第十一章第二節(jié)顱腦損傷病人的護理

第十一章第二節(jié)顱腦損傷病人的護理第1頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二頭皮損傷1第2頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二頭皮損傷：因外力作用使頭皮完整性或皮內(nèi)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，是最常見的顱腦損傷。頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷頭皮損傷頭皮血供豐富，傷后易失血，甚至導致休克。第3頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二頭皮分層第4頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二頭皮損傷由直接外力所致，應(yīng)了解病人受傷的方式和致傷物的種類。護理評估因可能合并有其他腦損傷，要詢問病人受傷后的意識狀況和有無其他不適。第5頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二護理評估頭皮血腫1血腫位于皮膚表皮和帽狀腱膜之間，因受皮下纖維隔限制，血腫體積小，張力高，壓痛明顯。皮下血腫位于帽狀腱膜與骨膜之間，出血彌散在疏松結(jié)締組織層內(nèi)，血腫較大，易于擴散，觸之較軟，波動感明顯。帽狀腱膜下血腫位于顱縫之間的骨膜下，多由局部顱骨骨折引起，范圍局限于某一顱骨，血腫張力較高。骨膜下血腫多因鈍器傷所致，使頭皮內(nèi)血管破裂，而頭皮仍保持完整，形成血腫。第6頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二護理評估頭皮血腫第7頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二護理評估頭皮裂傷2多因鈍性及銳器打擊所致，為開放性損傷。出血較多，可致失血性休克。第8頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二護理評估頭皮裂傷（鈍器傷）頭皮裂傷（銳器傷）第9頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二護理評估頭皮撕脫傷3是最嚴重的頭皮損傷。多因發(fā)辮受機械牽拉，大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同骨膜一起被撕脫所致。常因大出血和劇烈疼痛而易發(fā)生休克。第10頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二護理評估頭皮撕脫傷第11頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二處理原則較小的頭皮血腫一般在1～2周可自行吸收，早期可予加壓冷敷；24~48h后改熱敷。首先加壓包扎止血；爭取在24小時內(nèi)清創(chuàng)縫合。緊急加壓包扎，防治休克。頭皮血腫血腫較大者可在嚴格無菌操作下分次穿刺抽吸后加壓包扎。頭皮裂傷頭皮撕脫傷用無菌敷料包裹撕脫的頭皮，隔水放冰容器，爭取盡早清創(chuàng)植皮。第12頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二潛在并發(fā)癥休克、感染。急性疼痛與頭皮損傷有關(guān)。第13頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二護理措施疼痛護理預(yù)防并發(fā)癥早期冷敷減少出血和疼痛，后期熱敷，促血腫吸收。血腫加壓包扎，注意觀察病人生命體征、意識、瞳孔變化及有無嘔吐，注意有無腦損傷和顱內(nèi)壓增高的發(fā)生。第14頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二顱骨骨折2第15頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二顱骨骨折：是指顱骨受暴力作用致顱骨結(jié)構(gòu)的破壞，常合并腦損傷。顱骨骨折的臨床意義并不在骨折本身，而在于骨折可能同時并發(fā)的腦血管、腦膜、腦神經(jīng)損傷。第16頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二分類按骨折部位顱蓋骨折顱底骨折按骨折是否與外界相通開放性骨折閉合性骨折按骨折形態(tài)線形骨折凹陷性骨折第17頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二第18頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二詢問病人受傷的過程，如致傷物的大小和速度,作用于頭部方向和骨折的性質(zhì)和部位，當時有無意識障礙及口鼻流血、流液等情況。護理評估初步判斷有無腦損傷和其他損傷。第19頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二護理評估顱蓋骨折1常合并有頭皮損傷，含挫裂傷，頭皮血腫。若骨折片陷入顱內(nèi)則可導致腦損傷，出現(xiàn)相應(yīng)的病灶癥狀和局限性疼痛。若引起顱內(nèi)血腫，可產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高癥狀。同時凹陷性骨折刺破靜脈竇可引起致命大出血。第20頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二護理評估顱蓋骨折第21頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二護理評估顱底骨折2大多由顱蓋骨折延伸作用于顱底所致,少數(shù)由顱骨水平著力造成。常伴有硬腦膜破裂，引起腦脊液漏而確診。主要表現(xiàn)皮下和粘膜下瘀血、瘀斑腦脊液外漏腦神經(jīng)損傷第22頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二護理評估顱底骨折的臨床表現(xiàn)骨折部位瘀斑部位腦脊液漏腦神經(jīng)損傷顱前窩（額底或鞍區(qū)骨折）眶周、球結(jié)膜下（熊貓眼征）鼻漏嗅神經(jīng)、視神經(jīng)顱中窩（顳下骨折）乳突區(qū)鼻漏或耳漏面神經(jīng)、聽神經(jīng)顱后窩（枕下骨折）乳突和枕下部（Battle征）無第IX～XII對腦神經(jīng)第23頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二護理評估第24頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二輔助檢查顱骨X線片和CT檢查，可明確骨折的部位和性質(zhì)。第25頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二處理原則1.單純線形骨折：一般不需特殊處理，關(guān)鍵在于處理因骨折引起的腦損傷或顱內(nèi)血腫，尤其是硬腦膜外血腫。3.開放性骨折（含顱底骨折）：重點防顱內(nèi)感染主要針對由骨折引起的癥狀和后遺癥進行治療，大部分1~2W治愈，超過1個月時，應(yīng)予手術(shù)修補硬腦膜。如有腦脊液漏不可堵塞、不可沖洗、不做腰穿，避免用力咳嗽、打噴嚏或者擤鼻涕。預(yù)防感染，防治顱內(nèi)高壓，促進骨折處閉合2.凹陷性骨折：可手術(shù)整復(fù)。第26頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二潛在并發(fā)癥顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)低壓綜合征等。有感染的危險與腦脊液外漏有關(guān)。第27頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二護理措施病情觀察密切觀察病人的意識狀態(tài)、瞳孔、生命體征、肢體活動等顱內(nèi)壓增高的癥狀。第28頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二護理措施腦脊液外漏的護理護理重點：防止因腦脊液的逆行導致顱內(nèi)感染。臥床休息，半臥位，頭偏向患側(cè)，促進漏口封閉，維持至停止漏液后3～5日。保持局部清潔通暢，每日2~3次消毒外耳道鼻腔、口腔，避免有逆流發(fā)生。嚴禁堵塞鼻腔和外耳道；禁止耳、鼻滴藥、沖洗；嚴禁經(jīng)鼻腔吸氧、吸痰和放置胃管；禁忌作腰椎穿刺。避免用力打噴嚏、擤鼻涕、咳嗽、用力排便，避免顱內(nèi)壓增高，以防止腦脊液逆流。遵醫(yī)囑使用抗生素和破傷風抗毒素。第29頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二護理措施心理護理向病人介紹病情、治療方法和注意的事項，以取得配合，消除其緊張情緒。第30頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二腦損傷3第31頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二腦損傷：是指腦膜、腦組織、腦血管以及腦神經(jīng)在受到外力作用后發(fā)生的損傷。第32頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二病因及分類根據(jù)腦損傷發(fā)生的時間和機制原發(fā)性腦損傷：指暴力作用后立即發(fā)生的腦損傷，如腦震蕩、腦挫裂傷。繼發(fā)性腦損傷：是指受傷一定時間后出現(xiàn)的腦受損病變，包括腦水腫和顱內(nèi)血腫等。第33頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二病因及分類根據(jù)傷后腦組織與外界是否相通開放性腦損傷：多由銳器和火器直接造成，伴有頭皮破裂、顱骨骨折和硬腦膜破裂，有腦脊液漏。閉合性腦損傷：多由間接暴力或頭部接觸鈍性物體所致，腦膜完整，無腦脊液漏。第34頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二詳細了解病人的受傷經(jīng)過，如暴力的性質(zhì)、大小、方向及速度。護理評估了解其身體狀況，有無意識障礙及程度和持續(xù)時間，有無頭痛、惡心、嘔吐、抽搐、大小便失禁和肢體癱瘓等。了解現(xiàn)場急救情況，既往健康情況。第35頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二護理評估腦震蕩1傷后立即出現(xiàn)短暫的意識障礙，一般<30分鐘。同時伴有面色蒼白、出冷汗、血壓下降、脈搏緩慢、呼吸淺慢、肌張力降低、各種生理反射遲鈍。清醒后大多不能正確回憶受傷當時和傷前近期的情況，稱逆行性遺忘。常伴有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，一般可持續(xù)數(shù)日或數(shù)周。為一過性腦功能障礙，無明顯器質(zhì)性腦組織損害神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征，腦脊液化驗無異常，頭部CT無陽性體征。第36頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二護理評估腦挫裂傷2為最突出的臨床表現(xiàn)，傷后立即出現(xiàn)，多數(shù)>30分鐘，嚴重者可長期昏迷。為最常見的癥狀，在傷后1-2周最明顯，以后逐漸減輕。意識障礙為腦實質(zhì)的損傷，包括腦挫傷、腦裂傷，二者常并存。頭痛、惡心、嘔吐生命體征改變由于腦水腫和顱內(nèi)壓增高，早期可出現(xiàn)血壓升高、脈搏徐緩、呼吸深慢，嚴重者可致呼吸、循環(huán)功能衰竭。局灶癥狀與體征傷后立即出現(xiàn)與受傷部位相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙和體征，如語言中樞受損出現(xiàn)失語，運動中樞受損出現(xiàn)對側(cè)肢體癱瘓等。第37頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二護理評估腦挫裂傷第38頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二護理評估顱內(nèi)血腫3是顱腦損傷中最常見、最危險的繼發(fā)性病變根據(jù)血腫部位硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫腦內(nèi)血腫根據(jù)發(fā)病時間急性型血腫：<3日亞急性型血腫：3日~3周慢性型血腫：>3周第39頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二護理評估第40頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二硬腦膜外血腫約占外傷性顱內(nèi)血腫的30%，大多屬于急性型。典型表現(xiàn)：發(fā)生意識障礙后有一段中間清醒期，然后再度意識障礙，并逐漸加重。出血積聚于顱骨與硬腦膜之間昏迷清醒昏迷第41頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二護理評估硬腦膜外血腫第42頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二硬腦膜下血腫約占外傷性顱內(nèi)血腫的40%，多屬于急性或亞急性型。多因腦挫裂傷導致腦皮質(zhì)血管破裂所致。出血積聚在硬腦膜下腔主要表現(xiàn)：傷后持續(xù)性昏迷且進行性加重。較早出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦疝癥狀。第43頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二護理評估硬腦膜下血腫第44頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二腦內(nèi)血腫比較少見，常與硬腦膜下血腫共存。腦內(nèi)血腫病人預(yù)后較差，病情發(fā)展較急者死亡率高達50%。發(fā)生在腦實質(zhì)內(nèi)臨床表現(xiàn)與腦挫裂傷和急性硬腦膜下血腫類似，以進行性加重的意識障礙為主要表現(xiàn)。若血腫累及重要腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等癥狀。第45頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二護理評估腦內(nèi)血腫第46頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二心理-社會狀況了解病人及家屬對功能恢復(fù)的疑慮，了解家屬對病人的支持能力和程度。當病情穩(wěn)定后即可康復(fù)鍛煉。護理評估第47頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二輔助檢查X線：了解有無顱骨骨折。CT檢查：首選。MRI能清楚顯示顱骨骨折、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫的部位、范圍和程度。護理評估第48頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二輔助檢查硬膜外血腫：顱骨內(nèi)板和腦表面之間有雙凸鏡形或弓形高密度影。硬膜下血腫：顱骨內(nèi)板和腦表面之間新月形或半月形高密度、等密度或混合密度影。腦內(nèi)血腫：在腦挫裂傷灶附近或腦深部白質(zhì)內(nèi)可見到圓形或不規(guī)則高密度血腫影。CT檢查護理評估第49頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二護理評估輔助檢查硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫腦內(nèi)血腫第50頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二處理原則無需特殊治療，一般臥床休息5～7天，適當予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等對癥處理，做好解釋工作，消除病人畏懼心理，多數(shù)于2周內(nèi)恢復(fù)，預(yù)后良好。腦震蕩第51頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二處理原則臥床休息，保持呼吸道通暢，給予營養(yǎng)支持及維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。腦挫裂傷防治腦水腫，對癥處理等。重度腦挫裂傷在顱內(nèi)壓增高明顯時應(yīng)做腦減壓術(shù)或局部病灶清除術(shù)。第52頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二處理原則急性顱內(nèi)血腫，一經(jīng)確診應(yīng)立即手術(shù)清除。顱內(nèi)血腫慢性硬膜下血腫多采用顱骨鉆孔引流術(shù)。第53頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二清理呼吸道無效與腦損傷后意識障礙不能有效排痰有關(guān)。意識障礙與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)與傷后進食障礙及高代謝狀態(tài)嘔吐、高熱有關(guān)。潛在并發(fā)癥顱內(nèi)壓增高、腦疝、顱內(nèi)感染、外傷性癲癇、壓瘡及肌肉萎縮等。第54頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二護理措施保持呼吸道通暢（1）體位：抬高床頭15°～30°，以利于腦靜脈回流，減輕腦水腫。昏迷病人應(yīng)采取健側(cè)臥位預(yù)防腦疝，以利于口腔內(nèi)分泌物的排出和防止嘔吐物、分泌物誤吸。（2）開放氣道：顱腦損傷病人有意識障礙者，易發(fā)生誤咽，誤吸或舌后墜，喪失了正?？人苑瓷浜屯萄使δ?。（3）及時清除呼吸道分泌物，保持適宜的溫度、濕度，避免呼吸道分泌物粘稠，利于排痰。第55頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二病情觀察（1）意識狀態(tài)：反映大腦皮質(zhì)和腦干的功能，意識障礙的程度可反映腦損傷的輕重。（2）生命體征：顱腦損傷病人以呼吸變化最敏感和多變。若傷后血壓上升、脈搏減慢、呼吸深慢，則提示顱內(nèi)壓增高；若同時出現(xiàn)意識障礙和瞳孔的變化，則可能發(fā)生腦疝；下丘腦和