暈厥病的鑒別診斷和治療原則

暈厥病的鑒別診斷和治療原則第1頁(yè)/共46頁(yè)2第一部分:暈厥的一般概念第2頁(yè)/共46頁(yè)3什么是暈厥?突發(fā)、短暫的意識(shí)喪失伴暈倒

—突然腦灌注不足

與猝死的不同能—“醒過(guò)來(lái)”第3頁(yè)/共46頁(yè)4癥狀四大特點(diǎn)臨床癥狀:自發(fā)的意識(shí)喪失快速性有先兆自限性、完全恢復(fù)（與猝死的差別）第4頁(yè)/共46頁(yè)5Framingham研究：男性發(fā)生率為3％，女性發(fā)生率為3.5％，75歲以上的老年人中的發(fā)生率為6％。 歐洲大約有150萬(wàn)嚴(yán)重暈厥患者美國(guó)大約有1000萬(wàn)的暈厥患者，每年有50萬(wàn)新發(fā)病例暈厥：一個(gè)嚴(yán)重的臨床問(wèn)題發(fā)生率不低!第5頁(yè)/共46頁(yè)6暈厥：一個(gè)嚴(yán)重的臨床問(wèn)題占全部住院病人的1-6%占急診病人的3％30%反復(fù)發(fā)作死亡率7%9％～34％為心臟原因引起，嚴(yán)重者可導(dǎo)致猝死，一年內(nèi)的死亡率為30％常見(jiàn)并危險(xiǎn)!第6頁(yè)/共46頁(yè)7暈厥：一個(gè)嚴(yán)重的臨床問(wèn)題暈厥嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量是引起老年人摔傷的常見(jiàn)原因用于暈厥的診斷和治療的費(fèi)用昂貴將近50％未能明確診斷，不能給予有效治療麻煩、費(fèi)錢(qián)!第7頁(yè)/共46頁(yè)8

暈厥的原因(暈厥門(mén)診)體位性心律失常心肺器質(zhì)病變*1血管迷走神經(jīng)性頸動(dòng)脈竇反射異常咳嗽排尿后2藥物誘發(fā)腎衰3緩慢性病竇房室傳導(dǎo)快速性室速室上速長(zhǎng)QT間期綜合征4主動(dòng)脈狹窄肥厚梗阻性心肌病肺動(dòng)脈高壓5腦血管病變神經(jīng)介導(dǎo)不明原因=18%56%2%20%3%<1%AlboniP,etal.JACC2001;37:1921-1928腦血管竊流綜合征一過(guò)性腦缺血腦缺血癲癇第8頁(yè)/共46頁(yè)<65yearsn=60765yearsn=68413%43%3%17%24%30%23%10%18%19%心源性 血管迷走性 中樞神經(jīng)系統(tǒng)未明原因的 其他對(duì)心臟科醫(yī)生的重要性第9頁(yè)/共46頁(yè)10正常竇性心律58%心動(dòng)過(guò)緩36%心動(dòng)過(guò)速6%對(duì)電生理醫(yī)生的重要性第10頁(yè)/共46頁(yè)11第二部分:暈厥的診斷神經(jīng)科醫(yī)生心臟科醫(yī)生第11頁(yè)/共46頁(yè)12初步診斷 病史、體檢、ECG、BP實(shí)驗(yàn)室檢查Holter、HUT(直立傾斜試驗(yàn)）危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)診斷及評(píng)價(jià)第12頁(yè)/共46頁(yè)13診斷及鑒別診斷暈厥過(guò)程描述本人及目擊者發(fā)作方式發(fā)作持續(xù)時(shí)間姿勢(shì)伴隨癥狀后果病史—問(wèn)什么 12-導(dǎo)ECG正常與否?AMI嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩及長(zhǎng)間隙AV及束支阻滯心動(dòng)過(guò)速(SVT,VT)WPW,LQT第13頁(yè)/共46頁(yè)14診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”在自發(fā)癥狀時(shí)記錄到癥狀相關(guān)ECG可做出初步診斷診斷及鑒別診斷第14頁(yè)/共46頁(yè)15各種檢查方法的診斷率方法診斷率（％）檢查時(shí)間Holter21~3天直立傾斜試驗(yàn)11～87檢查當(dāng)時(shí)電生理檢查11～49檢查當(dāng)時(shí)神經(jīng)科檢查0～4檢查當(dāng)時(shí)植入式Holter65~8814個(gè)月以上第15頁(yè)/共46頁(yè)16心臟電生理檢查有用有限的評(píng)價(jià)方法對(duì)器質(zhì)性心臟病更有意義對(duì)心動(dòng)過(guò)緩意義不大ACC/AHA/NASPE:ClassI指征:合并器質(zhì)性心臟病不明原因暈厥第16頁(yè)/共46頁(yè)17有意義的指標(biāo)誘發(fā)出單形室速誘發(fā)出SVT伴低血壓SNRT>3000msorCSRT>600msHVinterval≥100ms心房起搏誘發(fā)結(jié)下阻滯第17頁(yè)/共46頁(yè)18HUTHUT一般分為基礎(chǔ)直立傾斜試驗(yàn)(baselinehead-uptilttest，BHUT)及藥物激發(fā)直立傾斜試驗(yàn)。試驗(yàn)的環(huán)境要求安靜，光線(xiàn)暗淡，溫度適宜；試驗(yàn)前患者要求至少禁食3h，停用血管活性藥物至少5個(gè)半衰期以上，要具有同步監(jiān)測(cè)心率和血壓的設(shè)備，并準(zhǔn)備好急救藥品和心肺復(fù)蘇的設(shè)備。第18頁(yè)/共46頁(yè)19關(guān)于傾斜的角度，國(guó)內(nèi)外一致推薦為60o～80o。關(guān)于試驗(yàn)的時(shí)間，國(guó)內(nèi)外均推薦為45min。國(guó)內(nèi)外一致認(rèn)為當(dāng)出現(xiàn)暈厥或血壓下降和(或)心率下降伴接近暈厥者為陽(yáng)性。血壓下降標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓≤80mmHg(1mmHg＝0.133kPa)或舒張壓≤50mmHg或平均壓下降≥25％。在直立傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)，心電圖可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、交界性逸搏心律、一過(guò)性Ⅱ度或Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯及長(zhǎng)達(dá)3s的心臟停搏。

第19頁(yè)/共46頁(yè)203種類(lèi)型：(1)心臟抑制型：以心率下降為特征，呈現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，收縮壓下降。(2)血管抑制型：血壓下降明顯，伴心率增快或輕度減慢。(3)混合型：血壓和心率均明顯下降。第20頁(yè)/共46頁(yè)21BHUT的特異度可達(dá)80％～100％，其敏感度國(guó)外報(bào)道為40％～50％，國(guó)內(nèi)為60％左右。近年來(lái)國(guó)際上廣泛采用藥物激發(fā)(硝酸甘油、異丙腎上腺素）的HUT以提高其敏感度人們開(kāi)始嘗試應(yīng)用舌下含化硝酸甘油激發(fā)的HUT(head-uptilttestingpotentiatedwithsublingualnitroglycerin，SNHUT)來(lái)診斷成年人VVS，近年來(lái)已成為研究熱點(diǎn)。第21頁(yè)/共46頁(yè)22腦電圖非一線(xiàn)選用鑒別暈厥和癲癇癲癇—發(fā)作間期也有異常暈厥—正常第22頁(yè)/共46頁(yè)23不明原因暈厥仍然有死亡及損傷的危險(xiǎn)生活質(zhì)量下降反復(fù)就診/診斷、就診/診斷明確病因

53%to62%不明原因

38%to47%1-4第23頁(yè)/共46頁(yè)24可疑陰性確診SHD/ECGHolter確診未確診無(wú)SHD/ECG反復(fù)一次反復(fù)一次loopEPS確診HUTloop心理心理VVSCNSCT低心排ECHOCSSCSMVVSECG明確確診/不明暈厥病史+體檢+心電圖確診/不明第24頁(yè)/共46頁(yè)25（3）危險(xiǎn)程度評(píng)估高危人群心臟源性–獨(dú)立高危因素SCD危險(xiǎn)性高于非心臟源性、原因不明一年死亡率18-33%（非心臟0-12%、原因不明6%）合并器質(zhì)性心臟病第25頁(yè)/共46頁(yè)26神經(jīng)源性—預(yù)后好但反復(fù)發(fā)作/就診反復(fù)發(fā)作性—并不代表預(yù)后差老年人主要看是否合并心臟病危險(xiǎn)程度評(píng)估第26頁(yè)/共46頁(yè)27第三部分暈厥的治療第27頁(yè)/共46頁(yè)28暈厥的治療一旦明確診斷，治療具有針對(duì)性目標(biāo)降低死亡率預(yù)防復(fù)發(fā)改善生活質(zhì)量不明原因暈厥，治療目標(biāo)不清楚有爭(zhēng)議病人教育器質(zhì)性心臟病流出道梗阻泵衰竭心包壓塞主動(dòng)脈夾層電生理異常特殊類(lèi)型神經(jīng)系統(tǒng)病變第28頁(yè)/共46頁(yè)29竇房結(jié)功能障礙(98-02)I類(lèi)適應(yīng)證竇房結(jié)功能不全，有癥狀，并有與心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)的證據(jù)，某些病人心動(dòng)過(guò)緩與常規(guī)量藥物有關(guān)有癥狀變時(shí)性功能不全I(xiàn)I類(lèi)適應(yīng)證IIa類(lèi)：有自發(fā)竇房結(jié)功能不全或因常規(guī)量藥物有關(guān)，心率<40bpm，但癥狀和心動(dòng)過(guò)緩之間的關(guān)聯(lián)不明顯不明原因暈厥，經(jīng)電生理?yè)觳榘l(fā)現(xiàn)竇房結(jié)功能不全(C)IIb類(lèi)：心率經(jīng)常<40bpm(原為30,C)，病人于清醒時(shí)有輕微癥狀癥狀(暈厥)癥狀(暈厥)第29頁(yè)/共46頁(yè)30雙束支和三束支阻滯（慢性）--適應(yīng)證(98-02)

I類(lèi)適應(yīng)證間歇IIIo房室阻滯(B)IIoII型房室阻滯(B)交替性束支阻滯(C)II類(lèi)適應(yīng)證IIa類(lèi)：暈厥不能表明由房室傳導(dǎo)阻滯引起的，但其他可能的原因已被排除，特別是室速(B)HV間期延長(zhǎng)(>100毫秒)(B)起搏引起的非生理性的希氏束下阻滯(B)癥狀(暈厥)癥狀(暈厥)第30頁(yè)/共46頁(yè)31ICD--適應(yīng)證(98-02)

I類(lèi)適應(yīng)證因室速、室顫引起的心臟驟停，除外暫時(shí)性、可逆性原因(A)自發(fā)性持續(xù)性室速合并器質(zhì)性心臟病(B)不明原因的暈厥,合并電生理誘發(fā)出持續(xù)性VT,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，藥物無(wú)效、不能耐受(B)非持續(xù)性室速,有冠脈疾病,心梗病史、合并左室功能低下,電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT/VF,I類(lèi)抗心律失常藥不抑制(BA)自發(fā)性持續(xù)性室速，

無(wú)器質(zhì)性心臟病，其它治療困難(C)第31頁(yè)/共46頁(yè)32ICD--適應(yīng)證(98-02)

II類(lèi)適應(yīng)證IIb臨床推測(cè)心臟停跳是由于VF引起,而由于其它原因不能行電生理檢查(C)等待心臟移植，因室速產(chǎn)生嚴(yán)重癥狀(暈厥)(C)家族性或遺傳性的高危狀況導(dǎo)致致命性室性心動(dòng)過(guò)速如長(zhǎng)QT綜合征、肥厚性心肌病(B)非持續(xù)性室速，合并冠脈疾病,心梗病史、左室功能低下者,電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT/VF(B)不明原因暈厥，心功能低下，電生理檢查誘發(fā)出室性心律失常(C)

第32頁(yè)/共46頁(yè)33ICD--適應(yīng)證(98-02)

II類(lèi)適應(yīng)證IIb

不明原因暈厥，家族中有猝死史，合并RBBB+ST抬高(Brugada)(C)

暈厥合并進(jìn)展型器質(zhì)性心臟病，病因難定(無(wú)創(chuàng)、有創(chuàng))(C)

第33頁(yè)/共46頁(yè)34第四部分：特殊類(lèi)型暈厥神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥Neurally-MediatedReflexSyncope(NMS)第34頁(yè)/共46頁(yè)35神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥(NMS)分類(lèi)血管迷走性暈厥(VVS)頸動(dòng)脈竇過(guò)敏綜合征(CSS)場(chǎng)景性暈厥排尿性、咳嗽、吞咽、見(jiàn)血機(jī)制基本機(jī)制: 不當(dāng)?shù)?、過(guò)強(qiáng)的神經(jīng)反射臨床機(jī)制: 心率減慢血壓下降第35頁(yè)/共46頁(yè)36

神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 CSS VVS類(lèi)型:-心臟抑制型-混合型類(lèi)型:-血管抑制型類(lèi)型:-心臟抑制型-混合型80%20%25%75%CSSandVVS神經(jīng)反射分類(lèi)/分型

起搏治療占暈厥總數(shù)的26%60%40%第36頁(yè)/共46頁(yè)37頸動(dòng)脈竇按摩(CSM)先右后左按摩而不是阻斷按摩時(shí)間5-10秒立位或臥位記錄心電及血壓3秒長(zhǎng)間隙50mmHg收縮壓下降癥狀CarotidSinus+第37頁(yè)/共46頁(yè)38第38頁(yè)/共46頁(yè)39血管迷走性暈厥可通過(guò)傾斜試驗(yàn)診斷，陽(yáng)性率為50％，特異性為90％，異丙腎可提高診斷率低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、心臟停跳75%的患者為心臟抑制型和混合型已有研究顯示在部分患者起搏治療有助益

第39頁(yè)/共46頁(yè)40神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的特點(diǎn)分類(lèi) VVS CSS發(fā)作 常見(jiàn) 少見(jiàn)發(fā)作年齡 12-50歲 >50歲前驅(qū)癥狀 有 無(wú)心臟疾病 無(wú) 有診斷 HUT CSM反應(yīng)類(lèi)型 混合型(65%) 心臟抑制型(60%)

血管抑制型(25%) 混合型(20%)

心臟抑制型(10%) 血管抑制型(20%)治療 宣教及藥物 起搏治療 常需起搏治療ModifiedfromMaloneyetal.,AHJ,1994第40頁(yè)/共46頁(yè)41心律失常 %

病竇綜合癥 25病竇綜合癥+AV阻滯 10AV阻滯 42房顫+AV阻滯 13頸動(dòng)脈竇和血管迷走綜合癥 10

起搏治療適應(yīng)證BritishPacingandElectrophysiologyGroup,1991第