心肌淀粉樣變性001

定義：是由于淀粉樣蛋白（不可溶的纖維性的淀粉物質(zhì)）沉積在細(xì)胞外基質(zhì)，造成沉積部位組織和器官損傷的一組疾病。根據(jù)累及器官可分為局限性和系統(tǒng)性淀粉樣變。以系統(tǒng)性多見(jiàn)。除腦組織以外，幾乎所有的器官均可以累及，包括腎臟、心臟、肝臟、胃腸道、皮膚和外周神經(jīng)等多種器官組織。淀粉樣變性（amyloidosis）第一頁(yè)，共21頁(yè)。心肌淀粉樣變性（CardiacAmyloidosis）指淀粉樣物質(zhì)沉積在心肌內(nèi)，臨床常表現(xiàn)為限制型心肌病/難治性心力衰竭，伴或不伴各種類型的傳導(dǎo)阻滯。心肌淀粉樣變性多見(jiàn)于各種系統(tǒng)性淀粉樣變性。第二頁(yè)，共21頁(yè)。分型：根據(jù)淀粉樣蛋白質(zhì)前體物質(zhì)的化學(xué)性質(zhì)分類：1.原發(fā)性：免疫球蛋白輕鏈沉積，90%的患者血清游離輕鏈濃度升高，以型輕鏈更明顯。90%的原發(fā)性淀粉樣變性累及心臟導(dǎo)致心肌淀粉樣變性。2.遺傳性：有TTR（甲狀腺運(yùn)載蛋白）基因突變導(dǎo)致TTR變體沉積。3.老年性：野生型TTR沉積。4.繼發(fā)性：血清淀粉樣蛋白A的沉積，很少累及心臟。5.單純心房性：心房利鈉肽的沉積。第三頁(yè)，共21頁(yè)。病理生理由于淀粉樣物質(zhì)浸潤(rùn)并在間質(zhì)沉積，導(dǎo)致細(xì)胞代謝、鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)、受體調(diào)節(jié)的改變和細(xì)胞水腫。早期舒張功能減退以后發(fā)展為限制型心肌病最后為難治性充血性心力衰竭。如果影響到心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)可導(dǎo)致多種難治性心律失常，嚴(yán)重時(shí)需要安裝臨時(shí)起搏器。

肺血管淀粉樣變可導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和肺心病。

第四頁(yè)，共21頁(yè)。臨床表現(xiàn)1.早期淀粉樣蛋白對(duì)心肌浸潤(rùn)以及對(duì)心室舒張功能的直接抑制表現(xiàn)為心臟舒張功能障礙。2.然后為限制型心肌病和右心衰的臨床表現(xiàn)。3.部分患者發(fā)展為難治性充血性心力衰竭。4.低血壓和心律失常也是該病常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。40%的患者有體位性低血壓。幾乎所有的心律失常均可見(jiàn)于該病患者，以心房顫動(dòng)和傳導(dǎo)阻滯多見(jiàn)。患者常因低血壓和心律失常而發(fā)生暈厥。5.與其他病變器官相關(guān)的表現(xiàn)如蛋白尿、腎功能不全、肝功能異常、巨舌、腸功能紊亂等。第五頁(yè)，共21頁(yè)。如何診斷心肌淀粉樣變？結(jié)合心電圖、心超、CMR，確診要靠組織病理學(xué)檢查。

異常心電圖存在于90%的患者中，主要有兩種異常表現(xiàn)：1.肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波低電壓，見(jiàn)于46—71%的患者。2.胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)假性梗死波形（R波遞增不良），見(jiàn)于50%的患者。第六頁(yè)，共21頁(yè)。1.肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓2.胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良第七頁(yè)，共21頁(yè)。心臟超聲檢查的特點(diǎn)：1.心室壁和室間隔明顯對(duì)稱性肥厚，合并特征性的回聲增強(qiáng)（顆粒狀閃爍樣表現(xiàn)、“雪花狀”回聲）2.心房擴(kuò)大，左室心腔正常或縮小3.瓣膜增厚或反流，心包積液4.左室舒張功能減退，左室射血分?jǐn)?shù)多正?；蜉p度下降，晚期有充盈壓增高的限制型表現(xiàn)。第八頁(yè)，共21頁(yè)。心臟磁共振顯像1.提供的信息與心超基本相似，但是重復(fù)性好，組織分辨率更高。2.它能顯示出淀粉樣變性特征性的延遲顯像，為彌漫性釓延遲強(qiáng)化圖像，有助于和肥厚性心肌?。ㄔ舆t掃描為肥厚心肌內(nèi)斑片樣釓延遲強(qiáng)化）的鑒別。第九頁(yè)，共21頁(yè)。第十頁(yè)，共21頁(yè)。第十一頁(yè)，共21頁(yè)。第十二頁(yè)，共21頁(yè)。

組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性輕鏈型淀粉樣變性組織病理診斷如下：（1）心內(nèi)膜心肌活檢剛果紅染色陽(yáng)性（金標(biāo)準(zhǔn)），高錳酸鉀預(yù)處理后仍為陽(yáng)性，在偏振光下呈蘋果綠色雙折光。但是心內(nèi)膜活檢為有創(chuàng)性檢查且具有一定風(fēng)險(xiǎn)，故大多數(shù)醫(yī)院未常規(guī)開(kāi)展。目前臨床上常取心外組織，如腹壁脂肪、直腸粘膜、腎臟組織、骨髓行剛果紅染色。皮下脂肪墊活檢結(jié)合骨髓剛果紅染色對(duì)淀粉樣變性患者組織學(xué)診斷率達(dá)90%。第十三頁(yè)，共21頁(yè)。（2）免疫球蛋白游離輕鏈（κ、λ）抗體免疫組化或免疫熒光檢查結(jié)果為單一輕鏈陽(yáng)性；（3）電鏡下可見(jiàn)細(xì)纖維狀結(jié)構(gòu)，無(wú)分支，僵硬，排列紊亂。第十四頁(yè)，共21頁(yè)。第十五頁(yè)，共21頁(yè)。診斷依據(jù)：1.心電圖： 標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良2.超聲心動(dòng)圖：心室壁和室間隔明顯對(duì)稱性肥厚，合并特征性回聲增強(qiáng)，心房擴(kuò)大，心室腔正?；蚩s小，左室舒張功能減退，晚期心室充盈受限表現(xiàn)。3.心臟MRA：內(nèi)膜下或心肌彌漫性延遲強(qiáng)化是典型特征。結(jié)合心電圖，超聲心動(dòng)圖和MRA存在無(wú)法解釋的心室肥厚，再加上心外組織剛果紅染色陽(yáng)性，即使不行心內(nèi)膜心肌活檢也可診斷心肌淀粉樣變性。第十六頁(yè)，共21頁(yè)。分期：第十七頁(yè)，共21頁(yè)。治療1.基礎(chǔ)病治療：化療、自體干細(xì)胞移植和心肝聯(lián)合移植。

基于硼替佐米的治療方案：是硼替佐米聯(lián)合地塞米松（VD方案），或硼替佐米聯(lián)合環(huán)磷酰胺、地塞米松（VCD方案），或硼替佐米聯(lián)合馬法蘭、地塞米松（VMD方案）。

基于馬法蘭的化療方案：馬法蘭聯(lián)合地塞米松適用于各種分期的pAL患者，起效相對(duì)較慢?；诿庖哒{(diào)控劑的化療方案：沙利度胺和來(lái)那度胺，可以聯(lián)用地塞米松，或者聯(lián)用環(huán)磷酰胺和地塞米松。第十八頁(yè)，共21頁(yè)。2.心臟對(duì)癥治療只緩解癥狀，并不能明顯改善預(yù)后

對(duì)限制性心肌病舒張功能障礙，右心衰的患者可小心使用ACEI、長(zhǎng)效硝酸鹽以及其他血管擴(kuò)張劑和利尿劑。鈣離子拮抗劑和β受體拮抗劑由于負(fù)性肌力作用而慎用。ACEI、β受體拮抗劑使用可以加重低血壓，不僅收效甚微，甚至有害。緩解心衰癥狀的關(guān)鍵性藥物還是利尿劑。

第十九頁(yè)，共21頁(yè)。地高辛可通過(guò)淀粉樣纖維與細(xì)胞外膜結(jié)合而不易清除，易導(dǎo)致洋地黃中毒，應(yīng)禁用或慎用。僅在發(fā)生快房顫時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)情況下小劑量使用。對(duì)于房顫可使用胺碘酮，對(duì)于有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩和

高度傳導(dǎo)組織，可考慮安裝起搏器治療。

第二十頁(yè)，共21頁(yè)。預(yù)后

淀粉樣變性預(yù)后較差，無(wú)論何種治療方法，出現(xiàn)心