重型顱腦損傷的監(jiān)測與處理課件

重型顱腦損傷的監(jiān)測與處理

我國每年約有數(shù)10萬人死于創(chuàng)傷，其中大多數(shù)死于致命的顱腦損傷。顱腦損傷的致殘率很高，給社會(huì)和家庭帶來巨大的負(fù)擔(dān)。顱腦損傷已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，需要我們醫(yī)務(wù)工作者努力提高救治水平。如何提高救治水平？－－－規(guī)范化2．能實(shí)施規(guī)范化的救治措施

1）早期迅速專科救治2）正確進(jìn)行生命支持和神經(jīng)救治 如無進(jìn)展性神經(jīng)功能障礙、顱內(nèi)高壓、腦疝等表現(xiàn)，無需使用特殊方法來控制顱內(nèi)壓。 一旦確立顱內(nèi)高壓存在，就應(yīng)立即采取措施控制顱內(nèi)高壓。包括過度通氣、足量液體復(fù)蘇后的甘露醇等脫水和手術(shù)治療。早期處理的要點(diǎn)：

呼吸：傷后早期發(fā)生窒息、紫紺、PaO2＜60mmHg，病死率顯著增加。應(yīng)盡一切可能保持呼吸道通暢、吸氧。

血壓：傷后早期低血壓＜90mmHg，其病死率顯著增加。應(yīng)盡一切可能維持基本血壓。甘露醇：一旦明確顱內(nèi)壓增高，即開始甘露醇治療，但應(yīng)在足量液體復(fù)蘇的前提下進(jìn)行。過度通氣：可迅速降低顱內(nèi)壓,但持續(xù)PaCO2＜30mmHg，因腦血管持續(xù)收縮會(huì)加重腦缺氧不利于神經(jīng)功能恢復(fù)。鎮(zhèn)靜劑：對于躁動(dòng)不安，特別是合并脊柱四肢骨折患者應(yīng)適量使用鎮(zhèn)靜劑，減少神經(jīng)血管再損傷發(fā)生率。腦疝處理：低血壓和低血氧可使病死率倍增。因此，對無腦疝征象者不應(yīng)預(yù)防性使用甘露醇和使用過度通氣治療。對有腦疝征象者，應(yīng)權(quán)衡評估決定生命支持或神經(jīng)救治哪個(gè)在先，應(yīng)在已復(fù)蘇的前提下立即采取降顱壓措施和緊急手術(shù)。一般監(jiān)測一、生命體征

監(jiān)測呼吸、脈搏、血壓、體溫等生命體征，對神經(jīng)外科病員具有十分重要的意義。各種腦內(nèi)病變，尤其是腦內(nèi)重要部位的病變，都可影響生命體征。當(dāng)顱內(nèi)壓升到一定程度時(shí)，可引起生命體征的明顯變化，出現(xiàn)血壓升高、脈搏減慢、呼吸減慢即“二慢一高”,這常提示病員即將甚至已經(jīng)發(fā)生了腦疝，應(yīng)進(jìn)行緊急檢查和處理。格拉斯哥昏迷(GCS)分級和記分法睜眼記分言語記分運(yùn)動(dòng)記分正常睜眼4回答正確5按吩咐動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)亂4刺痛時(shí)能定位5刺痛時(shí)睜眼2語句不清3刺痛時(shí)躲避4無反應(yīng)1只能發(fā)音2刺痛時(shí)肢體屈曲(去皮質(zhì)強(qiáng)直)3

無反應(yīng)1刺痛時(shí)肢體過伸(去腦強(qiáng)直)2

無反應(yīng)1三、神經(jīng)系統(tǒng)體征神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征是多種多樣的，在普遍監(jiān)測的基礎(chǔ)上，應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測瞳孔大小和肢體活動(dòng)兩項(xiàng)內(nèi)容，并要特別注意與病員進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房時(shí)的體征進(jìn)行對比，動(dòng)態(tài)觀察。

凡在監(jiān)測過程中病員出現(xiàn)：①二慢一高,②GCS下降，③瞳孔散大和肢體偏癱中任一征象，都應(yīng)立即進(jìn)行CT等檢查，盡早明斷及處理。1．指征：CT異?；騁CS＜8分。2．方法：

1）硬膜外腔測壓法2）硬膜下腔測壓法3）腦組織內(nèi)測壓法4）腦室內(nèi)測壓法5）蛛網(wǎng)膜下腔測壓法

腦室內(nèi)測壓法 方法簡單，可在床旁用快速顱椎鉆孔，將導(dǎo)管插入側(cè)腦室前角進(jìn)行監(jiān)測。能準(zhǔn)確地記錄顱內(nèi)壓、壓力曲線和波形，利用三通接頭，可同時(shí)進(jìn)行控制性、持續(xù)性、密閉式腦脊液外引流，可調(diào)控顱內(nèi)壓、促進(jìn)腦水腫液廓清，可進(jìn)行腦室內(nèi)注藥，具有診斷和治療雙重價(jià)值。是顱腦損傷最常用、最準(zhǔn)確的金標(biāo)準(zhǔn)方法。硬膜外腔測壓法：

將壓力傳感器植入顱骨與硬腦膜之間來測量，優(yōu)點(diǎn)：硬腦膜可以防止腦內(nèi)感染；缺點(diǎn)：經(jīng)常因與硬腦膜貼合不緊密，或因受刺激硬腦膜增厚導(dǎo)致測壓失靈。腦組織內(nèi)測壓法：多功能監(jiān)護(hù)儀沖洗液壓力換能器測壓設(shè)備3．意義：１)顱內(nèi)壓正常值：成人正常:0.7－2.0kPa。輕度增高：2.1-2.7kPa，中度增高：2.8-5.3kPa，重度增高：＞5.3kPa。２)指導(dǎo)治療閾:①＜2.7kPa，預(yù)后一般較好，不需常規(guī)降顱壓治療。②＞2.7kPa，開始降顱壓治療。若用藥后很快下降并能維持3－5小時(shí)以上，此類患者預(yù)后一般較好。③＞3.5kPa，壓力變化振幅很大，對降顱內(nèi)壓治療反應(yīng)差，且壓力不斷攀升，此類患者預(yù)后往往預(yù)后不良。4．優(yōu)點(diǎn)： 1）過去對顱腦手術(shù)后昏迷病人一般采用傳統(tǒng)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查方法如神志變化、瞳孔對光反應(yīng)、腱反射、足底反應(yīng)等來評估病情，后來使用格拉斯哥昏迷評分及柯興氏反應(yīng)等作為術(shù)后監(jiān)測手段。事實(shí)上，上述監(jiān)測對腦水腫顱內(nèi)壓增高不很靈敏且與顱內(nèi)壓高低缺乏始終一致的相關(guān)性；而且每位醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)不同其檢查結(jié)果也有差異。不先進(jìn)3）經(jīng)腦血腫腔、腦室內(nèi)置管監(jiān)測顱內(nèi)壓有如下優(yōu)點(diǎn)：①指導(dǎo)醫(yī)師進(jìn)行正確的抗腦水腫治療。②既能監(jiān)測顱內(nèi)壓又能引流血腫。③能利用引流管間斷排放顱內(nèi)液體調(diào)控顱內(nèi)壓水平減少使用脫水藥物。診斷治療雙重作用CT監(jiān)測７．后遺癥CT表現(xiàn)：1）腦軟化：受損腦組織壞死、吸收可形成軟化灶，表現(xiàn)為局限性低密度區(qū)，CT值與腦脊液接近，無明顯占位效應(yīng)。后期因軟化灶回縮可引起鄰近腦室代償擴(kuò)張。2）腦積水：雙側(cè)腦室、三腦室、四腦室、腦底池?cái)U(kuò)大。3）腦萎縮：嚴(yán)重顱腦損傷后30％可發(fā)生腦萎縮，表現(xiàn)為皮質(zhì)萎縮、腦池?cái)U(kuò)大、腦溝加寬，白質(zhì)萎縮時(shí)患側(cè)腦室擴(kuò)大、腦室向同側(cè)移位。4）腦穿通畸形：受損腦組織壞死、吸收、囊變且與腦室系統(tǒng)相通。表現(xiàn)為邊界清楚、與腦室相通的囊變低密度影，無明顯占位效應(yīng)。對于重型顱腦損傷患者，如GCS評分降低，顱內(nèi)壓升高可以判斷病情嚴(yán)重。由于CT影像也可用于重型顱腦損傷患者的分析病情和評估預(yù)后（如CT發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)大的血腫占位，中線結(jié)構(gòu)明顯移位、腦室壓閉、環(huán)池封閉者等改變，均提示病情嚴(yán)重），因此有的神經(jīng)病理、神經(jīng)放射和神經(jīng)外科工作者對顱腦損傷的臨床類型產(chǎn)生了多種新的CT分類法。目前雖還未廣泛應(yīng)用，但這些方法確對臨床工作有非常積極的推動(dòng)作用。蛛網(wǎng)膜下腔出血Fisher法分級表級別CT表現(xiàn)血管痙攣1級CT未見蛛網(wǎng)膜下腔出血低2級CT見蛛網(wǎng)膜下腔出血，血塊厚度＜1.0mm低3級CT見蛛網(wǎng)膜下腔出血，血塊厚度＞1.0mm高4級CT見腦內(nèi)血腫形成或腦室內(nèi)有積血高腦電生理監(jiān)測腦電生理活動(dòng)的檢查及監(jiān)測對重癥神經(jīng)外科病員的病情判斷、病灶定位、預(yù)后評價(jià)等均有實(shí)用意義，特別是對一些未發(fā)生形態(tài)學(xué)改變的腦功能性損害，更具有特殊的價(jià)值，是神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。由于腦電圖的表現(xiàn)多種多樣，深層次的分析涉及很多專科知識，這里僅對自發(fā)電位腦電圖和誘發(fā)電位腦電圖兩大類作基本介紹。 一、自發(fā)電位腦電圖成人在覺醒時(shí)的自發(fā)電位腦電圖是以α波為基本波形，兩側(cè)頻率基本對稱，波幅正常，偶有少量散在慢波。在監(jiān)護(hù)室進(jìn)行監(jiān)測的神經(jīng)外科危重病員，主要有兩大類腦電圖表現(xiàn)：1.正常腦電活動(dòng)減弱或消失

一切有腫瘤，血腫、膿腫、異物等腦內(nèi)病變的部位均沒有腦神經(jīng)細(xì)胞電生理活動(dòng)，因此在這些病變部位的腦電圖表現(xiàn)為局限性腦電波消失；而在病變附近的腦組織常因缺血缺氧發(fā)生腦功能下降，腦電生理活動(dòng)減弱而出現(xiàn)慢波。若出現(xiàn)雙側(cè)廣泛性、持續(xù)性腦電波消失時(shí)，稱為等電位腦電圖，提示全腦功能已發(fā)生廣泛性甚至完全性不可逆性損害，可能已經(jīng)發(fā)生腦死亡。

2.發(fā)作性異常腦電活動(dòng)

為病變部位神經(jīng)細(xì)胞異常放電所致，在腦電圖上主要表現(xiàn)為棘波、尖波、多棘波、棘慢波等病理波。對癲癇的診斷和定位有特殊價(jià)值。二、誘發(fā)電位腦電圖 誘發(fā)電位腦電圖是指以一定形式的刺激作用于人體的感官或神經(jīng)，誘發(fā)腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞電生理活動(dòng)而記錄到的腦電圖變化，較自發(fā)電位腦電圖檢查更準(zhǔn)確和客觀。常用的方法有以下三種：1.體感誘發(fā)電位(SPE)

指在神經(jīng)末梢給予電刺激后，刺激點(diǎn)對側(cè)頭皮相應(yīng)部位記錄到的腦皮層電位變化。SPE有助于對內(nèi)囊、頂葉、彌漫性大腦皮層等部位損害的判斷。2.視覺誘發(fā)電位(VEP)

指給視網(wǎng)膜以光刺激后，在雙側(cè)枕葉頭皮上記錄到的電位變化。VEP有助于視神經(jīng)通路上病變的診斷。3.聽覺誘發(fā)電位(AEP)

指給受試者以聲音刺激，在雙側(cè)頭皮上記錄到的大腦皮質(zhì)電位變化。用于監(jiān)測腦干聽覺通路產(chǎn)生的電活動(dòng)，故亦稱腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)。AEP檢查不受年齡、聽力、意識狀況以及麻醉等因素的影響，是一種客觀、準(zhǔn)確的方法，特別是在對各種腦干病變及腦死亡的判斷方面,有其獨(dú)特的作用價(jià)值。腦電雙頻指數(shù)（bis）

腦電雙頻指數(shù)（bispectralindex）是將腦電圖的功率和頻率經(jīng)雙頻分析作出的混合信息擬合成一個(gè)最佳數(shù)字,用0-100分度表示，數(shù)字減少時(shí)表示腦皮層抑制加深。BIS能迅速反應(yīng)大腦皮層功能狀況,被認(rèn)為是評估意識狀態(tài)以及鎮(zhèn)靜深度的最為敏感準(zhǔn)確的客觀指標(biāo)，是目前應(yīng)用最為廣泛的以腦電圖為基礎(chǔ)的意識水平客觀監(jiān)測方法，能夠有效的避免鎮(zhèn)靜不足和鎮(zhèn)靜過度，減少鎮(zhèn)靜藥物的用量，減輕病人的痛苦和減少并發(fā)癥的發(fā)生。腦電圖術(shù)中監(jiān)測腦電圖術(shù)中監(jiān)測EEG是反應(yīng)大腦功能變化的客觀、靈敏的指標(biāo)外科手術(shù)行癲癇灶源切除時(shí)，必須記皮層腦電圖，根據(jù)皮層EEG的結(jié)果切除病理的腦組織，手術(shù)過程中由于出血,手術(shù)操作對腦細(xì)胞的損傷,腦電活動(dòng)也必然有所反映，過去由于其他電設(shè)備的干擾,腦電記錄需要停用其他設(shè)備尤其是電刀的使用而限制了EEG的應(yīng)用,近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,克服了電干擾，從而使EEG的術(shù)中監(jiān)測成為可能并被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)中的監(jiān)測、ICU重病監(jiān)測、全身麻醉過程麻醉深度的監(jiān)測與腦血管病介入放射時(shí)腦功能的監(jiān)測.在腦電監(jiān)測中不僅有原始圖形的監(jiān)測,同時(shí)還有通過計(jì)算機(jī)處理后的動(dòng)態(tài)腦電地形圖、壓縮功率譜陣圖,峰值頻率趨勢曲線圖等形式，可以直觀靈敏地顯示腦功能變化的情況。腦電圖的臨床應(yīng)用昏迷和腦死亡評定手術(shù)和麻醉監(jiān)測顱內(nèi)占位性病變癲癇的診斷和分類肝性腦病的早期診斷藥物監(jiān)測腦血管疾病腦功能評價(jià)腦外傷腦損傷的評定顱腦創(chuàng)傷的治療血壓及呼吸復(fù)蘇 許多研究分析評價(jià)低血壓、低血氧、年齡、GCS評分瞳孔和顱內(nèi)壓變化等指標(biāo)與患者的預(yù)后關(guān)系，結(jié)果表明低血壓和低血氧顯著增加顱腦損傷患者的死殘率。 有研究分析表明250ml高張鹽水較250ml生理鹽水升高血壓更明顯，總液體需要量減少，存活率提高。降顱內(nèi)壓治療病因治療：顱骨凹陷性骨折、顱內(nèi)血腫、腦積水等擴(kuò)大顱腔容積：骨窗減壓減少顱腔內(nèi)容：清除壞死和液化的腦組織，高滲脫水藥、過度通氣、冬眠低溫藥物：甘露醇、速尿、白蛋白、濃縮血漿、激素、鈣離子拮抗劑手術(shù)指征：凡顱腦創(chuàng)傷發(fā)生開放性損傷或顱內(nèi)血腫、顱骨凹陷性骨折引起急性腦受壓或腦疝者均需緊急手術(shù)。

輕、中型閉合性顱腦創(chuàng)傷很少需要開顱手術(shù)，重型顱腦創(chuàng)傷約1/3需要手術(shù)