抗組胺藥物在兒科的應(yīng)用

抗組胺藥物在兒科的應(yīng)用110/22/2022主要內(nèi)容過敏性疾病概況組胺及抗組胺藥概況抗組胺藥的臨床應(yīng)用210/22/2022310/22/2022過敏性疾病發(fā)病現(xiàn)狀410/22/20223.02%2.32%1.97%1.54%1.09%1.01%1990年2000年累計患病率現(xiàn)患率2010年中國兒童哮喘協(xié)作組在陳育智教授打領(lǐng)導(dǎo)下近30年來每隔10對城市14歲以下兒童進行大樣本的流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果顯示兒童哮喘患病率調(diào)查呈顯著上升趨勢中國兒童哮喘患病率近20年逐步升高全國兒科哮喘防治協(xié)作組.第三次中國城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查.中華兒科雜志，2013，51（10）：729-735.全國兒科哮喘防治協(xié)作組.全國90萬0-14兒童中支氣管患病情況調(diào)查[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1993,(增刊):64-68.全國兒科哮喘防治協(xié)作組.中國城區(qū)兒童哮喘患病率調(diào)查[J].中華兒科雜志,2003；123-127.陳育智等；1990,2000,2010510/22/2022第三次中國城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查.中華兒科雜志,2013,51（10）：729-735610/22/2022710/22/2022810/22/2022910/22/2022

亞太兒童哮喘控制狀態(tài)的調(diào)查WongGW,KwonN,HongJG,etal.PediatricasthmacontrolinAsia:phase2oftheAsthmaInsightsandRealityinAsia-Pacific(AIRIAP2)survey.Allergy.2013;68(4):524-530.一項為期3個月針對988名哮喘患兒的調(diào)查顯示：WongGWK,洪建國等2013Allergy1010/22/2022申昆玲等，20122-16歲患兒中未控制的總體比例為：25.6%

(1079/4223)2-3歲779例(GINA)4-11歲2943例(c-ACT)12-16歲501例(ACT)

中國兒童哮喘的控制水平尚不理想1110/22/20221210/22/20221310/22/2022組胺（100年）：一個世紀的進展抗組胺藥物（70年）有著傳奇的過去和充滿希望的未來抗組胺藥物的發(fā)展歷程Dale，英國JAllergyClinImmunol,20111410/22/20221910年，英國的Dale發(fā)現(xiàn)一種能使平滑肌收縮的物質(zhì)，即組胺(histamine)，并在隨后的研究中明確了其生物學(xué)活性抗組胺藥物的發(fā)展歷程JAllergyClinImmunol,20111510/22/20221937年，意大利的Bouvet合成了第1個用于實驗動物的抗組胺藥物；Dale和Bouvet后來獲得諾貝爾醫(yī)學(xué)獎勵抗組胺藥物的發(fā)展歷程JAllergyClinImmunol,20111610/22/20221942年，法國的Halpern成功研制了可用于人體的苯芐乙二胺；1943年，美國的Rieveschl成功研制了可用于人體的苯海拉明抗組胺藥物的發(fā)展歷程JAllergyClinImmunol,20111710/22/2022組胺是廣泛存在于動植物體內(nèi)的一種生物胺，化學(xué)式是C5H9N3，是由組氨酸脫羧而形成的組胺的合成過程主要發(fā)生在呼吸道、皮膚和胃腸道黏膜的肥大細胞、嗜堿性粒細胞中，通常與多聚硫化氫陰離子、肝磷脂及一種陰離子蛋白結(jié)合而成一種無活性的復(fù)合物而儲存在細胞中當機體受到某種刺激誘發(fā)抗原抗體反應(yīng)、引起肥大細胞膜的通透性發(fā)生改變時，釋放出組胺基本概念－組胺組織胺

(histamine)C5H9N3

分子量111

histos=組織，結(jié)構(gòu)中含有胺基amine1810/22/2022組胺在變態(tài)反應(yīng)中的病理生理作用刺激神經(jīng)末梢（鼻癢、噴嚏），增加血管通透性（流涕）增加炎性細胞因子和黏附分子的分泌增加變應(yīng)原誘導(dǎo)的嗜酸性粒細胞的聚集增加肥大細胞趨化基本概念－組胺1910/22/20224種組胺受體：H1、H2、H3、H4受體均為G蛋白耦聯(lián)受體家族成員基本概念－組胺受體2010/22/2022H1受體可在多種組織細胞中表達，包括氣管平滑肌、血管內(nèi)皮細胞和感覺神經(jīng)末梢，調(diào)節(jié)血管舒張和支氣管收縮H2受體主要分布在消化道和和感覺神經(jīng)末梢，調(diào)節(jié)胃酸分泌H3受體作為突觸前自身受體主要在神經(jīng)系統(tǒng)中表達，參與中樞和外周神經(jīng)傳遞H4受體主要選擇性表達在造血起源的細胞中，特別是樹突狀細胞、肥大細胞、嗜酸細胞、單核細胞、嗜堿粒細胞和T細胞基本概念－組胺受體2110/22/2022除了H1受體外，組胺也能結(jié)合H2、H3和H4受體組胺和H1受體結(jié)合能導(dǎo)致毛細血管擴張、通透性增加，局部水腫；使支氣管和胃腸道平滑肌收縮導(dǎo)致相應(yīng)的癥狀組胺和H2受體結(jié)合，由cAMP介導(dǎo)產(chǎn)生腺體分泌（胃腺上皮），部分血管擴張和心率加快H3受體參與組胺合成和釋放的負反饋調(diào)節(jié)H4受體參與肥大細胞和嗜堿性粒細胞的趨化作用基本概念－組胺受體2210/22/2022抗組胺藥物與受體結(jié)合的選擇性高低不一致導(dǎo)致臨床出現(xiàn)不同程度的副反應(yīng)：最顯著的是中樞抑制作用和抗膽堿能效應(yīng)基本概念－組胺受體2310/22/2022根據(jù)藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響，可將抗組胺藥物大致分為鎮(zhèn)靜作用顯著的第一代和相對而言無鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺藥物分類2410/22/2022傳統(tǒng)抗組胺藥或鎮(zhèn)靜類抗組胺藥，于20世紀40～80年代廣泛使用多為親脂性的小分子化合物易透過血腦屏障作用于中樞H1-受體而產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)靜作用抗膽堿作用，產(chǎn)生視力模糊、口干和尿潴留等2~3小時起效其代表性藥物有氯苯那敏（撲爾敏）、苯海拉明、羥嗪、異丙嗪、賽庚啶、酮替芬等抗組胺藥物－第1代2510/22/2022非鎮(zhèn)靜類抗組胺藥，20世紀80年度之后廣泛使用由于其不易透過血腦屏障，嗜睡副作用較第1代明顯減弱或消失起效快：1小時以內(nèi)起效代表性藥物：氯雷他定、西替利嗪、咪唑斯汀、特非那丁、阿斯咪唑等抗組胺藥物－第2代2610/22/2022此類藥物多為第2代抗組胺藥的活性代謝產(chǎn)物主要體現(xiàn)為中樞鎮(zhèn)靜作用進一步減弱，服藥量減少，但療效是近似的代表性藥物：地氯雷他定、左西替利嗪、非索非那定等這類藥物的價格往往過于高昂，其藥物經(jīng)濟學(xué)評價可能并不樂觀

“新型抗組胺藥”/改良第二代OralH1-antihistamines.H1-blockersorH1-antihistaminesaremedicationsthatblockhistamineattheH1-receptorlevel(neutralantagonistsorinverseagonists;1538).Somealsopossessadditionalantiallergicproperties(1539).Overthepast20years,pharmacologicresearchhasproducedcompoundswithaminimalsedativeeffectandimpairment:theso-calledsecond-generationH1-antihistamines,asopposedtothefirst-generationH1-antihistamines(1539).Thetermthird-generationshouldbereservedforanH1-antihistaminewithnovelproperties(1540).

Nodrughasmetthesepropertiestodate.上文摘自２００８年ARIA第５７頁倒數(shù)第２行，由上可見，當前沒有一種藥物可以稱為第３代抗組胺藥2710/22/2022藥物名稱已報道的嗜睡比安慰劑多見

潛在性藥物間相互作用潛在性與食物相互作用地氯雷他定No

NoNo左西替利嗪Yes

NoNo非索非那定NoYesYes氯雷他定NoYesNo西替利嗪Yes

NoNo依巴斯汀YesYesNo咪唑斯汀YesYesNo第2代與新型抗組胺藥的藥理學(xué)特性總結(jié)*地氯雷他定等新型抗組胺藥對于12歲以下的兒童的安全性和有效性并未得到驗證2810/22/2022藥物口服后血漿濃度峰值一般出現(xiàn)在1～2h（起效時間），大多數(shù)藥物的作用持續(xù)時間至少24h，可每天1次給藥，在常規(guī)劑量下使用不會發(fā)生耐藥，停藥后藥效可持續(xù)1～4d第1、2代口服抗組胺藥物均可快速緩解由于組胺釋放而引起的鼻、眼癥狀（流涕、噴嚏、鼻癢、眼癢及流淚等），但對鼻塞的改善作用相對較小抗組胺藥物2910/22/2022西替利嗪：代表性的二代抗組胺藥物：1987年首次在比利時上市。挪威和德國39個研究中心比較3個西替利嗪劑量組（2.5、5、10mg）治療常年性AR的藥效，綜合各組都有效，10mg組可使噴嚏、鼻塞、鼻癢等癥狀得到最大改善?？菇M胺藥物：西替利嗪30西替利嗪對變應(yīng)性鼻炎的治療作用：快速緩解由于變應(yīng)性鼻炎患者的鼻部癥狀（流涕、噴嚏、鼻癢及流淚等，其作用優(yōu)于氯雷他定。中國醫(yī)學(xué)文摘，耳鼻咽喉科學(xué).2011抗組胺藥物：西替利嗪31西替利嗪對變應(yīng)性鼻炎的治療作用：顯著減少變應(yīng)性鼻炎患者鼻黏膜嗜酸性粒細胞聚集和ICAM-1的表達。抗組胺藥物：西替利嗪32西替利嗪對變應(yīng)性鼻炎的治療作用：快速緩解由于變應(yīng)性鼻炎患者的鼻部癥狀（流涕、噴嚏、鼻癢及流淚等，其作用優(yōu)于氯雷他定。中國醫(yī)學(xué)文摘，耳鼻咽喉科學(xué).2012抗組胺藥物：西替利嗪33西替利嗪應(yīng)用于年幼兒童：用藥數(shù)據(jù)來自一項長期的對照性研究（ETAC）。結(jié)果顯示：對花粉及塵螨過敏的1-2歲兒童，每天2次用藥，0.25mg/kg/次，連續(xù)服用18個月后，兒童哮喘發(fā)病率顯著降低（RR分別為0.5和0.6）。不良反應(yīng)的發(fā)生率與安慰劑組沒有顯著差異，兩組間心電圖也沒有差異性變化?？菇M胺藥物：西替利嗪34西替利嗪氯雷他定劑型口服溶液片劑/糖漿起效時間（min）1545抗組胺作用西替利嗪抗組胺作用，為氯雷他定7-9倍經(jīng)肝臟代謝否是適用年齡≥6個月≥1歲每日費用（元）1~24.6~7抗組胺藥物：西替利嗪3510/22/2022抗組胺藥物對凡是有肥大細胞或嗜堿性粒細胞脫顆粒、釋放組胺參與的一切炎癥反應(yīng)均有一定作用（一）變態(tài)反應(yīng)主要是I型變態(tài)反應(yīng)性疾病，如變態(tài)反應(yīng)性機制引發(fā)的蕁麻疹、血管性水腫、特應(yīng)性皮炎、過敏性休克、藥疹等。在其他II,III,IV型變態(tài)反應(yīng)中，臨床上雖也常用此類藥物，但療效及確切機制不明抗組胺藥物的適應(yīng)癥3610/22/2022（二）非變態(tài)反應(yīng)1、假性變態(tài)反應(yīng)，如由組胺釋放劑引起的蕁麻疹、血管性水腫、藥疹等2、非證明系變態(tài)反應(yīng)的物理性蕁麻疹及其他非變態(tài)反應(yīng)原因引起的蕁麻疹3、非變態(tài)反應(yīng)性蟲咬反應(yīng)4、用于各種瘙癢性疾病，確切機制及療效不明，可能是由于其鎮(zhèn)靜或嗜睡作用，也可能是由于抗5-羥色胺等炎癥介質(zhì)的作用抗組胺藥物的適應(yīng)癥3710/22/2022濕疹支氣管哮喘變應(yīng)性鼻炎、結(jié)膜炎過敏反應(yīng)抗組胺藥物在兒科中的主要應(yīng)用－過敏性疾病3810/22/2022過敏性疾病治療干預(yù)點APCTh2BcellMastcellEcAllergen-specificimmunotherapyAnti-cytokinetherapiesAnti-IgEtherapiesIL-5AllergenLymphocyteIL-4IL-13IgEPharmacotherapyMediatorrelease(histamines,

leukotrienes,IL-3,IL-4,IL-5)Allergenavoidence3910/22/2022大量多中心、隨機雙盲及安慰劑對照的臨床研究證明第2代抗組胺藥在治療兒童常見過敏性疾病、緩解臨床癥狀方面具有確切的效果安全性優(yōu)于第1代抗組胺藥抗組胺藥物在兒科中的主要應(yīng)用－過敏性疾病4010/22/2022組胺與變應(yīng)性鼻炎是導(dǎo)致鼻癢的主要炎性介質(zhì)是導(dǎo)致噴嚏的主要炎性介質(zhì)是導(dǎo)致流涕的重要炎性介質(zhì)在鼻塞過程中發(fā)揮關(guān)鍵的作用變應(yīng)性鼻炎總而言之，組胺是引起變應(yīng)性鼻炎臨床癥狀的核心介質(zhì)！4110/22/2022用于治療變應(yīng)性鼻炎的抗組胺藥物，是對H1受體起滅活作用的反義激動劑，通過競爭性地與H1受體結(jié)合而阻斷組胺的生物學(xué)效應(yīng)途徑，又稱H1受體拮抗劑H1受體拮抗劑主要用于控制鼻癢、噴嚏和流涕等速發(fā)相變應(yīng)性癥狀，通常對鼻塞癥狀的療效不佳變應(yīng)性鼻炎4210/22/2022除了競爭性結(jié)合H1受體，使平衡向非活性狀態(tài)轉(zhuǎn)換之外，抗組胺藥物還能夠直接或間接地通過核因子-κB下調(diào)抗原提呈、前炎性細胞因子和細胞黏附因子的表達及趨化性，抑制炎癥反應(yīng)通過影響鈣離子通道的活性而減少介質(zhì)釋放，但這種效應(yīng)僅見于藥物高濃度時變應(yīng)性鼻炎4310/22/2022用于治療變應(yīng)性鼻炎的抗組胺藥物，能通過核因子-κB下調(diào)抗原提呈、前炎性細胞因子和細胞黏附因子的表達及趨化性，抑制炎癥反應(yīng)變應(yīng)性鼻炎4410/22/2022口服第二代抗組胺藥物2-4周西替利嗪、氯雷他定、依巴斯丁、左西替利嗪、非索非那定能有效緩解不同年齡段過敏性鼻炎患兒鼻癢、打噴嚏和鼻溢癥狀，并改善患兒生活質(zhì)量

變應(yīng)性鼻炎

抗組胺藥貫穿AR治療的始終！4510/22/2022中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會鼻科組.變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2016,51（1）:6-244610/22/2022在哮喘發(fā)作或吸入性抗原刺激以后，患者血清組胺水平升高并同時伴有氣道速發(fā)和遲發(fā)相反應(yīng)發(fā)生絕大多數(shù)哮喘患者有鼻炎口服抗組胺藥對哮喘有一定療效支氣管哮喘的防治4710/22/2022上-下呼吸道臨床疾病相關(guān)性-AR與哮喘BousquetJ,etal.JAllergyClinImmunol2001;108:147–334ShaabanR，

etal.Lancet.2008Sep20;372(9643):1049-57無變態(tài)反應(yīng)68281210無癥狀鼻炎哮喘+鼻炎哮喘鼻炎哮喘

時間

發(fā)病與癥狀嚴重程度哮喘的發(fā)病率與癥狀嚴重程度與變應(yīng)性鼻炎(鼻竇炎)有關(guān)4810/22/2022哮喘的發(fā)病與變應(yīng)性鼻炎-鼻竇炎相關(guān)BousquetJ,etal.JAllergyClinImmunol2001;108:147–334ShaabanR，

etal.Lancet.2008Sep20;372:1049-57

橫向-縱向調(diào)查80-95％哮喘患者伴有AR76%哮喘患者認為在哮喘發(fā)作前有鼻炎發(fā)作70.3％患AR的兒童可以發(fā)展成為哮喘30-75%AR兒童患者可以發(fā)展成為中耳炎,鼻竇炎,鼻息肉84%鼻竇CT掃描異常,60%有鼻竇疾病

35%有鼻息肉，17%現(xiàn)患息肉鼻科專家評價37%患者有鼻竇手術(shù)的適應(yīng)征伴有鼻竇炎\鼻息肉的哮喘,癥狀更重,治療更加困難4910/22/2022哮

喘鼻炎鼻竇炎總體癥狀嚴重度上呼吸道疾病嚴重度下呼吸道疾病嚴重度ARIA2007Update哮喘病情嚴重程度與鼻炎-鼻竇炎病情嚴重程度相關(guān)5010/22/2022變應(yīng)性鼻炎病程與肺功能的關(guān)聯(lián)N=392鼻炎持續(xù)時間（年）鼻炎持續(xù)時間（年）FEV1預(yù)估值百分比（%）FEF25-75預(yù)估值百分比（%）CiprandiGetal.Allergy2008:63:255–2605110/22/2022Veltolini(1871)切除鼻息肉后,哮喘癥狀改善Helmy治療AR,可以有效緩解哮喘癥狀Palmer120例CRS-15年追蹤,FESS后,哮喘病情減輕,用藥量減少,時間縮短Dhong19例FESS后,哮喘癥狀減輕或消退IkedaFESS后,肺功能改善Park79例全鼻竇炎+鼻息肉,86%CRS治愈,80%哮喘明顯緩解Kennedy30例FESS,哮喘改善:1年45%,6年65%.Reinartz,fokkens(2005)鼻癥狀改善后,支氣管癥狀好轉(zhuǎn).ARIA(2001)控制AR,有效減少哮喘發(fā)病率(尤其在兒童).…………哮喘病情緩解程度與鼻炎-鼻竇炎病情的控制相關(guān)5210/22/2022變應(yīng)性鼻炎與哮喘相同的發(fā)病因素相同的炎性介質(zhì)參與相同的病理生理學(xué)過程相同的組織病理學(xué)改變相互影響癥狀的嚴重性(鼻炎位于主導(dǎo)地位?)全身因素起重要作用鼻部疾病的嚴重性和復(fù)雜性影響哮喘的治療效果5310/22/2022ARIA：上下呼吸道的共同特征Oneairway,Onedisease5410/22/2022AR治療：對哮喘的影響JACI2002JACI20045510/22/2022AR治療：減少哮喘急診AdamsRJetal.JAllergyClinImmunol2002;109:6365610/22/2022

CorrenJetal.JAllergyClinImmunol2004;113:415AR治療：減少哮喘急診和住院5710/22/202