困難氣道的管理

2023/4/131

困難氣道的管理2023/4/132[前言

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在臨床麻醉和急救復(fù)蘇工作中，難以對病人的氣道進(jìn)行控制是一件極其棘手的、而且隨時危及病人生命的緊急事件，就是在病人已經(jīng)沒有自主呼吸的情況下，麻醉醫(yī)師既不能進(jìn)行良好的面罩通氣，又無法完成氣管插管的一種十分危急的情形，是麻醉工作中最危險的急癥，稱為困難氣道（DifficultAirway）。2023/4/133

困難氣道不僅直接威脅病人的生命，也對麻醉醫(yī)師的心理產(chǎn)生很大打擊，是麻醉學(xué)科中最富有挑戰(zhàn)性的技術(shù)難關(guān)。困難氣道的管理關(guān)系到麻醉的安危，已經(jīng)成為麻醉學(xué)的一個重要課題，特別是對在職麻醉醫(yī)師進(jìn)行繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)的一個重要內(nèi)容，許多科研、教學(xué)和醫(yī)療儀器研制部門都致力于這方面的研究、培訓(xùn)和新技術(shù)、新器材的開發(fā)工作，并取得很大成績。

2023/4/134[定義]

困難氣道：(經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練的)麻醉醫(yī)師在行面罩通氣時和/或氣管插管時遇到困難。

困難插管：(經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練的)麻醉醫(yī)師使用常規(guī)喉鏡進(jìn)行氣管插管時，經(jīng)三次嘗試(或10分鐘）仍不能完成。

通氣困難：麻醉醫(yī)師在進(jìn)行面罩加壓時通氣困難,以致于病人氧合不足或缺氧窒息。2023/4/135[分類]

急癥氣道——插管困難+通氣困難

困難氣道

非急癥氣道——插管困難（無通氣困難）2023/4/136

[術(shù)前評估]

對準(zhǔn)備施行全麻插管的病人，術(shù)前評估、預(yù)測及確認(rèn)困難插管是非常重要的。即使是阻滯麻醉也應(yīng)在麻醉前對氣道情況進(jìn)行評估。作為麻醉醫(yī)師一定要培養(yǎng)評估病人氣道狀況的能力和工作習(xí)慣。2023/4/137

常規(guī)檢查以下項目：

1.病史

2.張口度

3.口、鼻腔檢查

4.甲頦距離

5.寰椎關(guān)節(jié)活動度

6.下頜關(guān)節(jié)活動度

7.Mallampati

分級

8.喉部顯露分級

2023/4/1381、病史：

特別要詳細(xì)了解既往麻醉史，以往麻醉中插管成敗的病史非常重要；病理異常，如腫瘤、畸形、炎癥、出血、骨折等；肥胖也是困難氣道的因素。2023/4/139

2.張口度

成人上下門齒間的距離在張口最大時應(yīng)大于4cm(男性手兩指寬，女性手三指寬)，小于4cm者不能使用普通喉鏡顯露聲門。張口受限可能由于下頜關(guān)節(jié)病變或創(chuàng)傷等原因。2023/4/13103.口、鼻腔檢查

檢查病人是否有牙齒松動、門齒突出,鼻孔通氣情況，是否有鼻中隔偏曲或鼻甲肥大等。2023/4/1311

4.甲頦距離

頭后伸時，測量甲狀軟骨切跡至下頜尖端的距離，成人正常值大于6.5cm，小于6.5cm可能有小下頜或高喉頭,使用直接喉鏡可能會發(fā)生插管困難。

2023/4/13125.寰椎關(guān)節(jié)活動度

通過寰枕關(guān)節(jié)的伸展，觀察病人頭頸的活動度。病人取坐位，從側(cè)面觀察病人頭頸向胸部彎曲或頸部向后伸展的活動度，正常頭部可后仰大于350,寰枕關(guān)節(jié)伸展度的減少與困難插管有關(guān)。還應(yīng)注意病人的肥胖程度、關(guān)節(jié)炎引起的頸部僵硬及頸部手術(shù)史、放療史等，這些都可以減少頸部活動度。2023/4/13136.下頜關(guān)節(jié)活動度

下頜前伸的幅度是下頜骨活動性的指標(biāo)，若病人的下齒前伸能超出上門齒，通常插管比較容易；若病人下頜前伸時不能使上下門齒對齊，可能會有插管困難。2023/4/1314下頜關(guān)節(jié)活動度2023/4/1315

7.Mallampati

分級2023/4/13168.喉部顯露分級2023/4/1317

兩種評估方法的對應(yīng)關(guān)系2023/4/1318

[建立氣道的常用方法]1.面罩通氣2.普通喉鏡3.McCoy喉鏡4.纖維光導(dǎo)插管鏡5.導(dǎo)管引導(dǎo)器6.逆行插管7.喉罩8.氣管—食管聯(lián)合導(dǎo)管9.環(huán)甲膜穿刺噴射通氣10.手術(shù)建立氣道2023/4/1319

各種面罩及通氣道2023/4/1320鼻咽通氣道2023/4/1321舌后墜口咽通氣道

克服舌后墜2023/4/1322McCoy

喉鏡2023/4/1323可視光纖喉鏡2023/4/1324纖支鏡引導(dǎo)氣管插管經(jīng)鼻經(jīng)口2023/4/1325經(jīng)面罩行纖支鏡插管2023/4/1326彈性探針引導(dǎo)插管2023/4/1327光棒引導(dǎo)插管2023/4/1328纖維插管硬鏡2023/4/1329環(huán)甲膜穿刺逆行插管2023/4/1330

喉罩2023/4/13312023/4/1332

第一代喉罩

第二代喉罩

第三代喉罩2023/4/1333食管——氣管聯(lián)合導(dǎo)管2023/4/1334進(jìn)入食道進(jìn)入氣管2023/4/1335環(huán)甲膜穿刺噴射通氣

14G套管針2023/4/1336環(huán)甲膜切開插管2023/4/1337氣管切開2023/4/1338經(jīng)皮穿刺氣管切開插管12342023/4/1339

氣道分類：

自然氣道

穩(wěn)定性氣道氣管內(nèi)插管氣管切開

面罩、口咽或鼻咽通氣道、

過度性氣道喉罩、氣管—食管聯(lián)合導(dǎo)管、環(huán)甲膜穿刺2023/4/1340

[緊急氣道設(shè)備的配備]

（便攜式困難插管箱）1.

面罩：各種規(guī)格。2.

簡易呼吸器。3.

口咽及鼻咽通氣道。4.直接喉鏡,包括McCoy喉鏡。5.

氣管導(dǎo)管：包括各種型號。6.

插管鉗、表面麻醉噴霧器。7.

導(dǎo)管引導(dǎo)器。8.

纖維光導(dǎo)支氣管鏡。9.

逆行插管器械。10.緊急情況下輔助通氣設(shè)施；喉罩、聯(lián)合導(dǎo)管、TTJV。11.緊急氣管切開器械。2023/4/1341

[困難氣道處理規(guī)則]

㈠已預(yù)測的困難插管如術(shù)前已確認(rèn)或懷疑有可能插管困難，應(yīng)充分準(zhǔn)備，其設(shè)計方案應(yīng)當(dāng)預(yù)見有可能發(fā)生的并發(fā)癥，多制定幾種對策，當(dāng)某種技術(shù)不能湊效而插管失敗時，及時采取另一種方法進(jìn)行插管，應(yīng)避免用同一種方法反復(fù)插管，以免加重?fù)p傷又延誤時間。在確保病人生命安全的前提下，根據(jù)病人的具體情況選擇適當(dāng)?shù)牟骞芊椒ā?023/4/1342

㈡未預(yù)測的困難插管

如果麻醉誘導(dǎo)后出現(xiàn)未預(yù)料到的困難氣管插管，首先是確保病人足夠的面罩通氣，應(yīng)立即放入口咽或鼻咽通氣道，保持呼吸道通暢，利用面罩維持病人正常通氣，保證正常氧合水平，排除二氧化碳。操作者能夠根據(jù)喉鏡顯露情況快速判斷插管困難程度，并根據(jù)病人是否能進(jìn)行有效通氣決定下一步的操作。如果既不能進(jìn)行面罩通氣，又不能插管，病人將很快出現(xiàn)導(dǎo)致腦缺氧，甚至生命受到威脅的危急情況，應(yīng)立即采取以下措施：①喉罩、或聯(lián)合導(dǎo)管、或TTJV；②繼之轉(zhuǎn)變?yōu)榉€(wěn)定性氣道：經(jīng)喉罩插管或使病人清醒重建自己的呼吸道或手術(shù)建立通氣道。2023/4/1343

困難氣道處理程序2023/4/1344[困難氣道的后續(xù)處理]

㈠安全拔管對于困難氣管插管后的病人在拔管時應(yīng)當(dāng)格外謹(jǐn)慎，在手術(shù)結(jié)束后必須安全地拔管，如果在拔管過程中出現(xiàn)問題就有需要再插管的可能，而且插管會遇到困難甚至失敗。最安全的拔管時機(jī)是病人清醒合作，自主呼吸和各種保護(hù)性反射都恢復(fù)，能維持自己的氣道和通氣。2023/4/1345拔管引導(dǎo)管2023/4/1346

㈡病史記載對于困難氣道的病人，麻醉醫(yī)師的職責(zé)不應(yīng)局限于完成手術(shù)后的安全拔管。為了預(yù)防這類病人再次手術(shù)時可能發(fā)生的氣道意外，麻醉醫(yī)師應(yīng)該在病人完全清醒后，向病人及家屬詳細(xì)地介紹麻醉中插管所遇到的問題，讓病人將這一情況在日后的手術(shù)前告訴麻醉醫(yī)師。并將病人在麻醉過程中遇到的各種問題以及解決方法，詳細(xì)地記錄在病案中，作為日后手術(shù)麻醉時的參考，以免再次手術(shù)的麻醉同行重蹈覆轍。2023/4/1347[結(jié)束語]⒈術(shù)前要認(rèn)識可能發(fā)生的困難氣道問題。⒉制定周密計劃和精心準(zhǔn)備：

①困難氣道處理方案；

②齊全的插管通氣設(shè)備；

③訓(xùn)練有素的麻醉醫(yī)師和助手；

④病人的準(zhǔn)備。⒊插管失敗后確保病人的安全。2023/4/1348

THANKYOU！2023/4/1349

[病例分析]病例一

病人男性，55歲，行甲狀旁腺切除術(shù)。術(shù)前預(yù)測插管困難，因脊髓手術(shù)后頸部不能活動，且曾有纖支鏡插管失敗的經(jīng)歷，因與手術(shù)部位相沖突氣管切開也是禁忌，計劃行清醒插管。術(shù)前給阿托品0.5mg，上呼吸道表面麻醉咪唑安定3mg鎮(zhèn)靜，插管全過程經(jīng)左鼻導(dǎo)管持續(xù)吸入4L/min的氧氣。由于不能經(jīng)纖支鏡看到喉部，在局麻下施行逆行插管。將一根中心靜脈導(dǎo)管的引導(dǎo)鋼絲穿入環(huán)甲膜后，鋼絲從右鼻孔出來。一根ID7mm的鼻用氣管導(dǎo)管套過鋼絲插入氣管，退出鋼絲。建立氣道后開始誘導(dǎo)和手術(shù)。手術(shù)結(jié)束后病人徹底清醒并順利拔管。2023/4/1350病例二一個鼻咽部巨大腫瘤的兒童,瘤體充滿了患兒的口腔和鼻腔,準(zhǔn)備行腫瘤部分切除術(shù)。不可能行常規(guī)的經(jīng)口氣管插管。為確保氣道安全，在氯胺酮麻醉下實行氣管切開術(shù)，氣管切開全過程用一個小面罩給氧。通過氣管切開建立氣道而維持麻醉并完成手術(shù)。2023/4/1351病例三一位8月大患兒，右頸部巨大腫瘤準(zhǔn)備作腫瘤切除術(shù)。因腫瘤壓迫，出現(xiàn)呼吸道不全梗阻呼吸困難，不宜用肌松劑誘導(dǎo)插管，由于腫瘤已超過中線，氣管切開也不可能，準(zhǔn)備在適當(dāng)鎮(zhèn)靜和保留自主呼吸情況下插管。經(jīng)給予Y-羥丁酸鈉60mg/kg,利多卡因表面麻醉下直接喉鏡經(jīng)口插管，顯露時比較困難，常規(guī)顯露見不到會厭，由助手協(xié)助往右推喉部并向右上提起包塊時能見到會厭和部分聲門，插管一次成功。建立氣道后開始麻醉和手術(shù)，手術(shù)結(jié)束后，患兒徹底清醒順利拔管。2023/4/1352病例四一位28歲的婦女?dāng)M行移植腎的切除術(shù)。她異常肥胖，頸部活動受限，已知插管極為困難，并且也難以經(jīng)面罩通氣。在成功地進(jìn)行了纖支鏡插管后開始麻醉誘導(dǎo)。在手術(shù)過程中發(fā)生了通氣困難，經(jīng)檢查呼吸環(huán)路、氣道和支氣管后，認(rèn)為是氣管導(dǎo)管的問題，吸痰后不能改善，氣囊放氣后稍脫出一段導(dǎo)管以免尖端觸及隆突也沒有改善，于是決定更換導(dǎo)管。導(dǎo)管拔出了但是不能夠經(jīng)面罩給病人通氣，各種方法都試了，包括前面提到的大部分技術(shù)。只好行緊急氣管切開，但