暈厥急診處理臨床策略

暈厥急診處理臨床策略第1頁/共27頁暈厥的定義Syncopeisasuddentransientlossofconsciousnessassociatedwithaninabilityofmaintainposturaltoneandisdistinctfromseizure,coma,vertigo,hypoglycemiaandotherstatesofalteredconsciousness.NENGLJMED1983;309:197-204第2頁/共27頁急診處理暈厥的疑惑患者到達(dá)急診時(shí)已經(jīng)沒有癥狀診斷千變?nèi)f化：從病因?qū)W到致死性情況都可能需要較好地發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心律失常和可能發(fā)生猝死的情況急診病人約3%以暈厥為主訴第3頁/共27頁暈厥的發(fā)生過程不同原因?qū)е碌拇竽X暫時(shí)性缺血大腦血流灌注減少35%以上或完全中斷超過5～10秒即會(huì)出現(xiàn)暈厥任何導(dǎo)致腦血流灌注減少的生理過程都可能參與暈厥的發(fā)生第4頁/共27頁暈厥發(fā)生的主要機(jī)制血管張力和/或靜脈回流障礙導(dǎo)致的血管收縮神經(jīng)功能不穩(wěn)定泵衰竭、機(jī)械梗阻或心律失常導(dǎo)致的心輸出量減少腦血管疾病或血管痙攣導(dǎo)致神經(jīng)源性腦血流減少第5頁/共27頁我們的任務(wù)與面臨的問題確認(rèn)是否存在危及生命的情況(PE、SAH）決定患者是否需要進(jìn)一步觀察、評(píng)估以及應(yīng)該在何處進(jìn)行哪些資料有助于我們對(duì)暈厥患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層？發(fā)生暈厥后什么樣的病人應(yīng)該收住院？最重要最常見第6頁/共27頁建立文件的證據(jù)分級(jí)CLASSI：國際性臨床研究、前瞻性隊(duì)列研究、只包括隨機(jī)臨床試驗(yàn)的Meta分析CLASSⅡ：回顧性隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究、其他Meta分析CLASSⅢ：描述性研究、病例報(bào)告、專家意見等ACEP，AnnEmergMedJ2001第7頁/共27頁建議的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)A：普遍正確的方案，臨床上高度推薦，證據(jù)來源于Ⅰ、ⅡB：中度推薦的方案，證據(jù)來源于ⅡC：其他，可靠性較低第8頁/共27頁哪些資料有助于進(jìn)行危險(xiǎn)度分層？病史資料特征病史本身可能對(duì)病因即有診斷意義有助于指導(dǎo)進(jìn)一步的診斷有助于指導(dǎo)對(duì)病情的評(píng)價(jià)關(guān)鍵問題1第9頁/共27頁一、發(fā)作前的環(huán)境體位（臥位、坐位、站位）活動(dòng)（靜息、姿勢改變、運(yùn)動(dòng)中、運(yùn)動(dòng)后、排尿中/后即刻、排便、咳嗽、吞咽）易患因素（擁擠、炎熱、長時(shí)間站立、餐后）促發(fā)事件（恐懼、緊張、疼痛、頸部活動(dòng)）病史資料特征第10頁/共27頁二、前驅(qū)癥狀惡心、嘔吐、腹部不適冷汗頸、肩部疼痛眼花、視物模糊病史資料特征第11頁/共27頁三、發(fā)作的情況摔倒的方式（跌倒、跪倒）皮膚顏色（蒼白、紫紺、潮紅）意識(shí)喪失持續(xù)的時(shí)間呼吸方式（打鼾）動(dòng)作（強(qiáng)直-陣攣）及持續(xù)時(shí)間摔倒與動(dòng)作開始的關(guān)系咬舌病史資料特征第12頁/共27頁四、發(fā)作結(jié)束后表現(xiàn)惡心、嘔吐、冷汗精神錯(cuò)亂肌痛皮膚顏色損傷胸痛、心悸尿便失禁病史資料特征第13頁/共27頁五、背景情況家族史（猝死、暈厥、心律失常）心臟病史神經(jīng)病史（帕金森氏病、癲癇、發(fā)作性嗜睡）代謝性疾?。ㄌ悄虿。┧幬铮垢哐獕?、心絞痛、抑郁、心律失常藥物、利尿劑、延長QT間期藥物，尤其老年人）反復(fù)發(fā)作情況（首發(fā)時(shí)間、次數(shù)）病史資料特征第14頁/共27頁病史資料對(duì)病因診斷的提示刺激性感官信息血管迷走性長時(shí)間站立、擁擠、炎熱血管迷走性/自主神經(jīng)衰竭與暈厥相關(guān)的惡心、嘔吐血管迷走性強(qiáng)直-陣攣、咬舌癲癇發(fā)作用力血管迷走性/自主神經(jīng)衰竭頸部轉(zhuǎn)動(dòng)/受壓自發(fā)性頸動(dòng)脈竇綜合征第15頁/共27頁病史資料對(duì)病因診斷的提示站立后數(shù)秒至數(shù)分體位性低血壓與開始用藥或改變劑量相關(guān)藥物性運(yùn)動(dòng)或平臥時(shí)心源性發(fā)作前心悸快速性心律失常猝死家族史長QT綜合征與眩暈、復(fù)視、發(fā)音困難有關(guān)TIA第16頁/共27頁病史資料—處理建議

LevelA：NoneLevelB：①年齡＞60歲、既往有心血管病史的出現(xiàn)不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)高；②年齡＜45歲、無心血管病史的出現(xiàn)不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)低。LevelC：懷疑反射性或血管迷走神經(jīng)性暈厥者出現(xiàn)不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)低。哪些資料有助于進(jìn)行危險(xiǎn)度分層？第17頁/共27頁體格檢查生命體征：無特異性。體位性低血壓常見于40%的70歲以上無癥狀老年人和23%的60歲以下人群心肺情況：充血性心衰、心臟雜音、流出道梗阻提示需要進(jìn)一步評(píng)估舌頭：盡管咬舌對(duì)診斷的敏感性不高，但側(cè)咬舌多提示癲癇，前側(cè)咬傷多為暈厥跌倒所致哪些資料有助于進(jìn)行危險(xiǎn)度分層？第18頁/共27頁體格檢查—處理建議LevelA：NoneLevelB：體格檢查有充血性心衰表現(xiàn)者出現(xiàn)不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)高LevelC：體格檢查有流出道梗阻表現(xiàn)者出現(xiàn)不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)高哪些資料有助于進(jìn)行危險(xiǎn)度分層？第19頁/共27頁診斷性試驗(yàn)1、通過詳細(xì)評(píng)估仍然有38%～47%的暈厥患者無法明確診斷2、明確診斷的暈厥患者中有85%是經(jīng)過病史收集和體格檢查證實(shí)的3、盡管實(shí)驗(yàn)式檢查幫助不大，但是仍然是必要的哪些資料有助于進(jìn)行危險(xiǎn)度分層？第20頁/共27頁診斷性試驗(yàn)心電圖：陽性率＜5%，ECG正?；颊咝穆墒СＰ詴炟士赡苄缘?，異常ECG是1年后發(fā)生致死性心律失?；蜮赖亩嘣葱灶A(yù)測因素心電監(jiān)護(hù)：可發(fā)現(xiàn)12導(dǎo)ECG不能發(fā)現(xiàn)的情況，但24小時(shí)監(jiān)護(hù)并不能增加心律失常的檢出率，但對(duì)于65歲以上、男性、有心臟病史、初始ECG非竇性節(jié)律者，72小時(shí)監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)異常幾率增加，但不伴隨癥狀血液實(shí)驗(yàn)室檢查：無診斷價(jià)值哪些資料有助于進(jìn)行危險(xiǎn)度分層？第21頁/共27頁提示心律失常暈厥的心電圖雙分支傳導(dǎo)阻滯（右/左束支伴左前/左后分支阻滯）其他室內(nèi)傳導(dǎo)異常（QRS≥0.12）Ⅱ°Ⅰ型AVB無癥狀性竇緩（＜50次/分）或竇房阻滯預(yù)激QT延長第22頁/共27頁診斷性試驗(yàn)—處理建議LevelA：NoneLevelB：對(duì)暈厥病人當(dāng)病史和體格檢查都未能明確診斷時(shí)應(yīng)該進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查LevelC：詢問病史和體格檢查后仍然不明原因的暈厥，應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)第23頁/共27頁什么樣的病人應(yīng)該收住院？LevelA：NoneLevelB：對(duì)暈厥病人有以下情況應(yīng)該入院：有充血性心衰或室速病史有胸痛或其他冠脈綜合征癥狀體檢有明確的充血性心衰或瓣膜性心臟病證據(jù)

ECG發(fā)現(xiàn)心肌缺血、心動(dòng)過速、QT延長或束支阻滯關(guān)鍵問題2第24頁/