醫(yī)學免疫學病例分析題,可憐的老張

醫(yī)學免疫學病例分析題10道【臨床病案1】患兒，女，10個月。感冒兩周，伴上呼吸道感染，發(fā)熱，嗜睡，體溫41.7工，四肢痙攣，在送往醫(yī)院的途中死亡。實驗室檢查：死后取血液、咽拭子、腦脊液培養(yǎng)均檢出流感嗜血桿菌。尸體解剖發(fā)現(xiàn)無脾臟。診斷：先天性無脾癥。問題：（1）診斷該患兒為先天性無脾癥，依據(jù)是什么？（2）脾有何免疫功能？（3）結(jié)合病例資料，試分析先天性無脾為什么可致患兒死亡？參考答案：（1）診斷依據(jù)：患兒由上呼吸道感染引起嚴重細菌感染，死后取血液、咽拭子、腦脊液培養(yǎng)均檢出流感嗜血桿菌，提示可能存在免疫功能缺陷問題，尸體解剖發(fā)現(xiàn)無脾臟，支持先天性無脾癥診斷。（2）脾臟功能：T、B淋巴細胞定居的場所；免疫應(yīng)答發(fā)生的場所；合成補體等生物活性物質(zhì)；具有過濾作用等。3）脾臟是體內(nèi)產(chǎn)生抗體的主要器官，同時其可以合成并分泌補體等生物活性物質(zhì)，在抵抗細菌感染中起到重要的免疫防御作用，并參與免疫應(yīng)答過程，當患兒無脾時，很容易發(fā)生嚴重細菌感染如化膿性腦膜炎等，如感染不能有效控制最終可導致患兒死亡。【臨床病案2】患者李X,女,20歲，未婚。自述2周前開始乏力，厭油食，惡心，嘔吐，3天前出現(xiàn)眼黃、尿黃入院?；颊吣樕S，鞏膜輕度黃染，肝肋下2cm，有觸及痛，脾肋下為觸及。甲型肝炎病毒（HAV）相關(guān)指標檢查結(jié)果HAVIgM（+）,HAVIgG（-）。診斷為甲型肝炎。經(jīng)用肝泰樂、維生素類保肝和中藥對癥治療好轉(zhuǎn)，于1月后出院。患者出院后2個月復查HAVIgM（-）,HAVIgG（+）.問題：（1）該患者發(fā)病初期HAVIgM陽性有何意義？（2）請解釋患者出院后復查HAVIgM陰性，但HAVIgG陽性結(jié)果的原因。參考答案：（1）甲型病毒性肝炎是由甲型肝炎病毒（HAV）所引起的急性傳染病，本病主要經(jīng)糞-口途徑傳播，呈散發(fā)或地方性流行，臨床上表現(xiàn)為自限性肝炎，以急性黃疸型肝炎為多見，兒童及少年患者一般病情較輕，感染后可獲得持久免疫力，本病無慢性化傾向，預(yù)后良好。機體對HAV感染的體液免疫應(yīng)答主要表現(xiàn)為特異性抗體的產(chǎn)生，包括了HAV-IgM抗體、HAV-IgG抗體、HAV-IgA抗體。IgM抗體于血清中出現(xiàn)HAV-RNA數(shù)天后即可查到預(yù)示著機體受到了HAV的感染，之后IgM抗體迅速增多，約在2~4周內(nèi)升至高峰，持續(xù)3~6周后逐漸下降。(2)抗HAV-IgG出現(xiàn)稍晚，滴度緩慢上升，于感染后3~6個月達到高峰，具有很強的中和HAV作用，可保護機體不受HAV的再次感染，能長期存在，甚至終生，所以該患者出院后復查HAVIgG陽性結(jié)果，而IgM抗體持續(xù)3~6周后逐漸下降并消失，故患者出院后復查IgM陰性?！九R床病案3】男性，4個月，反復發(fā)熱伴嘔吐13天。入院時查體:T38.4°C,P140次/分，R44次/分，精神差，易激惹，前00.8x0.8cm2，張力稍高，眼神欠靈活。WBC數(shù)29.6x109/L，中性粒細胞77%，腦脊液混濁，腦脊液細菌培養(yǎng)陽性，細菌鑒定為腦膜炎球菌。診斷：化膿性細菌性腦脊髓膜炎(腦膜炎球菌感染所致)。問題：(1)人體的免疫屏障有哪些？各有何特點？2）為什么嬰幼兒較成人容易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染？參考答案：（1）人體的免疫屏障主要有由物理屏障、化學屏障、微生物屏障構(gòu)成的皮膚黏膜及其附屬成分屏障和由血腦屏障、血胎屏障等構(gòu)成的體內(nèi)屏障。①物理屏障為致密上皮細胞組成的皮膚和黏膜組織，具有機械阻擋和及時清除黏膜表面病原體的作用；②化學屏障為皮膚和黏膜分泌的殺菌物質(zhì)，可在皮膚黏膜表面形成抵御病原體的化學屏障；③微生物屏障為寄居在皮膚和黏膜表面的正常菌群/可通過與病原體競爭結(jié)合上皮細胞或營養(yǎng)物質(zhì)，或分泌殺、抑菌物質(zhì)對病原體產(chǎn)生抵御作用。④血腦屏障能夠阻擋病原微生物和多種毒性大分子物質(zhì)進入腦組織，呆護人體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)。⑤血胎屏障由基蛻膜和絨毛滋養(yǎng)層細胞構(gòu)成，可防止母體內(nèi)病原體和有害物質(zhì)進入胎兒體內(nèi)。（2）血腦屏障是固有免疫系統(tǒng)中重要的免疫學屏障，是由軟腦膜、脈絡(luò)叢的毛細血管壁和抱在血管壁外的星形膠質(zhì)細胞形成的結(jié)構(gòu)，能阻擋血液中病原微生物和多種毒性大分子物質(zhì)進入腦組織，呆護人體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)。嬰幼兒的血腦屏障發(fā)育尚不完善，這是嬰幼兒比成人容易發(fā)生中樞感染的主要原因?；颊咄跄?，女,28歲，以“停經(jīng)36周，發(fā)現(xiàn)Rh-血型2年”為主訴入院。既往無輸血史。2年前，患者初孕于孕32周早產(chǎn)，新生兒死亡，尸檢報告：“嬰兒全身水腫，腹水，肝脾腫大?！被颊哐停築型，Rh-；配偶血型：B型，Rh+。此次為第二次妊娠，定期產(chǎn)前檢查于孕26周、30周、34周抗Rh抗體效價分別為1:64、1：128、1:256。入院次日查抗Rh抗體效價為1:512。遂行剖宮產(chǎn)分娩一男嬰，急查股動脈血示：嬰兒血型B型,Rh+;抗Rh效價1:64,血總膽紅素580mmol/L(正常值：1.7~17.1mmol/L)，血紅蛋白98g/L(正常值：120~160g/L)。查體患兒面部黃染，貧血貌，四腫水腫，肝肋下3cm,脾肋下4cm。診斷：新生兒溶血癥。問題：(1)新生兒溶血癥屬于哪型超敏反應(yīng)？該病的發(fā)生機制是什么？(2)如何預(yù)防該病的發(fā)生？參考答案：新生兒溶血癥屬于口型超敏反應(yīng)，即細胞溶解型超敏反應(yīng)，發(fā)生機制為：當母親血型為RH-,初次懷孕時腹內(nèi)胎兒血型為Rh+,Rh+胎兒的紅細胞可因前置胎盤、胎盤早剝及分娩等途徑進入Rh-母體，產(chǎn)生初發(fā)免疫反應(yīng)。此反應(yīng)較緩慢，需數(shù)周至數(shù)月，且早期抗體多為IgM型，繼之IgG型抗體開始少量產(chǎn)生。由于胎兒RBC進入母體多在妊娠中、晚期和分娩時，且IgM型抗體不能通過胎盤，而IgG型抗體滴度不高，故第一胎患Rh溶血病者少見。但母體再次妊娠，又接觸到Rh+胎兒RBC時，即可迅速引起強烈的次發(fā)免疫反應(yīng)，產(chǎn)生大量IgG型抗體，該抗體通過胎盤，導致胎兒溶血。（2）預(yù)防、治療方法：抑制同種免疫反應(yīng)：Rh陰性初孕婦可預(yù)防性注射抗Rh免疫球蛋白，通過被動免疫，抑制其對Rh的主動免疫，阻止胎兒Rh抗原致敏。血漿置換療法可暫時性減低抗體效價。大劑量非特異性免疫球蛋白輸注，可通過反饋減少母體IgG的產(chǎn)生量、飽和胎盤FcR、減少抗Rh抗體的通過、干擾巨噬細胞對Rh陽性RBC的提呈作用等方式減輕胎兒溶血程度。宮內(nèi)胎兒輸血：應(yīng)選用Rh陰性、O型、與母體血清不凝集的RBC。新生兒換血輸血：以正常RBC替代被抗體覆蓋的新生兒RBC，并清除抗體和膽紅素。降低膽紅素的治療：光療、苯巴比妥等酶誘導劑、白蛋白、活性炭、D-青霉胺、錫-原卟啉等，均有助于減輕膽紅素血癥。糖皮質(zhì)激素可抑制抗原-抗體反應(yīng)，因而可減輕溶血反應(yīng)，并增強肝酶活性?；颊撸?，12歲。因咽痛、眼瞼浮腫、頭痛、腰酸痛2日急診入院。患者于2周前因發(fā)熱、咽痛，曾到當?shù)匦l(wèi)生所診療，經(jīng)退燒藥與抗生素治療，體溫下降，咽痛好轉(zhuǎn)。于2日前出現(xiàn)頭痛、惡心，腰部酸痛，食欲不振，疲乏無力。小便次數(shù)減少，尿混濁呈咖啡色。入院檢查：急性病容，T:38.5°C,P:110次/分,BP:160/90mmHg。眼瞼及面部浮腫，雙側(cè)腭扁桃體充血、皿度肥大，未見膿性分泌物，頸軟，心肺未見明顯異常。腹軟，肝脾未觸及，生理反射存在。實驗室檢查：血常規(guī)：紅細胞3.5x1012/L；白細胞10x109/L。紅細胞沉降率：40mm/小時。抗“O”抗體（ASO）:800單位。尿常規(guī)檢查：肉眼觀呈咖啡色，混濁；蛋白定性“+++”；鏡下：紅細胞“+++”；白細胞“+”，上皮細胞少許；透明管型“+”。咽拭細菌培養(yǎng)：分離出A群溶血性鏈球菌。入院后經(jīng)臥床休息，低蛋白、低鹽飲食，限制入水量。利尿、降壓、抗感染及中醫(yī)藥治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。問題：（1）該患者患什么疾病?2）該患者的病因是什么？主要依據(jù)是什么?3）試分析該疾病的發(fā)病機制。參考答案：（1）結(jié)合病情，考慮為鏈球菌感染后急性腎小球腎炎（免疫復合物型腎炎）。（2） 鏈球菌感染后急性腎小球腎炎常見于咽部或皮膚A組P溶血性鏈球菌感染后1~3周出現(xiàn)，極少繼發(fā)于其他感染如葡萄球菌、肺炎球菌、C組鏈球菌、病毒或寄生蟲）。結(jié)合病兒發(fā)病史（發(fā)病前有上呼吸道感染史）；咽拭細菌培養(yǎng)結(jié)果：分離出A群溶血性鏈球菌；癥狀體征（咽痛、眼瞼浮腫、腰酸痛、少尿、血尿血壓升高）、實驗室檢查結(jié)果［血沉升高（兒童參考值：0~10mm/h）、抗“O”抗體升高（兒童參考值：＜250單位），尿蛋白“+++”、尿紅細胞“+++”、尿白細胞“+”、透明管型“+”，咽拭子細菌培養(yǎng)出A群溶血性鏈球菌］等可以進行診斷。（3） 發(fā)病機制：免疫復合物型腎炎為皿型超敏反應(yīng)，由于患者體內(nèi)產(chǎn)生了抗鏈球菌抗體，該抗體與鏈球菌可溶性抗原結(jié)合形成循環(huán)免疫復合物，并不斷沉積于腎小球基底膜，引起免疫復合物型腎小球腎炎。某女士，30歲，因疲乏、低熱、體重減輕2kg、輕度胸痛，雙手關(guān)節(jié)晨僵等原因就診，體檢發(fā)現(xiàn)其口腔有潰瘍，全身肌肉痛等，實驗室檢查結(jié)果：血沉增高，抗核抗體及抗雙鏈DNA抗體陽性，卜體C3及C4水平低，亥患者被診斷為SLE。問題：（1）該病屬于哪一類自身免疫?。浚?）請你應(yīng)用所學的免疫學知識解釋亥病主要的發(fā)病機制是什么？參考答案：（1）SLE是典型的全身性自身免疫病，由自身抗體和相應(yīng)抗原結(jié)合形成免疫復合物引起，患者的皮膚、腎臟和腦組織等均可發(fā)生病變，表現(xiàn)出各種相關(guān)的癥狀和體征。（2）主要發(fā)病機制：SLE屬免疫復合物介導的組織損傷，由于自身抗體與游離抗原結(jié)合形成抗原-抗體復合物，特別是在抗原量略多時形成中等大小的可溶性免疫復合物，隨血液循環(huán)在全身小血管基底膜或滑液囊沉積下來，在局部激活卜體系統(tǒng)，并吸引中性粒細胞，造成局部組織的炎性損傷。SLE患者的血中含有針對各種核酸、核蛋白和組蛋白的抗核抗體及其他自身抗體，可與相應(yīng)的抗原形成免疫復合物，沉積在腎小球、關(guān)節(jié)、皮膚及其他器官的毛細血管，進而引起腎小球腎炎、關(guān)節(jié)炎、皮膚紅斑及多部位脈管炎等多器官、多系統(tǒng)病變，最終導致廣泛而嚴重的小血管炎性損傷，尤其在腎、腦部。臨床病案7】患者，男，34歲，漢族，因持續(xù)發(fā)熱5個多月，腹瀉3個多月，胸部X光檢查雙肺中上結(jié)核（皿型）以肺結(jié)核收住入院?；颊呦缔r(nóng)民工（鐵路、建筑業(yè)）外出打工近15年?；颊咦栽V在打工期間有性亂史,有時未使用安全套,否認吸毒、供血、受血、手術(shù)史。患者已婚，其妻為同村農(nóng)民，在家務(wù)農(nóng)，生育一男孩。查體：體溫38°C~39°C,雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大，面部頸部皮膚黑色結(jié)節(jié)、斑塊隆起。CT檢查：雙肺中上結(jié)核（皿型）、縱隔淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大。實驗室檢查：WBC+DC正常，痰檢抗酸桿菌（-）,市疾病預(yù)防控制中心HIV初篩實驗（+），后經(jīng)省艾滋病監(jiān)測中心利用蛋白印跡試驗確認抗HIV抗體（+）。問題：（1）結(jié)合病例，試分析AIDS的發(fā)生機制。（2） 艾滋病主要有哪三條傳播途徑？該患者主要是通過哪條途徑感染上HIV?（3） 針對艾滋病患者我們應(yīng)采取何種手段進行預(yù)防和治療。（4） 如何利用免疫學方法確診該??？參考答案：（1）艾滋病病毒（HIV）主要侵犯宿主的CD4+細胞（T細胞、單核/巨噬細胞、樹突狀細胞和神經(jīng)膠質(zhì)細胞等）。HIV通過其外膜的糖蛋白gp120與靶細胞膜表面CD4分子結(jié)合，gp120-CD4與表達于靶細胞膜表面的趨化因子受體CXCR4（T細胞）與CCR5（巨噬細胞DC）結(jié)合，形成CD4-gp120-CCR5（或CXCR4）三分子復合物，導致gp120構(gòu)象改變，暴露出被其掩蓋的gp41。gp41的N末端疏水序列直接插入靶細胞膜，將病毒包膜和細胞膜拉近，利用膜自身的疏水作用介導病毒包膜與細胞膜融合，使病毒核心進入靶細胞。之后，HIV在靶細胞內(nèi)復制，可通過直接或間接途徑損傷多種免疫細胞。（2） 主要傳播途徑包括：性接觸傳播、血液傳播和母-嬰垂直傳播，該患者為性接觸傳播。（3） 主要預(yù)防措施為：宣傳教育；控制并切斷傳播途徑，如禁毒、控制性行為傳播、對血液和血制品進行嚴格檢驗和管理；防止醫(yī)院交叉感染。另外,HIV疫苗正在研制中。治療：目前臨床上常用反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑、蛋白酶抑制劑等聯(lián)合的“雞尾酒”療法。（4） HIV的免疫學診斷方法主要包括了檢測病毒抗原、抗病毒抗體、檢測病毒核酸、檢測免疫細胞數(shù)目和功能等。HIV抗原檢測：HIV的核心抗原p24出現(xiàn)于急性感染期和AIDS晚期，可作為早期或晚期病毒量的間接指標?？笻IV抗體檢測CD4+和CD8+T淋巴細胞計數(shù)：據(jù)此可評價HIV感染者免疫狀況，輔助臨床進行疾病分期、評估疾病進展、判斷預(yù)后、治療選擇及療效評價。HIV核酸檢測：用于疾病的早期診斷、疑難樣本的輔助診斷、遺傳變異檢測及耐藥性檢測、病程監(jiān)控及預(yù)測和指導抗病毒治療及療效判定。【臨床病案8】患者男，23歲。主訴：7天前在農(nóng)田勞動時被銳物扎傷左足背，傷口流血，未去醫(yī)治而自行簡單止血包扎。一天前出現(xiàn)乏力、頭暈，休息后無減輕。3小時前，出現(xiàn)張口吃飯困難，脖子后仰，四肢發(fā)硬，繼而出現(xiàn)面肌抽搐，呼吸困難，入院治療。既往體健。查體:T:38.6OC,R:26次/分。神智清，苦笑面容，頸項強直，角弓反張。呼吸急促。診斷：破傷風。治療方案：①破傷風抗毒素（TAT）10萬單位靜脈滴注（用前皮試）；②青霉素100萬單位，肌內(nèi)注射，每4~6小時1次（用前皮試)；③對癥治療。皮試結(jié)果：TAT陽性；青霉素陰性。問題(1X爾認為對患者應(yīng)用TAT治療的原理是什么？應(yīng)用TAT時應(yīng)注意什么？(2)患者TAT皮試陽性的情況下如何繼續(xù)使用？為什么？參考答案：(1)TAT是用破傷風梭菌類毒素免疫動物制備的馬血清，具有中和外毒素毒性作用，一般選擇健康馬免疫，待馬體內(nèi)產(chǎn)生高效價抗毒素后，采血分離血清，或進一步提取免疫球蛋白制成。該制劑對人而言是異種蛋白，雖然是注射的抗體，但具有免疫原性，使用時應(yīng)該注意I型超敏反應(yīng)的發(fā)生。(2)患者TAT皮試陽性的情況下，主射時應(yīng)采用小劑量、短間隔(20-30min)、多次注射的脫敏注射法，經(jīng)過此注射，可使體內(nèi)致敏靶細胞解除致敏狀態(tài)，從而達到暫時脫敏、防止過敏反應(yīng)發(fā)生的目的?！九R床病案9】患者，男，52歲，發(fā)生嚴重咳嗽、伴逐漸加重的氣短，并同時有發(fā)熱、胸痛等癥狀。曾在最近三年內(nèi)患有過淋病和生殖器皰疹，在過去的2個月中，患者持續(xù)腹瀉，體重減少了9kg,詢問病情時得知其與一男性伴侶已共同生活數(shù)年，自述無靜脈注射毒品史。體檢發(fā)現(xiàn)患者消瘦，頸、腋窩和腹股溝淋巴結(jié)腫大，喉部可見白假絲酵母菌斑雙肺呼吸音異常。血常規(guī)檢查提示淋巴細胞總數(shù)0.75x109/L（參考值1.6~3.5x109/L）,CD4+T細胞0.12x109/L（參考值0.7~1.1x109/L）,CD8+T細胞0.42x109/L（參考值0.5~0.9x109/L）,B細胞0.11x109/L（參考值0.2~0.5x109/L）;X線胸片提示雙側(cè)間質(zhì)性肺炎陰影；氣管鏡檢查后氣管肺泡灌洗液提示卡氏肺抱菌（+）；ELISA（酶聯(lián)免疫吸附法）檢測抗HIV抗體（+）；PCR（聚合酶鏈式反應(yīng)）提示HIV-1（+）,患者被確診為AIDS。問題：（1）現(xiàn)有哪些實驗可用于HIV感染的診斷？（2）哪些血清學和細胞學指標可用于監(jiān)測HIV感染過程？參考答案：（1） 大約有95%的HIV感染者在感染3個月內(nèi)血清轉(zhuǎn)陽，用ELISA方法檢測抗gp41抗體以及p24核心蛋白是用于檢測HIV感染應(yīng)用最廣的方法，為了減少假陽性率，可用Westernblot分析加以證實。疾控中心推薦，p24、gp41、gp120/1603種標志中須有2項陽性，才能確診。同時，PCR也是高度靈敏和特異性高的診斷方法。（2） 隨著HIV感染的發(fā)展，許多指標都發(fā)生著改變，在最高可達50%的HIV感染者中，急性血清轉(zhuǎn)陽引起一種傳染性單核細胞增多癥樣疾病。常見的癥狀有發(fā)熱、淋巴結(jié)病、咽炎、皮疹和肌痛，這時出現(xiàn)CD4+淋巴細胞數(shù)量減少，血漿病毒血癥與p24抗原濃度的升高?？笻IV表面gp120和gp41糖蛋白的抗體約于感染后6周產(chǎn)生，最早IgM（+）,之后IgG（+）并持續(xù)存在。CD4+淋巴細胞減少以及血漿病毒血癥的升高是疾病進展的先兆。CD4減少已成為臨床上廣泛用作疾病進展的指標，血漿病毒血癥是疾病進展的最精確的檢測指標。【臨床病案10】患者，女，42歲，2年前發(fā)現(xiàn)雙手和腳的小關(guān)節(jié)又腫又痛，尤其早上起床后嚴重。今年初雙手手指、手腕、肩膀、膝蓋都開始腫痛，每天早晨身體都很僵硬，而且發(fā)現(xiàn)雙手不聽使喚，有時連一碗飯都端不起來。入院體檢：雙腕關(guān)節(jié)略腫脹，壓痛陽性，屈伸活動可；雙肘關(guān)節(jié)壓痛陽性，屈伸活動可；左足關(guān)節(jié)及左踝腫脹，壓痛陽性。其余關(guān)節(jié)無腫脹及壓痛，雙下肢無浮腫?；灲Y(jié)果顯示RF（類風濕因子）60IU/ml（正常值為0~20），血沉110mm/h（正常值為10~20），血常規(guī)正常。醫(yī)生讓服用甲氨蝶呤、雷