機械通氣臨床應用指南

機械通氣臨床應用指南第1頁/共53頁引言重癥醫(yī)學是研究危重病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，對危重病進行預防和治療的臨床學科。器官功能支持是重癥醫(yī)學臨床實踐的重要內容之一。機械通氣從僅作為肺臟通氣功能的支持治療開始，經(jīng)過多年來醫(yī)學理論的發(fā)展及呼吸機技術的進步，已經(jīng)成為涉及氣體交換、呼吸做功、肺損傷、胸腔內器官壓力及容積環(huán)境、循環(huán)功能等，可產(chǎn)生多方面影響的重要干預措施，并主要通過提高氧輸送、肺臟保護、改善內環(huán)境等途徑成為治療多器官功能不全綜合征的重要治療手段。第2頁/共53頁一、危重癥患者人工氣道的選擇人工氣道是為了保證氣道通暢而在生理氣道與其他氣源之間建立的連接，分為上人工氣道和下人工氣道，是呼吸系統(tǒng)危重癥患者常見的搶救措施之一。上人工氣道包括口咽氣道和鼻咽氣道,下人工氣道包括氣管插管和氣管切開等。

建立人工氣道的目的是保持患者氣道的通暢，有助于呼吸道分泌物的清除及進行機械通氣。第3頁/共53頁(一)建立人工氣道經(jīng)口氣管插管

優(yōu)點：操作較易，插管的管徑相對較大，便于氣道內分泌物的清除不足：但影響會厭的功能，患者耐受性也較差經(jīng)口氣管插管適應征：①嚴重低氧血癥或高碳酸血癥，或其他原因需較長時間機械通氣，又不考慮氣管切開；②不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內返流物或出血，有誤吸危險；③下呼吸道分泌物過多或出血，且清除能力較差；④存在上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食道瘺等嚴重影響正常呼吸；⑤患者突然出現(xiàn)呼吸停止，需緊急建立人工氣道進行機械通氣禁忌征或相對禁忌征包括：①張口困難或口腔空間小，無法經(jīng)口插管；②無法后仰第4頁/共53頁(一)建立人工氣道經(jīng)鼻氣管插管優(yōu)點：較易固定，舒適性優(yōu)于經(jīng)口氣管插管，患者較易耐受不足：管徑較小，導致呼吸功增加，不利于氣道及鼻竇分泌物的引流經(jīng)鼻氣管插管適應征：除緊急搶救外，余同經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管禁忌征或相對禁忌征：①緊急搶救，特別是院前急救；②嚴重鼻或頜面骨折；③凝血功能障礙；④鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊腫、膿腫、水腫、異物、血腫等；⑤顱底骨折第5頁/共53頁(一)建立人工氣道逆行氣管插管術指先行環(huán)甲膜穿刺，送入導絲，將導絲經(jīng)喉至口咽部，由口腔或鼻腔引出，再將氣管導管沿導絲插入氣管。逆行氣管插管術適應征：因上呼吸道解剖因素或病理條件下，無法看到聲帶甚至會厭，無法完成經(jīng)口或鼻氣管插管。禁忌征：①甲狀腺腫大，如甲亢或甲狀腺癌等；②無法張口；③穿刺點腫瘤或感染；④嚴重凝血功能障礙；⑤不合作者。上人工氣道包括口咽通氣道和鼻咽通氣道，有助于保持上呼吸道的通暢。第6頁/共53頁（二）氣管切開的選擇對于需要較長時間機械通氣的患者，氣管切開是常選擇的人工氣道方式優(yōu)點：其管腔較大、導管較短，因而氣道阻力及通氣死腔較小，有利于氣道分泌物的清除，減少呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率1989年美國胸科醫(yī)師協(xié)會建議：若預期機械通氣時間在10天以內者優(yōu)先選擇氣管插管，而超過21天者則優(yōu)先選擇氣管切開術，在10至21天之間者則應每天對患者進行評估。目前，越來越多的研究傾向無需到21天后，2周內可考慮氣管切開氣管切開術適應征：①預期或需要較長時間機械通氣治療；②上呼吸道梗阻所致呼吸困難，如雙側聲帶麻痹、有頸部手術史、頸部放療史；③反復誤吸或下呼吸道分泌較多，患者氣道清除能力差；④減少通氣死腔，利于機械通氣支持；⑤因喉部疾病致狹窄或阻塞無法氣管插管；⑥頭頸部大手術或嚴重創(chuàng)傷需行預防性氣管切開，以保證呼吸道通暢。⑦高位頸椎損傷第7頁/共53頁（二）氣管切開的選擇不足：氣管切開術創(chuàng)傷較大，可發(fā)生切口出血或感染以下情況氣管切開應慎重：①切開部位的感染或化膿；②切開部位腫物，如巨大甲狀腺腫、氣管腫瘤等；③嚴重凝血功能障礙，如彌漫性血管內凝血、特發(fā)性血小板減少癥等。經(jīng)皮氣管造口術（PCT）具有操作方法簡單、快捷，手術創(chuàng)傷小等特點第8頁/共53頁二、人工氣道的管理機械通氣的患者應通過各種指標及時評估氣道內是否有分泌物，包括聽診呼吸音在容量控制機械通氣時氣道峰壓是否增加，在壓力控制機械通氣時潮氣量是否減少患者是否不能進行有效地咳嗽，氣道內可否見到分泌物等第9頁/共53頁二、人工氣道的管理人工氣道管理項目（一）氣囊壓的監(jiān)測高容低壓套囊壓力在25cmH2O-30cmH2O之間既可有效封閉氣道，又不高于氣管粘膜毛細血管灌注壓，可預防氣道粘膜缺血性損傷及氣管食管瘺，拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥（二）持續(xù)聲門下吸引

當使用帶有側孔的氣管插管或氣管切開套管時，可進行持續(xù)聲門下吸引，以清除聲門下至插管氣囊之間的分泌物，又不損傷聲帶。在長期進行機械通氣的患者中持續(xù)聲門下吸引可延緩早發(fā)型呼吸機相關肺炎的發(fā)生，降低其發(fā)生率第10頁/共53頁二、人工氣道的管理（三）氣道濕化

機械通氣時的氣道濕化包括主動濕化和被動濕化。主動濕化指在呼吸機管路內應用加熱濕化器進行呼吸氣體的加溫加濕；被動濕化指應用人工鼻（熱濕交換器型）吸收患者呼出氣的熱量和水份進行吸入氣體的加溫加濕。不論何種濕化，都要求近端氣道內的氣體溫度達到37℃，相對濕度100%，以維持氣道粘膜完整，纖毛正常運動及氣道分泌物的排出，降低呼吸道感染的發(fā)生（四）呼吸機管路的更換

不應以控制感染為目的常規(guī)更換通氣機管路?，F(xiàn)有證據(jù)提示較長時間更換管路并不增加VAP的發(fā)生率，但關于管路使用的安全時間尚無定論第11頁/共53頁三、機械通氣的目的和應用指征（一）目的機械通氣的生理學作用：提供一定水平的分鐘通氣量以改善肺泡通氣改善氧合提供吸氣末壓（平臺壓）和呼氣末正壓（PEEP）以增加吸氣末肺容積（EILV）和呼氣末肺容積（EELV）對氣道阻力較高和順應性較低者，機械通氣可降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞第12頁/共53頁三、機械通氣的目的和應用指征（一）目的

臨床目的：糾正急性呼吸性酸中毒：通過改善肺泡通氣使PaCO2和pH得以改善。糾正低氧血癥：通過改善肺泡通氣、提高吸入氧濃度、增加肺容積和減少呼吸功耗等手段以糾正低氧血癥。降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞：由于氣道阻力增加、呼吸系統(tǒng)順應性降低和內源性呼氣末正壓（PEEPi）的出現(xiàn)，呼吸功耗顯著增加防止肺不張為安全使用鎮(zhèn)靜和肌松劑提供通氣保障穩(wěn)定胸壁第13頁/共53頁三、機械通氣的目的和應用指征（二）應用指征在出現(xiàn)較為嚴重的呼吸功能障礙時，應使用機械通氣。符合下述條件應實施機械通氣：經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化意識障礙呼吸形式嚴重異常，如呼吸頻率>35~40次/分或<6~8次/分，呼吸節(jié)律異常，自主呼吸微弱或消失；血氣分析提示嚴重通氣和/或氧合障礙PaO2<50mmHg，尤其是充分氧療后仍<50mmHgPaCO2進行性升高，pH動態(tài)下降第14頁/共53頁三、機械通氣的目的和應用指征機械通氣時可能使病情加重的情況氣胸及縱隔氣腫未行引流肺大皰和肺囊腫低血容量性休克未補充血容量嚴重肺出血氣管-食管瘺第15頁/共53頁四、無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）指無需建立人工氣道的正壓通氣，常通過鼻/面罩等方法連接患者優(yōu)點：NPPV可以減少急性呼吸衰竭的氣管插管或氣管切開及相應的并發(fā)癥，改善預后。減少慢性呼吸衰竭呼吸機的依賴，減少患者的痛苦和醫(yī)療費用，提高生活的質量。不足：通氣支持不能達到與IMV相同的水平不可避免存在或多或少漏氣第16頁/共53頁四、無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）（一）適應癥和禁忌癥適應癥:患者出現(xiàn)較為嚴重的呼吸困難，動用輔助呼吸肌，常規(guī)氧療方法不能維持氧合或氧合障礙有惡化趨勢時，應及時使用NPPV。使用NPPV的基本條件：較好的意識狀態(tài)、咳痰能力、自主呼吸能力、血流動力學穩(wěn)定和良好的配合NPPV的能力。禁忌癥：意識障礙，呼吸微弱或停止，無力排痰，嚴重的臟器功能不全；未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫，嚴重腹脹，上氣道或頜面部損傷/術后/畸形，不能配合NPPV或面罩不適。第17頁/共53頁四、無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）（二）臨床應用對于急性加重期COPD（AECOPD）、急性心源性肺水腫和免疫抑制患者，已有較多的RCT研究表明，較早地應用NPPV可降低這類患者的氣管插管率和住院病死率

NPPV可作為急性加重期COPD和急性心源性肺水腫患者的一線治療手段合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先試用NPPV第18頁/共53頁四、無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）（三）呼吸機的選擇雙水平正壓通氣模式，提供的吸氣壓力可達到20～30cmH2O，能滿足患者吸氣需求的高流量氣體（>100L/min），具備一些基本的報警功能；若用于I型呼吸衰竭，要求能提供較高的吸氧濃度（>50%）和更高的流速需求。（四）連接方式應準備不同大小型號的鼻罩和口鼻面罩以供不同患者使用。第19頁/共53頁四、無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）（五）通氣模式與參數(shù)調節(jié)

持續(xù)氣道正壓和雙水平正壓通氣是最常用的兩種通氣模式，后者最為常用。雙水平正壓通氣有兩種工作方式：自主呼吸通氣模式（S模式，相當于PSV+PEEP）和后備控制通氣模式（T模式，相當于PCV+PEEP）。因此，BiPAP的參數(shù)設置包括吸氣壓（IPAP），呼氣壓（EPAP）及后備控制通氣頻率BiPAP參數(shù)調節(jié)原則：IPAP/EPAP均從較低水平開始，患者耐受后再逐漸上調，直到達滿意的通氣和氧合水平，或調至患者可能耐受的水平第20頁/共53頁四、無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）（五）通氣模式與參數(shù)調節(jié)

雙水平正壓通氣模式參數(shù)設置常用參考值IPAP/潮氣量10～25cmH2O/7～15ml/kg

EPAP3～5cmH2O（Ⅰ型呼吸衰竭時用4～12cmH2O）

后備頻率（T模式）10～20次/min

吸氣時間0.8～1.2s（六）NPPV轉換為有創(chuàng)通氣的時機

應用NPPV1～2小時（短期）病情不能改善應轉為有創(chuàng)通氣。第21頁/共53頁五、機械通氣的基本模式（一）分類“定容”型通氣和“定壓”型通氣定容型通氣：呼吸機以預設通氣容量來管理通氣，即呼吸機送氣達預設容量后停止送氣，依靠肺、胸廓的彈性回縮力被動呼氣。模式：容量控制通氣、容量輔助-控制通氣、間歇指令通氣和同步間歇指令通氣。定壓型通氣：呼吸機以預設氣道壓力來管理通氣，即呼吸機送氣達預設壓力且吸氣相維持該壓力水平，而潮氣量是由氣道壓力與PEEP之差及吸氣時間決定，并受呼吸系統(tǒng)順應性和氣道阻力的影響。模式：壓力控制通氣、壓力輔助控制通氣、壓力控制-同步間歇指令通氣壓力支持通氣。第22頁/共53頁五、機械通氣的基本模式（一）分類控制通氣和輔助通氣控制通氣（ControlledVentilation,CV）：呼吸機完全代替患者的自主呼吸，呼吸頻率、潮氣量、吸呼比、吸氣流速，呼吸機提供全部的呼吸功。CV適用于嚴重呼吸抑制或伴呼吸暫停的患者，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、神經(jīng)肌肉疾病、藥物過量等情況不足：CV參數(shù)設置不當，可造成通氣不足或過度通氣；應用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑將導致分泌物清除障礙等；長時間應用CV將導致呼吸肌萎縮或呼吸機依賴第23頁/共53頁五、機械通氣的基本模式輔助通氣（AssistedVentilation,AV）依靠患者的吸氣努力觸發(fā)呼吸機吸氣活瓣實現(xiàn)通氣，當存在自主呼吸時，根據(jù)氣道內壓力降低或氣流的變化觸發(fā)呼吸機送氣，按預設的潮氣量或吸氣壓力輸送氣體，呼吸功由患者和呼吸機共同完成。AV適用于呼吸中樞驅動正常的患者，通氣時可減少或避免應用鎮(zhèn)靜劑，保留自主呼吸以減輕呼吸肌萎縮，改善機械通氣對血流動力學的影響，利于撤機過程。第24頁/共53頁五、機械通氣的基本模式（二）常用模式1.輔助控制通氣輔助控制通氣：是輔助通氣（AV）和控制通氣（CV）兩種模式的結合參數(shù)設置：

容量切換A-C：觸發(fā)敏感度、潮氣量、通氣頻率、吸氣流速/流速波形

壓力切換A-C：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時間、通氣頻率2.同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣：是自主呼吸與控制通氣相結合的呼吸模式參數(shù)設置：潮氣量、流速/吸氣時間、控制頻率、觸發(fā)敏感度，當壓力控制SIMV時需設置壓力水平第25頁/共53頁五、機械通氣的基本模式（二）常用模式3.壓力支持通氣壓力支持通氣：屬部分通氣支持模式，是由患者觸發(fā)、壓力目標流量切換的一種機械通氣模式，即患者觸發(fā)通氣，呼吸頻率，潮氣量及吸呼比，當氣道壓力達預設的壓力支持水平時，吸氣流速降低至某一閾值水平以下時，由吸氣切換到呼氣。參數(shù)設置：壓力、觸發(fā)敏感度，有些呼吸機有壓力上升速度、呼氣靈敏度（ESENS）。臨床應用：優(yōu)點：適用于完整的呼吸驅動能力的患者，當設定水平適當時，則少有人-機對抗，減輕呼吸功；PSV是自主呼吸模式，支持適當可減輕呼吸肌的廢用性萎縮；對血流動力學影響較小，包括心臟外科手術后患者;不足：當管路有大量氣體泄露，可引起持續(xù)吸氣壓力輔助，呼吸機就不能切換到呼氣相。對呼吸中樞驅動功能障礙的患者也可導致每分通氣量的變化，甚至呼吸暫停而窒息，因此不宜使用該模式。第26頁/共53頁五、機械通氣的基本模式（二）常用模式4.持續(xù)氣道正壓

持續(xù)氣道正壓:是在自主呼吸條件下，整個呼吸周期以內氣道均保持正壓，患者完成全部的呼吸功，是呼氣末正壓（PEEP）在自主呼吸條件下的特殊技術。參數(shù)設置：僅需設定CPAP水平臨床應用：適用于通氣功能正常的低氧患者，CPAP具有PEEP的各種優(yōu)點和作用，如增加肺泡內壓和功能殘氣量，增加氧合，防止氣道和肺泡的萎陷，改善肺順應性，降低呼吸功，對抗內源性PEEP5.雙相氣道正壓通氣

雙相氣道正壓通氣:是指給予兩種不同水平的氣道正壓，為高壓力水平和低壓力水平之間定時切換參數(shù)設置：高壓水平（Phigh）、低壓水平（Plow）即PEEP、高壓時間（Tinsp）、呼吸頻率、觸發(fā)敏感度臨床應用：BIPAP通氣時氣道壓力周期性地在高壓水平和低壓水平之間轉換，適用于氧合障礙型呼吸衰竭，亦適用于通氣障礙型呼吸衰竭。第27頁/共53頁五、機械通氣的基本模式（二）常用模式6.其他模式

高頻振蕩通氣成比例輔助通氣：是一種部分通氣支持，呼吸機送氣與患者呼吸用力成比例，PAV的目標是讓患者舒適地獲得由自身任意支配的呼吸形式和通氣水平第28頁/共53頁六、機械通氣參數(shù)的調整（一）潮氣量的設定：

通常依據(jù)體重選擇5-12ml/Kg,并結合呼吸系統(tǒng)的順應性、阻力進行調整，避免氣道平臺壓超過30-35cmH2O。在壓力控制通氣模式時，潮氣量主要由預設的壓力、吸氣時間、呼吸系統(tǒng)的阻力及順應性決定；最終應根據(jù)動脈血氣分析進行調整。（二）呼吸頻率的設定：呼吸頻率的選擇根據(jù)分鐘通氣量及目標PCO2水平，成人通常設定為12-20次/分，急/慢性限制性肺疾病時也可根據(jù)分鐘通氣量和目標PCO2水平超過20次/分，準確調整呼吸頻率應依據(jù)動脈血氣分析的變化綜合調整VT與f（三）流速調節(jié)：理想的峰流速應能滿足患者吸氣峰流速的需要，成人常用的流速設置在40-60L/min之間,根據(jù)分鐘通氣量和呼吸系統(tǒng)的阻力和肺的順應性調整，流速波形在臨床常用減速波或方波。壓力控制通氣時流速由選擇的壓力水平、氣道阻力及受患者的吸氣努力影響。第29頁/共53頁六、機械通氣參數(shù)的調整（四）吸氣時間/I：E設置：

I:E的選擇是基于患者的自主呼吸水平、氧合狀態(tài)及血流動力學，適當?shù)脑O置能保持良好的人-機同步性，機械通氣患者通常設置吸氣時間為0.8-1.2秒或吸呼比為1：1.5—2；控制通氣患者，為抬高平均氣道壓改善氧合可適當延長吸氣時間及吸呼比，但應注意患者的舒適度、監(jiān)測PEEPI及對心血管系統(tǒng)的影響。（五）觸發(fā)靈敏度調節(jié)[21]：壓力觸發(fā)常為-0.5—-1.5cmH2O,流速觸發(fā)常為2-5L/min,合適的觸發(fā)靈敏度設置將明顯使患者更舒適，促進人機協(xié)調（六）吸入氧濃度（FiO2）：機械通氣初始階段，可給高FiO2（100%）以迅速糾正嚴重缺氧，以后依據(jù)目標PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流動力學狀態(tài)，酌情降低FiO2至50%以下，并設法維持SaO2>90%，若不能達上述目標，即可加用PEEP、增加平均氣道壓，應用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑；若適當PEEP和MAP可以使SaO2>90%，應保持最低的FiO2。（七）PEEP的設定PEEP的作用是使萎陷的肺泡復張、增加平均氣道壓、改善氧合，克服PEEPI引起呼吸功的增加。第30頁/共53頁七、機械通氣的并發(fā)癥機械通氣是重要的生命支持手段之一，但機械通氣也會帶來一些并發(fā)癥，甚至是致命的。合理應用機械通氣將有助于減少甚至避免并發(fā)癥的產(chǎn)生。

（一）氣管插管相關的并發(fā)癥1.導管易位插管過深或固定不佳，均可使導管進入支氣管高頻振蕩通氣2.氣道損傷困難插管和急診插管容易損傷聲門和聲帶，長期氣管插管可以導致聲帶功能異常，氣道松弛氣囊充氣過多、壓力太高，壓迫氣管，氣管粘膜缺血壞死，形成潰瘍，可造成出血第31頁/共53頁七、機械通氣的并發(fā)癥

3.人工氣道梗阻人工氣道梗阻是人工氣道最為嚴重的臨床急癥，常威脅患者生命。原因：導管扭曲氣囊疝出而嵌頓導管遠端開口痰栓或異物阻塞管道管道坍陷管道遠端開口嵌頓于隆突氣管側壁或支氣管。第32頁/共53頁七、機械通氣的并發(fā)癥5.氣管切開的常見并發(fā)癥

優(yōu)點：易于固定及呼吸道分泌物引流；附加阻力低，而且易于實施呼吸治療；能夠經(jīng)口進食，可作口腔護理；患者耐受性好①早期并發(fā)癥：指氣管切開一般24h內出現(xiàn)的并發(fā)癥出血氣胸空氣栓塞：是較為少見的并發(fā)癥，與氣管切開時損傷胸膜靜脈有關皮下氣腫和縱隔氣腫：是氣管切開后較常見的并發(fā)癥第33頁/共53頁七、機械通氣的并發(fā)癥5.氣管切開的常見并發(fā)癥

②后期并發(fā)癥：切開24~48h后出現(xiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率高達40%切口感染：很常見的并發(fā)癥氣管切開后期出血：主要與感染組織腐蝕切口周圍血管有關氣道梗阻：是可能危及生命的嚴重并發(fā)癥吞咽困難：也是較常見的并發(fā)癥氣管食道瘺：偶見氣管軟化：偶見第34頁/共53頁七、機械通氣的并發(fā)癥（二）正壓通氣相關的并發(fā)癥

1.呼吸機相關肺損傷

呼吸機相關肺損傷指機械通氣對正常肺組織的損傷或使已損傷的肺組織進一步加重。呼吸機相關肺損傷包括氣壓傷、容積傷、萎陷傷和生物傷。氣壓傷是由于氣道壓力過高導致肺泡破裂容積傷是指過大的吸氣末容積對肺泡上皮和血管內皮的損傷，臨床表現(xiàn)為氣壓傷和高通透性肺水腫萎陷傷是指肺泡周期性開放和塌陷產(chǎn)生的剪切力引起的肺損傷生物傷即以上機械及生物因素使肺泡上皮和血管內皮損傷，激活炎癥反應導致的肺損傷，其對呼吸機相關肺損傷的發(fā)展和預后產(chǎn)生重要影響為了避免和減少呼吸機相關肺損傷的發(fā)生，機械通氣應避免高潮氣量和高平臺壓，吸氣末平臺壓不超過30-35cmH2O，以避免氣壓傷、容積傷，同時設定合適呼氣末正壓，以預防萎陷傷第35頁/共53頁七、機械通氣的并發(fā)癥

2.呼吸機相關肺炎

呼吸機相關肺炎是指機械通氣48h后發(fā)生的院內獲得性肺炎3.氧中毒

50%是安全的。當患者病情嚴重必須吸高濃度氧時，應避免長時間吸入，盡量不超過60%FiO2越高，肺損傷越重。但目前尚無FiO250%引起肺損傷的證據(jù)4.呼吸機相關的膈肌功能不全1－5%的機械通氣患者存在撤機困難。撤機困難的原因很多，其中呼吸肌的無力和疲勞是重要的原因之一呼吸機相關的膈肌功能不全特指在長時間機械通氣過程中膈肌收縮能力下降休克、全身性感染、營養(yǎng)不良、電解質紊亂、神經(jīng)肌肉疾病、藥物等）可以導致膈肌功能不全，因缺乏機械通氣對患者膈肌功能的影響的直接證據(jù)，因此，臨床診斷呼吸機相關的膈肌功能不全很困難保留自主呼吸可以保護膈肌功能第36頁/共53頁七、機械通氣的并發(fā)癥（三）機械通氣對肺外器官功能的影響

1.對心血管系統(tǒng)的影響低血壓與休克機械通氣使胸腔內壓升高，導致靜脈回流減少，心臟前負荷降低，其綜合效應是心排出量降低，血壓降低。心律失常機械通氣期間，可發(fā)生多種類型心律失常，其中以室性和房性早搏多見。2.對其他臟器功能的影響腎功能不全機械通氣引起患者胸腔內壓力升高，靜脈回流減少，導致抗利尿激素釋放增加，導致機體水鈉潴留消化系統(tǒng)功能不全機械通氣患者常出現(xiàn)腹脹，臥床、應用鎮(zhèn)靜劑肌松劑等原因可引起腸道蠕動降低和便秘，咽喉部刺激和腹脹可引起嘔吐，腸道缺血和應激等因素可導致消化道潰瘍和出血精神障礙極為常見，表現(xiàn)為緊張、焦慮、恐懼，主要與睡眠差、疼痛、恐懼、交流困難有關，也與對呼吸治療的恐懼、對治療的無知及呼吸道管理造成的強烈刺激有關。

第37頁/共53頁七、機械通氣的并發(fā)癥（四）鎮(zhèn)靜與肌松相關的并發(fā)癥

當機械通氣患者不耐受氣管插管、人機對抗或自主呼吸影響氧合時，常應用鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜劑的應用不良影響（安定、乙丙酚）可導致血管擴張和心排出量降低，導致血壓降低、心率加快鎮(zhèn)靜過度抑制了咳嗽反射，使氣道分泌物易發(fā)生潴留而導致肺不張和肺部感染使用肌松劑的不良影響：肌松劑抑制患者運動，抑制了咳嗽反射，容易引起分泌物滁留，導致或加重肺部感染。部分肌松劑可引起組胺釋放，誘發(fā)或加重支氣管哮喘第38頁/共53頁八、呼吸機撤離

機械通氣的撤離過程是一個重要的臨床問題。當導致呼吸衰竭的病因好轉后，應盡快開始撤機。（一）撤機失敗的原因

機械通氣大于24小時嘗試撤機失敗的患者，應尋找所有可能引起撤機失敗的原因，尤其是那些潛在的、可逆的原因尤為重要

撤機失敗的原因神經(jīng)系統(tǒng)中樞驅動；外周神經(jīng)吸系統(tǒng)機械負荷：呼吸系統(tǒng)的機械力學情況；呼吸肌的負荷增加呼吸肌肉的特性：自身的力量和耐力；代謝狀態(tài)、營養(yǎng)、氧氣的輸送與攝取氣體交換特性：通氣/血流比心血管系統(tǒng)心臟功能不全，缺血性心臟病心理因素焦慮和恐懼第39頁/共53頁八、呼吸機撤離（二）撤機篩查

導致機械通氣的病因好轉或祛除后應開始進行撤機的篩查試驗，篩查試驗包括下列四項內容；導致機械通氣的病因好轉或祛除；氧合指標：PaO2/FiO2＞150-200；PEEP≤5-8cmH2O；FiO2≤0.4to0.5；pH≥7.25；

COPD患者：pH＞7.30，PaO2＞50mmHg，F(xiàn)iO2＜0.35血流動力學穩(wěn)定，沒有心肌缺血動態(tài)變化，臨床上沒有顯著的低血壓有自主呼吸的能力神經(jīng)系統(tǒng)中樞驅動；外周神經(jīng)第40頁/共53頁八、呼吸機撤離（三）自主呼吸試驗

符合篩查標準的患者并不一定能夠成功的撤機，因此，需要對患者自主呼吸的能力作出進一步的判斷，目前較準確的預測撤機的方法是三分鐘自主呼吸試驗呼吸頻率/潮氣量（L）（淺快指數(shù)）應＜105呼吸頻率應＞8或＜35次/分自主呼吸潮氣量應＞4毫升/公斤心率應＜140次/分或變化＜20%，沒有新發(fā)的心律失常氧飽和度應＞90%三分鐘自主呼吸通過后，繼續(xù)自主呼吸30-120分鐘，如患者能夠耐受可以預測撤機成功，準備拔除氣管插管第41頁/共53頁典型病例介紹男性，68歲，于20余年前開始反復出現(xiàn)咳嗽、咳痰4年前活動后氣短，漸發(fā)展至上二樓便感呼吸困難1個月前無明顯誘因上述癥狀加重，伴雙下肢腫5月30日后出現(xiàn)咳嗽，咳黃粘痰，量多，神志不清。血氣：pH7.048,PaCO2127.5mmHg,PaO254.4mmHg，立即經(jīng)口行氣管插管，給予頭孢他啶、泰能和萬古霉素抗感染。病情逐漸加重，撤機困難。2005年6月8日收入RICU第42頁/共53頁診斷