng)給藥方式可以選擇警惕“一律使用PCA泵給藥或一律使用度冷丁”的做法

摘自劉淑俊?三階梯十二年回顧展?發(fā)言稿第5頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期一遵循三階梯止痛原則-2按時(shí)給藥反對(duì)單一按需給藥的PRN醫(yī)囑既要有長(zhǎng)期醫(yī)囑，也要有即刻醫(yī)囑反對(duì)只進(jìn)行單次的疼痛評(píng)估，一種藥物一個(gè)劑量用到底摘自劉淑俊?三階梯十二年回顧展?發(fā)言稿第6頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期一遵循三階梯止痛原則-3按階梯給藥根據(jù)疼痛的輕、中、重度分別用1、2、3階梯藥物反對(duì)無(wú)計(jì)劃用藥及錯(cuò)誤的處方搭配要注意一階梯藥物及二階梯藥物的封頂效應(yīng)強(qiáng)阿片類藥物劑量無(wú)極限：藥效不佳時(shí)，可增加劑量而不是增加另一個(gè)同類藥物摘自劉淑俊?三階梯十二年回顧展?發(fā)言稿第7頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期一遵循三階梯止痛原則-4用藥個(gè)體化藥物的選擇：必須考慮主要用藥，輔助用藥和突發(fā)痛的處理阿片類藥物滴定原則：劑量從小到大即釋嗎啡處理突發(fā)痛每24小時(shí)調(diào)整劑量一次提高單次劑量不增加給要次數(shù)摘自劉淑俊?三階梯十二年回顧展?發(fā)言稿第8頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期一規(guī)范的疼痛處理原則有效的消除疼痛限制藥物的不良反應(yīng)把疼痛及治療帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)降到最低全面地提高患者的生活質(zhì)量摘自劉淑俊?三階梯十二年回顧展?發(fā)言稿第9頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期一控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)

數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度<3或達(dá)到024小時(shí)疼痛危象次數(shù)<324小時(shí)內(nèi)需要解救藥物次數(shù)<3嗎啡劑量滴定時(shí)間在5天以內(nèi)，最好2-3天摘自劉淑俊?三階梯十二年回顧展?發(fā)言稿第10頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期一我們臨床經(jīng)常面對(duì)的問(wèn)題常規(guī)劑量或原來(lái)有效的止痛藥止痛效果不佳遇到需要長(zhǎng)期大量服用強(qiáng)阿片類止痛藥的病例擔(dān)心安全性第11頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期一問(wèn)題1如果常規(guī)劑量患者止痛效果不佳如果原來(lái)有效的止痛藥突然效果不佳您選擇：

1.輕中度疼痛--升級(jí),換更高階梯的止痛藥2.中重度疼痛--調(diào)整(增加)原有藥物劑量3.換其它的藥試試4.選擇幾種藥換著使5.加上另外一種強(qiáng)阿片藥第12頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期一正確的選擇如果常規(guī)劑量患者止痛效果不佳如果原來(lái)有效的止痛藥突然效果不佳您選擇：

1.輕中度疼痛--升級(jí),換更高階梯的止痛藥2.中重度疼痛--調(diào)整(增加)原有藥物劑量要點(diǎn)：轉(zhuǎn)換更高級(jí)別的藥物要及時(shí)----及時(shí)切換調(diào)整原有藥物的劑量要及時(shí)----及時(shí)調(diào)整

第13頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期一及時(shí)調(diào)整的原因--關(guān)鍵是打斷惡性循環(huán)

控制勢(shì)不可擋的疼痛，關(guān)鍵是通過(guò)及時(shí)的止痛打斷失眠→疲乏→疼痛→失眠

惡性循環(huán)病人疲勞不堪，情緒低落，緩解需要3—4周。在幾天住院治療后，如疼痛仍持續(xù)，病人和工作人員的信心就會(huì)明顯下降。

--摘自倪家驤、樊碧發(fā)、薛富善等?臨床疼痛治療技術(shù)?487頁(yè)第14頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期一問(wèn)題2如果您遇到需要長(zhǎng)期大量口服嗎啡的患者您會(huì)選擇:

1.用,沒(méi)問(wèn)題,嗎啡控緩釋片非常安全,只要是有效的止痛劑量2.用,有問(wèn)題也無(wú)所謂,反正癌癥病人也不會(huì)多久了,別讓他受罪了3.換其它的藥試試4.選擇幾種藥輪換著使

第15頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期一推薦的答案如果您遇到需要長(zhǎng)期大量口服嗎啡的患者您會(huì)選擇:

1.用,沒(méi)問(wèn)題,嗎啡控緩釋片非常安全,只要是有效的止痛劑量2.用,有問(wèn)題也無(wú)所謂,反正癌癥病人也不會(huì)多久了,別讓他受罪了

第16頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期一循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)11882例使用阿片類藥物治療中-重度疼痛的患者，只有4例產(chǎn)生精神依賴，占0.033%

---BostonCollaborativeDrugSurveillanceProgram

PorterJ,JickH,1980第17頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期一美施康定劑量調(diào)整方便快捷

病例來(lái)源：天津市第三中心醫(yī)院胸外科病人概況：男，65歲病史：左肺癌切除術(shù)后，復(fù)發(fā)服用鎮(zhèn)痛藥史：美施康定5個(gè)月

止痛療效：疼痛控制（NRS評(píng)分法）<3分主治醫(yī)生：田振偉

具體病例分析-1第18頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期一疼痛處理過(guò)程2003年底入院初始劑量30mg美施康定Q12h2004年1月12日調(diào)整劑量60mg美施康定Q12h

2月3日調(diào)整劑量90mg美施康定Q12h4月5日患者死亡反饋：患者疼痛控制滿意，睡眠良好第19頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期一具體病例分析-160mg/日120mg/日第180mg/日第20頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期一該病人的用藥反應(yīng)主要在開(kāi)始用藥時(shí)有惡心、嘔吐等用胃復(fù)安處理，3天后耐受第21頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期一具體病例分析--1常規(guī)劑量（10mg或30mg）療效不滿意時(shí)

病例來(lái)源：天津南開(kāi)醫(yī)院內(nèi)二科病人概況：賈寶文男77歲病史：肺癌疼痛評(píng)估：NRS評(píng)分？服用鎮(zhèn)痛藥時(shí)間：4個(gè)月療效:滿意（NRS評(píng)分<3）主治醫(yī)生：張萍王紅梅第22頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期一疼痛的藥物治療過(guò)程2004年1月入院初始劑量美施康定30mgQ12h3月3日調(diào)整劑量美施康定60mgQ12h3月6日調(diào)整劑量美施康定120mgQ12h3月8日調(diào)整劑量美施康定150mgQ12h4月8日患者死亡

第23頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期一具體病例分析-1第24頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期一通便靈---便秘該病例的輔助用藥第25頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期一具體病例分析--2長(zhǎng)期大量口服美施康定的安全性

病例來(lái)源：天津一中心寧養(yǎng)院住院病房病人概況：劉全福

男69歲病史：前列腺癌術(shù)后骨轉(zhuǎn)移疼痛評(píng)估：NRS評(píng)分7-8服用鎮(zhèn)痛藥時(shí)間：>6個(gè)月療效:非常滿意（NRS評(píng)分0-2）主治醫(yī)生：禮青第26頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期一具體病例分析劑量調(diào)整—方便快捷服用止痛藥史:患者先服用芬必得止痛，入院前兩周改為MST30mg03年12月9美施康定30mgQ12h03年12月26美施康定60mgQ12h04年3月8美施康定90mgQ12h04年3月10美施康定120mgQ12h……04年4月21美施康定270mgQ12h5月1日出院第27頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期一具體病例分析劑量調(diào)整—方便快捷

服用止痛藥史:6月2日病人因疼痛加劇再度入院治療，疼痛評(píng)分6-7分04年6月2美施康定300mgQ12h04年6月3美施康定390mgQ12h04年6月15美施康定420mgQ12h

同時(shí)加用意施丁（消炎痛控釋片）25mgQ12h

至今住院治療

第28頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期一具體病例分析60mg600mg300mg840mg120mg疼痛評(píng)分7-8306013第29頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期一爆發(fā)痛處理患者第二次入院后，存在爆發(fā)痛，約有一周的時(shí)間均采用嗎啡針10mg肌注1-2次/日處理第30頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期一副反應(yīng)處理服藥量大時(shí)患者有胃部飽脹感，加服胃復(fù)安后好轉(zhuǎn)便秘：主要是對(duì)癥處理果導(dǎo)、液體石蠟、甘露醇、蕃瀉葉、開(kāi)塞露，必要時(shí)灌腸處理第31頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期一阿片類藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)的藥物處理臨床醫(yī)生推薦惡心、嘔吐重在預(yù)防一旦出現(xiàn)可選擇：氯丙嗪、胃復(fù)安、嗎丁林、舒必利勞拉西泮、氟哌定、羥嗪恩丹西酮類皮質(zhì)激素類藥物

摘自于世英?如何預(yù)防和治療阿片類藥引起的不良反應(yīng)?第32頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期一阿片類藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)的藥物處理臨床醫(yī)生推薦便秘重在預(yù)防用藥一旦出現(xiàn)可選擇：刺激性緩瀉劑：麻仁潤(rùn)腸丸、番瀉葉、便乃通、杜秘克容積性強(qiáng)效瀉藥：硫酸鎂、比沙可啶、乳果糖、山梨醇經(jīng)驗(yàn)：如果屬于腸蠕動(dòng)減弱導(dǎo)致的便秘可選擇上述藥物

--摘自于世英?如何預(yù)防和治療阿片類藥引起的不良反應(yīng)?第33頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期一其他認(rèn)識(shí)上的問(wèn)題避免“輪盤賭”的治療方法避免一種非甾體藥物換另一種非甾體藥物避免一種強(qiáng)阿片類藥加另一種強(qiáng)阿片類藥要注意鎮(zhèn)痛藥物的定位、升級(jí)、劑量的滴定及不良反應(yīng)的預(yù)防摘自劉淑俊?三階梯十二年回顧展?發(fā)言稿第34頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期一阿片的止痛作用通過(guò)μ、δ和κ受體介導(dǎo)高特導(dǎo)性阿片激動(dòng)劑和桔抗劑的發(fā)展，可對(duì)每個(gè)受體亞型所起的作用做出評(píng)價(jià)比起δ和κ受體，μ受體的活化能在更廣闊的范圍內(nèi)抑制痛覺(jué)的強(qiáng)度和刺激的方式。

摘自倪家驤著?難治性疼痛?

第35頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期一阿片制劑受體亞型的暫定分類和作用

亞型范例作用

μ1受體

類阿片藥物和脊髓上止痛包括：部分類阿片肽水導(dǎo)管周圍灰白質(zhì)中縫大核藍(lán)斑催乳激素釋放自由進(jìn)食和去人工喂養(yǎng)腦內(nèi)乙酰膽堿轉(zhuǎn)化僵直癥第36頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期一阿片制劑受體亞型的暫定分類和作用

亞型范例作用

μ2受體嗎啡、芬太尼呼吸抑制氧嗎啡酮等生長(zhǎng)激素釋放(?)腦內(nèi)多巴胺轉(zhuǎn)化胃腸自主運(yùn)動(dòng)進(jìn)食

第37頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期一阿片制劑受體亞型的暫定分類和作用亞型范例作用

δ受體腦啡肽脊髓止痛腦內(nèi)多巴胺轉(zhuǎn)化小鼠輸精管生物測(cè)定生長(zhǎng)激素釋放(?)進(jìn)食第38頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期一阿片制劑受體亞型的暫定分類和作用亞型范例作用

κ受體酮唑新脊髓止痛強(qiáng)啡肽抑制抗利尿激素釋放鎮(zhèn)靜作用進(jìn)食第39頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期一μ受體對(duì)μ受體的研究最廣泛主要位于腦干大腦皮質(zhì)下區(qū)域和脊髓阿片藥2個(gè)不良反應(yīng)與μ受體有關(guān):呼吸抑制和減少胃腸運(yùn)動(dòng)用選擇性μ受體桔抗劑封閉μ受體，在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中可阻滯嗎啡止痛作用達(dá)24小時(shí)以上。μ受體封閉后也可降低許多不同的阿片藥和阿片肽的止痛作用。

第40頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期一阿片類止痛劑的受體選擇性

藥物μκδ嗎啡Aaa芬太尼Aaa氧嗎啡酮Aaa美沙酮AxA丁丙諾啡pAAntA布托啡諾pAAAnt納布啡AntpAant噴他佐新pAAant哌啶替a——納絡(luò)酮AntAntAnt注明：A＝強(qiáng)激動(dòng)劑；a＝弱激動(dòng)劑；Ant＝強(qiáng)拮抗劑；ant＝弱拮抗劑；pA＝部分激動(dòng)劑；x＝可忽略活性

第41頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期一目前臨床常用長(zhǎng)效止痛藥評(píng)價(jià)目前尚沒(méi)有μl受體的選擇性激動(dòng)劑，因此臨床常用的幾個(gè)長(zhǎng)效止痛藥不可避免不良反應(yīng)嗎啡、芬太尼、氧嗎啡酮等皆為強(qiáng)μ-受體和弱κ、δ-受體激動(dòng)劑，不良反應(yīng)大體類似（國(guó)內(nèi)外大量的大樣本臨床試驗(yàn)支持）第42頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期一因此重在預(yù)防預(yù)防用藥是第一選擇，可免除或減低不良反應(yīng)的發(fā)生，真正改善患者的生活質(zhì)量如果已出現(xiàn)，立即著手對(duì)癥處理，越早越好，也能及時(shí)解除患者不必要的痛苦第43頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期一美施康定劑量調(diào)整方便快捷

病例來(lái)源：某三甲醫(yī)院腫瘤科病人概況：男，46歲病史：小細(xì)胞肺癌骨轉(zhuǎn)移，2004年1月4日入院，3月10日死亡服用鎮(zhèn)痛藥史：美施康定2.5個(gè)月

止痛療效：疼痛控制（NRS評(píng)分法）3分

互動(dòng)病例分析第44頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期一藥物止痛過(guò)程入院前靠強(qiáng)痛定、杜冷丁維持，效果不佳。入院后改為口服美施康定，Q12h。1月4日7`初始劑量10mg/Q12h5`1月6日7`調(diào)整為30mg/Q12h3-4`1月9日7`調(diào)整為40mg/Q12h4`…….2月19日8`調(diào)整為90mg/Q12h2`2月26日8`調(diào)整為120mg/Q12h3-4`3月2日9`調(diào)整為150mg/Q12h5-6`3月5日10`調(diào)整為180mg/Q12h4`3月8日10`調(diào)整為210mg/Q12h2-3`第45頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期一具體病例分析-1420mg/日240mg/日90mg/日20mg/日月份第46頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期一控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)

數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度<3或達(dá)到024小時(shí)疼痛危象次數(shù)<324小時(shí)內(nèi)需要解救藥物次數(shù)<3嗎啡劑量滴定時(shí)間在5天以內(nèi)，最好2-3天摘自?三階梯十二年回顧展?發(fā)言稿第47頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期一討論總結(jié)--good及時(shí)轉(zhuǎn)換不合適的藥物：針劑口服長(zhǎng)效制劑全程評(píng)估疼痛：用藥前及用藥后都及時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估，每次劑量調(diào)整前也進(jìn)行了疼痛評(píng)估第48頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期一滴定太慢未用即釋嗎啡；間隔太長(zhǎng)；幅度偏小第49頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期一討論總結(jié)--quest起始劑